Aterojenik Dislipidemi Prof. Dr. Alper Sönmez Gülhane Tıp Fakültesi Endokrin ve Metab. Hast. BD
Sıradan bir poliklinik günü, sıradaki hasta..
Sıradan bir poliklinik günü, sıradaki hasta.. 55 yaşında Erkek Tip2 Diyabet, 12yıl Komplikasyon Makrovasküler?,Anjina, Klaudikasyo(-) Mikrovasküler, Retinopati(-),DSN(-) Alışkanlık Sigara ve Alkol Yok, Egzersiz Yok Fizik Muayene BKI 32kg/m2, AKB135/80 mmhg Laboratuvar HbA1c %7.7 Total-K 208 mg/dl LDL-K 115 mg/dl HDL-K 45 mg/dl TG 240 mg/dl Non-HDL 163 mg/dl Tedavi: Metformin 2x1000mg tb
Tedaviye hangisini eklersiniz? a) Oral antidiyabetik eklerim b) Lipid düşürücü eklerim c) Egzersiz ve kilo kontrolü öneririm d) a + c e) b + c f) a + b + c
İçerik Aterojenik Dislipidemi Nedir? Neden önemlidir? Nasıl tespit edilir? Aterojenik Dislipidemi tedavisinde Ülkemizdeki durum? Nasıl tedavi edilir? Güncel kılavuzlar Yeni yaklaşımlar
Tanım Dislipidemi Lipoprotein sayısı, bileşimi veya işlevindeki bozukluklar Aterojenik (Diyabetik, Metabolik) Dislipidemi LDL-K Normaldir Total-K Trigliserid ApoB LDL-K HDL-K Apo A NonHDL K TG HDL-K LDL Boyutu Apo B Artmış Artmış Azalmış Küçük/Aterojenik Artmış Nelson AJ et al. Endocrinol Metab Clin North Am. 2018;47(1):153-173.
Aterojenik Dislipidemi hastası kimdir? İnsülin Direnci Obezite (%30) Prediyabet? Tip 2 Diyabet (%14) Satman I, Eur J Epidemiol. 2013 Feb;28(2):169-80.
Aterojenik dislipidemi nasıl gelişir? EKSOJEN YOL ENDOJEN YOL Diyetteki lipidler KARACİĞER LDL Reseptörü Artık Reseptörü B100 LDL E B48 Şilomikro n C2 LPL B48 E Şilomikron artığı B100 E VLDL C2 B10 0 LPL E CETP VLDL artığı (IDL) ApoA HDL Dake aw et al, Am JMedSci2016;351(4):361 365
Apo B işaretli lipoproteinler ve aterogenez.. Monosit Makrofaj köpük hücre Düz kas hücresi Dentritik hücre Ekstrasellüler Matris ApoB-LP Kemokin Moore KJ, Cell 2011, 145;341 355; Goldstein JL, Cell 2015,161;161 172
Lipoprotein havuzunu başlıca LDL oluşturur Apo B içeren lipoproteinler LDL partikülü LDL Kolesterolü LDL>%90 European Heart Journal 2017, 0; 1 14 LDL nin Kolesterol içeriğini ölçerek LDL partikül sayısını tahmin ederiz
İnsulin direncinde LDL- Kolesterol düzeyi aterojenik partikül sayısını yansıtmaz LDL partikülü LDL Kolesterolü Küçük yoğun LDL LDL Kolesterolü Otvos JD, Am J Cardiol 2002,90;22i
European Heart Journal (2016) 37, 1944 1958 Non-HDL Kolesterol Tüm aterojenik lipoproteinleri gösterir Non HDL-K= Total-K HDL-K Karıştırıcı faktörlerden etkilenmez TG, Tip2DM, HDL LDL partikül sayısı ile iyi korelasyon
Non HDL- Kolesterol ölçümünün avantajları Aterosklerotik kardiyovasküler riski daha iyi öngörür Özellikle Tip2DM, TG, HDL Maliyet etkindir Aç olmak gerekmez Basittir Total- HDL
Aterojenik dislipidemi belirteçleri Aterojenik Metabolik Triad Non-HDL kolesterol = Total-Kol HDL Kol İnsulin Direnci TG/HDL oranı Apo B düzeyi ApoB Küçük yoğun LDL Nelson AJ et al. Endocrinol Metab Clin North Am. 2018;47(1):153-173.
Aterojenik Dislipidemi Önemli midir?
RR:1.62 RR:1.35 Am J Cardiol 2015;116:1700-1704
Trigliserid düzeyleri ve Kardiyovasküler risk Hazard Ratio (95% CI) Hazard Ratio (95% CI) Copenhagen City Heart Study Myokard İnfarktüsü Koroner Kalp Hastalığı Tüm Nedenlere Bağlı Ölüm İskemik İnme Womens Health Study Tokluk TG düzeyi (mmol/l) Nordestgaard and Varbo, Lancet 2014;384:626-35. Mora S et al. Circulation. 2009;119:931-939.
Aterojenik Dislipidemi Tedavisi Tedavi kardiyovasküler riski azaltır mı? Kimi tedavi etmeliyim? Nasıl tedavi etmeliyim? Tedavide hedeflerim nelerdir?
Tedavi ile Kardiyovasküler Risk azalır mı?
Diyabetik dislipidemi tedavisinde risk azalması Collaborative Atorvastatin Diabetes Study (CARDS) Major Kardiyovasküler olay RRR=%37 ARR=%5 NNT=20 Heart Protection Study (HPS) (RR 0.76; 95% CI 0.72-0.81; P<0 0001) RRR= %34 ARR= %5.4 NNT= 20 LDL-K 110mg/dl 77mg/dl Colhoun HM, Lancet. 2004 ;364(9435):685 Collins R et al. Lancet 2003;361:2005 16
Daha düşük LDL ile daha büyük yarar.. TNT %25 risk azalması NNT= 25 n=1500, 5 yıllık takip LDL-K 130mg/dl Atorva 10mg, LDL-K 98mg/dl Atorva 80mg, LDL-K 77mg/dl Shepherd J, et al. Diabetes Care 2006; 29(6): 1220-1226 Kardiyak ölüm, ölümcül olan ve olmayan MI ve inme %17.9 vs %13.8 (HR0.75 [95% CI 0.58 0.97], P 0.026). RRR=%25 ARR=%4.1 NNT=24
Antidiyabetik tedaviler ile kardiyovasküler risk KV ölüm, ölümcül olmayan MI ve inme azaltımı % 13.0 vs. %14.9 (p<0.001) KV ölüm, ölümcül olmayan MI ve inme % 10.5 vs. %12.1 (p=0.04) RRR = %14 ARR = % 1.6 NNT = 62 Empareg Outcome LEADER RRR = %14 ARR = % 1.9 NNT = 53 Kardiyovasküler Ölüm 4.7% vs. 6.0% (p=0.007) RRR = %2 2 ARR = % 1.3 NNT = 77 HbA1c %8.2 %7.7 HbA1c %8.7 %7.8 Zinman B et al. N Engl J Med 2015; 373:2117-2128 Marso SP et al, N Engl J Med 2016; 375:311-322
Aterojenik Dislipidemi nasıl tedavi edilir? Metabolik Sağlık Ağırlık kontrolü Düzenli Egzersiz Her gün 30dk aerobik egzersiz 150dk/hafta Sağlıklı beslenme Yeterli kalori alımı Düşük glisemik indeks Lifden zengin beslenme Doymuş/Trans yağ
Yaşam biçimi değişiklikleri ve aterojenik dislipidemi HDL 2-3mg/dl Sature yağlar/trans yağlar Am Heart J. 2011 Jan;161(1):145-51. Haftada 3-4 gün 20-40dk Monounature yağlar/poliunsature yağlar HDL 2-3mg/dl TG 50-200mg/dl Arch Intern Med 2007; 167:999-1008. Am J Clin Nutr May 2003
İlaç tedavisi, kime? ne zaman? nasıl? Primer Korunma Sekonder Korunma
TEMD Dislipidemi Kılavuzu, 2018 ESC/EAS 2016 Dislipidemi tedavi kılavuzu Primer korunma için risk nasıl belirlenir? Risk hesaplamada kullanılan parametreler Yaş Cinsiyet Sigara kullanımı Sistolik kan basıncı Total kolesterol düzeyi Kardiyovasküler risk LDL Kol
Sekonder Korunmada Tedavi Kardiyovasküler Hastalık Tip 2 DM Kronik Böbrek Hastası CKD Evre 1-4 Çok yüksek bireysel risk LDL Kol >190mg/dl Evre 3 HT
Diyabetik Dislipidemide Statin endikasyonu Pek çok diyabetlide dislipidemi için tıbbi tedaviye ihtiyaç vardır. *ASKVH=Aterosklerotik Kardiyovasküler Hastalık İstisnalar < 40 yaş ve *ASKVH YOK ve Komplikasyon YOK ve Diğer risk faktörleri YOK ve Komplikasyon YOK ve LDL-K <100 mg/dl AHA/ACC 2013 ESC/EAS 2016 TEMD Dislipidemi 2018 TEMD Diyabet 2018 ACCE 2017 ADA, Standarts of Medical Care 2018
Tıbbi tedavide elimizdeki ajanlar Geleneksel Ajanlar Statinler Ezetimib Fibratlar Omega 3 Yağ asitleri Yeni Tedaviler PCSK9 inhibitörleri Pemafibrat Evinocumab
İlk ilaç Statin, ilk hedef LDL-Kolesterol.. LDL-K Hedefi ASKVH yoksa < 100mg/dl ASKVH varsa < 70 mg /dl LDL-K Hedefte değilse Statin dozunu arttır Ezetimib ekle LDL-K hedefteyse TG ve HDL-K düzeylerine bakın Yüksek TG ve Düşük HDL ise ASKVH riski halen yüksek demektir Non-HDL-K hedefi ASKVH yoksa ASKVH varsa <130mg/dl <100mg/dl TEMD Dislipidemi Kılavuzu 2018 ESC/EAS Dislipidemi Kılavuzu 2016
LDL-K hedefte, Non-HDL Yüksekse Yüksek ASKVH riski olan hastalarda Fibratlar öncelikle düşünülmelidir Omega-3 Yağ asitleri tedavide daha az önerilen seçenektir Hangi Fibrat? Fenofibrat ile güvenlik verileri daha fazladır TEMD Dislipidemi Kılavuzu 2018 ESC/EAS Dislipidemi Kılavuzu 2016
Fibratlar ve aterojenik dislipidemide etkinlik? FIELD Fenofibrat vs Plasebo Major koroner olay 11% (p=0.16) Post hoc alt grup analizi: TG >200mg/dl, HDL< 40mg/dl Major koroner olaylar 27% (p=.0005) Keech A et al. Lancet 2005;366: 1849 61. ACCORD Statin + Fenofibrat Statin + Plasebo Major koroner olay %8 (p=0.32) Post hoc alt grup analizi: TG >200mg/dl, HDL< 40mg/dl Major koroner olaylar %31 (p=.005) Gnisberg HN et al. N Engl J Med 2010;362: 1563 74.
Omega-3 Yağ asitleri hakkında durum nedir? Fatal ve nonfatal Kardiyovasküler olaylar veya herhangi bir major vasküler olayla ilşkisi gösterilememiştir.. Aung T et al. JAMA Cardiol. 2018;3:225-34.
Proprotein konvertaz subtilisin/keksin Tip 9 (PCSK9) inhibitörleri PCSK9 Etkisi Endikasyonları Statin intoleransı Yüksek doz statin+ Ezetimib tedavisine rağmen LDL-K hedefine ulaşamama Yüksek Kardiyovasküler Risk
Selektif PPAR Alfa agonisti Pemafibrat Fruchart J-C. Cardiovasc Diabetol 2017;16:124
Atrojenik Dislipidemide gelecekte ne var?
Türkiye de Diyabetik Dislipidemi Tedavisi Statin tedavisi gereken Tip2 diyabetller (%96;n=5029/5211) Statin alanlar (%38) %38 TEMD Dislipidemi Çalışması, SAG24.2, Avrupa Ateroskleroz Kongresi 2018 Lizbon
Türkiye de Diyabetik Dislipidemi Tedavisi Statin ile kontrol altında olanlar (%40) Özet Tip2 DM (n=5211) Dislipidemi(n=5029,%96) Statin tedavisi (n=1903,%38) LDL-Kol<100mg/dl (n=867,%46) %40 Makrovasküler Hastalık (n=1189,%23) LDL-K<70mg/dl (n=169,%14) TEMD Dislipidemi Çalışması, SAG24.2, Avrupa Ateroskleroz Kongresi 2018 Lizbon
Tedavi almayanlarda gerekçe Hiç Başlanmamış %74(n=2350) Kesilmiş %26(n= 816) Hasta kesmiş %57 Yan etki %12 Çevreden etkilenme %87 Doktorlar bu hastalara ne yapmış? Diyabetik Dislipidemi Her 5 hastadan birine tedavi başlanmış Doktor kesmiş %43 Yan etki nedeniyle %14 Yan etki olmaksızın %86 TEMD Dislipidemi Çalışması, SAG24.2, Avrupa Ateroskleroz Kongresi 2018 Lizbon
Bizim hastaya ne önerelim? HbA1c %7.7 LDL-K 115mg/dl BKI 32kg/m 2
Ben olsam ne yapardım? a) Oral antidiyabetik eklerim b) Lipid düşürücü eklerim c) Egzersiz ve kilo kontrolü öneririm d) a + c e) b + c f) a + b + c
Bitirirken Diyabetik Dislipidemi yaygın ve önemli bir sorundur Onu doğuran koşulları ortadan kaldırmak en uygun tedavidir Diyabetli bir olguda Dislipidemi tedavisi kardiyovasküler olay ve ölümleri önlemek için çok çok çok önemlidir.