Prematüre Bebeklerde Osteopeni ve Retinopati Ayşe Korkmaz Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Pediatri Anabilim Dalı Neonatoloji Ünitesi 1
Prematürelik Osteopenisi 2
Prematürelik Osteopenisi (PO)-1 Prematüre bebeklerde düşük Kemik Mineral İçeriği (KMİ) ve sonrasında metabolik kemik hastalığı riski yüksektir. Terimler: Prematürenin metabolik kemik hastalığı Prematürelik osteopenisi Neonatal rikets 3
PO-Patogenez Klinik başlangıç: postnatal 6-12. hafta. Akut dönem: azalmış KMİ patolojik kırıklara yol açabilir (% 10). KMİ nin normale dönmesi çok uzun sürebilir. ÇDDA bebeklerde düzeltilmiş 40. haftada KMİ term yenidoğanlara göre çok düşüktür ve KMİ 1 yaşından sonra normal düzeylere ulaşır. PO kısa dönemde bozulmuş solunum fonksiyonları ve uzun dönemde ise büyüme geriliği ile ilişkili bulunmuştur. 4
PO-Risk Faktörleri-1 1) Prematürelik KMİ en çok gebeliğin 3. trimesterinde artar. Bu nedenle prematürelerde Ca ve P depoları yetersizdir (İU 24. hf dan itibaren günde 30 gr lık fetal ağırlık artışı için 310 mg Ca ve 170 mg P gerekir.) 2) İntrauterin Büyüme Kısıtlılığı P transferinde önemli olan Vitamin D 1,25-dihidrokolekalsiferol e plasentada çevrilir. Plasenta zedelenmesinin olduğu durumlarda fetal P transferi bozulur. Preeklampsi Koriyoamnionit IUGR 5
PO-Risk Faktörleri-2 3) Yetersiz Ca ve P alımı: Anne sütü ile beslenenlerde: % 40 Prematüre formülası ile beslenenlerde: % 16 Uzamış beslenme intoleransı NEK Uzamış TPN: çözünürlük sorunu, sıvı kısıtlaması, aluminyum kontaminasyonu 4) İlaçlar: diüretikler, metilksantinler, steroidler 5) İmmobilizasyon: sepsis, serebral patolojiler, kas paralizisi ve patolojileri (hareket KMİ i arttırır!) 6
PO-Laboratuvar İncelemeleri-1 Serum Biyokimyasal Belirteçleri Alkalen Fosfataz (ALP) Kemik (yenidoğanlarda %90 ı), karaciğer, böbrek ve bağırsağı içeren değişik dokular tarafından üretilen bir glikoprotein enzimdir. Kemik metabolizması = kemik yapımı (osteoblastik aktivite) + kemik yıkımını (osteoklastik aktivite) gösterir. İlk 2-3 hafta: ALP yükselir. Mineral sağlanması yetersiz ise yükselmeye devam eder. Yenidoğanda ALP nin erişkin üst sınırının 5 katı artışı prematürelik osteopenisini (riketsi) düşündürür. 7
PO-Laboratuvar İncelemeleri-2 Kalsiyum PO için iyi bir belirteç değildir. Kemikten Ca kaybının artmış olduğu durumlarda bile serum Ca düzeyi normal sınırlar içinde tutulur. Hipofosfatemide düzeyi artabilir. Fosfor Serum P < 2 mmol/l : PO riski yüksektir. Serum P < 1.8 mmol/l: radyolojik olarak belirgin rikets Serum P ve ALP düzeylerinin birlikte değerlendirilmesi PO taramasının sensitivitesini arttırır. 8
PO-Laboratuvar İncelemeleri-3 Radyolojik İncelemeler Direkt Grafi Rastlantısal olarak ince kemikler veya iyileşmekte olan kırıklar görülebilir. Radyolojik değişikliklerin görülebilmesi için kemik mineralizasyonunda %20-40 oranında azalma olması gerekir. 9
PO-Radyolojik İnceleme 10
PO-Laboratuvar İncelemeleri-4 DEXA (Dual Energy X-ray Absorbtiometry) Altın standart Total ve bölgesel KMİ ni belirlemek için relatif olarak yüksek ve düşük enerji düzeyinde iki ışın kullanılır. KMİ nin en önemli belirleyicisi vücut kitlesidir. DEXA datası için referans değerleri olan total KMİ, alan ve kemik mineral dansitesi vücut ağırlığına bağlıdır. DEXA taraması KMİ ve dansitesindeki küçük değişiklikleri belirlemede duyarlıdır ve kırık riskini belirleyebilir. Prematür e ve matür bebeklerde kullanımı onaylanmıştır. 11
PO-Laboratuvar İncelemeleri-5 Kantitatif Ultrason (Speed of Sound, SOS) Kemik dansitesini ultrason dalgasının kemik boyunca SOS u ile ölçer. Bu amaçla tibia kullanılır. Prematüre ve matür bebekler için referans değerleri oluşturulmuştur. Prematüre bebeklerde yaşamın ilk haftasında SOS değerleri normaldir, ilerleyen haftalarda uygun parenteral veya enteral beslenmeye rağmen düşer. 12
PO-Laboratuvar İncelemeleri-6 İdrar Analizleri İdrarda Ca ve P Atılımı-1 En yüksek kemik mineral birikimi idrarda eş zamanlı olarak Ca > 1.2 mmol/l ve inorganik P > 0.4 mmol/l atılımı olan bebeklerde belirlenmiştir. Gebelik yaşı 26-31 hafta olan bebeklerde renal P eşiği, normal serum P değeri kadardır (2 mmol/l). ADDA bebeklerde renal P eşiği çok daha düşüktür ve bu durum düşük P düzeylerinde bile üriner fosfat atılımına neden olur. 13
PO-Laboratuvar İncelemeleri-7 İdrarda Ca ve P Atılımı-2 Fosfat plazmada serbest olarak bulunur ve bu nedenle Tübüler Fosfat Reabsorpsiyonu (TFR) fosfat alımının yeterliliğini gösterir. TFR nin > %95 olması yetersiz fosfat alımını gösterir. Ancak TFR Ca ile birlikte değerlendirilmelidir. Yetersiz Ca alımı - Hiperparatiroidi tübüler fosfat atılımı Yetersiz P alımı Kemik yıkımı - Ca salınımı Hiperkalsemi Hiperkalsiüri İdrar P Plazma Kr TFR (%) = 1 - x x 100 İdrar Kr Plazma P 14
PO-Laboratuvar İncelemeleri-7 İdrar Ca / Kr ve P / Kr Oranları İdrar C/Kr = 3.8 mmol/mmol Postnatal yaş arttıkça azalır. İdrar P / Kr = 26.7 mmol/mmol Postnatal yaş arttıkça sabit kalır. Furosemid, teofilin ve deksametazon tedavileri idrar Ca / Kr oranını arttırır ancak P / Kr oranı değişmez. Anne sütü ile beslenme: anne sütü P düzeyi düşük olduğu için TFR yüksektir. Formula ile beslenme: idrar Ca u düşük, idrar P u yüksektir. 15
PO-Tedavi-1 Önleme tedaviden daha önemlidir, risk faktörleri azaltılmalıdır. Yeterli Ca ve P suplementasyonu!! Önerilen günlük alımlar: Ca: 140 160 mg/100 kcal/gün (AAP), 70 140 mg/100 kcal/gün (ESPGN), 100 160 mg/kg/gün (Rigo et al) P: 95 to 108 mg /100 kcal/gün (AAP), 50 87 mg /100 kcal/gün (ESPGAN), 60 75 mg/kg/gün (Rigo et al.) Anne sütü güçlendirilmesi. Vitamin D: 400-800 IU/gün Günlük pasif egzersiz 16
PO-Öneriler Aşağıdaki tüm prematüre bebekler PO açısından taranmalıdır: Doğum ağırlığı <1500 gr Gebelik yaşı 28 hafta TPN > 4 hafta Diüretik ve steroid tedavisi İzlem Haftalık serum Ca, P ve ALP Eğer P < 1.8 mmol/l ve ALP >500 IU/L ise: TFR hesaplayın. Eğer TFR >95% ise fosfat suplementasyonuna başlayın. Eğer serum P düzeyi artmıyorsa ve ALP yükseliyorsa ergo/alphacalcidol başlanabilir. Günlük pasif egzersizlere başlayın. Bebeğin ilaçlarını kontrol et ve uygun ise diüretikleri ve steroidleri kesin. 17
Prematürelik Retinopatisi Pediatristlerin Bilmesi Gerekenler ve Sorumlulukları 18
Prematürelik Retinopatisi (ROP) ROP prematüre bebeklerde görülen retinal vazoproliferatif bir hastalıktır ve gelişmiş ve gelişmekte olan ülkelerde görme kaybının en önemli nedenidir. Dünyada son 15 yılda 50000 çocukta ROP nedeniyle görme kaybı gelişmiştir. İnsidans: % 20-52 (ROP tarama kriterlerine göre değişebilir). 19
Epidemiyoloji-1 20
Epidemiyoloji-2 Dünyada 3 ROP epidemisi oldu. I) 1940-1950 ler: esas risk faktörü monitörize edilmeyen oksijen desteği. Ortalama doğum ağırlığı: 1354-1370 gr ( 770-3421 gr) (ABD ve İngiltere). II) 1970 ler: esas risk faktörü aşırı prematüre bebeklerde sağkalımın artması (ABD, Kanada, İngiltere). Ortalama doğum ağırlığı: 737-763 gr Ortalama gebelik yaşı: 25.3-25.6 hafta III) 1990 lardan sonra: orta gelir düzeyindeki gelişmekte olan ülkelerde (Latin Amerika, eski doğu bloğu ülkeler) prematürelik insidansının artmasına karşılık YYBÜ nde risk faktörleri ile yoğun karşılaşma. Ortalama gebelik yaşı ve doğum ağırlığı daha büyük prematüre bebekler (ROP tarama programına alınmaları gerekir!!) 21
Epidemiyoloji-3 3. ROP epidemisinin nedenleri Ekonomik kaynakların yetersizliği YYBÜ nde yetersiz oksijen monitörizasyonu Sağlık personelinde farkındalık azlığı Eğitimli sağlık personeli (göz doktoru) yetersizliği ROP tarama ve tedavi programının olmaması veya yetersizliği 22
Epidemiyoloji-4 23
Epidemiyoloji-5 24
Epidemiyoloji-6 25
Patogenez-1 26
27
Risk Faktörleri-1 Prematürite Oksijen tedavisi Yetersiz postnatal büyüme Ağır ROP ile ilişkili Düşük postnatal IGF-1 düzeyleri Hiperglisemi Anemi ve kan transfüzyonu Sepsis Apne Genetik: İleri evre ROP TA retina gelişimi ile ilgili Wnt sinyalizasyon yolunda görevli 3 gende (Norrin, Frizzled4 and Lrp5) mutasyon belirlenmiştir. 28
ROP-Oksijen Yaşamın ilk birkaç postnatal haftasında düşük oksijen saturasyonu (70% 96%) sağlanması ağır ROP riskini azaltmıştır ( RR: 0.48 [95% CI: 0.31 0.75]). Postmenstrüel yaş 32. haftada yüksek oksijen saturasyonu (94% 99%) sağlanması ağır ROP a ilerleme riskini azaltmıştır (RR: 0.54 [95% CI: 0.35 0.82]). Gebelik yaşı<32 hafta olan prematüre bebeklerde erken dönemde düşük, geç dönemde ise yüksek oksijen saturasyonu ağır ROP riskinde azalma ile ilişkilidir!! 29
ROP-Eritropoetin İlişkisi Vasküler olarak aktif ROP olan hastalarda vitreusda VEGF ve EPO düzeyi artmıştır. ROP un 1. evresinde EPO nun anjiyogenik etkisi vasküler apoptozisi önleyebilir-epo Kullanılabilir? Ancak ROP un 2. evresinde anjiyogenik etkisi anormal vazoproliferasyonu arttırabilir- EPO kullanılmamalıdır! Son çalışmalar yüksek doz EPO ile geç tedavinin ROP riskini arttırdığını düşündürmüştür. 30
ROP-Tanı ve Sınıflandırma International Classification of ROP (IC-ROP) retinanın vaskülarizasyonunu ve ROP u lokalizasyon (zon), şiddet (evre) ve yaygınlık (saat dilimleri) açısından tanımlamıştır. 31
IC-ROP : Lokalizasyon ve Yaygınlık Zon I Zon II Merkezi optik sinir ve yarı çapı optik sinir ile makula arasındaki mesafenin 2 katı olan daire alanı Zon I in kenarından nazal oro serrataya kadar olan daire alanı Zon III Zon II kenarından temporal oro serrataya kadar olan hilal şeklindeki alan Yaygınlık Retina etkilenmesinin genişliği saat kadranları ile tanımlanır (30 derecelik dilimler 32
Evre 1 Evre 2 Evre 3 Evre 4 Evre 5 Pre-plus hastalık Plus hastalık Pre-threshold hastalık Threshold hastalık IC-ROP-Evrelendirme Vasküler retinayı avasküler retinadan ayıran ince beyaz demarkasyon çizgisinin varlığı Demarkasyon çizgisinin retinayı kaldırarak yüksekliği ve genişliği olan bir ridge oluşturarak belirginleşmesi Ridge den kaynaklanan ve vitreus içine ilerleyen anormal damarlar ve fibröz doku ile karakterli, ekstra retinal fibro-vasküler proliferasyonun varlığı Parsiyel retinal ayrılma; 4A: makulayı içermez, 4B: makulayı içerir Tam retinal ayrılma Posterior kutupta plus hastalık tanısı için yeterli olmayan ancak normalden fazla arteriyel tortiosite ve venöz dilatasyon gösteren vasküler anormallikler Posterior retinal damarlarda dilatasyon ve tortiosite. Vitreus bulanıklığı ve pupiller rijidite ile ilişkilidir. Zon I de threshold dan daha az hastalık olması Zon II de evre 2 + plus hastalık Zon II de evre 3 (plus hastalık yok) veya evre 3 + plus hastalık (threshold hastalıktan daha az alanda) Zon I veya II de 5 veya daha fazla devamlı veya 8 kümülatif saat kadranında evre 3 + plus hastalık varlığı Agresif posterior ROP (AP-ROP) Hızlı ilerleyen ağır ROP formu; tedavi edilmez ise sıklıkla Evre 5 ROP a ilerler. Karakteristik özellikleri posterior yerleşimi, belirgin plus hastalık olmasıdır. Klasik ridge veya ekstraretinal fibrovasküler proliferasyon olmayabilir. En sık zon I de görülür, fakat zon II de de görülebilir. 33
ROP-Evreler-İmmatür Retina ROP taki en erken bulgu immatür retina görünümüdür, periferik retina avaskülerdir. 34
ROP-Evre 1 Vasküler ve avasküler retinayı birbirinden ayıran, retina ile aynı düzlemde, ince, beyaz bir demarkasyon çizgisi görünümü vardır. 35
ROP-Evre 2 Demarkasyon çizgisinin yüksekliği ve genişliği artarak retina düzleminin üzerine çıkar ve bir ridge oluşturur. Erken dönemde ridge beyaz renklidir, ROP ilerledikçe rengi pembe veya kırmızıya dönüşür. 36
ROP-Evre 3 Neovasküler proliferasyon, retina posteriorundan vitreus boşluğuna doğru ilerlemiştir. 37
ROP-Evre 4A Parsiyel retinal dekolman (ayrılma). Burada fovea etkilenmemiştir. 38
ROP-Evre 4B Parsiyel retinal dekolman: retina ve makulanın temporal çekilmesi, çekilmiş makulanın nazalinde subretinal kanama ve lipid birikimi. Optik diskten lazer skarlarına kadar uzanan ve foveayı da içeren retinal dekolman, subretinal lipid birikimi 39
ROP-Evre 5 Tam retinal dekolman, tipik olarak huni görünümündedir. Ayrıca huninin tanımlanmasına göre: ön açık-arka açık, ön açık-arka kapalı, ön kapalı-arka açık ve ön kapalı-arka kapalı olarak ayrılır. 40
ROP-Plus Hastalık Arka kutupta retinal venöz dilatasyon ve arterioler tortiosite vardır. Bunun nedeni ridge dokusunda gelişen şanta bağlı olarak periferik retinal damarların çapındaki artıştır. Ayrıca iriste vasküler genişleme ve buna bağlı olarak pupiller dilatasyonda azalma ve vitreusta bulanıklık gelişir. 41
Agresif Posterior ROP-APROP APROP retinal yüzeyde düz olarak bulunan neovasküler yapılar ile karakterlidir. Burada ridge dokusu görülmez. Normalde ridge dokusu içinde olan AV şantlar, tüm arka kutupta yaygın olarak bulunurlar. Damarlar sinsityal bir şekilde dilate ve tortiyözdür. APROP Evre 1 den doğrudan Evre 3 e ilerleyebilir. Bu APROP un en kritik bulgusudur ve tecrübesiz bir göz doktoru, ridge dokusunun olmayışı ile yanılabilir. 42
ROP -Tarama- Kimler? 2006: American Academy of Pediatrics & American Academy of Ophthalmology: Gebelik yaşı 32 hf ve doğum ağırlığı< 1500 gr olan bebekler Gebelik yaşı >32 hf ve doğum ağırlığı 1500-2000 gr: stabil olmayan klinik izlem, kardiyorespiratuvar destek yapılmış, yüksek riskli bebekler. ROP taramasının amacı retinal dekolmana ilerlemeden tip 2 hastalığı yakalamaktır. 43
Tarama Zamanı Gebelik Yaşı (hafta) İlk Muayene Zamanı Postmenstruel Yaş (hafta) İlk Muayene Zamanı Kronolojik Yaş (hafta) 22 31 9 23 31 8 24 31 7 25 31 6 26 31 5 27 31 4 28 32 4 29 33 4 30 34 4 31 35 4 32 36 4 44
ROP İzlem Muayeneleri-1 Haftada bir veya Zon I: Evre 1 veya 2 ROP daha sık izlem: Zon II: Evre 3 ROP 1-2 haftada bir izlem: Zon I: ROP yok, immatür vaskülarizasyon Zon II: Evre 2 ROP Zon I: Regrese olan ROP 2 haftada bir izlem: Zon II: Evre 1 ROP Zon II: Regrese olan ROP 2-3 haftada bir izlem: Zon II: ROP yok, immatür vaskülarizasyon Zon III: Evre 1-2 ROP Zon III: Regrese olan ROP 45
ROP İzlem Muayeneleri-2 İzlemi gerektirmeyen bulgular: Öncesinde Zon I ve II de ROP olmadan Zon III retinal vaskülarizasyon olması Tam retinal vaskülarizasyon Postmenstrüel yaş 45 haftada: prethreshold hastalık (Zon II de evre 3 ROP, zon I de herhangi bir ROP) veya daha kötü ROP yok. ROP un regrese olması 46
ROP Muayenesi- Nerede Yapılmalı? Prematüre bebekler için en uygun ROP muayenesi yeri YYBÜ dir. ROP muayenesi YYBÜ nde sorumlu pediatri/neonatoloji uzmanı gözetiminde yapılmalıdır. Prematüre bebeklerin ROP muayenesi için Göz Hastalıkları Polikliniği ne götürülmesi doğru değildir. Ancak cerrahi operasyon için uygun transport koşulları sağlanarak ameliyathaneye götürülebilirler. 47
ROP Muayenesi-Hazırlık Genel durumun kötü olması veya mekanik ventilasyon desteği ROP muayenesi için kontrendikasyon değildir!!! Kalp tepe atımı, solunum sayısı, oksijen saturasyonu ve kan basıncı monitörize edilmelidir. Acil girişim için gerekli aletler hazırda bulunmalıdır. ROP muayenesi en kısa sürede tamamlanmalıdır. Bebekler muayene öncesinde 3 saat beslenmemelidir (aspirasyon riski nedeniyle). 48
ROP Muayenesi-Pupiller Dilatasyon-1 Tropikamid % 0.5: 4 x 1 damla (15 dk. da bir), ROP muayenesinden bir saat önce başlanır. Tropamid % 0.5 Siklopentolat hidroklorür % 1 (Siklomid, Sikloplejin ) Fenilefrin hidroklorür % 2.5: 1 damla, ROP muayenesinden hemen önce. Fenilefrin % 10 (1:4 oranında sulandırılır: %2.5) 49
Pupiller Dilatasyon-Yan Etkiler Topikal ilaçların sistemik etkilerinin azaltılması için: İlaçlar uygun dozda uygulanmalı (1 er damla) İlaçların fazlası hemen silinmeli Lakrimal kese üzerine 3-4 dk bası yapılmalıdır. Yan etkiler: gastrik ve intestinal motilitede azalma, gastrik ve intestinal dilatasyon, mide salgılarında azalma, kusma, apne. 50
ROP Muayenesi-Ağrı Tedavisi ROP muayenesi çok ağrılı bir işlemdir! Tek başına yeterli analjezi sağlayan bir yöntem yoktur. Tüm yöntemlerin birlikte kullanılması daha etkili olabilir. Topikal anestezi: Oksibuprokain %0.4: 1 damla (ROP muayenesinden 15 dk önce) Benoxinate, Novesin Oral sükroz Emzik Kundaklama Muayene öncesi çok az beslenme 51
ROP Muayenesi Nasıl Yapılır? Kritik nokta: tecrübeli göz hastalıkları uzmanı!! İndirekt oftalmoskopi (20 D, 28/30 D lens ile) Topikal anestezik damla damlatıldıktan sonra göz kapaklarının açılması için tel spekulum (blefarosta) takılır 1) Ön segment incelemesi: tunica vasculosa lentis, pupiller dilatasyon ve lens netliği 2) Arka kutup incelemesi: plus hastalık aranır. Periferik retinadaki tüm saat alanları sırasıyla incelenir. Skleral depresör dıştan bası yapılarak ilgili retina alanlarının görülmesi için uygulanır. 52
İndirekt Oftalmoskopi-1 53
İndirekt Oftalmoskopi-2 Enfeksiyon kontroluna dikkat edilmelidir (adenovirus enfeksiyonları!!) : El yıkama Antiseptik solüsyon Göz spekulumlarının tek kullanımlık olması veya sterilize edilmesi (otoklav, %4 klorhesidin + %70 lik alkol) 54
Dijital Fundus Görüntülemesi 55
Teletıp-1 56
Teletıp-2 57
ROP Muayenesi Bulgularının Kaydı 58
ROP-Tedavi Endikasyonları Early Treatment of Retinopathy of Prematurity (ETROP) Trial Yüksek riskli prethreshold hastalığın erken tedavisi önemli yararlar sağlamıştır. Tip I ROP olan tüm hastalarda periferik retinal ablasyon yapılmalıdır. Zon I, herhangi bir evre ROP + plus hastalık Zon I, evre 3 ROP +/- plus hastalık Zon II, evre 2 veya 3 ROP + plus hastalık Tip II ROP olan tüm hastalarda yakın izlem yapılmalıdır. Zon I, evre 1 veya 2 ROP ( plus hastalık yok) Zon II, evre 3 ROP (plus hastalık yok) 59
ROP-Tedavi Retinal ridge dokusunun önündeki periferik avasküler retinanın ablasyonu Kriyoterapi Diod laser fotokoagülasyon Komplikasyonlar: Korneal ödem İntraoküler kanama Katarakt oluşumu Cerrahi Tedavi Anti-VEGF tedavisi 60
Lazer Fotokoagülasyon-Preoperatif Hazırlık Aileden bilgilendirilmiş onam formu alınır. Oral beslenme 3 saat öncesinden kesilir. İV sıvı tedavisi başlanır. Pupiller dilatasyon yapılır. Vital bulgular monitörize edilir. Sedasyon: midazolam (topikal anestezi etkisizdir). Uygun transport (hipotermi önlenir). Resüsitasyon çantası hazır olmalıdır. Operasyonda genel anestezi uygulanabilir. 61
Lazer Fotokoagülasyon-Postoperatif Bakım Vital bulguların monitörizasyonu Bronkopulmoner displazi olan hastalarda apne ve oksijen gereksinimi artabilir. Enteral beslenmeye kısa süre sonra başlanabilir. Antibiyotikli göz damlası, 6 saatte bir, 3 gün. 5-7 gün sonra kontrol göz muayenesi yapılmalıdır. ROP ta gerileme olmaz ise 10-14 gün sonra lazer tedavisi tekrar edilebilir. 62
Bevacizumab (Avastin ) Tedavisi-1 Hayvan çalışmaları: anti-vegf molekülünün intravitreal enjeksiyonu neovasküler yanıtı önemli düzeyde azaltmıştır. Anti-VEGF antikoru (149 kd, bevacizumab) kolorektal kanser tedavisi için onaylanmıştır. Off-label (prospektüs dışı): Senil maküler dejenerasyonda Proliferatif diabetik retinopati İleri evre ROP (retinal dekolmanda, retinal dekolmanın ilerlemesi, cerrahi tedavi öncesi ve sonrası) Doz: 4-1.25 mg (en sık 0.75 mg), intravitreal. İlacın optimal endikasyonu, dozu, sıklığı ve zamanı için randomize prospektif çalışmalara gereksinim vardır. 63
Bevacizumab Tedavisi-2 64
ROP-Uzun Dönem Etkileri Miyopi (%70) Strabismus (% 20) Astigmatizm Retina dekolmanı 65
Önleme-1 66
Önleme-2 67
Önleme-3 68
ROP Taraması-Sorumluluklar-1 Her Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitesi nde: Prematüre bebeklerin ROP açısından taranması, izlemi ve tedavisi ile ilgili olarak yazılı bir protokolun bulunması ve bu protokolun ilgili hastanenin Göz Hastalıkları Bölümü yönetimi ve hekimleri ile karşılıklı anlaşma ve sorumluluklar dahilinde hazırlanmış olması gerekir. 69
ROP Taraması-Sorumluluklar-2 Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitesi nde izlenen prematüre bebeklerin ROP muayenelerinin: Zamanında yapılmasını sağlamak, Bu amaçla gerekli resmi organizasyonu yapmak (ilgili göz hastalıkları uzmanından sözlü ve yazılı olarak konsültasyon istemek, gerekirse hastane yönetimini bu konuda bilgilendirmek ve bölümler arasında gerekli işbirliği ve organizasyonun kurulmasını sağlamak, Aileyi bilgilendirmek, İlgili ünitedeki sorumlu Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları veya Neonatoloji uzmanlarının esas sorumluluğudur. Aynı şekilde Göz Hastalıkları uzmanları prematüre bebeklerin ROP muayenelerini, izlemlerini ve tedavilerini zamanında yapmakla sorumludurlar. Bu durum uluslararası tüm rehberlerde de yazılı olarak bulunmaktadır. 70
ROP Taraması-Sorumluluklar-3 Prematüre bir bebeğin Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitesi nden: Aynı hastanedeki başka bir servise veya başka bir hastaneye nakil edilmesi durumunda, bebeğin Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitesi ndeki sorumlu doktoru, bebeğin nakil edileceği servisteki veya hastanedeki sorumlu doktoru önceden bebeğin ROP muayenesi zamanı ve izlemi konusunda sözlü ve yazılı olarak bilgilendirmekle sorumludur. 71
ROP Taraması-Sorumluluklar-4 İlk ROP muayenesi mümkünse YYBÜ nde taburculuktan önce yapılmalıdır. Bebek ilk ROP muayenesinden önce YYBÜ nden taburcu edilirse aileye yazılı ve sözlü olarak ROP muayenesi randevusu bildirilmeli ve konunun önemi anlatılmalıdır. Her ROP muayenesi bulguları özel formlara kayıt edilmeli ve hasta dosyasında saklanmalıdır. 72
Prematüre bebeklerin dünyanın tüm renklerini görmesi dilekleri ile 73