KAHRAMANMARAŞ BÖLGE TOPLANTISI 25 Nisan 2008 DOÇ.DR.EKREM DOĞAN KSÜ TIP FAKÜLTESİ NEFROLOJİ

KAHRAMANMARAŞ BÖLGE TOPLANTISI 25 Nisan 2008 DOÇ.DR.EKREM DOĞAN KSÜ TIP FAKÜLTESİ NEFROLOJİ

Hipertansiyonda Farkındalık 15 milyon hastadan 9 milyonu farkında değil

HWG Klavuzu İle JNC7 klavuzu Karşılaştırma

Normal : sistolik 120-129 ve/veya diyastolik 80-84 Yüksek normal: sistolik 130-139 ve/veya diyastolik 85-89 Düşük DKB ilave bir risk vasküler stiffness in bir göstergesi, yani subklinik bir organ hasarını gösterir Hipertansiyon: Grade 1: sistolik 140-159 ve/veya diyastolik 90-99 Grade 2: sistolik 160-179 ve/veya diyastolik 100-109 Grade 3: sistolik 180 ve/veya diyastolik 110 İzole sistolik hipertansiyon: sistolik 140 ve <90

Tanı Doğru mu? Sekonder veya tedavi edilebilir bir neden? Cost-effektif Kardiyovasküler riski? End organ hasarı var mı?

Oral Kontraseptif Siklosporin EPO Bitkisel Tedavi

İlk muayenedeki ölçümler her iki koldan yapılmalı, yüksek olan koldaki kan basıncı hastanın kan basıncı olarak kabul edilmelidir. İzlemelerdeki kan basıncı ölçümleri tercihen sağ koldan yapılmalıdır

Ev ölçümleri ölçümleri daha düşüktür. PAMELA ölçülen 140/90 mmhg lık KB Ev de SKB 121-132 ve DKB 75-81 mm Hg Ev ölçümlerinde kan basınc ncı değerlerinin erlerinin üst sınırınıs 140/90 mmhg değil, en fazla 135/85 mmhg olarak kabul edilmelidir.

AKŞ Kreatinin Kolesterol Trigliserit Tam İdrar EKG TELE Mikroalbüminüri GFR Ekokardiografi Fundoskopi Karotis-femoral nabız dalga hızı (>12 m/sn) Ayak bileği-brakiyial kan basıncı indeksi (<0.9).

Serum kreatinin düzeyleri Kreatinin klerensi Mikroalbuminüri Türk Hipertansiyon ve Böbrek Hastalıkları Derneği

30 27,4 25,9 28,1 25 20 Yüzde % 15 10 5 3,7 5,6 2,7 Mikroalbuminuri Albuminüri 0 Tüm grup Erkek Kadın Türk Hipertansiyon ve Böbrek Hastalıkları Derneği

5 4,4 4 Yüzde % 3 2 2,7 1,9 1 0 Tüm grup Erkek Kadın Türk Hipertansiyon ve Böbrek Hastalıkları Derneği

Bol Sebze Bol Meyve Yağdan Fakir Liften zengin Bol bitkisel protein Normotensive Hypertensive <140 mmol/d 140-164 mmol/d >=165 mmol/d -12-10 -8-6 -4-2 0 Change in systolic blood pressure (mm Hg) 2 http://www.hc-sc.gc.ca/hpfb-dgpsa/onpp-bppn/food_guide_rainbow_e.html

F I T T Frequency Intensity Time Type - 4-7 gün/hafta -orta - 30-60 dk Yürüyüş, hafif yüzme, bisiklet İlaç tedavisi ile kombine olmalı

Alkol Alımı ve Tansiyon Lang et al, 1995 Cushman et al, 1998 Wallace et al, 1988 Maheswaran et al, 1992 Ueshima et al, 1987 Ueshima et al, 1993 Rakic et al, 1981 Rakic et al, 1982 Puddey et al, 1985 Kawano et al, 1998 Parker et al, 1990 Puddey et al, 1992 Cox et al, 1993 Puddey et al, 1986 Howes and Reid, 1986 Combined Lang et al, 1995 Cushman et al, 1998 Maheswaran et al, 1992 Ueshima et al, 1987 Ueshima et al, 1993 Rakic et al, 1981 Rakic et al, 1982 Puddey et al, 1985 Kawano et al, 1998 Parker et al, 1990 Puddey et al, 1992 Cox et al, 1993 Puddey et al, 1986 Howes and Reid, 1986 Combined 76% -15-10 -5 0 5 10 Reduction in blood pressure (mm Hg) 76% Systolic blood pressure Diastolic blood pressure Reduction in self-reported daily consumption of alcohol Xin et al. Hypertension.2001;38:1112-7

Değişiklik Zayıflama DASH diyeti Sodyum kısıtlama Fiziksel Aktivite Alkolü azaltma Yaklaşık SKB Azalma 5-20 mmhg / 10 kg 8-14 mmhg 2-8 mmhg 4-9 mmhg 2-4 mmhg

N Engl J Med 1997;336:1117-24

ÖYKÜ Meşhur öyküde olduğu üzere hasta doktoruna sorar: "Doktor bu hafta galiba benim ilacım değişti!" Doktor şaşırır "Evet" der, "Nereden bildin?" "Gayet kolay" der hasta: "Geçen hafta ilaçlarımı tuvalete attığımda hemen batıyorlardı, bu hafta ise suyun yüzünde kalıyorlar!"

50 40 31 37 Yüzde % 30 20 21 10 0 Tüm grup Erkek Kadın Türk Hipertansiyon ve Böbrek Hastalıkları Derneği

Kardioyovasküler risk yüksek-normal KB Vasan, RS, N Engl J Med 2001

50 yaşın üzerinde SKB KVH ilişkin çok daha önemli. 20/10 mmhg lık yükselme ile KVH riski 2 kat 55 yaşındaki kişilerde hipertansiyon gelişme risk %90. Kilolu yüksek-normal KB olanlarda çoğu 4 yıl içinde HT Lewington S. Lancet. 2002 Chobanian AV. JAMA. 2003 MacMahon S. Lancet. 1990

Türk Hipertansiyon ve Böbrek Hastalıkları Derneği

Eşlik Eden risk faktörü? veya Hedef organ hasarı/komplikasyon? veya Eşlik Eden Hastalık/durum? yok var Spesifik Endikasyon yok Bireysileştirilmiş Tedavi

Yaşam am Tarzımız Mancia, G. J Hypertens 2007

Hipertansiyonda ilaç Kullanımı IMS Health NDTI, 1978-2004

Tiazid Grubu Diüretikler Klavuzların Bellirtiği Kadar Tansiyon Düşürmüyor Klortalidon un yarılanma ömrü hidroklorotiazidlere göre daha uzun ve etkiside yaklaşık olarak 1.5-2 kat daha fazladır Dolayısıyla 25mg/gün klortalidon 37-50mg/gün hidroklorotiazid kullanımına denk gelmektedir.

DM ve HT olan11000 hastada perindopril ve indapamide kombinasyonun Tüm nedenlere bağlı mortalitede KVH bağlı mortalitede Diabetik nefropati gelişiminde azalmaya neden Patel, A, ADVANCE trial Lancet 2007; 370:829.

En iyi ikinci ilaç Etkisi tuz alımından bağımsız NSAİD ve KS kullanan hastalarda Reynould fenomeni ve KOAH hastalarında Diüretikler ile olan kombinasyonu iyi değil Beta blokörler ile kombinasyonuna dikkat edilmeli

Aliskiren Mart 2007 de FDA onayını aldı Diğer ilaç grupları kadar tansiyon düşürüyor Valsartan ile kısmen daha düşük KB Bu kombinasyonda hiperkalemi ciddi Diyare, baş ve boyunda anjioödem bilinen yan etkileri Gebelerde kullanılamaz AU Elliot.Lancet. 2007

Zorunlu Endikasyon Kalp Yetersizliği Başlangıç Tedavi Seçeneği THIAZ, BB, ACEI, ARB, ALDO ANT Post myocardial infarction Artmış KVH Risk Diabet KBY Tekrarlaya stroke koruma BB, ACEI, ALDO ANT THIAZ, BB, ACEI, CCB THIAZ, BB, ACEI, ARB, CCB ACEI, ARB THIAZ, ACEI 48

Yaşam Tarzı Değişiklikleri Hedefe ulaşılamadı <140/90 mmhg) DM ve KBY <130/80 mmhg Başlangıç İlaç Seçeneği Zorunlu Endikasyon Yok Zorunlu Endikasyon var Stage 1 Hipertansiyon (SKP 140 159 veya DKP 90 99) Thiazide-tip diüretik. ACEI, ARB, BB, CCB veya kombinasyon Stage 2 Hipertansiyon (SKP >160 or DKP >100 mmhg) i kombinasyon (tiazid ve ACEI, veya ARB, veya BB, veya CCB) Zorunlu endikasyonu olan ilaçlar Diğer ilaçlar gerkirse (diuretik, ACEI, ARB, BB, CCB) gereğinde. Hedef değerlere ulaşılamadı Uygun doz veya ilave ilaç Hipertansiyon uzmanına gönderme

Hedef <140/90 mmhg Başlangıçta seçilecek ilaç Yaşam tarzı değişiklikleri Tiazid ACE-I ARB CCB Betablökör* * 60 yaş üstünde başlanıgıçta kullanılmamalı ACEI ve ARB gebelerde kullanılmamalı süt veren annelerde kullanılabilir

Tedavide Esnek Eşik Beta Blokörler ilk Basamak Tedavide Kullanılabilir Hedefe Ulaşmak İçin Çoğunlukla kombinasyon gerekir ACE+ARB kombinasyonu mekanistik bilinmezliğini sürdürmekle birlikte, devam eden klinik çalışmalar sonuçlanıncaya dek kullanılması tavsiye edilmemektedir. İskemik inme sonrası erken KB düşürme henüz net değildir (ACCESS) Yaşlılarda sık karşılaşılan postural hipotansiyon yanı sıra, yatarken hipertansiyon durumunda da nasıl bir tedavi stratejisi. Metabolik sendroma sahip yüksek normal KB li kişilerde ilaç tedavisi için henüz yeterli kanıt olmadığı.

Hedefimiz

Yaşam tarzı değişiklikleri sürekli olmalıdır. 4 yıllık takip sonunda devam edenlerin %39 u etmeyenlerin ise %5 i normotansif olmaya devam Stamler, R, JAMA 1987; 257:1484.

Yüksek Normal KB tedaviye başlanır Hedef <130/80 mmhg Eşlik eden diğer risk faktörlerine yönelik Aspirin ve statin Tedavide tüm ilaçlar-diüretik ve beta-blokerler- RAS blokajının mutlaka yapılmalı Mikroalbuminüri ya da renal yetersizlikte öncelikli

Teşekkür Ederim