RENAL LEZYONLARIN KARAKTERZASYONUNDA DFFÜZYON AIRLIKLI MR GÖRÜNTÜLEME

T.C. SALIK BAKANLII L ETFAL ETM VE ARATIRMA HASTANES 1. RADYOLOJ KLN ef: Doç. Dr. Muzaffer BAAK RENAL LEZYONLARIN KARAKTERZASYONUNDA DFFÜZYON AIRLIKLI MR GÖRÜNTÜLEME Radyoloji Uzmanl/k Tezi Dr. Arzu Adalet Seylan stanbul 2009

ÖNSÖZ Uzmanl k eitimim boyunca her konuda bilgi ve desteine bavurduum deerli hocalar m say n Doç. Dr. Muzaffer Baak ve Rad. Dr. Zeki Karpat a; Bilgi ve deneyimlerinden faydaland m ef muavinimiz Rad. Dr. Ayhan Üçgül e; Bilgi ve tecrübeleriyle tez çal malar mdaki katk lar ndan dolay Doç. Dr. Mehmet Ertürk e; Eitimim boyunca bilgi ve beceri ve deneyimlerinden yararland m tüm uzman doktor arkadalar ma; Beraber çal maktan mutluluk duyduum tüm asistan arkadalar ma; Kliniimizde beraber emek harcad m z tüm teknisyen, hemire ve sal k personeli çal anlar na; Her zaman sevgileri ve destekleri ile yan mda olan ve beni bugünlere getiren sevgili aileme; Her zaman desteini hissettiim sevgili eim Dr. M.Akif Seylan a; Sonsuz teekkür ederim. I

ÇNDEKLER Sayfa 1. G0R01 VE AMAÇ 1 2. GENEL B0LG0LER Böbrek Embriyolojisi 2 Böbrek Anatomisi 3 Böbrein Kistik Lezyonlar 9 Böbrein Solid Lezyonlar 17 Böbrek Görüntüleme Yöntemleri 22 3. GEREÇ VE YÖNTEM 39 4. BULGULAR 41 5. OLGU ÖRNEKLER0 42 6. TARTI1MA 48 7. SONUÇ 50 8. KAYNAKLAR 51 II

GR VE AMAÇ Diffüzyon a rl kl Manyetik Rezonans (MR) görüntüleme ilk kez nöroradyolojide inmenin erken tehisinde uygulanmaya balanm olup intrakranyal tümörlerin ve demiyelinizan hastal klar n deerlendirilmesinde s kl kla kullan lmaktad r(1-6). Diffüzyon a rl kl MR görüntülemenin solunum hareketleri, kardiak aktivite ve barsak peristaltizminden kötü etkilenmesi nöroradyoloji d ndaki kullan m n balang çta k s tlam t r(7). H zl MR sekanslar n n gelitirilmesiyle abdominal organlar n difüzyon a rl kl görüntüleri elde edilmeye balanm t r(8-13). Diffüzyon a rl kl görüntüleme (DAG); hücre organizasyonu, mikrostrüktürü ve mikrosirkülasyonu gibi dokular n biyofizik özellikleri hakk nda bilgi verir. Su moleküllerinin diffüzyon özelliklerine dayanarak noninvaziv olarak biyolojik dokular n karakterizasyonunu salar. Diffüzyon katsay s moleküler düzeyde hareketliliin ölçüsüdür. ADC (apparent diffusion coefficient) haritas, ölçülen diffüzyon büyüklüünün mutlak deerini gösterir. ADC biyolojik yap larda diffüzyon katsay s yerine kullan l r. Literatürde renal infeksiyon, iskemi, pyonefroz ve diffüz renal parankimal hastal k gibi renal hastal klar n deerlendirilmesinde bu metodun potansiyel önemi gösterilmitir (8). Bu çal mada farkl renal lezyonlar n karakterizasyonunda ve benign-malign ayr m n n yap lmas nda yuksek b deeri (1000 sn/mm2) kullan lan diffüzyon a rl kl MR görüntüleme ile ADC deerlerinin ölçülmesi ve tan ya katk s n n arat r lmas amaçlanm t r. 1

GENEL BLGLER BÖBREK EMBRYOLOJS Üriner sistemin geliimi iki bölümde incelenebilir: Nefrik sistem ve vezikoüreteral sistem (15). Nefrik sistem, birbiri ard na ortaya ç kan üç taslaktan oluur: pronefroz, mezonefroz, metanefroz. Pronefroz böbrek oluumunun en primitif eklidir ve 3. haftada ürogenital plaktan hücre tomurcuklanmas yla ortaya ç kar. Bu tomurcuklar dorsale doru büyür ve aa doru uzayarak kendinden sonra gelen ürogenital pla n yapt ayn biçimdeki tomurcukla birleir. Bu olay segment segment tekrarlanarak bir kordon oluur ve daha sonra kordon içinde lümen belirmesiyle Wolff kanal ortaya ç kar. Aa doru inen kanal kloakaya aç l r. 4. hafta sonunda pronefrozun büyük bir bölümü körelirken bu yap dan sadece Wolff kanal arta kal r. Pronefroz gerilerken yerini alan ve Wolff kanal na indüksiyonla primitif Bowman kapsülünün olutuu mezonefroz da 4-8. haftalarda boalt m sistemi görevini yapt ktan sonra geriler. Yerini alan metanefrozun gelimesi bal ca iki yap dan olur: Üreter tomurcuu ve metanefrojen blastem (15,16). Üreter tomurcuu her iki cinste Wolff kanal ndan kloakaya aç lma yerinin biraz üzerinden ç kar ve propelvisi oluturur. Propelvisin tomurcuklanma yoluyla çatallanmas sonucu tubuluslara kadar olan boalt m sistemi (pelvik kaliks sistemi ve toplay c kanallar) meydana gelir. Bunun indüksiyonuyla metanefrojen blastemden oluan küçük kesecikler bir taraftan toplay c borulara dier taraftan serbest yönde uzan rlar. Serbest uç bir süre sonra arterini de alarak kendi içine k vr l r ve Bowman kapsülünün ilk tasla n yapar. Kapsül iç yapra na ait hücrelerin bir k sm dökülür ve hücreler aras boluklar oluur. Dier taraftan arta kalan hücrelerin gövdesinden bu boluklara doru uzanan ç k nt lar birbirleri aras na girerek kapiller membrana bazalis üzerine otururlar. Kapsül d yapra ise erkenden yass epitel haline dönüür. Bu esnada kanal n toplay c boru ile birleen ucu büyümesine devam eder. Ancak bulunduu yer dar olduundan zorunlu k vr mlar yaparak uzar ve tubuluslar n tümünü oluturur (16,17, 18). Bu geliim süresince böbrekler pelvik bölgeden migrasyonla normal lomber lokalizasyonlar na ula rlar. Migrasyon 90 derecelik bir rotasyonla tamamlan r. 2

Yükselme esnas nda kanlanma balang çta orta sakral arterden, sonra iliak arterden, inferior mezenterik arterden ve son olarak da aortadan olmak üzere komu damarlardan salan r (17). 7. gestasyonel haftada ürorektal septum kloakal membranla birleerek, ventral ürogenital sinüs ve dorsal rektumu oluturur. Balang çta mesane allantois ile devam eder ve urachus (erikinde median umblikal ligament) ad verilen fibröz yap ile sonlan r. Mesane genilediinde mezonefrik kanal n distal kesimi ile mesane trigonunu birletirir. Ayn anda üreterler ayr ayr mesaneye girerler. 0nfant ve çocukta mesane abdominal bir organ iken, puberteden sonra gerçek bir pelvik organ halini al r. Erkek üretras n n çounun, kad n üretras n n tamam n n epiteli ürogenital sinüsün endoderminden geliir. Üretran n ba dokusu ve düz kaslar komu splanknik mezenkimden meydana gelir. BÖBREK ANATOMS Böbrekler peritonun arkas nda, yani peritonun d nda yer al rlar. Kar n arka duvar na yaslanm ve kolumna vertebralisin iki taraf nda, genellikle 11. torakal vertebra ile 3. lumbal vertebra aras nda bulunurlar. Genellikle sa böbrek, sol böbree göre biraz daha aa da bulunur. Bunun sebebi sa böbrein karacier taraf ndan biraz aa doru itilmesidir (19). 0nspirasyonda biraz aa, ekspirasyonda biraz yukar ç karlar. Ayakta durulduu zaman böbrekler 1-2 cm kadar aa ya inerler, yat nca tekrar yükselirler. Vücut durumuna göre böbreklerin yer deitirmesi kad nlarda erkeklerden daha fazlad r. Yal larda bütün iç organlarda olduu gibi böbrekler de biraz aa ya inerler. Bazen geliim bozukluklar yüzünden son böbrek tasla yukar normal yerine ç kamaz o zaman böbrek sakral bölgede yerleir. Bu durumda A. Renalis, A. 0liaka 0nterna dan ç kar. Böbreklerin ekilleri fasulyeye benzer. K vam, dalak ve karaciere göre daha serttir. Uzunluu 12 cm, eni 6 cm, kal nl 4 cm kadard r. Her bir böbrein a rl 120-200 gr. kadard r. Sol böbrek, saa nazaran biraz daha büyük ve a rd r. Kad nlar n böbrekleri, erkeklerinkine nazaran biraz daha ufak ve hafiftir. Dorultular yukar dan aa yad r. Önden arkaya bas k olup, konkav kenarlar iç yana bakar. Böbrein ön, arka olmak üzere iki yüzü, iç yan ve d yan olmak üzere iki kenar, üst 3

ve alt olmak üzere iki ucu vard r. Bunlardan iç yan kenar konkavl n n orta bölümü, böbrek hilusu ad n alan bir yar k gösterir. Hilusun dibinde böbrek sinüsü denen bir boluk vard r ve böbree giren ç kan damar ve sinirlerle böbrek pelvisi bu sinüsün içinden geçer. Böbreklerin büyük eksenleri tam dikey olmay p yukar dan aa ya ve iç yandan d yana dorudur ve yukar uçlar n n orta çizgiye olan uzakl 5-6 cm olacak derecede eiktir. Böbrek yüzleri tam frontal durumda deildir. Ön yüzleri öne ve biraz da d yana, arka yüzleri de arkaya ve biraz iç yana bakar(19). Böbrekler fibröz kapsül denilen (capsula fibrosa) ve fascia subperitonean n böbrekler çevresindeki uzant s olan ve böbreklere az çok yap k bulunan konjunktival bir doku ile sar l d r. Fascia renalis: Capsula Adiposan n d nda böbrein her taraf n saran ince fasciaya fascia renalis denir. Fascia Renalis, Fascia Subperitonealisten meydana gelmitir. Bu fascia böbrein konveks olan d kenar nda iki yapraa ayr l r. Bunlardan biri önden Fascia Prerenalis, dieri arkadan Fascia Retrorenalis ilerleyerek Capsula Adiposa ve Glandula Suprarenalis de dahil olmak üzere böbrei sararlar. Fascia prerenalis, böbrein ön yüzünden ilerleyerek Hilus Renalis e gelince böbrek damarlar n n önünden geçerek orta çizgiye doru ilerler ve Aorta Abdominalisin önünde kar taraf n Fascia Prerenalis i ile birleir. Fascia Retrorenalis ise, böbrein arka yüzünden ve m. quadratus lumborum ile psoas n önünden geçerek omurgan n önünde büyük damarlar ve lenf ganglionlar çevresindeki ba doku ile kar r. Böylece bu iki yaprak, böbree böbrek loju ad verilen bir yuva yapm lard r. Bu loju meydana getiren fasciaya böbrein fibröz kapsülü ad verilir. Böbrei çevreleyen fibröz kapsül böbrek, böbrek üstü bezi ve böbrek hilusundan giren ve ç kan oluumlara dorudan doruya demez, fascia ile bunlar aras nda capsula adiposa ad n alan areolar ve yal bir doku vard r. Bu doku böbrekle böbreküstü bezi aras na da girer. Fascia renalis arkas nda yer alan ya dokusuna corpus adiposum pararenale denilir. 1imanlarda oldukça kal n olan bu ya tabakas a r zay fl k durumlar nda bile tamamen kaybolmaz(19). Böbrei saran oluumlar k saca özetlenecek olursa d tan içe doru corpus adiposum pararenale, fascia renalis, capsula adiposa ve capsula fibrosa' d r. 4

Böbrek iç kenar nda böbrek hilusu bulunur. Hilus dikine durumda ve 3-4 cm uzunlukta, 1-1.5 cm geniliktedir. Hilusun ön ve arka iki kenar vard r. Ön kenar konveks, arka kenar düz veya biraz konkavd r ve ön kenara göre orta çizgiye daha yak nd r. Bu iki kenar aras nda böbrek sinüsü ad verilen bir boluk vard r ki burada böbrek sap denilen böbrek damarlar ile sinirler ve böbrek kaliksleri ile pelvis bulunur. Böbrein iç yan kenar n n orta k sm nda bulunan, 3 cm kadar derinlikte böbrein ya kapsülünün ya dokusu ile böbree giren ve böbrekten ç kan damarlar, sinirler, kaliksler ve pelvis renalisi içeren bolua sinüs renalis ad verilir. Böbrek sinüsünü yapan boluun içinde damar ve sinirlerle birlikte ya dokusu ve böbrek kaliksleri görüldüü gibi, pelvis renalis kald r lacak olursa, sinüs duvar n n üzerinde böbrek papillalar ad n alan meme ba eklinde ç k nt lar olduu görülür. Bu ç k nt lar n kimisi tek ve ayr, kimisi de birleik biçimdedir. Bunlar n say lar ahsa göre deiik olup ortalama 8-12 kadard r. Papillalar n tepelerinde area cribrosa denen ve üzerinde yuvarlak küçük papilla delikleri vard r. Bunlar toplay c kanallar n aç ld klar deliklerdir ve say lar 15-20 adettir(19). Böbrek parenkimi medulla ve korteksten oluur. Medulla Malpighi piramidlerini ihtiva eder. Bu piramidlerin tepeleri böbrek sinüsü içinde olup papillalar meydana getirir. Korteks ise papilladan baka piramidlerin bütün çevresinde bulunur. 0drar böbrekten mesaneye götüren yolun ba, böbrek sinüsü içinde küçük kaliksler ad verilen k sa tüpler halinde balar ve bu küçük kaliksler 2-4 lük gruplar halinde birleerek büyük kaliksleri meydana getirirler. Büyük kaliksler 2-5 kadar olmakla birlikte çou kez 3 tanedir. Bunlar birleerek pelvis renalisi yaparlar (1ekil 1, 2, ve 3). 5

1ekil 1: Böbrekler ve komuluklar (14) 6

1ekil 2: Böbre in oblik vertikal kesiti, damarlar ve böbrek hilusundaki ya ç kar lm,önden görünü (14) 1ekil 3: Böbrek santralinden geçen oblik, vertikal kesit, renal pelvis ç kar lm, önden görünüm (14) 7

BÖBREN DAMAR VE SNRLER: A. renalis böbrein atardamar n n ad d r. 6-8 mm çap nda olan ve birinci bel omuru hizas nda aorttan ç kan bu arter, biri böbrek pelvisi önünden dieri arkas ndan olmak üzere ön ve arka iki uç dala ayr l r. Bu iki dalda böbrek sinüsü içinde biri pelvis ve kalikslerin önünde, öteki de arkas nda olmak üzere iki dallanma gösterir. 0ki uç daldan öndeki 4-5 dala, arkadakide 3-4 dala ayr l r. Bu dallardan ayr lan atardamarlar böbrek parenkimi içinde papillalar n çevresinde olarak girerler ve piramidlerin aras ndan geçerek piramid taban na var rlar. Piramid çevresi arterlerine aa. 0nterlobares ad verilir. Bunlardan ç kan dalc klarada aa. Corticales ad verilir ve ferrein piramidleri aras nda aa. 0nterlobulares ad n al r. Bunlar vas afferens ad verilen glomerüllerin afferent arterlerini yaparlar. Bu dalc klardan bir k sm da piramidler aras ndaki labirent bölümlerine giderler. Glomerüllerden ç kan efferent artercikler (vas efferens) ise böbrek tubuluslar n n ayr ayr k s mlar çevresinde böbrein kortikal ve medüller maddelerinde da l rlar. Böbrein medüller maddesine bu efferent atardamarlardan baka arteriolae rectae medullares ad n alan ve vas efferensten veya interlober arterlerden ç kan dallar da gelmektedir(19). Böbrek toplardamarlar n n balang c böbrek kapsülünün alt nda bulunan y ld z eklinde veya venulae stellatae ad verilen küçük venlerden balar. Bu venler birleerek vena interlobularisleri meydana getirirler. Vena 0nterlobularislerde birleerek Vena 0nterlobarisleri (Vena Arciformis) meydana getirirler. Vena 0nterlobarisler cortex renisten gelerek medulla reniste ilerleyen Venulae Rectae Medullaresler ile birleerek Vena Renalis leri meydana getirirler. Vena Renalis ler Vena Cava 0nferior a dökülürler. Sa vena renalis, sol vena renalise göre daha k sad r. Sol vena renalis, Aorta Abdominalisin önünden geçerek Vena Cava 0nferiora dökülür. Vena Testicularis Sinistra, sol vena renalise dökülür. Arteria Mesenterica Superior ise sol vena renalisin önünden geçerek onu çaprazlar. Böbrein lenf damarlar yüzeyel ve derin olmak üzere iki türlüdür. Yüzeyel olanlar fibröz kapsül içinden balayarak kortikal maddedeki lenfatik damarlarla birlikte böbrein fibroadipoz kapsülü içindeki lenfa damarlar ile birleip bel ganglionlar na giderler. Derin olanlarda böbrek hilusundan böbrek damarlar ile birlikte ç karak soldakiler bel ganglionlar ndaki aortun sol taraf nda bulunanlara, sadakilerde vena cava inferiorun ön ve arkas ndaki ganglionda sonlan r(19). 8

Böbrein sinirleri, n. Splanchnicus minör ve n. Splachnicus inferior ile plexus coeliacustan gelir. ÜRETERLER Üreter, idrar yolunun böbrek pelvisi ile idrar torbas aras ndaki parças d r. Uzunluu ortalama 30 cm olup soldaki, sadakinden 1-1.5 cm daha uzundur. Üreterlerin yolu boyunca 3 darl klar vard r. Bunlardan birincisi, balang c n n biraz alt nda olup klinikte üreter boynu ad n al r ki buras üreter boluunun çap deimeyen en dar yeri kabul edilir ve 2 mm dir. 0kinci darl ise kalça darl ad n al r ve üreterlerin iliak arterleri çaprazlad hizadad r. Üçüncü darl k da idrar torbas duvar ndan geçen bölümdür ki çap torba duvar n n kas tabakas dolay s yla deiiktir. Darl klar düzeyinde üreterin iç çap 2-3 mm ve öbür k s mlar da 3-5 mm dir. Üreter böbrek pelvisinin ucundan balayarak dikey bir gidile kalça damarlar na kadar iner ve bu damarlar üzerinden bir dirsek yapt ktan sonra pelvis içine girer ve pelvis duvar na dayal olarak önce d yana doru spina ossis ischii ye kadar, sonrada öne ve iç yana doru ilerleyerek idrar torbas na var r. Üreterin dorultusu genel olarak aa ve iç yana doru olup üst uçlar birbirinden aral kl olduu halde aa da bu aral k 2 cm ye iner(19). BÖBREN KSTK LEZYONLARI Deiik etyolojiye ve klinie sahip renal kistlerin çok çeitli s n fland rmalar yap lm t r.en s k görülenleri aa da sunulmutur(20). Böbrek kistlerinde s/n/fland/rma Basit kistler Polikistik Hastal k Yetikin tipi Çocuk tipi(infantil,jüvenil) Medüller Kistik Hastal k Medüller sünger böbrek Üremik medüller kistik hastal k ve jüvenil nefronoftizis 9

Displazi Mültikistik displazik böbrek Aa üriner sistem obstrüksiyonu ile birlikte görülen mültipl kist ve tümörler Nörokutanöz displastik sendromlarla birlikte görülen mültipl kist ve tümörler Tuberous skleroz Von Hippel-Lindau Sendromu Dierleri Üremide görülen kistler Enfeksiyöz kistler (ekinokok, tüberküloz, piyojenik abse) Medüller nekroz Piyojenik divertiküller Mültiloküler kistik nefroma Basit kistler Basit seröz kistin etyolojisi bilinmez. Toplay c sistemle ilikisi olmayan küboid epitelle çevrili, seröz s v ile dolu üniloküler yap lar eklindedir. 0nsidans yala artar. Yenidoanda çok nadirdir. Buna kar l k 50 ya n üstündeki yetikinlerin yakla k % 50 sinde görülür. Renal kistlerin büyük çounluu kortekste yerleir. Bir bölümü ekzofitiktir. Toplay c sistem çevresindekilere parapelvik kist ad verilir. Kistler genellikle birden fazlad r ve iki taraf birden tutar. Çok say da olduunda polikistik böbrekten ay rmak zordur(20). Basit renal kist çounlukla asemptomatiktir. Çok büyük boyuta ula rsa kitle bulgular verir. Kist içine kanama, enfeksiyon ve rüptür kist komplikasyonlar d r. Büyük boyuta ulaan kistler düz röntgenogramlarda kitle eklinde görülerler. Duvar nda kalsifikasyon bulunabilir. Ekskretuar ürografide (EÜ) düük younluklu bir kitle eklindedirler. Yerleim yerine göre toplay c sistem üzerinde bas yaparak genellikle kalisiel yap lar n ve infindibulumun incelerek yaylanmas na neden olur. Alt kutuba yerlemi büyük kistler üreterlerin proksimalinde içe doru yer deiiklii yapabilir. Kortekste yerleip d ar doru büyüyenlerin kenarlar nda, ekskretuar ürografide ve kontrastl Bilgisayarl Tomografi (BT) kesitlerinde korteks gittikçe incelerek gaga görünümü oluturur. Kistte duvar kal nlamas hemorajiyi veya kistin enfekte olduunu düündürür. 10

Peripelvik kistler küçük ve çok say dad rlar. EÜ deki görünüm renal sinüs lipomatozisi taklit eder. Lenfatik orijinli olan bu kistler genellikle gergin olmayan duvarlar ve interpapiller çizgiye yak n yerleimleri ve hepsinin ayn boyutta olmas ile dier kistlerden ayr l r. Ultrasonografide (US) keskin, düzgün kenarl sferik ekilli, distalinde yank b rakan, anekoik yap lar eklinde görülürler. Büyük kistlerde proksimal çeperine komu reverberasyon artefaktlar oluur. Ses demetinin k r lmas na bal olarak yan kenarlar n n arkas nda akustik gölge ortaya ç kar. Kistin içi ekojen olsa bile distalindeki akustik yank ve kenarlar ndaki k r lma gölgesi tan ya yard m eder. Ekzofitik kistler bazen tamamen böbrek d nda bir kistik yap izlenimi verir. Bu durumda kistin böbrek ile ilikisi gösterilmelidir. Renal sinüste parapelvik yerleimdeki çoul kistler dilate kaliksleri taklit edebilir. Hidronefrozda görülen kaliks/pelvis ilikisi peripelvik kistlerde yoktur. BT de böbrek kistlerinin duvar saptanamaz. Kontrast tumazlar ve renal sinüsteki ya dokusunu oblitere etmezler. Normal younluklar 0-15 HÜ dür. 15 HÜ den yukar younluktaki kistlerde hemoraji, infeksiyon ve kalsifikasyondan üphelenilir. Peripelvik kistleri taklit eden pelvik fibrolipomatoziste ise younluk -5 ile - 100 HÜ aras ndad r(20). Komplike kistler Basit renal kistler kanama ve enfeksiyonla komplike kist ekline dönüür. Sonuçta ortaya ç kan komplike görünümü kistik bir tümör görüntüsünden ay rmak zorla r. Bu zorluu amak için kistler Bosniak taraf ndan kesit görüntüleme yöntemlerindeki radyolojik bulgular na göre 4 tipe ayr lm t r: 1.Tip I: US ve BT görüntüleri basit kiste uyar, kist içersinde septa, kalsifikasyon ve solid alan yoktur. 2.Tip II: Tip I den farkl olarak 1-2 mm den kal n olmayan birkaç ince septas ve septas nda veya duvar nda çok az ve ince kalsifikasyon bulunan kistlerdir. Yüksek protein veya kan y k m ürünleri nedeniyle younluu BT de 60-100 HÜ ölçülen, 3 cm den küçük kistler de bu gruba girer. Boyutu daha büyük olanlar ise Bosniak 11

taraf ndan IIF ( follow up ) olarak s n fland r lm t r. Bu kategorideki kistlerde çok say da ince septa bulunabilir. Bu septalarda çok az bir kal nlama, kal n ve nodüler olabilen kalsifikasyon bulunabilir. Septalar çok az kontrast tutabilir. IIF kistlerinin büyüyüp büyümedikleri 3,6 veya 12 ay aral klarla izlenmelidir. 3.Tip III: indeterminate lezyonlard r, malign olabilirler. Kal n düzensiz kalsifikasyon, düzensiz kenar, kontrast tutan kal n septa, nodüler yumuak doku alanlar kal n duvar ve mültiloküler görünüm bu kategorideki kistlerin radyolojik bulgular d r. Bu görünümdeki kistlerin büyük çounluu cerrahi olarak ç kar l r. Bu s n f içersine giren lezyonlar; hemorajik veya enfekte kistler, mültiloküler kistik nefroma, mültiloküler kistler ve renal adenokarsinomun kistik ekilleridir. 4.Tip IV: Nekrotik kistik tümörler veya kist duvar ndan ç kan tümörlerdir. Düzensiz solid nodüller, düzensiz kal n tüylü kenar, kontrast tutan solid alanlar bulunan septalar bu s n f n radyolojik bulgular d r. MR, kistlerin içeriklerinin karakterize edilmesinde yard mc d r. Bir kist içeriinin T1 A rl kl Görüntülemede (T1AG) hiperintens olmas komplike olduunu gösterir(20). Polikistik böbrek hastal/a/ Her iki böbrei tutan herediter bir hastal kt r. Böbrein polikistik hastal morfolojisine ve kliniine göre infantil, jüvenil, yetikin tipi olarak üçe ayr l r. 0nfantil ve jüvenil tipleri otozomal resesif olarak geçer ve çocukluk ça nda görülür. Safra kanallar n n proliferasyonunun ve genilemesinin elik ettii, böbreklerin toplay c kanallar n n genilemesi ile karakterizedir. Otozomal dominant geçen yetikin tip polikistik hastal patogenez, morfoloji ve klinik seyir bak m ndan bu gruptan tümüyle farkl d r. Hastal k yetikin çada ortaya ç kar, kistler nadiren çocukluk ve bebeklik ça nda görülebilir. Çocukluk çaa/nda görülen polikistik hastal/k: 0nfantil ekli s k görülmez. Otozomal resesif geçili herediter bir hastal kt r. Olgular n çou hayat n ilk birkaç haftas nda ölür. Böbrekler belirgin bir ekilde büyüktür. Fizik muayenede kar n ilii 12

ile birlikte iki tarafta büyük kitle palpe edilir. Karacier genellikle büyür. Hastal k intrauterin evrede saptanabilir. Jüvenil ekli geç çocuklukluk döneminde ilerleyici hepatik fibroz bulgular ile kendini gösterir. Olgularda portal hipertansiyon geliir. Renal toplay c sistemin kistik dilatasyonu infantil tipe benzer; ancak kistler daha az say dad r ve bal ca tübülüslerin medüller kesimini tutar. Ekskretuar ürografide (EÜ) böbreklerin simetrik olarak büyüdüü gözlenir. Toplay c sistemin opasifikasyonu çok zay ft r. Yüksek doz EÜ de nefrogramda say s z, küçük benekli radyolüsensiler görülür. Bu görünüm opasifiye olmayan kistleri temsil eder. Genilemi toplay c kanallar n içindeki kontrast madde, piramitlerden kortikomedüller birleime doru radiyal ekilde uzanan çok say da opak çizgi eklindedir. Bu çizgilenmeler saatler ve günlerce kalabilir. Jüvenil tipinde ise böbrekler infantil tipteki kadar büyük deilidir. Medülladaki tübüler ektazi, medüller sünger böbrei taklit eder. US de böbrekler büyüktür ve mikrokistlerin duvarlar n n reflektif yüzey gibi davranmalar nedeniyle ekojeniteleri diffüz olarak artm t r. Belirgin kist görünümü yoktur. Korteks, medülla ve renal sinüs ayr m yap lamaz. Korteksin periferi hipoekoik olabilir. Baz olgularda birlikte karacierde kistler veya hepatik fibroz görülür. BT de böbrekler büyüktür ve younluklar hafif azalm t r. Kistler boyutlar çok küçük olduu için görülmez. Kontrastl kesitlerde EÜ de görülen tablo daha ayr nt l larak izlenebilir. Medülla ve korteks ayr m çok iyi yap lamaz(20). YetiEkin tip polikistik böbrek: Otozomal dominant olarak geçer. Herhangi bir yata ortaya ç kabilmesine kar n genellikle üçüncü dekata kadar fark edilmez. Hastal k genellikle orta yatan önce asemptomatiktir. Bel ar s, kitle, hematüri, hipertansiyon ve ilerleyici renal yetmezlik gibi bulgular vard r. Birçok olguda proteinüri görülür. Kist içine kanama, enfeksiyon ve perinefritik alana veya toplay c sisteme rüptür hastal n komplikasyonlar d r. Olgular n yakla k %10-15 inde serebral anevrizma bulunur. 13

Patolojik incelemede böbrek parankiminin deiik büyüklüklerde kistlerle kapl olduu görülür. Arada salam alanlar vard r. Hastal k iki tarafl d r, ancak tutulum eit olmayabilir. Hastal k s kl kla (%60) karacierin kistik hastal ile birliktedir. Bazen pankreasta(%10), nadiren de akcier ve dalakta kistler görülebilir. Radyolojik görünüm hastal n iddetine göre deiir. Genç yata birkaç basit kist görünümü ile balayan hastal k ilerleyen olgularda böbrei büyük, lobule, multikistik bir kitle haline getirir. EÜ de böbrekler lobule kitle görünümü verecek ekilde büyümülerdir, kenarlar iyi seçilemez. Kalisiyel yap larda kistlerin yapt gerilmeler, yaylanmalar ve ön-arka yöndeki bas lara bal genilemeler izlenir. Bu deiikliklerin belirgin olduu durumlarda incelen ve/veya genileyen kalisiyel yap lar geni bir alana da larak örümcek aya görünümü oluturur. US de böbrei batanbaa kaplayan deiik büyüklükte kistler görülür. Böbrekler normalden büyüktür. Kaliks/korteks ayr m ortadan kalkm t r. Yer yer parankimle ilgili küçük solid alanlar izlenebilir. Kistlerin içersinde debris görülmesi enfeksiyonu düündürür. Birlikte görülebilecek kistleri saptamak için karacier, dalak, pankreasda incelenmelidir. Yetikin tip polikistik böbrek hastal saptanan bir olguda aile bireyleri US ile taranmal d r. Tan mlanan patolojik deiiklikler BT ile ayr ntl olarak gösterilir. Kistlerin bir k sm septal d r. Olgular n % 10-50 sinde böbrek parankiminde kalsifik odaklar saptan r. MR ile kanama gibi komplikasyonlar görüntülenir. Sintigrafide böbrekler büyümütür ve kistlere uyar çok say da hipoaktif alan saptan r. Yal larda çok s k görülen her iki böbrekteki birden fazla say daki basit kisti polikistik böbrekle kar t rmamak gerekir. Bu olgularda kistler polikistik böbrekteki kadar çok say da deildir, böbrek parankimi normal görülür, aile hikayesi ve renal yetmezlik bulgular yoktur; dier organlarda da kist bulunmaz(20). 14

Medüller kistik hastal/k Bal ca renal medüllay tutan kistik hastal klar belirgin klinik ve patolojik farkl l klar gösterir. Üremik medüller kistik hastal k ve medüller sünger böbrek ad yla an lan iki antite vard r(20). Üremik medüller kistik hastal/k: Otozomal dominant geçili herediter bir hastal kt r. Böbrekler küçük veya normal büyüklük ve ekildedir. Korteks incedir ve kist görülmez. Olgular n yakla k 2/3 ünde bal ca medüllada yerleen ve 2 cm çapa ulaan makroskopik kistler vard r. Genellikle genç yetikinlerde görülen hastal k h zla ilerleyerek üremi ile 2 y l içersinde ölümle sonlan r. Hastal k çocukluk ça nda görülürse renal rikets geliir. Böbrekler küçüktür, kenarlar düzgündür. EÜ de zay f opasifikasyon gösterir. 0ncelmi korteks, genilemi radyolusent piramidleri çevreler. Kalsifikasyon yoktur. Medüller kistlerin bulunmad olgular kronik glomerülonefritten ay rmak mümkün olmayabilir. Medüller sünger böbrek: Piramitlerin içersindeki toplay c kanallar n genilemesidir. EÜ de yakla k %0.5 oran nda görülen etyolojisi bilinmeyen bir hastal kt r. Böbreklerin boyutu normal veya medüller genilemeye bal olarak hafif büyüktür. Korteks ve kortikomedüller birleim normaldir. Toplay c kanallar n papiller ve medüller kesimlerinde fuziform ve kistik genilemeler vard r. Dilatasyon normalde 1-3 mm çap ndad r. Nadiren 7.5 mm çapa kadar ç kabilir. Bu kaviteler içersinde %40-60 olguda küçük opak talar görülür. Hastal k piramitlerin tümünü veya bir k sm n tutar. Olgular n yakla k %25 inde tek böbrek tutulur. Olgular n büyük çounluuna EÜ ile tan konur. Düz röntgenogramlarda hafifçe büyümü böbreklerde, papiller dal m gösteren nefrokalsinozis tipik bir görünüm verir. EÜ de dilate kanallar ve kistik kaviteler kalikslerden önce opasifiye olurlar. Genilemi kanallardaki kontrast madde, piramitlerden perifere doru radiyal bir ekilde uzanan kal n dens çizgilenmeler eklindedir. Bu çizgiler papillalardaki 15

yuvarlak dansitelerle birleirler ve çiçek demeti görünümü verirler. US de medüller nefrokalsinozis saptan r(20). Renal displaziler Renal displaziler bir veya her iki böbrein tek segmentini veya tümünü tutabilir(20). Mültikistik böbrek: Herediter olmayan, konjenital, genellikle tek tarafl olan kistik bir renal hastal kt r. Yenidoanda abdominal kitlelerin en s k nedenlerinden birisidir. Hastal k embriyolojik olarak üreterik parçan n renal doku ile birleememesine bal d r. Böbrek üzüm salk m eklinde kistlerden oluan büyük deforme bir yap eklindedir. Kistlerin boyutu milimetre veya santimetre ile ölçülebilir. Renal pelvis yoktur. Üreter ve renal damarlar atreziktir. Kar taraf böbrekte s kl kla üretero-pelvik birleim obstrüksiyonu, daha az s kl kla hipoplazi veya rotasyon anomalileri vard r. 0ki tarafl olgular doumdan k sa süre sonra ölür. Düz röntgenogramlarda kitle görülür. Yaayan olgularda kist duvar n n kalsifikasyonu s kt r. EÜ de böbrekte fonksiyon yoktur. US de böbrekte birbiriyle ilikisi olmayan anekoik kistik yap lar görülür. Hastal k intrauterin olarak saptanabilir. Segmental veya fokal renal displazi: Nadir bir anomalidir. Ektopik üreteroseli ve çift toplay c sistemi olan böbreklerin üst kutuplar n tutar. Tutulan kesimde mültikistik böbree benzer kistler bulunur. Kistlerin bas s na bal komu kalisiyel yap da distorsiyon izlenebilir. Ektopik üreteroselin bulunmad olgularda segmental displaziyi mültiloküler kistik nefromadan ay rmak zordur. AEaA/ üriner sistem obstrü ksiyonu ile birlikte görülen iki tarafl/ kistik displazi: Posterior üretral valv veya daha nadiren üretral atreziye bal hidronefrozla birlikte renal parankimde deiik boyutlarda kistik yap lar vard r. Tan intrauterin konur. Olgular n çou erken evrede ölür. Nadir görülen bir hastal kt r. 16

Nörokutanöz displastik sendromlarla birlikte görülen kistler Bu grupta tuberous skleroz ve von Hippel Lindau hastal vard r. Her iki hastal ktada hastal oluturan çok say da bulgu yan nda böbrek parankiminde de deiik büyüklükte basit kistler görülür. Von Hippel Lindau hastal nda feokromasitoma ve olgular n %25-45 inde birden fazla say da renal hücreli karsinomda görülür. Birlikte renal hemanjiom ve serebellar hemanjioblastomlar görülebilir. Hastal k otozomal dominant geçer. Tuberous sklerozda ise böbrekte kistlerle birlikte anjiomiyolipomlar görülür(20). Üremide gelieen renal kistler Uzun süre diyalizle tedavi edilen renal yetmezlikli hastalar n yakla k %27-47 sinde renal kistler geliir. Kistlerin boyu 3 cm civar dad r. Korteks ve medüllaya asimetrik bir ekilde da l rlar. Olgular n yakla k % 7 sinde solid renal adenomlar ve renal hücreli karsinomlar geliebilir ve bu lezyonlar spontan kanamaya meyillidirler(20). Hidatid kist Ülkemiz gibi ekinokokkozun endemik olduu bölgelerde böbrekte kistik bir oluum saptand nda ay r c tan da ekinokok kisti göz önünde bulundurulmal d r. Kistin görünümü ve özellikleri, vücudun dier kesimlerinde görülenlerden farkl deildir(20). BÖBREN SOLD LEZYONLARI Böbrein benign tümörleri nadir görülür. En s k görülenleri adenom, hemanjiom, mezoblastik nefrom ve anjiomiyolipomdur. Malign tümörlerden en s k görüleni adenokarsinomdur(%80). Daha sonra renal pelvisin epitelyal tümörleri(%10), nefroblastom(wilms tümörü) ve sarkom gelir(20). 17

Benign tümörler Adenom: Renal adenomlar, renal parankimin benign tümörleridir. Genellikle birkaç milimetre boyutundad rlar, operasyonda ve otopside görülürler. Adenomlar içersinde büyük boyuta ç kan ve dolay s yla radyolojik önem ta yan onkositomad r. Onkositomalar 10 cm veya daha büyük olabilir. Kapsüllü solid kitle eklindedirler. EÜ de dier renal kitlelerden ayr lamaz. Kesit görüntüleme yöntemleri ile gösterilebilen santral yerleimli araba tekerlei veya y ld z görünümdeki skar dokusu tan ya yard mc d r ancak olgular n 1/3 ünde görülür. Onkositoma çou zaman radyolojik olarak renal hücreli karsinomdan ayr lamaz(20). Hemanjioma: Nadir görülür. Genellikle kavernöz yap dad r. En s k görülen semptomu hematüridir. EÜ de ay r c tan özellii ta mayan renal kitle eklindedir. Mezoblastik nefrom: Fetal renal hamartom olarak da bilinir. Hayat n ilk ay nda en s k görülen renal solid kitledir. Anjiomiyolipom: Böbrein hamartomatöz bir tümörüdür. Benign mezenkimal yap dad r. Ya, düz kas ve anormal damarlardan oluur. Damarlar n duvar nda elastik doku yoktur. Olgular n %80 i soliterdir, büyük bir kitle görünümdedir ve s kl kla orta yataki kad nlarda görülür. Kapsülsüzdürler ve böbrekten keskin bir s n rla ayr l rlar. Geriye kalan %20 olguda böbreklerde iki tarafl multipl küçük yer kaplayan lezyonlar vard r. Bu ekil tuberous sklerozla birlikte s k görülür. Anjiomiyolipomalardaki damar yap lar internal elastik tabakadan yoksun olduundan kanamaya yatk nd r. Röntgen bulgular kitlelerin say s na ve boyutuna göre deiir. EÜ de yerlem yerine göre yer kaplayan lezyon bulgular verirler. Anjiomiyolipomdaki ya dokusu US de belirgin hiperekoik görülür. BT ve MR ile ya n saptanmas anjiomiyolipom tan s için önemli bir bulgudur. BT veya MR de ya içeren kitleler, US de ekojen görülüyorsa anjiomiyolipom tan s hemen hemen kesindir. Ancak baz olgularda ya dokusu bulunmaz. Tümör içersindeki vasküler yap lar BT de arteryel fazda belirgin 18

kontrast tutar. Ya bask lamal MR kesitleri ile tümör içersindeki ya dokusu belirlenir. Büyük tek lezyonlar cerrahi olarak ç kar l r. Küçük lezyonlar çok yava büyür ve radyolojik olarak izlenir(20). Malign tümörler Renal hücreli karsinom: Adenokarsinom veya hipernefrom ad ile de an l r. Böbrein en s k görülen malign tümörüdür. Erkeklerde 1/3 daha fazla görülür, en s k görülme ya 50-70 aras d r, % 2 olgu iki tarafl d r. Hemoraji ve nekroz s k görülür, % 5-10 olguda tümör kistik veya multikistik yap dad r. S kl kla hipervaskülerdir ve bu nedenle çevrede anormal besleyici damarlar görülür. Tümör % 30 olguda renal veni invaze eder ve bunlar n bir k sm da inferior vena kavaya uzan r. Ven invazyonu cerrahi planlamada kritik bir bulgudur. Olgular n % 40 nda hastal k saptand nda metastaz vard r(20). Düz röntgenogramlarda kalsifikasyon (% 5-10 olguda) ve renal kenar çizgisini deitiren kitle bulgular vard r. Böbrek kapsülü infiltre ise böbrein kenar seçilemez. EÜ de kalikslerde distorsiyon ve deformasyonlar görülür. Tümör toplay c sistem içine doru büyüyerek pelviste dolma defekti yapabilir. Böbrein alt kutbundan ç kan ve büyük boyuta ulaan tümörler, üreterin proksimal kesimini içe dou iterler. Genellikle hipervasküler bir tümör olduundan anjiografide patolojik damarlanma gösterir. US de deiik ekojenitede, BT de ise genellikle hipodens ve arteryel fazda boyanan, nefrogram faz nda parankimden daha az dens heterojen kitle eklinde görülür. Birlikte renal vende ve 0VK da trombüs saptanabilir; paraaortik lenfadenopati ve karacier metastaz görülebilir. Perirenal yaa uzanan çizgisel dansiteler tümör yay l m n n güvenilir bir bulgusu deildir, arter ve venleri, ödemi veya geçirilmi enfeksiyonlar n sekeli fibrozu temsil eder. MR ile böbrekte kistik/solid ayr m yap labilir, tümör içersindeki kistik ve nekroze alanlar çok iyi gösterilir. Böyle olgularda ya bask lama yöntemi ile çal l r. Renal tümörlerin patomorfolojisi BT de olduu gibidir, ancak çevre yay l m daha iyi 19

gösterilebilir. Böbrek tümörleri statik sintigrafik görüntülerde hipoaktif alanlar eklindedir. Sintigrafik görünümle kist, apse, enfarkt ve arterio-venöz malformasyon ayr m yap lamaz. Sintianjiografide artm perfüzyon görülürse lezyon muhtemelen renal adenokarsinom gibi vasküler bir tümör veya arterio-venöz malformasyondur. Vasküler tümörlerde bazen görülen hipoaktivite, nekrotik veya kisitk dejeneratif alanlarla ilgilidir. Von Hippel Lindau sendromunda olgular n yakla k % 25-45 inde de böbrek tümörleri geliir. Bu tümörler genellikle iki tarafl ve multifokaldir. Kist duvar nda tümör geliebildii için dikkatli radyolojik inceleme artt r. BT veya MR ile takip ve gerektiinde ultrasonografik inceleme yap l r(20). Wilm s tümörü: Nefroblastoma ad da verilen Wilm s tümörü neonatal periottan sonraki çocukluk döneminde en s k görülen solid abdominal kitle nedenidir. 0mmatür renal parankimden ç kar.1-5 ya aras nda s k görülür. Aniridi ve hemihipertrofi ile birlikte s k görülmesi önemli bir özelliidir. Hastalar genellikle ele gelen abdominal kitle ile hekime bavurur. Hipertansiyon, ar ve daha az s kl kla hematüri görülebilir. Olgular n % 5-10 unda tümör iki tarafl d r. Olgular n çok az nda kitlede kalsifikasyon saptanabilir. EÜ de kitle etkisine bal olarak kalisiyel yap da gerilmeler, genilemeler ve yerel bas lar izlenebilir. Bazen böbrekte fonksiyon saptanmaz. % 30-40 olguda renal ven invazyonu vard r. Renal hücreli karsinomda olduu gibi renal pelvis ve üretere invazyon görülebilir. Akcier metastaz s kt r. US de genellikle hiperekoik homojen bir kitle eklindedir. Bazen içersinde nekroza bal hipoekoik alanlar görülebilir. BT/MR görünümleri adenokarsinomlara benzer(20). Sarkom: Mezenkimal dokulardan gelien, nadir görülen solid yap da tümörlerdir. Büyük çounluu renal kapsülle ilikilidir. Bu nedenle olgular n çounda renal veya ekstrarenal orijin ayr m yap lamaz. 20

Lenfoma: Böbrein primer lenfomas çok nadirdir. 0kincil tutulum daha çok görülür. Otopside lenfomal olgular n % 30-50 sinde üriner sistemin tutulduu saptanm t r. Difüz renal tutulumda böbrekler büyür. Fokal tutulum tek veya çok say da renal kitle eklinde görülür. Baz olgularda renal sinüsün infiltrasyonu infindibüler ve kalisiyel yap larda incelmelere neden olur. Büyümü böbrekle birlikte kalisiyel yap larda görülen bu deiiklik, lenfomal bir olguda renal infiltrasyonu düündürmelidir. Bazen böbrei saran perirenal bir kitle eklinde görülebilir. Lenfoman n oluturduu bu deiiklikler, özellikle kesit görüntüleme yöntemleri ile ayr nt l olarak gösterilir. US de böbrekler büyümütür ve kortekste yerleen lenfoman n nodüler infiltrasyonlar na ait hipoekoik alanlar toplay c sistemi komprese ederler. BT de homojen yap da çok az kontrast tutan yuvarlak kitleler eklinde görülürler. Böbrek tutulumu ile birlikte büyük boyutlarda retroperitoneal LAM kümelerinin varl lenfoma lehinedir(20). Metastatik tümörler: Böbrek metastazlar nadirdir. Nadiren semptom verdiinden ancak postmortem olarak saptan r. Lenfomadan sonra en s k renal metastaz yapan tümörler; bronkojenik karsinom, meme ve gastrointestinal sistem karsinomlar d r. Soliter kitlelerin dier kitlelerden ayr m olanaks zd r. Metastazlar renal karsinomlara göre daha infiltratiftir ve daha az ekzofitik büyüme gösterir. Normal varyantlar renal tümörleri taklit edebilir. Baz olgularda fetal lobülasyon ileri yalarda da devam eder. Sol böbrein orta d kesiminde görülen hörgüç, interpapillar çizgide deiiklik olmamas yla yer kaplayan lezyonlardan ayr l r. Kronik piyelonefritte veya renal enfarktlardaki skar dokusunun yan ndaki normal renal doku hipertrofiye olarak kitle görünümü verebilir. Renal papillan n konjenital hipertrofisi de renal tümörü taklit edebilir. Normal kortikal dokunun renal sinüse doru invajinasyonu (belirgin Bertin kolonu) kortikal kal nl artt rarak bir kitle gibi davranabilir. Bu oluum genelikle k smen duplike olan böbreklerin orta kesimine yereleir. Morfolojik olarak tümörü taklit eden bu görünümlerin normal yap daki parankime ait olduu, BT de parankimle ayn ekilde kontrast tutmalar ile dorulan r. Sintigrafi ile de bu yap lar n normal parankim dokusu olduu saptanabilir. Anjiografide patolojik damarlanma görülmez. 21

Renal sinüs lipomatozis renal sinüste ya birikimidir. Genellikle böbrek atrofisi ile birlikte görülür. Kalisiyel yap larda, peripelvik kistte olduu gibi uzama ve incelmeler vard r. US ve BT ile sinüsteki ya art m saptanarak tan konur(20). BÖBREK GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLER DREKT ÜRNER SSTEM GRAFS (DÜS) Hasta supin pozisyonda iken yumuak doku kontrast n artt rmak için düük voltajl (60-65 kv) teknikle çekilir. DÜS grafi inspirasyonda 35x43 cm boyutlar ndaki kaset, üretray içine alacak ekilde, simfizis pubis alt s n r na yerletirilerek çekilir. DÜS de böbrek, psoas, mesane gibi anatomik yap lar n kenarlar, aksial iskeletin büyük bölümü, barsak gaz paterni, akcierlerin bazalleri rutin olarak incelenir. DÜS ün esas kullan m alan üriner sistem kalküllerinin gösterilmesidir(21). EKSRETUAR ÜROGRAF (EÜ) Üriner sistemin temel tan yöntemidir. Kontrast madde intravenöz yolla verilir. 0ntravenöz piyelografi (0VP), intravenöz ürografi (0VÜ) olarak da isimlendirilir. Verilen opak maddenin %98 i böbreklerden, %2 si karacier ve ince ba rsaklardan at l r. 0ntravenöz yolla verilen opak madde glomerüllerden süzülür. Glomerüler filtrattaki opak maddenin konsantrasyonu plazmadaki konsantrasyonu ile doru orant l d r; dehidratasyonla bir ilikisi yoktur. Sabah tetkike gelecek hastaya bir akam önce, hafif bir yemekten iki saat sonra laksatif-pürgatif bir ilaç verilerek barsaklar n temizlenmesi salan r. 0ncelemeye yatarak al nan düz kar n röntgenogram (DÜS) ile balan r. Kontrast madde ba rsaklar yeteri kadar temizlenmise verilmelidir. Normal bir erikinde 20 ml %76 ürografin eiti kontrast madde yeterlidir. 1imanlarda 80 ml ye ç kabilir. Çocuklarda ortalama doz 2.2 ml/kg, en fazla 20 ml dir(20). Kontrast maddenin bolus eklinde h zla verilmesinden hemen sonra al nan röntgenogramlara nefrogram ad verilir. Nefrogramlarda kontrast madde böbrek parankimindedir ve henüz toplay c sisteme geçmemitir. Avasküler yer kaplayan lezyonlarda nefrogramda defekt eklinde görülür. Birer dakika ara ile elde edilen dakikal k ürogramlarla böbreklerin kanlanmas hakk nda fikir edinilebilir. Kalisiel 22

sistemi, pelvisi, üreterleri ve mesaneyi görmek amac yla 3-5,7-15 ve 20-30 dakikalarda üç röntgenogram elde edilir. 0lk röntgenogramda n böbrekler üzerine santralize edilmelidir. Bu seriye gerekirse post-voiding (ieme sonras ) mesane röntgenogramlar eklenir(20). EÜ de her iki böbrek küçük ve kenarlar düzgünse glomerülonefrit, nefroskleroz ve iki tarafl arteryel hastal k; kenarlar düzensiz ise kronik piyelonefrit ve mültipl enfarkt düünülmelidir. Piyelonefritte kaliksler düzensiz, enfarktta düzgündür. Her iki böbrek büyükse, infiltrasyon (lenfoma, amiloid), iki tarafl akut piyelonefrit, aa üriner sistem obstrüksiyonu ve polikistik hastal k düünülmelidir(20). EÜ nün kontrendikasyonlar unlard r: Daha önce yap lan EÜ lerde iddetli alerjik reaksiyon görülmesi, gebelik, miyelomatoz(20). ULTRASONOGRAF (US) 0nceleme 3.5-5.0 mhz lik problarla yap l r. Böbrekler en az birbirine dik iki planda incelenmelidir. 0nceleme süresince derin inspirasyon yapt r l r ve posterior oblik veya dekübitus pozisyonlarda çal l r. Karacier ve dalak akustik pencere olarak kullan l r. Dilate üreterlerin proksimal ve distal kesimleri görülebilir. Orta kesimi genellikle gaz süperpozisyonu nedeniyle incelenemez. Mesane a r olmamak art yla dolu iken incelenir(20). 0yonizan n riski bulunmamas ve kontrast madde gerektirmemesi yan nda, uygulamas n n basitlii ve ucuzluu, US nin üriner sistem incelemesinde tarama yöntemi olarak kullan lmas n n nedenleridir. US ile böbrein morfolojisi ve yer kaplayan lezyonlar deerlendirilir. Yöntem böbrek fonksiyonlar ve genilememise, toplay c sistem hakk nda bilgi vermez(20). Normal böbrein US görünümü merkezde ekojen renal sinüsü çevreleyen hipoekoik renal parankimden oluur. Renal sinüste damarlar, toplay c sistem ve deiik miktarda ya ve fibröz doku vard r. Ekojen olan bu bölgeye piyelovasküler alan ad verilir. Renal korteksin ekojenitesi düüktür. Bertin kolonlar bazen belirginleerek kitle görünümü verebilir. Piramitler korteksten daha hipoekoik yap lard r. Kortiko-medüller bileimde görülen hiperekojen benekler arkuat arterleri ve venleri temsil eder. Renal sinüs transvers kesitlerde üst ve alt kutupta ortada iken, 23

orta kesimde hilusa yakla r. Renal kapsül ve perinefritik ya dokusu hiperekoiktir. Normal üreter genellikle görülmez. 0drarla dolu olduu zaman proksimali ve mesanenin arkas ndaki kesimi görülebilir(20). Bazen perinefritik ya hipoekoik, paranefritik ya hiperekoik görülür. Bu durumda görünüm perinefritik s v birikimine benzer; ay r c tan BT ile yap l r. Non-invazif bir yöntem olan renkli doppler US renal ak m n incelenmesinde s kl kla ilk yöntem olarak kullan lmaktad r. 0nceleme sonuçlar üzerinde hastan n nefesini tutamamas ve obezite gibi etkenler çok belirleyicidir. Ayr ca yöntem yapana a r dercede ba ml d r. Bu nedenlerle incelemenin renal arter ak m n n belirlenmesindeki duyarl l k ve özgüllük deerleri literatürde s f ra yak n bir deerden % 100 e kadar deien bir yelpaze oluturur(20). BLGSAYARLI TOMOGRAF (BT) Böbreklerin younluu 30-50 HÜ dir. Korteks kal nl 4.8+ 0.2 mm dir. Bertin kolonlar korteksle beraber opasifiye olur(20). Kontrasts z kesitlerde kalsifikasyon, ta ve kanama saptan r. Spiral BT ve Çok Kesitli BT nin (ÇKBT) inceleme süresini çok k saltmas sonucu kontrasts z BT incelemesi, ürolitiyazisin arat r lmas amac yla gittikçe daha çok kullan lmaktad r. Bu çal malarda hastan n alaca doz ve incelemenin maliyeti göz önünde bulundurulmal d r(20). Renal kitlelerde BT nin ilevi, kitleyi saptamak, lokalize ve karakterize etmektir. Malign tümörlerde BT ile evreleme ve tedavi planlamas yap l r; tedavinin etkinlii izlenir ve rekürrens arat r l r. Bir kitle lezyonunun kontrast tutmas n n derecesi karakterizasyon aç s ndan önemlidir. Bu nedenle lezyon karakterizasyonuna yönelik planlanan BT incelemesine kontrasts z kesitlerle balan r. Kontrast madde bolus tarz nda verilmeli ve lezyon ince kesitlerle taranmal d r. Böbrek kitlelerinde 20 HÜ ve üzerindeki younluk art, lezyonun kontrast tutma özelliinin belirgin olduunu gösterir(20). 24

Böbrekteki solid kitlelerin younluu BT de 30 HÜ nün üstündedir. Kistin üst s n r olan 15 HÜ ile solid tümörün alt s n r olan 30 HÜ aras nda kalan 15-30 HÜ lük younluktaki yer kaplayan lezyonlar, kistlerin hemoraji, infeksiyon ve kalsifikasyonuna veya solid tümörlerin yüksek oranda ya içermesine ya da nekrozuna bal olabilir(20). Böbrein morfolojisini en ayr nt l olarak gösteren radyolojik görüntüler ÇKBT ile elde edilen kontrastl ince kesitlerdir. Önce böbreklerden mesaneye kadar olan kesimde kontrasts z yap lan tarama ile üriner ta ve/veya kalsifikasyon arat r l r. Kontrast verildikten sonra arteryel fazda böbrek taran r. Vasküler tümörlerin boyanaca bu evrede, kontrast kortekstedir ve henüz medüllaya geçmemitir. Kortikomedüller faz denilen bu evrede korteksle çevrili piramitler hipodens görülür ve bu bölgeye yerleen küçük lezyonlar gözden kaçabilir. Kontrast n verilmeye balad andan itibaren 120 sn sonra al nan kesitlerde böbrek nefrogram faz na girmi ve tüm parankim üniform bir ekilde kontrast tutmutur. Piyelogram faz için 3-5 sn sonra kesitler tekrarlanabilir(20). 0nce kesitlerle yap lan ÇKBT ile kesit verilerinden yüksek çözümlemeli 3B EÜ görüntüleri elde edilebilir. Bu incelemeye BT-ürografi ad verilir. MANYETK REZONANS GÖRÜNTÜLEME (MR) Böbrek kitlelerinin saptanmas ve karakterizasyonunda standart yöntem BT dir. MR iyotlu kontrast maddelere alerjisi olan ve azotemi nedeniyle kontrast madde verilemeyen hastalarda yap l r. Dier sistemlerde olduu gibi üriner sistemde de problem çözücü yöntem konumundad r(20). Böbrein morfolojisi standart SE sekanslar yla çal l r. T1AG de korteks medülladan daha hiperintens görülür; T2AG de korteks-medülla ayr m yap lamaz. Yumuak doku kontrast çözümlemesinin yükseklii nedeniyle kistlerin septalar, kanama ve ya alanlar daha iyi görülebilir. Buna kar l k kalsifikasyon görülemez. 25

Paroksismal noktürnal hemoglobinüri ve orak hücreli anemide renal korteksteki demir birikimi MR ile belirlenebilir. Böyle olgularda T2AG de böbrek korteks sinyal intensitesinin azalarak böbrein normal korteks-medülla sinyal örneinin tersine dönmesi tipiktir(20). Kontrast madde ile yap lan dinamik çal malarda böbrek fonksiyonu hakk nda yorum yap labilir. Korteks ve medüllan n boyanmas na bal intensite deiikliklerinin zamana kar grafii çizdirilerek sintigrafide olduu gibi böbrek fonksiyonu deerlendirilebilir(20). MR ürografi ile toplay c sistem deerlendirilir. 0yonizan n olmad için gebelerin ürine sisteminin deerlendirilmesinde emniyetle kullan labilen verisi yüksek bir yöntemdir. MR anjiografi ile renal arter darl klar ve renal ven trombozu yüksek duyarl l kla saptan r(20). Renal transplantasyonda verici adaylar nda da MR nin tek ba na yeterli olduunu bildiren çal malar vard r(20). DFFÜZYON MR NCELEME VE DFFÜZYON FZ: Diffüzyon, s v durumundaki su moleküllerinin rastgele hareketini ifade etmek için kullan lan terimdir ( 23, 24 ). Hareket, moleküllerin harcanan kinetik enerjileri sonucunda ortaya ç kan termal enerjiden elde edilir. Örnein, bir damla mürekkep, bir bardak suya dütüü zaman tüm suya da l r. Benzer olay, insan dokusunda, geleneksel diffüzyon fizik kurallar MR görüntülemeye uygulanarak incelenebilir ve ölçülebilir ( 34-38 ). Bu, Fick kanununun yans mas d r. Çözeltideki lokal farkl l klar, çözünen moleküllerin yüksek konsantrasyonlu alandan düük konsantrasyonlu alana geçiine sebep olacakt r. Diffüzyona duyarl MR inceleme, klinik uygulamada rutin MR incelemelere nazaran daha çok teknik gereksinime ihtiyaç duymaktad r ve uygun yorum için görüntünün dikkatli ilenmesini ( post-processing ) gerektirmektedir (22). Matematiksel olarak, J, birim kesit alan ndan dik istikamette difüzyon yapan net materyal miktar, konsantrasyon gradyenti [ deltac / deltax ( birim mesafedeki 26

konsantrasyon deiiklii ) ] ile doru orant l d r. x, mesafeyi göstermektedir. J= - D ZC/ Zx Bu ifadede, D diffüzyon sabitidir ve birimi mm²/sn dir. Eksi iareti materyalin az olan konsantrasyon yönüne hareket ettiini gösterir ( 39 ). Diffüzyon, izotropik ve anizotropik olmak üzere iki ekilde gerçekleir (1ekil 4 ). 0zotropik diffüzyonda moleküllerin hareketi her yöne dorudur ve mikroyap lar rastgele dizilmi, moleküllerin hareketine düzenli engeller göstermeyen ortamlarda gerçekleir. Anizotropik diffüzyon, mikroyap lar belli bir düzende yerlemi dokularda gerçekleir, difüzyon bir yönde dier yönlerden daha fazlad r (31 ). ekil 4: Diffüzyonda hareket tipleri: 0zotropik Anizotropik Fick kanununda materyal geçiinde altta yatan fiziksel olay, s v içinde moleküllerin rastgele hareketidir: Termal provokasyona bal olarak, moleküller sabit olarak hareket eder ve komular ile çarp r. t = 0 da, verilen bir lokalizasyonda, molekül, daha önceden tahmin edilemeyen, birbirini takip eden bir dizi yer deitirme ve çarp malara maruz kal r. t = 0 süresinden sonra molekülü tam olarak lokalize edemesek de, ayn deneyi defalarca tekrarlad ktan sonra, ortalama hareketini tan mlayabiliriz. 27

Genellikle, molekülü lokalize etmek oldukça zordur. Einstein kanununa göre, t zaman nda bir çemberin yar çap R içerisinde bir yerde duraca n tahmin edebiliriz (39). R=\6Dt D: diffüzyon sabiti. t: diffüzyon için izin verilen zaman. Einstein eitlii homojen izotropik bir ortamda, difüzyon sabiti, D, olarak görev yapan yer deitirmenin tahmini deeri ve ölçüm veya inceleme için gereken zaman önceden gösterebilir. Pratikte, difüzyon MR inceleme, diffüzyonel veya herhangi orijinli bir yer deitirme hareketine sensitiftir. Bu sebeple ADC, diffüzyon sabitinin analogudur ( 39 ). Protonlar, statik manyetik alanda ( Bo ) yer ald zaman, manyetik vektörleri Bo çevresinde presesyon hareketi yapmaya balar. Özel bir uygulama olmad kça, bireysel presesyonlar aras ndaki tutars zl ktan dolay statik manyetik alanda protonlar n presesyonlar sinyal üretemez. Hepsi out of phase haldedir ve transvers komponent yoktur ( 39 ). Konvansiyonel spin-eko ( spin-eko planar ) görüntülemede, nükleer spin hareketleri 90] radyofrekans ( RF ) pulslar ile uyar l r, 180 odaklay c pulslara maruz kal rlar ve sonunda eko olutururlar. Uzaysal ba ml spin presesyon s kl klar artt r larak ve lokal manyetik alanlarda farkl lama salanarak, uzaysal koordinatlar gösteren ortogonal manyetik alan gradyentlerin uygulanmas ile görüntü elde edilir (31). Diffüzyon inceleme, spin-eko sekanslara bir çift pulsed manyetik alan gradyenti (pulsed gradient spin echo [ PGSE ] ) eklenerek elde edilir ( ekil 5 ). Balang ç 90 puls sonras, spinler in phase yap labilir ve antende sinyal üreten net transvers komponent oluur. Transvers spinler ilk pulsed gradyenti ile kar la rlar. K sa bir süre, spinler onlar n uzaysal pozisyonlar na uygun bir manyetik alana girerler. Böylece, bir grup spin h zl bir ekilde out of phase olur. 90] radyofrekans puls sonras nda, d ortam n heterojenitesi etkisiyle, spinlerin bir k sm tekrar out of phase olurlar. Çok küçük bir k sm n defaze olmas, heterojen ortamdaki difüzyona 28

bal d r. Bu etki diffüzyon a rl kl sekanslar ile artacakt r. Statik presesyonlar için, d ortam heterojenitesi nedeniyle defaze olan k s m, 180] puls ile kaybolabilir. Bu, statik olmad klar için, diffüzyon yapan presesyonlar için geçerli deildir (termal spin hareketinin karakteri nedeniyle pozisyonlar deikendir). 180 o]daklay c puls sonras nda, defaze spin grubu ikinci pulsed manyetik alan gradyenti ile kar la r. Eer spin uzaysal pozisyonlar iki pulsed gradyent aras nda deimez ise, ikinci puls etkisi benzer uzaysal ba ml presesyon s kl nda varyasyonlara sebep olur ve grubu tekrar odaklar. Pulslar aras nda hareket eden spinler nedeniyle, hepsi tam olarak odaklanamaz. Bu gradyentler sonunda, h zl hareket eden moleküller daha çok sinyal kayb na neden olur ( 31 ). ekil 5: Pulsed gradient spin echo [ PGSE ] görüntüleme Stejskal-Tanner görüntüleme sekans ( ekil 6 ), diffüzyon için kullan l r (26). Aa daki eitlie göre difüzyon a rl kl incelemeye izin veren iki güçlü gradyent puls kullan l r. S= So x e-bds= ölçülen sinyal. So= difüzyon gradyentler olmaks z n elde edilen sinyal. b= b faktör. D= difüzyon sabiti. Stejskal-Tanner sekans için, 29

b faktör = ^²G²_² ( Z-_/3 ) ^= 42 MHz/tesla ( proton giromanyetik oran ). G= difüzyon gradyent puls gücü. _ = difüzyon gradyent süresi. Z= difüzyon gradyent RF pulslar aras ndaki zaman. ekil 6: Stejskal Tanner Sekans 90 180 Eko Stejskal-Tanner emas na göre ( ekil 6 ), spin-eko iki boyutlu Fourier dönüüm ( 2DFT ) sekans n n diffüzyona çevrilmesi, sekans içine ek gradyent pulslar eklenerek kolayl kla elde edilebilir. Bu pulslar ( gri kutular ), read-out ( frekans kodlama ) gradyent akstad r, fakat bunlar herhangi bir aksta veya birkaç aksta kombine olabilir. Bu gradyent pulslar n n G amplitüdü deitirilerek, ekonun difüzyon inceleme derecesi ayarlanabilir (26). Bir sekans n diffüzyon olay na duyarl l k derecesi, büyüklüüne, süresine ve pulsed gradyent çiftinin separasyonuna bal d r. Bu, b-deeri ad alt nda ölçülmütür. Yüksek b-deeri güçlü diffüzyon sensitizasyonunu gösterir. Herhangi bir puls sekans için b-deeri hesaplanabilir. Ancak, inceleme gradyentleri yerine pulsed gradyentlerin karesini kullanarak, b = ^²_²G² ( Z _/3 ) formülü ile hesaplanabilir. ^ giromanyetik oran, _ gradyent süresi, G gradyent büyüklüünü, ve Z gradyent uçlar aras ndaki zaman aral n ifade eder. b-deerinin pulsed gradyent büyüklüünün karesine ba ml l, > 20 mt/m ile oluan büyük manyetik alan gradyenti ihtiyac n vurgular; böylece, diffüzyon a rl kl görüntüleme klinik uygulama alan na girmitir. Diffüzyon etkileri ile attenüe edilen görüntü sinyal derecesini gösterdii için b-deeriönemlidir. Attenüasyon faktör = exp(-bd), D apparent diffusion coefficient gerçek difüzyon sabitinin analogudur (31). 30

Böylece, sinyal intensitesi, artan b-deeri ve diffüzyon sabiti ile azal r, yüksek diffüzyon gösteren alanlarda hipointens sinyale neden olur. Artan b-deeri, farkl diffüzyon gösteren bölgeler aras ndaki kontrast belirginletirir. Diffüzyon gradyentlerin zaman maksimum kabul edilebilir eko zaman ( TE ) ile s n rl olduu için, büyük b deerleri büyük diffüzyon gradyent amplitüdleri gerektirir. Bu yüzden, difüzyon a rl kl incelemeler için, maksimum gradyent amplitüdü 20 mt/m veya daha fazla olan gradyent sistemler tercih edilir ( 40 ). S(b) = S x e-bd Bu eitlik kullan larak farkl b-deerleri ve iki veya daha fazla akuzisyondan elde edilen data ile diffüzyon sabiti D hesaplanabilir. Dokularda elde edilen D deerleri, serbest suyun bilinen diffüzyon özelliklerine uymaz. Çünkü dokularda, hücre membran n, intrasellüler yap lar n veya makromoleküllerin etkileri mevcuttur. Bu farkl l göstermek için tan mlanan diffüzyonlar, apparent diffusion coefficient (ADC) olarak adland r l r. ADC, incelenen bölgelerde piksel-piksel hesaplanabilir. Bu parametreler kullan larak ADC haritas elde edilebilir (40). Diffüzyon duyarl görüntüleme, spin-eko görüntülemenin baz özelliklerini korur. Bu görüntüleme, k smen uzun TE kullan larak elde edilen T2 relaksasyonun katk lar n ta r ( 32, 41-43 ). Diffüzyon sensitizasyon derecesi, uzun TE nedeniyle puls gradyent çifti aras ndaki separasyon zaman ile artar. T2 katk s, buna bal d r. T2 ve diffüzyon sensitivitesi kombinasyonu, tek ba na kullan ld nda diffüzyon a rl kl görüntülemede belirsizlie ve yorum karmaas na neden olur. Uzam T2 ve artm diffüzyon sabiti kombinasyonu, paradoksik izointensiteye neden olabilir. Çünkü, belli patolojiler ( örnein ödem ), artm T2 deerleri ve daha h zl diffüzyon gösterebilir. DAG de patoloji, eer T2 yüksek ise, artm veya h zl diffüzyona ramen hiperintens görülebilir ve yanl l kla akut strok tehisi konabilir. Bu fenomen, T2 parlama ( shine-through ) etkisi olarak adland r l r ve diffüzyon a rl kl incelemenin tek ba na deerlendirilmemesi gerektiini ifade eder ( 31 ). T2W : SI = k MO exp ( -TE / T2 ) DWI : SI = k MO exp ( -TE / T2 ) exp ( - bd ) 31

Sentetik görüntü ( SI ), T2 a rl kl görüntünün analogu (diffüzyon duyarl pulsed gradyentleri olmaks z n dier parametreleri ayn ) ile difüzyon a rl kl inceleme ayr larak yarat l r ve sadece b-deeri ve ADC ile piksel intensite a rl kl bir harita oluturulur ( 31 ). DWI / T2W : SI = exp ( -bd ) Bu T2-normalize sentetik diffüzyon incelemenin daha önceden bahsedildii gibi difüzyon bal attenüasyon faktörünü yans tan bir piksel sinyal intensitesi vard r. Düük diffüzyon sabiti, maksimum sinyal intensitesi yarat r ve daha h zl difüzyon daha fazla sinyal attenüasyonu yani sentetik görüntüde hipointensite ile birliktedir. Sentetik attenüasyon faktör görüntüde, hiçbir T2 parlama etkisi yoktur ve anormal diffüzyon sabiti ile karakterize bölgeler, dier kontrast mekanizmalar n maskelemeksizin tan mlanabilir. Bu görüntü, T2 düzeltilmi görüntü olarak adland r l r ( 31 ). Diffüzyon a rl kl veya T2-normalize diffüzyon inceleme ba ml l ndan kaç nmak için, sinyal intensitenin ADC yi gösterdii parametrik görüntüyü sentez etmek mümkündür ( 2,44-45). Böylece, oluan parametre haritas deneysel parametrelerden ba ms zd r: DWI : SI = MO exp( -TE / T2 ) exp ( -bd ) T2W : SI = MO exp( -TE / T2 ) SI ( attenüasyon faktörü ) = DWI / T2W = exp ( -bd ) Böylece, D = - ( 1 / b ) ln ( SI ) Elde edilmi ve ilenmi deiik görüntülerin rölatif görünümleri, geni bir patoloji spektrumunun karakterizasyonunu salar ( 31). Diffüzyona duyarl gradyentler, ilk kez 1980 lerin ortalar nda MR inceleme sekanslar na kat lm t r. 0lk deneyimler, spin-eko (SE) ve uyar lm eko (STE) sekanslar na ek difüzyon gradyentler temel al narak yap lm t r ( ekil 7,8 ). Bu sekanslar h zl d r, güçlü gradyentler gerektirmezler ve kolayca uygulanabilirler. 32

Bunlar susceptibility ( yatk nl k ) etkilerine k smen duyars zd r ve belli bir sinyal / gürültü oran ( SNR ) salayabilir. ekil 7: SE sekans/nda diffüzyon. (ACQ: data akuzisyonu, gd: diffüzyon gradyent amplitüdü ) ekil 8: STE sekans/nda diffüzyon. ( ACQ: data akuzisyonu, gd: diffüzyon gradyent amplitüdü ) Yüksek hareket duyarl l, diffüzyon a rl kl sekanslar n genel problemidir. Bu sekanslar mikroskopik harekete duyarl olduu için, görüntülenen objenin makroskopik hareketine de oldukça duyarl d r. Kalp at m, BOS veya solunum nedeniyle olan ufak hareketler bile görüntünün bozulmas na sebep olabilir. Diffüzyon a rl kl incelemede hareket etkisini azaltmak gerekmektedir ( 46-49 ). Hareket artefakt düzeltilmi SE sekans, ekil 9 da gösterilen navigator ( yön verici ) ekolara bal d r. Data elde edilimi sonras nda, ikinci odaklay c RF puls, bir baka SE yaratmak için uygulan r. Ikinci SE ( navigator eko ), faz-kodlama olmaks z n elde edilebilir. Hasta hareketi nedeniyle oluan faz iftleri, navigator ekoyu etkiler. Bu yüzden, navigator eko, hasta hareketini saptamak ve hareket etkisini görüntüden uzaklat rmak amac yla kullan labilir ( 46, 47, 49 ). 33

ekil 9: Navigator eko eklenmie SE sekans/nda diffüzyon. ( ACQ: data akuzisyonu, gd: diffüzyon gradyent amplitüdü, NAV: navigator eko ) Steady-state free precession ( SSFP ) sekanslar, <50 milisaniye olan k sa tekrarlama zaman ( TR ) ile inceleme zaman n azaltmak için kullan labilir (50-52). Diffüzyon a rl kl sabit presesyonlu ters h zl görüntüleme ( PSIF veya CE-FAST ) sekans ekil 7 de gösterilmitir. Bu sekansta, her RF puls bir uyar ve bir odaklay c puls olarak görev yapar. Bu sekansta TE, TR den daha uzundur. SSFP sekans parametreleri unlard r: TR= 25 milisn, difüzyon puls uzunluu(_)= 3 milisn, 230-mm dikdörtgen eklinde inceleme alan, 6mm kesit kal nl,akuzisyon say s = 10, matriks 256x256. Diffüzyon gradyent gücü 23mT/m dir. Diffüzyon gradyent yönü kraniokaudaldir. ekil 10: SSFP ( PSIF ) sekans/nda diffüzyon. ( ACQ: data akuzisyonu, gd: diffüzyon gradyent amplitüdü ) Diffüzyon a rl kl SE veya STE sekanslar n n, fazla say da gradyent eko akuzisyonlar ile birletirilmesi sonucu, eko-planar inceleme ( EPI ) oluur ( 27, 54 ). Bu sekanslar ematik olarak ekil 11 ve 12 de gösterilmitir. Düük hareket duyarl l nedeniyle, single-shot EPI beyin diffüzyon a rl kl incelemede en s k kullan lan metottur. 34

ekil 11: SE EPI sekans/nda diffüzyon. ekil 12: STE EPI sekans/nda diffüzyon. Turbo-spin eko ( TSE ) sekanslar na da difüzyon duyarl gradyentler eklenebilir ( ekil 10 ve 11 ). Odaklay c pulslar n orijinal ayn büyüklükteki zamanlar, diffüzyon gradyentlerin eklenmesi ile bozulur. Bu problemden kaç nmak için, diffüzyon görüntülüme için ayr akuzisyon içeren FSE sinyaller ( SPLICE ), TSE sekanslar n temel al nd single-shot difüzyon a rl kl görüntülemede kullan lm t r (55). Multishot görüntüleme elde etmek için, SE sekanslar nda kullan lan faz kodlama kullan lmadan ekil 11 de görüldüü gibi navigator eko akuzisyonu salanm t r. ekil 13: TSE sekans/nda diffüzyon. ( ACQ: data akuzisyonu, gd: difüzyon gradyent amplitüdü ) 35

ekil 14: Navigator eko eklenmie TSE sekans/nda diffüzyon. ( ACQ: data akuzisyonu, gd: diffüzyon gradyent amplitüdü, NAV: navigator eko ) Puls sekanslar ndaki diffüzyon gradyentler, farkl uzaysal yönlerde uygulanabilir. Bu yönler, seçilen yöndeki moleküler hareketin ölçümlerine uyar. Diffüzyon anizotropik olabildii için, tam bilgi elde etmek amac yla, tüm uzaysal diffüzyon komponentlerin ölçülmesi gerekir, bu diffüzyon tensör olarak adland r l r (42). Bu ölçüm, en az alt farkl yönde diffüzyon data elde edilimini gerektirir. Silindirik simetri gibi belli çevrelerde, anizotropi hakk nda bilgi salamak amac yla iki ortogonal yönde diffüzyon sabiti ölçümü yeterli olabilir. Difüzyon anizotropi, belli bir yönde yap lanm dokularda gözlenebilir ( örnein ak madde traktusu veya kas dokusu ). ADC, dokuya paralel yönde artar ve yap ya paralel su moleküllerinin artm hareketini gösterir ( 40 ). Diffüzyon sabitinin de yön duyarl l vard r ve üç komponent eklinde ifade edilebilir: Dx, Dy, Dz üç yöndeki her bir difüzyon sabitini gösterir. Bu üç komponentteki her bir diffüzyon sabitinin deeri, ayr görüntülerden ç kar labilir; her biri ortogonal yönlerde ( x, y, z ) uygulanan puls gradyent çiftinden elde edilir. Difüzyonel anizotropinin ( Dxe Dye Dz ), doku mikrostrüktürü hakk nda ilginç bilgiler verebilmesine ramen, pulsed gradyentlerin orientasyonuna göre difüzyon a rl kl incelemenin duyarl l yorumlar a rtabilir. Örnein, korpus kallosum diffüzyon duyarl incelemede uygun yerleimi nedeniyle hiperintens görülür ve akut iskemi lehine yanl tehis konulmamal d r. Eer üç yönden de sadece ham görüntüler gözlem için kullan labilirse, paternler niceliksel olarak analiz edilebilir. Fakat baz durumlarda görsel gözlem yeterli olmayabilir. Bu yüzden, yön duyarl l azalt larak veya yön etkisi vurgulanarak, klinik nedene veya arat rmaya yönelik sonuç alabilmek için görüntüler manipule edilebilir. Anizotropiye duyarl l azaltmak için, x, y, z yönlerinde diffüzyon duyarl görüntüler elde etmek ve sonra üç sonucun konstrüksiyonu mümkündür (31). 36