HASTA-VENTİLATÖR UYUMSUZLUĞU Prof. Dr. Arzu Topeli İskit Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları YBÜ TTD Kongresi 2008
GÜNÜMÜZÜN MODERN YOĞUN BAKIM ÜNİTESİ Solunum terapisti ventilatöre, hemşire monitöre, asistanlar lab. sonuçlarına bakar; hiç kimse hastaya bakmaz
Tanı Klinik bulgular Anksiyete Ajitasyon Taşipne Taşikardi Yardımcı solunum kaslarının kullanılması İnspeksiyon ve palpasyonla abdominal kasların kontraksiyonu Paradoksik solunum Ventilatör dalga formlarında değişiklikler
Hasta Ventilatör Uyumsuzluğunun Sonuçları Hasta-ventilatör boğuşması Daha fazla sedasyon gereksinimi Solunum işinde artış Kas hasarı Ventilasyon-perfüzyon uyumsuzluğu Oto-PEEP Weaning uzaması veya gecikmesi Uzun süreli yatış Maliyet artışı
ACİLİYETİ BELİRLE, ACİL BİR DURUM SÖZ KONUSU İSE HEMEN MÜDAHALE ET!
Ventilatöre bağlanır bağlanmaz distres gözleniyor ise, Ayar problemleri Sedasyon azlığı
Nedenleri 1.Ventilatör ayarları Yanlış veya yetersiz ayarlar İnspiratuar akım hızı İnspiratuar basınç Tidal volum PEEP Tetikleme hassasiyeti Sistemdeki kaçaklar Ventilatörde bozukluk
Nedenleri 2. Havayolu ( Ptepe - Pplat) ETT Tüpün ısırılması Kaf kaçağı veya rüptürü Havayolu direncinin artması Isı-nem değitiricili filtreler nedeniyle Sekresyon/kan/yabancı cisim Bronkospazm veya alt havayollarında tıkaç
Nedenleri 3. Parenkim (N Ptepe Pplat) Sağ ana bronş entübasyonu Pnömoni Atelektazi Pulmoner ödem Aspirasyon Pulmoner tromboemboli
Nedenleri 4. Ekstrapulmoner Pnömotoraks Plevral efüzyon Abdominal distansiyon Deliryum, anksiyete, ağrı, akut nörolojik olay
En Sık Nedenleri ETT tıkanması İnspiratuar akım hızının düşük tutulması Yetersiz sedasyon Kalp yetmezliği Pnömoni Plevral efüzyon Karın distansiyonu Oto-PEEP
Endotrakeal Tüp 18-24 cm Kaf sorunları Vokal kord-karina mesafesinin ortası Tüpün yer değişimi Boyun fleksiyonu aşağıya Boyun ekstansiyonu yukarıya
Hava Yolu Sorunları Fazla ve koyu sekresyon (obstrüksiyon, atelektazi) Nemlendirme Sık aspirasyon Bronkoskopi Entübasyon sırasında yabancı cisim aspirasyonu Bronkospazm (KOAH, astım, akciğer ödemi, bronkoskopi, aspirasyon, beta bloker, allerji) Beta mimetik Steroid
Oto-PEEP Nedenleri Düşük inspiratuar akım hızı ( I/E) Bronkospazm Artmış VE Sonuçları solunum işi Hipotansiyon Nabızsız elektriksel aktivite, arrest Akım-zaman traselerine bakarak veya endekspiratuar duraklama manevrası ile anlaşılır
Oto-PEEP i Önlemek VE nin azaltılması (permisif hiperkapni) Tİ yi azaltıp, TE yi artırmak İnspiratuar akım hızının arttırılması Rezistansın azaltılması (geniş çaplı ETT, bronkodilatör tedavi) PEEPe eklenmesi
Hasta stabil mi? Hayır Evet Hikaye, FM Gaz alışverişi Solunum mekanikleri AC grafisi Hastayı ventilatörden ayır %100 O2 ile manuel ventilasyon Düzelme oluyor mu? Evet Muhtemelen ventilatör veya ayar sorunu Ayarları düzenle Gerekirse ventilatörü değiştir Hayır Kötüleşme devam ediyor mu? Hayır Manuel vent. zorlu mu? Hayır Evet Hava kaçağı olabilir Gerekirse tekrar enübe edilir Evet Yaşamı tehdit eden sorunlara empirik tedavi: Tansiyon pnömotoraks Oto-PEEP Aspirasyon sondasını ilerlet Zorlu mu? Hayır Sedasyon Düzeliyor Efor ilişkili Evet ETT sorunlarını tedavi et Isırma Kıvrılma Tıkanma Gerekirse tekrar entübe et
Detaylı Yaklaşım Hikaye-fizik inceleme Göğüs ağrısı Sekresyon Yeni ilaçlar Hipotansiyon + CVP Oto-PEEP Pnömotoraks Masif PTE Ateş (enfeksiyon, PTE, allerji) Simetrik olmayan akciğer sesleri Sağ ana bronş entübasyonu Pnömotoraks Plevral Efüzyon Ventilatör ayarları, alarmlar AKG Solunum mekanikleri (Ptepe Pplat) Akciğer grafisi
Ventilatör Ayarları
Akım hızı en sık yanlış ayarlanan parametredir!
Pmus
Ti ve Solunum Sayısı Pi = 20, PEEP = 5, Ti = 1.5, SS = 10
Pi = 20, PEEP = 5, Ti = 1.2, SS = 10
Pi = 20, PEEP = 5, Ti = 1.2, SS = 22
Tetikleme Sorunları 12/dk 33/dk
Basınç yerine akım tetikleme solunum işini azaltabilir!
Oto-tetikleme Devrede su birikimi, kaçak, kardiyak osilasyonlar
İnspiratuar akım hızının arttırılması tetiklemeyi de arttırır!
PAV (proportional assist ventilation; hastanın eforuna (solunum mekaniklerinin ölçülmesi) oranla basınç verilmesi) hasta ventilatör uyumunu arttırabilirır!
NIMV de Sorunlar Daha büyük sorun Hasta ventilatöre tam bağlı değil Kaçaklar var Oto-PEEP ölçümü mümkün değil
En önemli 2 sorun: Maskeden tetikleme zor (oto-peep) PEEPe eklenmesi (hasta konforuna göre) İnspiryum sonu belirlenemiyor (kaçak) Zaman döngülü modlar (PCV, ACV)
Sonuçlar Mekanik ventilasyon sırasında (NIMV de daha sık) hasta ventilatör uyumsuzluğu ve hatta boğuşması sıktır. Öncelikle yaşamı tehdit eden tabloya müdahale edilmelidir. Daha sonra detaylı inceleme yapılmalıdır. Fizik inceleme ile akım-zaman, basınç-zaman traseleri çok önemlidir. Bazen basit ventilatör ayarları ile hasta konforu arttırılabilir ve sedasyon azaltılabilir.