ÇOCUK YOĞUN BAKIM ÜNİTELERİNDE - ZOR SORU: SEPSİS/ METABOLİK HASTALIK? Yaratılış Tarihi : 2007-01-22 23:07:34 Yazar : Oğuz Dursun, Ali Satılmış, Ulaş Özdemir, Mustafa Koyun, Reha Artan, Akif Yeşilipek Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Metabolik hastalıklar ve sepsis, çocuk yoğun bakım ünitelerinde sıklıkla tedavi edilen hastalıklardır. Benzer semptomlar ve bulgular ile ortaya çıkan her iki hastalık grubunda dekompanse dönemde hastalara yeterli destekleyici ve replasman tedavilerinin uygulanması, mortalite ve morbiditeyi önemli oranda azaltır. Bu yazıda iki yıl ara ile doğan, erken süt çocukluğu döneminde benzer yakınmaları nedeniyle aynı klinikte görülen ve izlenen iki kardeşin klinik seyirleri sunulmaktadır. Olgu 1 : Üç aylık erkek bebek 14/09/2003 tarihinde, bir gün önce başlayan emmede azalma ve solunum sıkıntısı nedeniyle acil servisimize getirildi. Enfeksiyonu düşündüren semptomlar saptanmadı. Genel durumu ve bilincinin hızla kötüleştiği öğrenilen hasta, asidotik solunumu ve nabız oksimetresi ile oksijen satürasyonunun düşük olması üzerine entübe edilerek çocuk yoğun bakım ünitesine yatırıldı. Özgeçmişinde, annenin normal seyreden birinci gebeliğinden spontan vajinal yolla 3400 gram ağırlığında doğduğu, perinatal önemli sorununun olmadığı, anne sütü ile beslendiği öğrenildi. Soy geçmişinde anne ve baba sağlıklı, 3. dereceden akraba idi, ailede çocuk ölümü yoktu. Fizik muayenede boy, kilo ve baş çevresi % 25-50. persentile uygun, vücut sıcaklığı 36.5 o C, asidotik solunumu mevcut idi. Taşikardik, kapiller dolum zamanı 2 saniye, kan basıncı yaşa göre hipotansif sınırdaydı. Ön fontanel 2x2 santimetre açık, hafif çökük idi. Karın distandü, karaciğer midklavikuler hatta 9-10 santimetre, yumuşak kıvamlı, künt kenarlı palpabl, dalak ele gelmiyor, traube açıktı. Belirgin hipotonik ve derin tendon refleksleri hipoaktif idi. PA akciğer, direkt batın grafisi ve beyin tomografisinde tanısal patolojik bulgu saptanmadı. İdrar, kan aminoasitleri, biotinidaz eksikliği, tandem mass tetkiki ve organik asidemiler yönünden idrar ve kan incelemelerinde olumlu bulgu saptanmadı. Klinik seyrinde mekanik ventilasyon, derin metabolik asidozu için intravenöz bikarbonat tedavisi uygulandı. D- dimer ve fibrinojen düzeyi normal olmakla birlikte PT ve PTT değerleri yüksek bulunduğu için taze donmuş plazma ve K vitamini verildi. Amonyak ve laktat düzeyi yüksek bulunduğu için enteral yolla laktuloz ve gentamisin verildi. Ketotik hipoglisemisi nedeniyle dekstroz içeriği yüksek sıvılarla kan şekeri yükseltilmeye çalışıldı (Tablo 1). Sepsis tanısına yönelik incelemelerinin yanı sıra; ampirik meropenem ve amikasin tedavisi başlandı. Hipotansiyonu nedeniyle intravenöz serum fizyolojik replasmanı, dopamin ve dobutamin ile inotrop destek sağlanan hasta, sinüzal taşikardinin devam etmesi nedeniyle dijitalize edildi. Konvülsiyonu olması üzerine fenobarbital tedaviye eklendi. Metabolik asidozun devamı ve oligüri nedeniyle periton dializi yapıldı. İzlemde asidozu düzelmekle birlikte kardiyosirkülatuvar kollaps ve yatışının 48. saatinde kardiyak arrest nedeniyle kaybedilen hastaya otopsi izni alınamadı. Olgu 2: Dört aylık kız bebek, 18/04/2005 tarihinde, huzursuzluk, iştahsızlık ve solunum sıkıntısı nedeniyle başvurdu. 15 gün önce şüpheli idrar yolu enfeksiyonu nedeniyle antibiyotik tedavisi başlandığı, son 2-3 günde huzursuzluğu ve ishali ortaya çıktığı için metronidazol ve trimetoprim-sulfometeksazol tedaviye eklendiği, bir gece önce hızlı solunum ve bilinç değişikliğinin başladığı, öyküde ateş ve kusmanın olmadığı öğrenildi. (Şekil 1). Özgeçmişinde; normal bir gebeliği takiben spontan-vajinal yolla, 3200 g. ağırlığında doğmuş, fizyolojik neonatal hiperbilirubinemi nedeniyle kısa süreli fototerapi uygulanmış, sadece anne sütü ile besleniyor idi. Soygeçmişinde, erkek kardeşi sepsis, metabolik hastalık ön tanılarıyla kaybedilmişti (Olgu 1). Fizik muayenede boy, kilo ve baş çevresi 25. persentilde, genel durumu kötü, asidotik solunumu mevcut, glaskow koma skoru 9' idi. Ön fontanel 2x2 cm açık, ağız kuru, taş bebek yüzü mevcuttu. Taşikardisi, takipne ve asidotik solunumu olan hastanın kalp ve akciğer muayenesinde özellik yoktu. Karın distandü, inguinale kadar uzanan yumuşak kıvamlı hepatomegalisi, midklavikuler hatta 3 cm orta sertlikte splenomegalisi vardı. Derin tendon refleksleri normoaktif, patolojik refleks saptanmadı. Laboratuvar incelemelerinde metabolik asidoz, anyon gap'te artış, karaciğer fonksiyon testlerinde bozulma, hipoglisemi, hiperlipidemi, hiperürisemi, amonyak-laktat değerlerinde
artış saptandı (Tablo 1). Kan örnekleri belirgin lipemik idi. İdrarda redüktan madde ve keton negatif idi. Ultrasonografide hepatomegali, nefrolitiazis ve sınıra yakın bir nefromegali saptandı. Bu bulgularla hastada öncelikle organik asidemiler olmak üzere doğuştan metabolik hastalık düşünüldü. Sedatize edilerek mekanik ventilatöre bağlanan hastanın, bikarbonat defisitine rağmen asidozu devam etmesi üzerine sağ subklavien hemodiyaliz kateteri takıldı. Üç saatlik bikarbonatlı diyaliz yapıldı. İzlemde asidozunun düzeldiği, laboratuvar değerlerinin normale geldiği gözlendi. 48. saatte beslenmeye başlamasıyla hipoglisemileri ortaya çıktı, santral yolla glukoz içeriği yüksek sıvılarla hipoglisemi düzeltildi. 72. saatinde ekstübe edildi. İzlemde hipogliseminin aralıklı tekrar etmesi nedeniyle anamnez derinleştirildiğinde; hastanın doğumdan itibaren iştahla emdiği ve sık beslenme ihtiyacı gösterdiği öğrenildi. İdrar-kan aminoasitleri, organik asitler ve tandem mass incelemesi normal bulundu. Glikojen depo hastalığı tip 1 ön tanısıyla yapılan karaciğer biyopsisinde diffüz makroveziküler hepatosteatoz ve diastaz ile kaybolan glikojen depolanması görüldü (Şekil 2,3,4). Enzimatik inceleme ile tanının desteklenmesi planlandı. Tartışma: Glikojen depo hastalıkları glikojen birikimine neden olan enzim defektlerine bağlıdır. Bazı enzim defektleri özellikle karaciğerde sınırlıdır; hepatomegali ve hipoglisemi temel bulgulardır. Bazı enzim defektleri kaslarda sınırlıdır, egzersiz sırasında kas kırampları, progressif güçsüzlük ve miyopati ön plandadır. Diğer enzim defektleri jeneralizedir ve daha şiddetli tutulan organa ait bulgularla ortaya çıkar(1). Tip1a, glikojen depo hastalıkları arasında en yaygın olanıdır, glikojenoliz ve glikoneojenezin ortak basamağının katalizörü olan mikrozomal glikoz 6 fosfataz aktivitesindeki eksikliğe bağlıdır. Enzim karaciğer, böbrek ve intestinal mukozada bulunur. Yokluğu bu organlarda glikojen depolanmasıyla ilişkilidir. Otozomal resesif (17q21) geçer, toplumdaki sıklığı 1/100000 civarındadır. Klinik olarak hipoglisemi, hepatomegali, nefromegali, santral obezite, büyüme gecikmesi ve kanama diyatezi ile ilişkilidir. Biyokimyasal olarak kan şekerinde ani düşmeler, laktik asidemi, hiperlipidemi, hipertrigliseridemi ve hiperürisemi görülür. Kesin tanı karaciğer biyopsi örneğinde enzim aktivitesinin yokluğunun gösterilmesine dayanır (2). Erken süt çocukluğu döneminde kan glukoz konsantrasyonu beslenmeden 3-4 saat sonra 40 mg/dl'nin altına düşer. Beslenme aralıklarının uzaması, ağır hipoglisemiye, laktik asidemi ve metabolik asidozun eklenmesine neden olur. Serum ürik asid düzeyi artar, karaciğer enzimleri; alanin aminotransferaz ve aspartat aminotransferaz genellikle orta düzeyde artmıştır. Tedavi edilmemiş hastalarda HDL kolesterolün düşük olmasına karşın, trigliserid düzeyleri ileri derecede, fosfolipid, total ve LDL kolesterolün orta düzeyde artışına bağlı olarak serum bulanık ve süt görünümündedir. Ciddi hipertrigliseridemi (>1000mg/dl) akut pankreatit riski oluşturur(3). Hastamızda tipik yüz görünümü, masif hepatomegali, nefromegali, başvuru anındaki hipoglisemi, laktat yüksekliği ve metabolik asidoz, hiperürisemi, hiperlipemi glikoz 6 fosfataz enzim eksikliği tanı ile uyumlu bulgulardır. Karaciğer fonksiyonlarının düzelmesine ve uygun beslenmeye geçilmesine rağmen hipogliseminin tekrarlaması, Reye sendromu tanısından uzaklaştırmaktadır. Anamnezde sık beslenme isteğinin varlığı tanımlayıcı bir özelliktir. Hipogliseminin tedavisinde sık beslenme dışında, özellikle 8. aydan sonra çiğ mısır nişastasının suda süspansiyonu önerilmektedir. Hedef kan şekerini 70 mg/dl üzerinde tutmak olmalıdır. Aile taramasında anne ve babada hiperlipemi saptanmamıştır. Hipositratüri ve hiperkalsiüri bu hastalarda nefrolitiazis ve nefrokalsinozis gelişiminde rol oynayan patogenetik faktördür. Sitrat suplemantasyonu nefrokalsinozis ve taş gelişimini önlemekte yararlı olabilir(4). Moe ve arkadaşları hiperürisemi ile birlikte renal ürik asit atılımının 1000 mg/günün üzerinde olabileceğini, olguların %75'inde 20 yaşından önce ürik asit taşı oluşabileceğini bildirmişlerdir(5). Henüz 4 aylık olmasına karşın ultrasonografik olarak hastamızda nefrolitiazis varlığı ilginçtir. Erken dönemde akut bilinç değişikliği, hemodinamik bozukluklar, laktik asidoz, karaciğer ve böbrek fonksiyonlarında bozulma gibi ortak özelliklerle başvurabildikleri için bu hastalarda; sepsis ve metabolik hastalık ayrımını yapmak mümkün olmayabilir. Üstelik galaktozemi gibi bazı hastalıklarda sepsise yatkınlığın artmış olması ampirik antibiyotik kullanımına neden olmaktadır. Hastalarımızın her ikisinde de sepsis ekarte edilemediği için ampirik antibiyotik tedavisi başlanmıştır. Erken dönemde alınan kültürlerde üreme olmaması ve klinik seyir ayrımın yapılabilmesinde yol gösterici olmaktadır. Hastamızda kardeş ölümü öyküsü metabolik hastalık açısından uyarıcı olmuştur. Her iki olgu göz önünde bulundurulduğunda prognozdaki farklılığı belirleyen en önemli faktör hastaya erken dönemde uygun müdahalelerin yapılabilmiş olmasıdır. Çocuk yoğun bakım ünitelerinin sayılarının ve
imkanlarının artmasıyla birlikte, sepsis ön tanısıyla kaybedilebilecek pek çok hastada; altta yatan metabolik hastağın tanımlanması; özgün tedaviye ve sonraki kardeşlerde prenatal tanı tekniklerinin kullanımına olanak sağlamaktadır. Özellikle metabolik taramaların rutin olarak ve kısa sürede yapılamadığı ülkemiz koşullarında, aslında metabolik bir hastalığı olan bu çocuklar dekompanse dönemde sepsis ve benzeri tanılarla kaybedilmektedir. Yeterli destek tedavisi bu hastalardaki tanı imkanlarını artıracak ve mortalite oranlarını azaltacaktır. KAYNAKLAR: 1- Fernandes J, Smit GPA. The Glycogen-Storage Diseases In: Fernandes. J Inborn Metabolic Diseases 3rd edition Springer- Verlag Berlin, 2000. 2- Parvari R, Isam J, Moses SW. Glycogen storage disease type 1a in three siblings with the G270V mutation. J Inher Metab Dis. 1999; 22: 149-154. 3- Wolfsdorf JI, Holm IA, Weinstein DA. Glycogen storage diseases. Phenotypic, genetic, and biochemical characteristics, and therapy. Endocrinology and Metabolism Clinics 1999; 28: 801-23. 4- Weinstein DA, Somers MJG, Wofsdorf JI. Decreased urinary citrate excretion in type 1a glycogen storage disease. Journal of Pediatrics 2001; 138: 378-82. 5- Moe OW, Abate N, Sachaee K. Pathophysiology of uric acid nephrolithiasis. Endocrinology and Metabolism Clinics 2002; 31: 895-914.