1959-2015
1976 CAPD nin tanımlanması ve literatüre geçişi Robert Popovich ve Jack Moncrief
PD Prevelansı, ABD HD: %64.1 PD: %6.4 USRDS.2014
SDBY insidansı PD Ev diyalizi insidansı USRDS.2014
Türkiye Verileri-2014: Genel İnsidans: n % Hemodiyaliz 9737 85.06 Periton diyalizi 969 8.47 Transplantasyon 741 6.47 Total 1147 100.00 Genel Prevelans: n % Hemodiyaliz 55890 78.37 Periton diyalizi 4306 6.04 Transplantasyon 11122 15.59 Total 71318 100.00 TND, 2014
Modalitelerin Karşılaştırılması: PD & HD Tercihi Sağkalım (survival) veya mortalite Hospitalizasyon Yaşam kalitesi Morbiditide Enfeksiyon Diyabetes mellitus Rezidüel renal fonksiyonda azalma Maliyet
Sağkalım: NECOSAD Çalışması Hollanda, 2003 730 hasta taranıyor 38 hasta randomize edilebiliyor Yetersiz istatistik güç (underpowered) Kesin yorum için yetersiz CHINA Q Çalışması (NCT01413074) Randomize edilebilen hasta sayısı: 381 Beklenen katılım:1370 Takip süresi:2-5 yıl Ağustos 2016 da veri toplama sonlandırılacak Mortalite beklenenden düşük İlk gelen bilgiler çalışmanın gücünün düşük olduğu
Bilgilendirildikleri takdirde kendileri bir tercih ortaya koyuyor. Hastlar randomize edilerek renal replasman tedavisine başlama istemiyor Randomize klinik çalışma yapmak zor Literatürde yetersiz sayıda
PD & HD Gözlemsel Çalışma Kohort çalışmaları Registry (kayıt sistemleri)
Gözlemsel Çalışmalar PD avantajlı HD avantajlı Fark yok Özel durumlar Heaf et al. 2014, Lukowsky et al. 2013, Weinhandl et al. 2010, Fenton et al. 2007, Collins et al. 1999. Chang et al. 2012, Jaar et al. 2013, Bloembergen et al. 1995, Vonesh et al. 1999, Mehrotra et al. 2011, Huang et al. 2008, Snabria et al. 2008, Mc Donalds, et. 2009 Yeates et al. 2012, Perl et al. 2013, Marshall et al. 2011, Kumar et al. 2014
BASELİNE HASTA ÖZELLİKLERİNİN FARKLI OLMASI (yaş, komorbid hastalıklar, sosyal destek) ABD de PD populasyonu (genç ve komorbid), Avustralya ve Yeni Zellanda PD (yaşlı ve komorbid) Sağlık durumu bozuk hastaların hemen kateter takılarak hemodiyalize alınması
ÇALIŞMA METODLARINDAKİ FARKLILIKLAR Sağkalım analizinin başlatıldığı nokta: Diyalizin başladığı gün veya 90. gün Riskli dönem Diyaliz başlangıcı 90.gün Acil diyalizde kateter ve HD Elektif başlangıçta PD Diyaliz modalite değişimine yaklaşım As-treated: Ölümler son yapılan diyaliz modalitesine kaydedilir Intent to treat (ITT): Ölümler başlangıç modalitesine kaydedilir
İSTATİSTİK YÖNTEMLERDE FARKLILIKLAR Baseline düzeltme (adjusting) yöntemleri: Multivariate Cox regresyon modeli Propensity Score Marginal structural model
ÇALIŞMA VERİLERİNİN TOPLANDIĞI DÖNEM Modalitelere göre mortalite oranları HD PD USRDS-2014 Eski verilerle yeni durum hakkında yorum yapmak hataya yol açıyor
Danimarka Ulusal Kayıt Sistemi 1990-2010 HD: 8273 hasta PD: 3833 PD hastaları daha genç, daha az komorbiditeli ve daha fazla planlı başlangıçlı Heaf et al. PLOS One.2014
Diyaliz tedavileri günümüze yaklaştıkça daha iyi sağkalım gösteriyor. Bu olumlu etki PD de daha belirgin. Heaf et al. PLOS One.2014
Figure 3. Relationship of relative mortality risk PD/HD to dialysis duration. 1990-99 HD lehine 2000-10 PD lehine Heaf et al. PLOS One.2014
Kaiser Permanente veri tabanı, ABD Propensity matched analiz PD:1003 hasta HD:1003 hasta 2001-2013 dönemi Kalıcı kateteri olan HD hastaları çalışmaya dahil edilmedi.
PD lehine PD aleyhine Kumar et al. Kidney Int. 2014
USRDS verileri, ABD 3 ayrı dönem: 1996-1998 1999-2001 2002-2004 Mehrotra. Arch Intern Med. 2011
Mehrotra. Arch Intern Med. 2011
2001-2004 PD: 1358, HD: 22360 hasta DaVita verileri, ABD Lukowsky et al. CJASN.2013
Özetle; PD, renal replasmanın başlangıcından itibaren erken dönemde sağkalım avantajı sağlıyor. Uzun dönemde bu avantaj kayboluyor.
Sağkalım farkı???? HD: Akut başlangıç PD: Elektif başlangıç
En az 4 ay bakım alan ve diyalize elektif başlanan 6573 hasta Çalışma sonucu: Erken dönemde ki fark selection bias olabilir Quinn et al. JASN.2011
HD vasküler giriş yolu tipi sağkalım arasındaki fark oluşturur mu?
Hazard Oranı HD vasküler giriş yolu diyaliz modalitesi ve sağkalım arasındaki ilişkiyi etkiler. 1,80 1,60 1,40 1,20 HD-kateter 1,00 0,80 0,60 PD HD-fistül/graft 0,40 0,20 0,00 Dönem:2001-2008 n=40 526 incident hasta 1 2 3 4 5 YIL Perl et al. JASN. 2011
Data Source: Special analyses, USRDS ESRD Database. Adjusted (age, race, sex, ethnicity, and primary diagnosis) all-cause and cause-specific mortality in the first year of hemodialysis. Ref: incident hemodialysis patients, 2011.
Data Source: Special analyses, USRDS ESRD Database. Adjusted (age, race, sex, ethnicity, and primary diagnosis) all-cause and cause-specific mortality in the first year of hemodialysis. Ref: incident hemodialysis patients, 2011.
HD de İlk Yıl İçinde Vasküler Giriş Yolları Kateter USRDS
Acil Diyaliz (KBY Evre 5) HD Kateteri Acil Periton Kateteri Merkez HD Urgent PD
Urgent PD Diyaliz ihtiyacının çok akut olmadığı, (hiperkalemi, asidoz, hipervolemi gibi komplikasyonların medikal tedaviyle başedilebilir düzeyde) ve hastanın 2 haftadan önce diyalize başlaması gerektiği durumlarda PD kateteri 24-48 saat içinde yerleştirilebilmeli Düşük volümle, yatar pozisyonda, APD HD kateterine bağlı komplikasyonların önlenmesi (infeksiyon, tromboz ve mortaliteyi azaltmak için) Kaçak riski taşır
Hastaneye Yatış PD&HD a) Hastaneye başvuru b) Hastanede geçen gün PD HD HD PD USRDS. 2014
Yaşam Kalitesi: PD&HD Yaşam kalitesi anketleri SF-36 WHOQOL-BREF SPETZER-QL INDEX Euro-Qol (EQ-5d) Hasta memnuniyet düzeyi Mesleki durumun devam ettirilebilirliği
Yaşam kalitesi anketleri Systematic Review (26 çalışma): Modalitelerin birbirlerine belirgin bir üstünlüğü yok
Diyalize başlandıktan sonra hastaların önemli bir bölümü işini kaybediyor ve bu hastalarda depresyon sıklığının daha yüksek oranda ABD de aktif çalışma yaşında (18-54) olan diyaliz hastalarının %19 çalışıyor. PD yi seçen hastalar CHOICE çalışmasına göre 3 kat daha fazla oranda çalışıyor. Kurtner et al. CJASN.2008 Miskulin et al. AJKD. 2002
Hasta perspektifinden: Neden PD? Bağımsızlık, özgürlük Rahat seyahat Çalışabilme ve çocuklarının bakımı için daha daha fazla zaman tanıması Yeterlilik hissi
Hasta perspektifinden: Neden PD olmaz? Vücut imajı ile ilgili kaygılar Evde steril şartların sağlanamamasıyla ilgili endişe Diyaliz malzemelerinin depolanmasındaki sorunlar Kendine saygıda ve fiziksel fonksiyonlarda azalma Peritonit endişesi
Maliyet: PD &HD $
Dünya Genelinde HD:PD Maliyet Oranları PD ucuz HD ucuz Klarenbach et al. Kidney Int.2014
Enfeksiyon: PD &HD Genel algı: PD daha yüksek oranda enfeksiyonlarla ilişkilidir.?
Gözlemsel kohort çalışması HD:119 PD:62 hasta Aslam et al. CJASN.2006
25 çalışma Gözlemsel çalışma Sadece diyabetik hasta içeren çalışma yok. Diyabetik hasta oranları :%9-61 Seçilen diyabetik hasta sayısı: HD:721 783 PD:106 790 Çalışma outcome: Mortalite Intent-to-treat analiz: Çalışmaların çoğunda erken dönemde (6 ay-3 yıl) PD daha az mortalite ile ilişkili As treated analiz: Sonuçlar heterojen: Tüm hastalarda, 6o yaş altında ilk 2 yıl, 65 yaşın altında veya ilk bir yıl PD ye ait sağkalım avantajı
Diyabetik Son Dönem Böbrek Hastalarında Renal Replasman Modalite seçimi Açıklamalar 1.1.1 Diyabetik Evre 5 hastalarda modalitelerin birbirlerine olan üstünlüklerini gösterir delil bulunmadığından modalite seçiminde hastanın genel durumu ve tercihine öncelik verilmesi tavsiye edilir (1C). 1.1.2 Hastalara mevcut tedavi seçenekleri hakkında tarafsız bir şekilde bilgi sağlanması tavsiye edilir (1A).
Rezidüel Renal Fonksiyon: PD &HD NederlandCo-operative study on the Adequecy of Dialysis, Phase 2 (NECOSAD 2) Prospektif gözlemsel çalışma 279 HD, 243 PD hastası PD P<0.04 HD Jansen et al. Kidney Int.2002
Modalite Seçimi: ERBP Guidline (2010) Hastayı tarafsız bir şekilde bilgilendirin ve kararı ona bırakın
Sonuç: PD tedavisi erken dönemde daha iyi sağkalım gösteriyor Yaşam kalitesi, hospitalizasyon, maliyet gibi konularda dezavantajı yok hatta avantajlı olduğu durumlar söz konusu. Genel yaklaşım olarak diyaliz modaliteleri birbirine rakip görülmemeli Entegre yaklaşım yani önce PD sonrasında da HD akla çok yatkın bir seçenek sunmakta.
İdeal veya en iyi diyaliz modalitesi yok PD nin ilk tedavi olmasını gerektirecek çok kuvvetli delil yok Ancak PD nin sahip olduğu düşük prevelans değerini haklı çıkartacak bir durum yok PD insidans ve prevelansında iyileştirme yapılmalıdır. Eldeki veriler diyaliz modalitelerinin herhangi birinin mutlak anlamda ilk seçenek olmasını gerektirmiyor. Tıbbi zorunluluk durumu olmadıkça diyaliz modalite seçimi bu konuda iyi bilgilendirilmiş olan hastaya bırakılmalıdır.
Data Source: Special analyses, USRDS ESRD Database. Adjusted (age, race, sex, ethnicity, and primary diagnosis) all-cause and cause-specific mortality in the first year of hemodialysis. Ref: incident hemodialysis patients, 2011.
Data Source: Special analyses, USRDS ESRD Database. Adjusted (age, race, sex, ethnicity, and primary diagnosis) all-cause and cause-specific mortality in the first year of hemodialysis. Ref: incident hemodialysis patients, 2011.
HD de İlk Yıl İçinde Vasküler Giriş Yolları Kateter USRDS
Weinhandl ve arkadaşları ilk 90 günde görülen ölümlerin analizlere dahil edilmesi durumunda HD aleyhine bir durum oluştuğunu belirtmişlerdir.
Between 1993 and 2012, hospitalizations due to infection rose by 21.8 percent. Among HD patients, hospitalization due to infection has increased by 34 percent since 1993, while hospital admissions resulting from other causes have decreased over the same time period (e.g., a 66.4 percent decrease in hospitalizations for vascular access procedures). In the PD population, the overall rate of hospitalization for infection has changed little over time. Admissions for peritonitis, in contrast, have reduced, with rates now similar to those for vascular access infections in the hemodialysis population. These have shown an encouraging decline of 37.5 percent since 1999.
HD catheters, used in 67% of patients who started HD, were associated with a strikingly increased rate of bacteremia. Modality was not an independent predictor of overall infections (PD versus HD: relative risk 1.30; 95% confidence interval 0.93 to 1.8; P 0.12) using multivariate analysis. PD and HD patients had similar infection rates overall, but type of infection and risk over time varied.
http://www.usrds.org/2014/pres/saran_tren ds_outcomesusrds_2014_final.pdf