REVİZYON DURUMU Revizyon Tarihi Açıklama Revizyon No 07.11.2013 Madde 5.8 deki Ölüm Kayıtları Belgesi arşive girmediğinden 01 prosedürden çıkarıldı. Ölüm Nedenleri Belgesi için arşiv biriminin muhafaza görevine vurgu yapıldı. 17.12.2013 Ameliyathane Hasta Güvenlik Formu nun hasta dosyasında 02 muhafaza edilmesi gerektiği saklama süreleri tablosunda belirtildi. Sterilizasyon formlarının saklama yeri olarak tıbbi arşive MSÜ birimi de eklenerek saklama süresi tablosunda bu bilgi güncellendi. 21.05.2014 Madde 5.1.5 prosedüre tanımlandı. 03 Hazırlayan: Onaylayan: Onaylayan: İletişim ve Bilgi Yönetimi Kurulu Adem Aköl Kalite Konseyi Başkanı Sinan Özyavaş Kalite Konseyi Başkanı 1/10
1. AMAÇ KKTC 32/1998 sayılı yasanın 8.maddesi gereğince, Yakın Doğu Üniversitesi Hastanesi nde bulunan tıbbi kayıtların toplanması, sınıflandırılması, arşivlenmesi, istenildiğinde yetkililere sunulması ve saklanmasına gerek kalmayan dokümanların imha edilmesi için gerekli kuralları belirlemektir. 2. KAPSAM Bu prosedür, hastalara ait tıbbi kayıtların arşivlenmesi, arşive gönderilmeden belirli bir düzene sokulması, kanunen zorunluluğu bulunan hallerde resmi makamlarla paylaşılması ve muhafaza edilme sürelerini belirleyen faaliyetleri kapsar. 3. SORUMLULAR Yakın Doğu Üniversitesi Hastanesi nin tüm hekim, hemşire, hasta danışmanları, tıbbi arşiv görevlisi, mesai saatleri dışında ise; gece nöbetçi işletme amiri / supervisor (vardiya sorumlu hemşiresi) hemşire, güvenlik görevlisi ilaveten sorumludur. 4. TANIMLAR 4.1. Tıbbi Arşiv: Yakın Doğu Üniversitesi Hastanesi ne gelen acil ve adli vakalar da dâhil olmak üzere tüm hastalar için düzenlenen ve kullanılan tüm tıbbi kayıtların toplanması, sınıflandırılması ve korunmasını sağlamak, bu dokümanların hastaların daha sonraki başvurularında veya adli makamca her istenildiğinde hazır bulundurmak için hastane içinde bulunan merkezlerdir. 4.2. Arşiv: Arşiv malzemeleri ile arşivlik malzemelerin bir düzen içerisinde saklanabilmesi için özel raf ve dolaplara sahip, rutubetsiz, yangına karşı gerekli önlemleri alınmış, korumalı özel bölümlerdir. 4.3. Depo (İkinci Saklama Bölgesi): Yakın Doğu Üniversitesi Hastanesi tıbbi arşiv biriminde saklanma süreleri dolan, fakat bir süre daha saklanması gereken kayıtların muhafaza edildiği merkezi bir arşiv olup, hastane arşivi ile yakın ilişki halinde yönetilir. Bu prosedürde depo, İkinci Saklama Bölgesi olarak tanımlanmıştır. 4.4. Arşiv Bölümünde Saklanan Kayıtlar 4.4.1. Arşiv Malzemesi: Sağlık Bakanlığı tarafından belirlenen ve yataklı tedavi kurumuna müracaat eden hastaların muayene, teşhis, takip ve tedavi evrakı ile yazılan ameliyat raporu, istirahat raporu, epikriz ve taburculuk esnasında verilen hasta veya hastalığa ait evrak, tutanaklar ile acil ve adli vakalar ile ilgili tutulan tutanak, evrak ve belgeleri ifade eder. Yazılan reçetelerin son nüshaları, ameliyathanelerde çekilen laparoskopik ameliyatlara ait CD / videokasetler de bu evrak kapsamındadır. 2/10
4.4.2. Yatan Hasta Dosyası: Yataklı tedavi kurumları tarafından tutulan ve içinde başvuran hastalara ait muayene, tanı, ameliyat ve tedavi dokümanları ile yatan hasta için tutulan rapor, epikriz, taburculuk notlarının bulunduğu karton dosyalardır. Bu dosyalarda bulunması gereken evrak Yatan Hasta Dosya İçeriği Düzeni nde ve Hasta Dosyası Kontrol Formu nda belirtilmiştir. 4.4.3. Röntgen: Ayaktan ya da yatarak tedavi gören hastalar tarafından alınmayan radyolojik görüntülere ait CD ler tıbbi arşive gönderilir. 4.4.4. Ameliyat CD / Video Kayıtları: Ameliyathanede laparoskopik ameliyat olan hastaların ameliyatlarını içeren kayıtlardır. 4.4.5. Ayaktan Hasta Kayıtları: Bütün bunların dışında ayaktan hasta alanlarında yapılan girişimler öncesinde veya sırasında üretilen (aydınlatılmış hasta onam formları, hasta değerlendirme ve izlem formları vb.) tıbbi kayıtlardır. 4.4.6. Tıbbi Kayıt İncelemeye Yetkili Hastane İçi Kurul ve Birimler: Başhekim, Kalite Koordinatörü, Kalite Konseyi, Tıbbi Danışma Kurulu, Finans ve Muhasebe Müdürlüğü. 5. UYGULAMA 5.1. Genel Kurallar 5.1.1. Yakın Doğu Üniversitesi Hastanesi bünyesinde bulunan arşivleme sisteminde, hastanın ilk başvurusunda hasta kayıt elemanları tarafından verilen Hasta ID Numarası sistemi esas alınır. Hastanın hasta kayıt numarasına (Hasta ID No) göre tek bir dosyası bulunur. 5.1.2. Tüm hasta dosyaları arşivde Tıbbi Arşiv Görevlisi tarafından rafın sol üst köşesinden başlayarak Hasta ID Numarasına göre nümerik olarak arşivlenir. 5.1.3. Hasta dosyaları polikliniklerde Hasta Danışmanı, kliniklerde hemşire / yatan hasta danışmanı tarafından teslim alınır ve dosyalar yetkisiz kişilerin ulaşımını engelleyecek şekilde muhafaza edilir. 5.1.4. Adli Vaka ve/veya araştırma için tıbbi arşiv biriminden dosya istemeye yetkili hastane içindeki mevcut kurullar tarafından hastaya ait tıbbi kayıtların talep edilmesi halinde, Tıbbi Arşiv Görevlisi Tıbbi Kayıt Teslim Formu ile arşivden ilgili dosyanın çıkışını tutanak altına alır. 5.1.5. Hastanede stajyer / intern olarak görevli çalışan sağlık personelinin hasta kayıtlarını tıbbi arşivden isteme ve gözetimsiz olarak (eğitimlerinden sorumlu hekim, sorumlu hemşire, YDÜ de görevli öğretim üyesi vb.) inceleme yetkileri yoktur. Başhekimlik tarafından hasta bilgilerine erişilmesine yönelik özel izin verilmesi halinde, özel izin verilen isimlerin kimlik tespitleri Arşiv Görevlisi tarafından yapılır. 3/10
5.2. Ayaktan Hastaların Tıbbi Kayıtları 5.2.1. Poliklinik hastalarına ait hasta tıbbi kayıtlar sağlık çalışanları tarafından (Hekim, Hemşire, Diyetisyen, Odyolog, Psikolog, Fizyoterapist vs.) bilgisayar sistemine işlenir. Acil servise başvuran hastaların tıbbi kayıtları bilgisayar sisteminde ve hemşirelik kayıtları basılı formlardaki hasta dosyalarında tutulur. 5.2.2. Hasta danışmanı tarafından ilk kez başvuran hastaya sistem üzerinden hasta ID numarası oluşturulur ve bu hasta ID numarası ile bir dosya açılır. 5.2.3. Saat 16:00 da Tıbbi Arşiv Görevlisi tarafından bir gün sonrasına ait randevu listesi sistemden çekilir. Poliklinik bazında Hasta Dosyaları hazırlanır. Sabah yeni eklenen randevu olup olmadığı Tıbbi Arşiv Görevlisi tarafından kontrol edilir. Dosyalar Randevu Listesi üzerine imza alınarak ilgili Poliklinik Hasta Danışmanı na teslim edilir. 5.2.4. Tıbbi Arşiv Görevlisi ve ilgili Poliklinik Hasta Danışmanı karşılıklı Randevu Listesi üzerinden hasta dosyalarının eksiksiz gönderildiğini kontrol ederler. 5.3. Yatan Hastaların Tıbbi Kayıtları 5.3.1. Hastaneye yatışı yapılmak üzere yatış işlemini yapan personel (Yatan Hasta Hizmetleri Birimi) tarafından oda rezervasyonu yapılan hastaların daha önce oluşturulmuş bir dosyası olup olmadığı, hastanın mükerrer dosyası olmaması için otomasyon sisteminden kontrol edilir. 5.3.2. Hastanın daha önce Yakın Doğu Üniversitesi Hastanesi ne yatışı yoksa boş hasta dosyası ilgili personel tarafından yatış ofisinden temin edilir. Dosyada bulunması gereken dokümanlar dosyaya yerleştirilir. 5.3.3. Taburculuğuna hekimi tarafından karar verilen hastanın dosyası, yatan hasta servis hemşiresi tarafından yatan hasta danışmanına verilir. Yatan hasta danışmanı kontrollerini yaptıktan sonra hasta dosyasını Sigortalı Hasta Hizmetleri Birimi ne teslim eder. Hasta dosyası hastanın taburculuğu ile birlikte devam eden 24 saat içerisinde Tıbbi Arşiv e teslim edilir. 5.3.4. Tıbbi Arşiv e teslim edilen dosyalarda tıbbi arşiv görevlisi tarafından Yatan Hasta Dosya Düzeni Listesi ne ve Hasta Dosyası Kontrol Formu na göre hasta dosyasının kontrolü yapılır. 5.4. Hastalar Tarafından Alınmayan Röntgen Görüntü CD leri ve Raporları 5.4.1. Bu CD ler ve raporlar radyoloji bölümünde bir ay bekletildikten sonra Tıbbi Arşiv e tutanakla gönderilir. 5.5. Kaset / CD Kayıtları İstenildiği zaman yasal olarak teyit edildikten sonra ilgili sağlık sigorta kurumuna mevcut CD nin kopyası iade taahhütlü posta veya kargo ile gönderilir. CD lerin çoğaltma işlemleri Radyoloji bölüm 4/10
sekretaryasında yapılır. 5.6. Adli Vaka Bildirim Formu Koçanları 5.6.1. Adli Vaka Bildirim Formu Acil Servis te bulundurulur. 5.6.2. Üç kopya olarak hazırlanan Adli Vaka Bildirim Formu nun ilk kopyası isim, sicil numarası ve imza karşılığında ilgili karakolun görevlilerine teslim edilir. İkinci kopya yatan hastalar için hasta dosyasına, Acil Servis hastaları için Acil Servis Hasta Değerlendirme ve Gözlem Formu na eklenir. Üçüncü kopya ise rapor formunun koçanında saklanır. Biten koçanlar Tıbbi Arşiv e teslim edilir. 5.7. Adli Vaka Dosyaları 5.7.1. Adli Vaka dosyalarının üzerine, girişi yapıldıktan sonra bilgi mahremiyeti göz önünde bulundurularak, kırmızı renkli ADLİ VAKA kaşesi basılır. 5.7.2. Adli makamlar, mahkemeler ve/veya hasta ve yakınlarının talep etmesi halinde hasta dosyaları, hastane başhekimliğine talepte bulunan kişinin / kurumun yazılı başvurusu ve bu doğrultuda hastane başhekimliğinin yazılı onayı olmadıkça hiçbir şekilde ilgili kişi ve kurumlara teslim edilemez. Bu kural çerçevesinde uygun görülmesi halinde, hastane tıbbi arşivinden ASLI GİBİDİR kaşesiyle kopyaları çıkartılan hasta dosyaları, resmi makamlara / mahkemelere ve/veya talepte bulunan kişi ve kurumlara gönderilmek üzere başhekim sekreterliğine teslim edilir. 5.7.3. Adli makamlar veya mahkemeler tarafından hastane başhekimliğinden istenilen dosyalar hastane tıbbi arşivinden kopyaları çıkartılarak istenilen resmi makamlara gönderilmek üzere başhekim sekreterliğine teslim edilir. 5.8. Arşivleme Dışındaki İşler 5.8.1. Ölüm Nedenleri Belgesi, müdavi hekim tarafından 4 nüsha olarak düzenlenir, imzalanır ve mühürlenir. 3 nüshası vefat eden kişinin yakınlarına teslim edilir. Belgenin koçanı arşiv biriminde Ek-1 deki tabloda tarif edildiği süre boyunca muhafaza edilir. 5.8.2. KKTC Sağlık Bakanlığı, Temel Sağlık Hizmetleri Dairesi ne; belirli periyotlarda bildirimi zorunlu hastalıklara ait raporlar, Bildirimi Zorunlu Hastalıklar Talimatı na göre Başhekim onayı ile verilir. 5.9. Koruma Yükümlülüğü 5.9.1. Arşiv malzemesi veya arşivlik malzemenin korunması, saklanması, gizliliği ve kullanımını kapsar. Hastane arşiv birimleri ve tüm personel, ellerinde bulundurdukları arşivi veya arşivlik malzemeyi her türlü zararlı etki ve unsurdan korumak, mevcut asli düzenleri içerisinde sınıflandırılıp saklamakla yükümlüdür. 5/10
5.9.2. Yangın, deprem, hırsızlık, rutubet, su baskını, toza ve her türlü hayvan ve haşaratların zararlarına karşı gerekli önlemler alınır. Arşiv içindeki yangın söndürme cihazları Yangın Güvenlik Prosedürü ne uygun olarak çalışır durumda bulundurulur. 5.9.3. Arşivde yeterli ışık ve havalandırma sistemi bulunur. 5.9.4. Arşiv biriminde ısının 19-24 derece arasında tutulması sağlanır. Sıcaklık ve Nem İzlem Talimatı na uygun olarak sıcaklık ve nem izlemleri hastane otomasyonu ile sağlanır. 5.9.5. Arşivin uygun yerlerinde higrometre bulundurmak suretiyle, rutubetin %50-60 arasında tutulması hastane otomasyonu ile sağlanır. 5.10. Dosyaların Arşiv Dışına Çıkartılması 5.10.1. Arşivden tıbbi kayıt alma yetkisi Tıbbi Kayıtlar Prosedürü nde tanımlanmıştır. 5.10.2. Tıbbi arşivden çıkan ve tıbbi arşive gelen tıbbi kayıtlar Tıbbi Kayıt Teslim Formu ve bilgisayar ortamında tutulan kayıtlarla takip edilir. 5.10.3. Sigorta şirketleri tarafından hasta bilgileri istendiğinde aşağıdaki hususlara dikkat edilerek istenilen belgelerin kopyaları teslim edilir: Sigorta şirketlerine tıbbi kayıtlar başhekim onayı ile talepte bulunan yetkili kişiler tarafından yazılı istek yapılması şartı ile gönderilir. Talebin sözel iletilmesi durumunda hastanın poliçesindeki kendi beyanını gösterir imza sirküleri sigorta şirketinden istenir. 5.10.4. Hasta ve/veya hasta yakınlarının tıbbi dosya istemeleri durumunda; hasta ve/veya hasta yakını tarafından yazılmış ve imzalanmış dilekçenin başhekimliğe verilmesi istenir. Tıbbi kayıtlar başhekim tarafından incelendikten sonra, adli vaka değilse dosya içeriğinin fotokopisi ASLI GİBİDİR kaşesi basılarak, hasta veya hasta yakınına (hasta yakını olduğunu belgelemek kaydıyla) kimlik fotokopisi alınmak suretiyle verilir. Alınan dilekçe ve nüfus cüzdanı fotokopisi tıbbi arşivde muhafaza edilir. 5.11. Arşivde Saklama Süreleri Tıbbi kayıtların arşiv ve İkinci Saklama Bölgesi nde saklama süreleri, nasıl imha edileceği Ek-1 de belirtilmiştir. İkinci Saklama Bölgesi ne taşınacak kayıtların konulduğu koliler üzerine İkinci Saklama Bölgesi Sevk Formu yapıştırılarak sevki sağlanır. 5.12. Dosyaların Kaybolması Halinde Yapılan İşlem Eğer kayıp bir dosya varsa, dosyanın hangi hasta danışmanına, ne zaman çıktığı, hangi hekime muayene olduğu takip kayıt formlarından öğrenilir. Dosya bulunamazsa, hastanın bütün rapor ve tıbbi kayıtları bilgisayardan çıktı alınarak ikinci bir dosya hazırlanır. Hastane başhekimliğine rapor 6/10
edilir. Başhekimlik onayı ile hazırlanan ikinci dosyaya hastanın mevcut hasta ID numarası ile düzenlenir. Ancak, kayıp olan hasta dosyası için zimmetli olduğu personel hakkında soruşturma başlatılarak Disiplin Prosedürü ne uygun olarak işlem yapılır. 5.13. Mesai Saatleri Dışında Tıbbi Arşivden Dosya İstemi 5.13.1. Mesai saatleri dışında hasta dosyası talep edilmesi halinde, tıbbi arşiv birimi Supervisor (Vardiya Sorumlu Hemşiresi) Hemşire / Gece İşletme Amiri ve Güvenlik Görevlisi tarafından açılarak, arşivden alınan hasta dosyası ve/veya evrak Tıbbi Arşivin Kapalı Olduğu Saatlerde Evrak Temini Kayıt Formu aracılığı ile kayıt altında tutulur. Tıbbi Arşiv Birimi nden alınan hasta dosyası ilgili servise teslim edilir. 5.14. Tıbbi Arşivde Evrak İmha İşlemi 5.14.1. Tıbbi arşivde imha edilebilecek nitelikteki dokümanlar, tutanak altında imha edilir. 5.14.2. Tutanakta imha edilecek dokümanın ismi, doküman sıra numarası, imha edilecek dokümanın üzerinde yazılı olan tarih (dokümanın hangi tarihte doldurulduğunu gösteren tarih) bilgileri yer alır. 5.14.3. İmha edilecek dokümanlar imha işleminden önce tarih sırasına göre Başhekim e raporlanır. Başhekim onayı ile imha edilir. 7/10
Ek-1: Tıbbi Kayıtların Saklanma Süreleri, Muhafaza Edilme Yerleri ve İmha İşlemleri KAYIT TÜRÜ Toplam Saklama Süreleri Dosyayı Saklama Yeri 1. Bölgede Saklama Süresi Gerekli ise 2. Saklama Bölgesi 2. Bölgede Saklama Süresi İmha İşlemleri TIBBİ KAYITLAR Hasta Dosyası (Ayaktan, Yatan, Acil vs.) Ameliyathane Video Kayıtları Gastroenteroloji Kayıtları Kardiyoloji Laboratuarı Kayıtları Üroloji Laboratuarı Kayıtları Nöroloji Laboratuarı Kayıtları Radyoloji Kayıtları Nükleer Tıp Kayıtları Uçuş Hekimliği Kayıtları Check-Up Kayıtları Gemiadamları Muayene ve Raporları Göğüs Hastalıkları Kayıtları Diyet Polikliniği Kayıtları Odyoloji Laboratuarı Kayıtları Kadın Doğum Polikliniği Kayıtları Ağız ve Diş Sağlığı Kayıtları Psikiyatri Kliniği Kayıtları Protokol Defterleri Ölüm Nedenleri Belgesi (Koçan) Form Tip 11 (Koçan) / (Bildirimi Zorunlu Hastalıklar, Dış Kaynaklı Doküman) Süresiz Tıbbi Arşiv 10 Yıl Depo Süresiz Süresiz Tıbbi Arşiv 10 yıl Depo Süresiz İmha edilmez İmha edilmez 8/10
KAYIT TÜRÜ 1. 2. Gerekli ise Toplam Dosyayı Bölgede Bölgede 2. Saklama İmha İşlemleri Saklama Saklama Yeri Saklama Saklama Bölgesi Süreleri Süresi Süresi Radyolojik Görüntü Kayıtları Kan Bankası Donör Sorgulama Formları Patoloji Sonuçları (alınamayanlar dâhil) DİĞER KAYITLAR Adli Rapor Koçanları Reçete Koçanları Sterilizasyon Formları Süresiz MSÜ ve Tıbbi Arşiv 5 Yıl Depo Süresiz İmha edilmez Psikotrop ve Narkotik İlaç Kayıt Defterleri (İmha ve Devir Teslim) Anestezi Formları 2. Kopyaları Alet ve Gazlı Bez Sayım Formu Ameliyathane Hasta Güvenlik Formu Stok Miat Kontrol Formları Sıcaklık ve/veya Nem İzlem Formu 1 Yıl Başhekimlik Anestezi Tıbbi 3 Ay 9 Ay gözetiminde bölümü Arşiv Tıbbi Arşiv 20 Yıl Ameliyathane 1 Yıl Başhekimlik Tıbbi 19 Yıl gözetiminde Arşiv Tıbbi Arşiv Hasta 20 Yıl Dosyasında Tıbbi 20 Yıl bulundurularak Arşiv 20 Yıl Tıbbi Arşiv Tıbbi Arşivde 6 Ay İlgili Bölüm 6 Ay *** *** bölümde 2 Yıl Ameliyathane 2 Yıl *** *** Ameliyathanede 2 Yıl İlgili Bölüm 3 Ay Depo 21 Ay depoda 2 Yıl Ameliyathane 2 Yıl *** *** Ameliyathanede 9/10
Demirbaş Malzeme Kontrol *** *** Formu 3 Ay İlgili Bölüm 3 Ay bölümde Ameliyathane Malzeme Teslim Tutanağı 5 Yıl Ameliyathane 1 Yıl Depo 4 Yıl Depo Soğuk Sterilizasyon İndikatör Kontrol Formu 2 Yıl Ameliyathane 1 Yıl Depo 1 Yıl Depo Serum Isıtıcı Cihaz Kontrol 1 Yıl Ameliyathane 1 Yıl *** *** Formu Ameliyathanede Temizlik Kontrol Formları 1 Yıl İlgili bölüm 1 Yıl *** *** ilgili bölümde İDARİ KAYITLAR Hasta Memnuniyet Anket Formları Kurum / Devlet Sevk Formları Hasta Hakları 1 Yıl İlgili Sorumlusu 6 Ay Depo 6 Ay bölümde gözetiminde Depo görevlisi Fatura 12 Yıl Tıbbi Arşiv 5 yıl Depo 7 Yıl Depo görevlisi 6. İLGİLİ DOKÜMANLAR 6.1. Yatan Hasta Dosya Düzeni Listesi 6.2. Tıbbi Kayıt Teslim Formu 6.3. Hasta Dosyası Kontrol Formu 6.4. Adli Vaka Bildirim Formu 6.5. Acil Servis Hasta Değerlendirme ve Gözlem Formu 6.6. Bildirimi Zorunlu Hastalıklar Talimatı 6.7. Yangın Güvenlik Prosedürü 6.8. Sıcaklık ve Nem İzlem Talimatı 6.9. Tıbbi Kayıtlar Prosedürü 6.10. İkinci Saklama Bölgesi Sevk Formu 6.11. Tıbbi Arşivin Kapalı Olduğu Saatlerde Evrak Temini Kayıt Formu 6.12. Ölüm Nedenleri Belgesi (Dış kaynaklı doküman) 6.13. Disiplin Prosedürü 6.14. Form Tip 11 (Bildirim Zorunlu Hastalıklar, Dış Kaynaklı Doküman) 10/10