Araştırmacı: Danışman: Konuşmacı:

Yard Doç Dr F Özlem ORHAN KSÜ Tıp Fakültesi Psikiyatri AD

Araştırmacı: Danışman: Konuşmacı:

İnsanlarda yeme ve uykunun sirkadiyen ritimleri, genellikle birbirleriyle senkronizedir Açlık uyanıklıkla ilișkili bir biyolojik dürtüdür Uyku dönemi sırasında çıkan anormal yeme davranışı, farklı nedenlerden kaynaklanabilmektedir

Gece yeme sendromu Uykuyla ilișkili yeme bozukluğu Kleine levine sendromu Dissosiyatif bozukluk Nokturnal yemeyle birlikte bulimia nervosa Tıkınırcasına yeme bozukluğu

Gece yeme sendromu (GYS) ilk olarak 1955 te Stunkard tarafından, tedaviye dirençli obezitesi olan hastalarda tanımlanmıştır Sabahları anoreksi: kahvaltının atlanması veya ihmal edilebilir miktarda yenmesi (örneğin kahve veya meyve suyu) Akșam hiperfaji: günlük toplam kalori %25 i akșam yemeğinden sonra alınması İnsomnia: haftada 3 Stunkard AJ et al. Am J Med 1955

1999 yılında Birketvedt ve ark tanımı genișletmișlerdir GYS tanı ölçütleri + yemek için uykudan uyanmak Toplam enerji alımının yüzdesi Günlük enerji alımının >%50 akșam yemeği sonrası Birketvedt G et al. JAMA 1999

GYS da yeme ve uykunun biyolojik ritimleri ayrılmıștır Sabah yemeleri baskılanır akşam yemeleri artar Yeme ve uyku ritmi arasında 2 ile 6 saatlik bir gecikme vardır Uyku döngüsü bozulmamıștır

GYS da günün ilk 1/3 lük kısmında enerji alımı daha az

Gece uykudan uyanmalar yaygın görülür Bu episodlarda >%50 yeme olur GYS ve sağlıklı kontrol grubunda 24 saatlik toplam enerji alımında fark yok (Gece > Gündüz ) Akșam yemeleri tıkınırcasına yeme șeklinde değil

Akşam yemeleri orta büyüklükte ort 271Kkal atıștırmalar şeklinde Karbonhidrat / protein 7/1 GYS yiyeceklerindeki karbonhidrat içeriği gece (%70) > gündüz (%47)

Genel erișkin popülasyonunda %1.5 Obezlerde %6 %14 Preoperatif bariatrik cerrahi hast %8 %42%42 Psikiyatri poliklinik hastalarında %12.3 Tip II DM hastalarında %3.8 %1.5 Rand et al,1997 %12.3 Lundgren et al, 2006

Bu çalışmada şişman kadınlarda GYS sıklığını ve değişik parametreler ile olan ilişkisine bakılmış Çalışma kapsamı içine 202 şişman (BMI > 27) K alındı GYS tanısı sabah iştahsızlığı, akşam gıda tüketiminin gündüzden fazla olması ve uyku problemleri varlığı ile konuldu 45 hastada (% 22) GYS + bulundu Kazancıoğlu R et al. İÜ İstanbul Tıp Fakültesi Derg 1999

GYS + ve GYS antropometri biyoşimik hematolojik endokrin } parametrelerde fark yok Kilo verme hızı GYS + < GYS Şişman kadınlarda GYS + dikkati çeker bir oranda saptanmaktadır GYS hastaları klasik diyet tedavisine cevap vermediğinden psikiyatrik yaklaşımların değerinin araştırılması gerekmektedir Kazancıoğlu R et al. İÜ İstanbul Tıp Fakültesi Derg 1999

Amerika da adolesan kızlarda gece yeme davranışı; siyah > beyaz GYS 1. derece akrabalarında 4.9 kat Lundgren JD et al. Int J Eat Disord 2006

GYS ile BMI arasında doğrudan ilişki gösterilmiştir Ancak GYS nun obeziteden önce geldiği ve obezite gelişimine neden olduğu açık değil

33 çalışmada gece yemenin obeziteye yol açtığı bildirilmiş Marshall ve ark normal kilolu GYS (33.1 ± 10.7 y) obez GYS dan (43.1 ± 9.6 y, p<.01) daha genç olduğunu bildirmiş Obez GYS %52 si gece yemelerinin obeziteden önce olduğunu bildirmiş Marshall et al. Int J Eat Disord 2004

Napolitano ve ark obez olmayan GYS, obez olanlardan daha genç olduğunu bildirmiş Napolitano MA et al. Int J Eat Disord 2001 Spaggiari ve ark çalışmasında gece yemeleri obeziteden önce çıkmış Spaggiari MC et al. Sleep 1994

Striegel Moore ve ark tarafından yapılan 2 çalışmada gece yemeleri ve obezite arasında ilişki bulunamamıştır Striegel Moore RH et al. Obes Res 2006 Striegel Moore RH et al. Int J Eat Disord 2005

66 yıllık takipte kilo alımı GYS + obez K > diğer obezler GYS + tedaviye dirençli obezite 11 ay sonundaki kilo kaybı GYS + obez < GYS obez

Gece yemenin kilo alımına yol açıp açmadığı??? Aşırı kilo veya obezite GYS nu ne ölçüde kolaylaştırıyor??? karar vermek için çalışmalara ihtiyaç vardır

Psikososyal stresörlerle gece yemeleri GYS + obez bireylerde Zung depresyon envanteri puanları Rosenberg kendilik saygısı ölçeği puanları GYS + deprese duygudurum daha sık GYS + duygudurum puanları > 4:00 p.m deprese

GYS + %56 depresif boz %17.5 YAB %18 TSSB de Zwaan et al, 2006 GYS + madde bağımlılığı daha yüksek oranda GYS da daha yüksek oranda marihuana ve kokain kullanımı + Striegel Moore RH et al. Int J Eat Disord 2008

GYS ile Yeme bozuklukları ilişkisi GYS hastalarının ~%7 25 BED + Allison KC et al. J Consult Clin Psychol 2005 BED hastalarında GYS prevalansı %0 24 Tzischinsky O, Latzer Y. Eur Eat Disorders Rev 2004 11604 ikizle yapılan çalışmada GYS vs BED genetik ilişki 0.60 Root TL.A Swedish twin study Bulimia nervosa da GYS prevalansı %9 Tzischinsky O, Latzer YEur Eat Disorders Rev 2004

GYS sirkadiyen ritim ve HPA eksen değişiklikleri ile karakterizedir GYS da normal uyku uyanıklık döngüsüyle birlikte gecikmiş sirkadiyen yeme özellikleri gösterirler

Birketvedt ve ark noktürnal leptin Adiposit kaynaklı iştahı baskılayan hormon Melatonin Normalde uykuyu sürdürmede yardımcıdır Kortizol 24 saatlik periyodda çoğu zaman artar iştahın artmasına yol açar Birketvedt GS. JAMA 1999

GYS da sirkadiyen ritimde gecikme vardır Akşam yemeği zamanındaki gecikme yeme düzenleyici hormonların sirkadiyen ritmini geciktirir GYS ve kontrol K yapılan çalışmada İnsülin ve leptin Melatonin kortizol prolaktin TSH Ghrelin fazı 5.2 saat öne kayar } fazı gecikir Goel N et al. Journal of Biological Rhythms 2009

Allison ve ark GYS (n=15) ve kontrol (n=14) GYS sabah Ghrelin düzeylerinde Mideden salgılanan iştah stimülanıdır Açlıkta yemeyle baskılanır GYS insülin ve glukoz düzeylerinde GYS TSH, melatonin, leptin, kortizol, prolaktin fark yok Allison et al J Consult Clin Psychol 2005

15 GYS K yapılan PSG çalıșmasında; Uyku etkinliğinde Uyku süresinde Uykudan uyanmalarda Obstrüktif uyku apnesi yok Allison KC et al. J Clin Endocrinol Metabol 2005

Sabah anoreksi çalışmalarda farklı tanımlamalar kullanılmıştır Kahvaltıyı atlamak Az miktarda yemek Kahvaltıda iştahsız olmak Günün geç saatlerine kadar yememek

Akşam yemeği zamanındaki kültürel farklılıklardan dolayı, anormal yemek için kesin bir zaman verilememektedir Örn: Akdeniz ülkelerindeki (8 10) akşam yemeği saati Amerika (5 7) ve Kuzey Avrupadan daha geç saattedir İtalya da Cenova daki bireylerin %70 i akşam yemeklerini 20:30 dan sonra yediklerini bildirmişlerdir

The First International Night Eating Symposium ( 2008, Minneapolis)

Seçici serotonin gerialım inhibitörleri Topiramat Relaksasyon eğitimi Ișık terapisi

Lundgren ve ark (2008) 66 GYS vs 6 kontrol SPECT serotonin taşıyıcısı (SERT) oranları Orta beyinde SERT bağlanması GYS > kontrol Serotonin gerialımı Postsinaptik serotonin transmisyonunu bozar Sirkadien ritmi ve doygunluğu bozar Lundgren J et al.psychiatry Res 2008

Çift kör plasebo kontrollü randomize çalıșma 34 hastaya esnek dozda Sertralin (50 200mg) veya plasebo verilmiș Sertralin 12/17 (%71) tedaviye cevap + Plasebo 3/17 tedaviye cevap + O Reardon JP et al Am J Psychiatry 2006

88 hft sonunda așırı kilolu ve obez hastalar Sertralin ( 2.9kg) > plasebo ( 0.3kg) Sertralin grubunda önemli düzeyde noktürnal yeme akşam yemeği sonrası kalori alımı kilo O Reardon JP et al Am J Psychiatry 2006

~ 32 kg Tedaviye dirençli 2 GYS, 2 UIYB Topiramat GYS ve UİYB etkili Noktürnal yeme episodları %50 *4 hastada ortalama kilo kaybı 11.1kg TSSB obez GYS olgusu 8 ay Topiramat Gece yeme epizotları Winkelman JW. Sleep Med 2003

GYS da sedatize edici ilaçlar gece yemelerinin șiddetlenmesiyle ilișkilidir Zolpidem, GYS +/ hastalarda amnestik nokturnal yemelere yol açar GYS da sedatize edici ilaçlar özellikle Zolpidem kullanılmamalıdır

Tıkınırcasına yeme bozukluğu GYS da noktürnal yemelerdeki enerji alımı sınırlı (280kcal) BED da, GYS daki sirkadiyen gecikme yok Uykuyla ilişkili yeme bozukluğu

Uykuyla ilişkili yeme bozukluğu (UİYB) ilk olarak Schenck ve ark 1991 de gündüz yeme bozukluklarından ayrı heterojen bir sendrom olarak tanımlanmıștır Schenck CH et al. Sleep 1991 Uluslararası Uyku Bozuklukları Sınıflandırmasında da yer alan bir parasomnidir Sateia MJ, editor. International classification of sleep disorders. 2nd ed.westchester (Ill): American Academy of Sleep Medicine; 2005

Uyku sırasında tekrarlayıcı șekilde ortaya çıkan istemdıșı yemek yeme veya içme epizotları görülür Yeme epizotlarına ait kısmen veya tamamen amnezi bulunur

Schenk ve Mahowald çalıșmasında uyku bozuklukları laboratuarına 8 yılda gelen hastalarda UİYB prevalansı %0.5tir Schenck CH et al. Sleep 1991 Genel popülasyon oranına ait tahmin yok

İlk epidemiyolojik çalıșmalarda yeme boz yaygın Yeme boz %8.7 16.7 Depresyon %3.4 Sağlıklı öğrencilerde %4.6 Obez %10 İnsomnia hastalarında %6 %60 %83 Kadın Ortalama bașlangıç yașı 22 29 Winkelman JW et al. Psycholog Med 1999

Çoğunlukla uzun süreli istemdıșı ve kontrolsüz gece yeme öyküsü vardır Hastalar kolayca uyandırılamazlar Çoğunlukla uykuya daldıktan sonraki ilk 3 saatte uyanırlar Gece yemelerinin >1/2 (%57.9) gecede en az bir kez olmaktadır Schenck et al. Sleep 1991

Yeni bir çalıșmada 35 UİYB hastadan 25 gece yemesi > 1 8 gece yemesi > 5 Vertugno R et al. Sleep 2006 Yeme epizodlarının ~ %50 uyanıklılık düzeyinde azalma ve olayla ilgili olarak değișen düzeylerde amnezi bildirmektedir Winkelman JW. J Clin Psychiatry 1998

Uykuda yürüyerek buzdolabına giderler Tamamen uykulu biçimde yiyecekleri ızgara yaptıkları, doğrayıp dilimledikleri, pișirdikleri ve kızarttıkları belgelenmiștir Sabahları yüzlerinde yastıklarında yataklarında ve mutfaklarında yedikleri maddelere ait kalıntılar bulunur

Uyku sırasındaki yiyecek seçimleri gündüz yediklerinden farklıdır Yüksek kalorili ve garip yiyeceklerin yenmesiyle karakterizedir Tıkınırcasına yeme yaygındır Açlık hissi yoktur O Reardon JP Obes Res 2004 Akșam yemeği ile yatma zamanı arasında așırı yemeler bildirilmemiștir

Bu epizotlar sırasında yenenler çoğunlukla yağ ve șeker içeriği zengin yiyeceklerdir (ekmek, çörek, dondurma, çikolata, fıstık ezmesi) Yiyecek olmayan maddeleri tükettikleri bildirilmektedir

Donmuş gıdalar Köpek ve kedi maması El kremleri Amonyak Yağlı sigara Pișmemiș spagetti Yumurta kabuğu Kuru kahve Tutkal Temizlik maddeleri } yiyecek olmayan maddelere örnekler

Gece yeme davranıșlarına ilișkin deliller ortaya çıktıkça Utanma Suçluluk hissetme Kendilerinden nefret etme Bilinmeyen kilo alımı ve sabahları duyulan utanç psikolojik bozulma depresyon

Yeme epizotları sırasındaki uyanıklık düzeyi değișkenlik gösterebildiğinden tanı için bu özelliğe gerek yok Uluslararası Uyku Bozuklukları Sınıflandırmasında (ICSD 2) UİYB parasomni olarak tanımlanmıștır

Sateia MJ, editor. International classification of sleep disorders. 2nd ed.westchester (Ill): American Academy of Sleep Medicine; 2005

Yiyeceklerin hazırlanmasında tehlikeli davranıșlar gösterirler Dikkatsizce yemek hazırlarken yaralanırlar (1/3) Așırı sıcak içecekler içme Büyük kalın gıda parçalarından boğulma Zehirli maddeler veya allerjilerinin olduğu gıdaların tüketilmesi

Çeșitli tıbbi ve dișle ilgili sorunlar Sabahları ağrılı abdominal distansiyon Kilo alımı Vücut kitle indeksi daha önceden mevcut olan DM tip I veya II Hiperlipidemi Hiperkolesterolemi Hipertansiyon Obstrüktif uyku apnesi }Presipite veya agreve eder

UİYB mekanizması bilinmemektedir İdiyopatik olabilir Genetik yatkınlık? HLA sistemi? (uykuda yürümede spesifik HLA klas II gen yatkınlığı vardır) 31y K UİYB, Dizigot kızkardeşi ve babası UİYB + PSG çalışmasında UİYB + %26 birinci derece akrabalarında noktürnal yemeler + Winkelman JW et al. Psychol Med 1999 Aksine 36 noktürnal yeme davranışı olan bireyin yalnızca ikisi aile bireylerinde benzer davranış bildirmiş

Çoğunlukla birincil uyku bozukluklarıyla veya diğer klinik durumlarla ilișkilidir En yaygın komorbid Uyurgezerlik Schenck ve ark UİYB hastalarının %84 ünde uykuda yürüme + uyku bozukluğu Schenck CH, et al. Sleep 1991

Diğer komorbid uyku bozuklukları Huzursuz Bacaklar Sendromu %13 Uykuda Periyodik Bacak Hareket Boz Obstrüktif Uyku Apnesi %10 Narkolepsi Schenck CH et al. Sleep 1991

Obezite Açlık, kronik diyet yapma Alkolizm Madde kötüye kullanımı Stres Anksiyete ve psikiyatrik boz Alkol, tütün ürünleri, opiatlar ve kokain yoksunluğu

Psikiyatrik bozukluklar 1991 de ilk olgu serisinde %47 eksen I boz Uyuduklarında boğulacakları veya yangın çıkaracaklarına dair gündüz anksiyeteleri 35 UİYB hastasının 14 ünde deprese duygudurum + UİYB + hastalarda depresyon ve dissosiyasyon semptomları daha fazla

Takip çalıșmasında %53 olgu tekrarlayan istismar öyküsü ve dissosiyatif yașantılar ölçeğinden alınan puanlar TSSB da tipik olarak görülenle yakın Noktürnal yeme başlangıcı çoğunlukla aile/ilişki sorunları veya madde kötüye kullanımından yoksunluk ile koreledir

İlaçlarla ilişkili olabilir Sedatif hipnotikler Trisiklik antidepresanlar Antikolinerjik Lityum Triazolam Olanzapin Menke DB Aust N Z J Psychiatry 1992 Paquet V et al. J Clin Psychiatry 2002 Risperidon Lu Ml & Shen WW J Clin Psychiatry 2004

Winkelman çalıșmasında 37 UİYB hastasının %70 psikotropik ilaç + Schenck ve ark (2005) Zolpidem le ilişkili 19 UİYB olgusu bildirmişlerdir Morgenthaler ve Silber 5 hastada Zolpidemle indüklenen amnestik UİYB bildirmișlerdir Morgenthaler TI & Silber MH. Sleep Medicine 2002

En yaygın bulgu yavaș dalga uykusunda multipl konfüzyonel uyanmalardır Anormal uyanmalar NREM uykusunun tüm evrelerinde Ara sıra REM uykusunda Çoğunlukla yeme davranıșı NREM uykusunda çıkar PBHB ve obstrüktif apneler Ritmik çiğneme kası aktivitesi +

İlaçla indüklenen UİYB da ilacı kesmelidir Çoğunlukla altta yatan uyku bozukluğu / psikiyatrik boz tedavisi olur Obstrüktif uyku apnesi CPAP Huzursuz Bacak Send Bulimia nervosa SSGI dopaminerjik agonistler benzodiazepinler Schenck et al. 1993 Schenck and Mahowald, 2002

UİYB Pramipeksolle kontrollü çalıșma %27 HBS + çift kör plasebo median gece motor aktivitesinde uyku kalitesinde subjektif iyileșme yeme davranıșının olduğu uyanma epizotları sayısı ve süresinde değișiklik yok Provini F et al. European Journal of Neurology 2005

30 UİYB Topiramat tedavisi Ort 11.6 ±11.4 ay (1 42 ay) %68 tedaviye yanıt %28 hastada vücut ağırlığının >%10 kaybettiler %84 advers olay bildirilmiş Paresteziler %20 en yaygın Gündüz aşırı uykululuk %16 Cinsel disfonksiyon %12 Winkelman JW. J Clin Psychiatry 2006

Yüksek kalorili yiyeceklerin yenmesi Özel klinik popülasyonlarda prevalanslarının yüksek olması Așırı kilo alımı ve obeziteyle komorbiditeleri fazla Genç erişkinlikte başlar

Stunkard AJ et al. Comp Psychiatry 2009

Uykuyla ilișkili yeme bozukluğu ve gece yeme sendromunun farklı hastalıklar mı??? Yoksa bir bütünün parçaları mı??? olduğu halen tartıșmalıdır.