KOAH lı Hastalarda Pulmoner Rehabilitasyon Endikasyonları

K O N U I I G E N E L B A K I Ş B Ö L Ü M 3 Günseli Kılınç Ebru Bellek Nazlı İlktürk KOAH lı Hastalarda Pulmoner Rehabilitasyon Endikasyonları Akciğer hastalıkları, günümüz dünyasındaki morbidite ve mortalite nedenleri olarak giderek artan bir öneme sahiptir. Kronik akciğer hastalıkları içerisinde ise KOAH, en sık görülen hastalık grubu olup akciğer ile ilişkili hastalıkların ve ölümlerin de başlıca nedenidir. 1 Günümüzde, kronik akciğer hastalıklarında morbidite ve mortaliteyi azaltmak amacıyla pulmoner rehabilitasyon programları geliştirilmiş ve bu konuda yapılan kanıta dayalı çalışmaların da artmasıyla birlikte pulmoner rehabilitasyon kavramı standart tedavide önemli bir basamak oluşturmuştur. Bu kavram ilk olarak 1974 yılında Amerikan Göğüs Hastalıkları Uzmanları Derneğinin (ACCP) yıllık toplantısında ortaya konulmuş ve bu konuda ayrıntılı ilk çalışma Amerikan Toraks Derneği (ATS) tarafından 1981 yılında yayınlanmıştır. 2 Ardından 1997 yılında, Amerikan Göğüs Hastalıkları Uzmanları Derneği (ACCP) ile Amerikan Kardiyovasküler ve Pulmoner Rehabilitasyon Derneğinin (AACVPR) ortak çalışması ile kanıta dayalı sistematik bir pulmoner rehabilitasyon rehberi oluşturulmuştur. 3 Sırasıyla, 1999 ve 2006 yıllarında güncelleştirilen kanıta dayalı bu rehberlerin sonuncusu 2007 yılında Amerikan Göğüs Hastalıkları Uzmanları Derneği (ACCP) ile Amerikan Kardiyovasküler ve Pulmoner Rehabilitasyon Derneği (AACVPR) tarafından bilimsel literatüre eklenmiştir. 4-6 KOAH Epidemiyolojisi Amerika Birleşik Devletleri nde yapılan epidemiyolojik çalışmalara göre KOAH, ölüm nedenleri arasında 4. sırada yer almakla birlikte, mortalitesi giderek artan hastalıklar içerisinde birinci sıradadır. 7,8 KOAH, yaşları 55 ila 74 arasında olan erkeklerde, ölüm 25

26 Günseli Kılınç Ebru Bellek Nazlı İlktürk nedeni olarak üçüncü, kadınlarda dördüncü sıradadır. KOAH a bağlı ölüm hızı kadınlarda erkeklere oranla daha fazla artış göstermektedir. 1980-2000 yılları arasında KOAH a bağlı ölüm hızı kadınlarda %282 artmışken erkeklerde bu artış sadece %13 tür. Ayrıca, yapılan çalışmalara göre, 2000 yılında KOAH tan ölen kadın hastaların sayısı ilk kez erkek hastaların sayısını geçmiştir. 7 Mortalite dışında KOAH a bağlı morbidite de oldukça önemlidir. KOAH, yıllar içerisinde yavaş ilerleyen, sinsi bir hastalıktır. Bu nedenle, hastalığın ilerleyen dönemlerine dek semptom görülmediğinden hastalar çoğunlukla geç tanı alırlar. Bu konuyla ilgili yapılan bir survi çalışmasında, hastaların sadece %34 ünün doktora başvurduğu, %36 sının semptomsuz olduğu ve kalan %30 unun ise primer semptom olan efor dispnesi tariflemediği gösterilmiştir. 9 KOAH, tüm dünyada özellikle de gelişmekte olan ülkelerde, artan sigara tüketimine paralel olarak önemli bir maddi yük oluşturmaktadır. Pulmoner Rehabilitasyon Tanım Amerikan Toraks Derneği (ATS) ve Avrupa Solunum Derneğinin (ERS) rehberlerinde yer alan tanıma göre pulmoner rehabilitasyon, semptomatik ve sıklıkla da günlük yaşam aktivitelerinde azalma olan kronik akciğer hastalarına uygulanan multidisipliner, kanıta dayalı ve kapsamlı bir programdır. 5 Kronik akciğer hastalıklarında fonksiyonel kapasiteyi artırmak, semptomları kontrol altına almak ve/veya azaltmak dolayısıyla standart tedavinin başarısını artırmak iyi hazırlanmış pulmoner rehabilitasyon programları ile mümkün olabilir. 3,5,10,11 Başarılı bir pulmoner rehabilitasyon için programın multidisipliner olması, bireyin ihtiyaçlarına göre düzenlenmesi ve hastanın fiziksel, psikolojik ve sosyal fonksiyonlarına uygun olması önemlidir. Pulmoner rehabilitasyon programlarının birincil amacı hastanın bağımsız olarak, yaşam fonksiyonlarını en üst düzeyde tutacak şekilde yaşamasını sağlamaktır. Bu amacı gerçekleştirmek için hastaların hem fiziksel olarak daha aktif olmalarına hem de hastalıkları, tedavileri ve onunla nasıl yaşayacakları konusunda bilgi sahibi olmalarına yardımcı olunmalıdır. Rehabilitasyon programlarının odak noktası, hastalık sürecinin geri döndürülmesinden çok hastalığa ait semptomların azaltılması ve dolayısıyla hastalığa bağlı maluliyetin engellenmesidir. Bu amaçla, fonksiyonel kapasiteleri sınırlı KOAH lı hastalar için farklı rehabilitasyon stratejileri geliştirilmiştir. Bu rehabilitasyon programları hastaların değerlendirilmesi, egzersiz uygulamaları, hasta eğitimi, nütrisyonel ve psikososyal destek komponentlerinden oluşmuştur. Hastalığın erken evrelerinde sadece eğitim yeterliyken hastalık ilerledikçe birden fazla komponente ihtiyaç duyulmaktadır. Bu anlamda, rehabilitasyon programı disiplinler arası uyumlu bir çalışmayı gerektirmektedir. 5 Takım çalışmasında doktor, hemşire, solunum terapisti,

BÖLÜM 3 KOAH`lı Hastalarda Pulmoner Rehabilitasyon Endikasyonları 27 fizyoterapist, iş-uğraşı terapisti, psikolog ve egzersiz eğitmeni yer almaktadır. 12 Bu çalışmaya hasta ailesinin de aktif katılımı başarı oranını artırmaktadır. Kronik akciğer hastalıklarının sistemik etkilerini ve bu hastalıklarda pulmoner rehabilitasyon programlarının sonuçlarını inceleyen kanıta dayalı bilimsel çalışmalarda egzersiz performansının ve yaşam kalitesinin arttığı, dispnenin ise azaldığı açıkça gösterilmiştir. Bununla bağlantılı olarak son zamanlarda yapılan çalışmalar, pulmoner rehabilitasyon programlarının sağlık harcamalarında düşüşe yol açacak kadar etkin olduğunu destekleyecek niteliktedir. Kronik akciğer hastalıklarının patofizyolojisini daha iyi anlamamıza yarayacak gelişmelerin aynı zamanda pulmoner rehabilitasyonun kullanım ve uygulama alanlarında da olumlu değişikliklere yol açması beklenmektedir. Hasta Seçimi KOAH prevalansı diğer kronik akciğer hastalıklarına göre daha yüksek olduğundan bu hastalarda pulmoner rehabilitasyona katılım diğerlerine göre daha yüksektir. Buna rağmen, benzer yetersizlikler gösteren kronik akciğer hastalıklarının tüm hasta grupları pulmoner rehabilitasyon programlarıyla KOAH takine benzer yarar görmektedir. Günümüzde KOAH, yalnız solunumsal bir hastalık değil kronik, sistemik bir hastalık olarak kabul edilmektedir. Bu nedenle hastalığın tedavisinde progresyonu durduracak yeterli bir yöntem henüz yoktur. Hastalığın progresyonu ise yaşam kalitesinde kötüleşme ve maluliyeti beraberinde getirir. Akut ataklarla seyreden ve ilerleyici olan bu hastalıkta medikal tedavi yanında, oksijen tedavisi ve pulmoner rehabilitasyon da oldukça yararlıdır. KOAH ta pulmoner rehabilitasyon uygulamaları ile radyolojik ve fonksiyonel düzelme olmasa da hastalığa bağlı efor dispnesinde, egzersiz kapasitesinde ve yaşam kalitesinde olumlu değişiklikler olmaktadır. Pulmoner rehabilitasyon, optimal medikal tedaviye rağmen dispneik, egzersiz toleransı azalmış veya aktivitelerinde kısıtlama olan kronik solunum yetersizliğinde olan hastalarda endikedir. Solunum fonksiyonlarındaki düşüşün derecesi pulmoner rehabilitasyona aday hasta seçiminde primer seçim kriteridir ancak tek başına yeterli değildir. 13 Diğer bir önemli kriter de hastalığın ya da hastalığa bağlı komorbiditelerin neden olduğu yaşam kalitesindeki düşüştür. Fiziksel, mesleki ve günlük aktivitelerdeki azalmayla birlikte tıbbi kaynakların kullanımındaki artış pulmoner rehabilitasyon için hasta seçiminde göz önüne alınması gereken kriterlerden biridir. Bu kriterler aşağıdaki tabloda kısaca özetlenmiştir (Tablo 1). Pulmoner rehabilitasyon başarısında uygun hasta seçimi önemli bir faktördür. Kişinin durumunu ortaya koyacak uygun değerlendirme sonuçlarına göre rehabilitasyon programı oluşturulur. Klinik olarak tedaviye alınması uygun görünen hastalar olsa bile hasta motivasyonu, seyahat güçlükleri, hastanın yaşı, cinsiyeti, akciğer fonk-

28 Günseli Kılınç Ebru Bellek Nazlı İlktürk Tablo 1 Pulmoner Rehabilitasyon için Hasta Seçim Kriterleri Yaşam kalitesinde bozulma Fiziksel aktivitede azalma Mesleki performansta düşüş Günlük aktivitelerde bağımlılık Medikal tedavide kompliyansın azalması (oksijen, inhalasyon tedavileri) Psikososyal problemler (anksiyete, depresyon) Medikal kaynakların fazla kullanılması (hospitalizasyon, acil başvuruları, doktor vizitleri) Komorbiditeler Solunum fonksiyon anormallikleri Arteriyel oksijenizasyon Sigara öyküsü Rehabilitasyon motivasyonu (zaman ayırma, programa aktif katılım) Ulaşım gereksinimleri Finansal kaynaklar Tablo 2 Pulmoner Rehabilitasyonda Olası Kontrendikasyonlar İskemik kalp hastalığı Metastatik kanser Konjestif kalp yetersizliği Felç Akut kor pulmonale Aktif madde bağımlılığı Ağır pulmoner hipertansiyon Ağır kognitif bozukluk Ağır karaciğer yetersizliği Ağır psikiyatrik hastalık siyonları, hastalığın evresi, sigara öyküsü, komorbid hastalığın varlığı gibi birçok faktör rehabilitasyon başarısında rol oynamaktadır. Programa alınmayacak hastalar belirlenirken genel olarak iki konu üzerinde düşünülmelidir. Birincisi, rehabilitasyon sürecine olumsuz etki edebilecek durumlar ikincisi ise egzersiz eğitimi sürecinde risk oluşturabilecek hastalık durumlarıdır ( örneğin; kognitif fonksiyon bozukluğu, şiddetli pulmoner arteriyel hipertansiyon, stabil olmayan angina pectoris, yakın zamanda geçirilmiş miyokard infarktüsü, vb). Bu iki süreç için risk oluşturabilecek hastalık durumlarının pulmoner rehabilitasyon programı öncesi stabilize edilmesi veya tedavi edilmesi gerekmektedir. Geçici ya da kalıcı bazı durumlar pulmoner rehabilitasyon için olası kontrendikasyonları oluşturur. Bu kontrendikasyonlar Tablo 2 de sunulmuştur. Fiziksel eğitimde, mobilite veya kooperasyonu azaltabilecek anlamlı ortopedik ve nörolojik problemi olanlar, solunum sistemi hastalığı ile beraber olan ancak özellikle psikiyatrik ya da unstabil kardiyak hastalık durumları, takibi iyi yapılamayan medikal

BÖLÜM 3 KOAH`lı Hastalarda Pulmoner Rehabilitasyon Endikasyonları 29 KOAH Fiziksel aktivitede azalma Dispnede artış Konsültasyon (tanı, tedavi, stabil döneme geçiş Pulmoner rehabilitasyon Değerlendirme 1. Hastalığın şiddeti 2. Egzersiz toleransı? (sadece fiziksel kısıtlanma-eğitim komponenti) 3. Hastalığın yaşam kalitesine olan etkisi 4. Motivasyon/Kompliyans Rehabilitasyon Eğitim Egzersiz Şekil 1 Pulmoner Rehabilitasyon için Hasta Seçim Algoritması durumlar, motivasyonu iyi olmayanlar, günlük yaşam aktivitelerinde yapılması istenen değişiklikleri yerine getiremeyenler, seyahat güçlükleri olanlar, dil-iletişim problemi olanlar çalışmaya alınmazlar. İşitme problemi genellikle üstesinden gelinebilen bir problem olduğundan bu hastalar programa alınabilirler. Oksijen tedavisi gereken hastalar rehabilitasyon programı dışında tutulmazlar. Bu hastalar iyice değerlendirmeye alınıp gerektiğinde taşınabilir oksijen sistemleri ile egzersize devamları sağlanabilir. Rehabilitasyon programlarına katılımın değerlendirilmesinde sigara içme durumu da oldukça önemlidir. Bazı programlar halen sigara içen hastaları motivasyonu düşük ve tedaviden yarar görme konusunda daha az istekli olarak değerlendirmektedir ve bu nedenle hastalar programa alınmayabilirler. Bazıları da sigara içmeye devam eden hastaları sigara bırakma programlarına dahil ederek rehabilitasyon programına kabul edebilirler. Hasta motivasyonu, değerlendirmesi zor bir durum olsa da, hasta seçiminde kesinlikle dikkate alınması gereken önemli bir konudur. Örneğin; hasta kapsamlı bir programa katılmayı kabul etmekte ve bir süre sonra programdan yarar görse bile

30 Günseli Kılınç Ebru Bellek Nazlı İlktürk kişide rehabilitasyona direnç oluşmaya başlayıp hasta programı terk etmekte ve böylece rehabilitasyon programında başarı sağlanamamaktadır. Bu nedenle, motivasyon değerlendirmesi oldukça önemli bir hasta seçim kriteridir. Hastaların program sırasında ulaşımı da gerekmektedir. Bu ulaşım durumu; hastanın ailesi, arkadaşları ya da bir kurum tarafından karşılanmaktadır. Hastanın ulaşımında bir sorun olursa, program, hastane içi ya da ev programı şeklinde uygulanabilmektedir. Programa Alınacak Hastaların Değerlendirilmesi Öngörüşme Başlangıç değerlendirmeleri, multidisipliner bir yaklaşımla, hastaların bireysel ihtiyaçları göz önüne alınarak gerçekleştirilir. Bu aşamada ilk yapılması gereken hasta ve ailesiyle yapılan detaylı bir görüşmedir. Bu görüşmede rehabilitasyon hedefleri ortaya konulur, hastalık ve rehabilitasyon ile ilgili bilgi verilir, korku ve yanılgılar giderilir, hastanın beklentileri göz önüne alınarak karşılıklı ilgi ve saygının olduğu bir ortamda rehabilitasyon ekibi ile hasta arasında kişisel düzeyde bir ilişki kurulur. Fizik Muayene ve Özgeçmiş Fizik muayene ve hastanın özgeçmişine ait medikal dosyanın incelenmesi hastalığın başlangıcı, şiddeti, tedaviye yanıtı ve progresyonu hakkında önemli bilgiler verir. Ayrıca yandaş hastalıkların varlığı, tanı konulamamış ya da yetersiz tedavi edilmiş hastalıklar, hastanın tedavi süreci ve tedaviye yanıtı hakkındaki bilgiler hasta dosyalarından öğrenilebilir. Hastanın vital bulguları, istirahatte ve hafif egzersiz sırasındaki solunum ve kalp atım sayısı, pulmoner hipertansiyon, kor pulmonale, beslenme durumu ve mental durum fizik muayene ile ortaya konulabilir. Egzersiz Kapasitesinin Değerlendirilmesi Egzersiz eğitimi rehabilitasyon programının temelini oluşturduğundan egzersiz kapasitesinin dikkatlice değerlendirilmesi de büyük önem taşır. 14 Ancak bunun için karmaşık testlere ihtiyaç yoktur. Koşu bandı ya da 6 dakika yürüme testleri ile hem performans ölçümü hem de hastanın oksijen durumu ve kardiyak aritmilerin değerlendirilmesi mümkündür. Hipoksemi, tanı konulmadığında, egzersiz eğitimini olduğu kadar tüm rehabilitasyon sürecini de etkileyebilir. Aynı şekilde, kardiyak hastalık öyküsü de rehabilitasyona başlamadan önce hastanın primer hekimi ile görüşülerek aydınlatılmalıdır. Fizik muayene sırasında kas gücü, eklem hareketliliği, koordinasyon, denge ve günlük aktiviteleri yerine getirebilme yeteneği mutlaka ölçülmelidir. Bu ölçümler sırasında hastaya dispnenin egzersize verilen normal bir yanıt olduğu ve bundan korkulmaması gerektiği hatta bu nedenle egzersizlerin erken sonlandırılmaması gerektiği de gösterilmelidir.

BÖLÜM 3 KOAH`lı Hastalarda Pulmoner Rehabilitasyon Endikasyonları 31 Kognitif ve Psikososyal Değerlendirme Kognitif fonksiyon ve duygulanım problemleri, rehabilitasyon programına aday hastalarda, öngörüşme, programa kabul ve başlama aşamalarında saptanabilir. Kronik akciğer hastalıklarında, ileri yaş, rekürran hipoksemi ve uyku bozuklukları gibi tetikleyici faktörlerin de bulunmasıyla hastalarda kognitif fonksiyonlarda azalma ve duygulanım bozukluklarına sıkça rastlanmaktadır. 15 Klinik gözlem yoluyla saptanan bu tür problemlerin varlığında hastalar uzman psikolog ya da psikiyatra yönlendirilerek takip ve tedavi altına alınmalıdırlar. Yine bu hastalarda sıkça gözlemlenen anksiyete ve/veya depresyon benzer şekilde uzman yardımı ile rehabilitasyon sürecinin herhangi bir döneminde giderilmeye çalışılmalıdır. 16 Nütrisyonel Değerlendirme Malnütrisyon, KOAH lı hastalarda, hastalığa, psikososyal ve finansal problemlere bağlı olarak sık görülen bir durumdur. Ağır KOAH lı hastaların %50 sinden fazlasında nütrisyonel problemler görülür. 17 Detaylı bir nütrisyonel değerlendirmede objektif olarak kilo takibi yapılmasının yanında hastanın yaşam koşulları, finansal ve lojistik kısıtlamalar, ilaç-besin etkileşimleri, kilo kaybının başladığı dönem ve kaybın şiddeti gibi subjektif parametrelerin de değerlendirilmesi gereklidir. Aşırı kilo kaybı ya da artışı olan tüm hastalara beslenme uzmanı konsültasyonu yapılmalıdır. Kilo kaybı, egzersiz performansının azalmasına bu da sonuç olarak mortalite artışına neden olur. 18 KOAH ta hastalığın ağırlık derecesi yağ içermeyen vücut kitlesi ile korelasyon gösterir yani hastalığın şiddeti arttıkça vücut kitle indeksi azalır. Vücut kitle indeksi çok düşük olan hastalarda bazen rehabilitasyona başlamadan önce kilo kaybının düzeltilmesi gerekir. KOAH ta hastaların problemleri ve rehabilitasyon yaklaşımları hastaların akut atak ya da kronik stabil dönemde oluşlarına göre farklılık gösterir. Rehabilitasyon programları hastane içi, hastane dışı ve evde olmak üzere çeşitli ortamlarda uygulanmaktadır. Hastane içi rehabilitasyon uygulamaları: Kronik akciğer hastalığı olan hastaların, kapsamlı hastane içi rehabilitasyon programları ile günlük yaşam fonksiyonlarında ve sağlıkla ilgili yaşam kalitelerinde anlamlı düzelmeler görülmektedir. Bu programda, günlük değerlendirmelerle, kişinin durumuna uygun tedaviler düzenlenerek, hastaların sağlıkla ilgili fizyolojik ya da psikolojik durumu iyileştirilmeye ya da stabilize edilmeye çalışılır. Ayrıca, hastanın sadece görünen yetersizlikleri ve sakatlıkları değil, gizli kalmış başka hastalıklara bağlı, sağlıkla ilgili yaşam kalitesini etkileyen durumları da değerlendirilip tedavi edilir. Hastalar, bu programda, günlük yaşam aktivitelerinde kapasitesini nasıl kullanacağını, kronik hastalıkla nasıl başa çıkacağını öğrenir. Tüm süreçte, hasta ve ailesinin programa aktif katılımının sağlanması ve eğitimi de önemlidir.

32 Günseli Kılınç Ebru Bellek Nazlı İlktürk Hastane içi rehabilitasyon programına hasta seçim kriterleri şu şekilde olmaktadır: 19 24 saatlik monitör takibiyle tedavinin planlanması gerekenler Çevresel faktörlerin değiştirilmesi ile psikososyal problemlerin düzeltilmesi durumu olanlar Spesifik müdahalelerin gerektiği durumlar (beslenme terapisi gibi) Cerrahi operasyon geçirecek hastanın, ameliyat öncesi ve sonrası eğitiminin gerektiği durumlar Yoğun bakım sonrası Uzun süreli oksijen tedavisi ya da uzun süreli evde mekanik ventilasyon kullanımı gereken hastaların tespitinde ve değerlendirilmesinde Hastane dışı rehabilitasyon için yoğun tedavi alması gereken hastanın, seyahat engelleri ve lojistik problemleri olduğunda da hastane içi program uygulanır. Hastane dışı rehabilitasyon uygulamaları: Bu programın amacı dispneyi azaltmak, egzersiz toleransını artırmak, hastayı eğitmek, yaşam kalitesini düzeltmek, uzun süreli düzenli fiziksel aktiviteye katılımını sağlamaktır. Bu program için uygun hasta seçim kriterleri şunlardır: Stabil durumda ve orta-ağır şiddette hastalığı olanlar Hayatını bağımsız şekilde devam ettirebilenler Başlıca psikolojik problemi olmayanlar Pulmoner hastalık dışında başka majör hastalığı olmayanlar (ör: konjestif kalp yetersizliği, metastatik kanser, vb) Evde bakım ve rehabilitasyon uygulamaları: Evde bakım tedavisi, hastanın ihtiyacı olan destek veya terapötik bakımın, bu alanda uzmanlaşmış ekip tarafından uygulanmasıdır. Burada solunum tedavisinin amacı, maliyeti büyük oranda azaltarak, hasta için mümkün olan en iyi bakımı sağlamaktır. Hastane ortamında mevcut olan tedavi modalitelerinin çok büyük bir kısmı iyi yapılandırılmış evde bakım programları ile uygulanabilir. Evde bakım programının devamlı eğitime uygun ve takiplerde değiştirilebilir olması gereklidir. Evde bakım ekibinde göğüs hastalıkları uzmanı supervizör olup, hemşire, fizyoterapist ve sosyal çalışma uzmanları da mutlaka bulunmalıdır. Başarılı bir hastane dışı veya içi rehabilitasyon sonrası evde bakımın uygulanma nedenleri: Terapötik ölçümler sonucu hastaya tavsiye edilen teknik cihazlar (oksijen konsantratörü, CPAP, nebulizatör, nazal/oral/trakeal ventilatör) ya da diğer uygulamaların ev çevresinde kullanımının öğretilmesi, hastanın sosyal durumuna ve ev ortamına göre ayarlanması Hasta ve ailesinin teknik aletlerin bilgisi, bakımı ve olası sorunların giderilmesi konusunda bilgilendirilmesi

BÖLÜM 3 KOAH`lı Hastalarda Pulmoner Rehabilitasyon Endikasyonları 33 Arkadaş, komşu gibi hastanın yakınındakilerin de hastanın ihtiyaç duyacağı destekler ve tedavi konusunda bilgilendirilmesi Hastaya, cihazların doğru kullanımı, rutin kontrolleri ve bakımı konusunda bilgi verilip katılımının sağlanması ve cihazın bozulması durumunda destek verilmesi Hastalığın akut ataklarında müdahale edilmesi Rehabilitasyon sürecinde hastanın kazandığı fonksiyonel düzelmeler ve iş becerilerinin korunması ve daha da geliştirilmesi Uygun aralıklarla hastanın fonksiyonel kapasitesinin ölçümü Evde rehabilitasyon uygulanması için gerekli hasta seçim kriterleri şunlardır: Hastanede akut bakım sonrası taburcu olması planlanan ancak hastane içi rehabilitasyon programları için uygun olmayan sakatlıkları olan ya da ilk kez hastanede yatmış ya da yeni tanı almış hastalar Yeni solunum ekipmanıyla hastaneden taburcu edilenler Atakları ve hastane başvuruları sık olanlar Psikiyatrik ya da kognitif bozukluğu olan hastalar Devam eden akut atağı olan ve doktor tarafından evde tedavi edilen hastalar Kurallara uygun hastane içi ya da dışı rehabilitasyon sonrası takibi gereken hastalar Evinde tedavi görmek isteyen, hastalığının son döneminde olan hastalar Özet Kanıta dayalı ilk rehberlerin yayınlandığı günden bugüne dek pulmoner rehabilitasyon konusunda büyük gelişmeler kaydedilmiştir. Yapılan yeni çalışmalar, pulmoner rehabilitasyonun günlük yaşam aktivitelerinde düzelme ve yaşam kalitesindeki artış etkilerini daha da güçlendirmiştir. Buna rağmen, pulmoner rehabilitasyonun sağlık harcamalarına olan etkisini inceleyecek ek çalışmalara ihtiyaç vardır. Yine, pulmoner rehabilitasyonun, KOAH lı hastalarda sürviye olan etkisini ve bu hastalardaki psikososyal etkileri ve sonuçlarını ortaya koyacak kapsamlı çalışmalar gereklidir. Ayrıca, bu çalışmaların sonuçlarına dayanılarak daha uzun süreli yarar sağlayan yeni rehabilitasyon protokolleri oluşturmak ve bu yolla KOAH lı hastalarda olduğu kadar KOAH dışı kronik akciğer hastalıklarında da bu programlarla hastalara etkili ve maliyeti düşük tedaviler sunmak mümkün olabilir. Sonuç olarak, pulmoner rehabilitasyon KOAH lı hastalarda dispnenin azaltılmasında, yaşam kalitesinin iyileştirilmesinde, kas kitlesinin ve kas gücünün artırılmasında kanıt A düzeyinde etkilidir. Altı-12 hafta süreyle uygulanan standart rehabilitasyon programının bu olumlu etkileri 12-18 ay boyunca devam eder. Bu da progresif kronik hastalıklar söz konusu olduğunda hastalar için son derece iyi bir kazanımdır. 6

34 Günseli Kılınç Ebru Bellek Nazlı İlktürk KAYNAKLAR 1. Higgins ITT. Epidemiology of bronchitis and emphysema. In: Fishman AP, ed. Pulmonary diseases and disorders. New York NY: McGraw-Hill Book Co, 1988;1237-1246. 2. American Thoracic Society; Medical Section of the American Lung Association. Pulmonary Rehabilitation. Am Rev Respir Dis 1981;124(5):63-66. 3. ACCP-AACVPR Pulmonary Rehabilitation Guidelines Panel. Pulmonary rehabilitation: joint ACCP/ AACVPR evidence based guidelines. J Cardiopulmonary Rehabilitation 1997;17:371-405. 4. American Thoracic Society. Pulmonary Rehabilitation-1999. Am J Respir Crit Care Med 1999;159(5):1666-1682. 5. Nicci L. Donner C, Wouters E, Zuwallack R, Ambrosino N, Bourbeau J, et al. American Thoracic Society; European Respiratory Society. ATS/ERS statement on pulmonary rehabilitation. Am J Respir Crit Care Med 2006;173(12):1390-1413. 6. Pulmonary Rehabilitation. Andrew L. Ries, Gerene S. Bauldoff, Brian W. Carlin, Richard Casaburi, Charles F. Emery, Donald A. Mahler, Barry Make, Carolyn L. Rochester, Richard Zuwallack and Carla Herrerias. Chest 2007;131:4S-42S. 7. Mannino DM, Gagnon R, Petty TL, et al. Chronic obstructive pulmonary disease surveillance: United States, 1971-2000. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2002;51:1-16. 8. Mannino DM, Gagnon R, Petty TL, et al. Obstructive lung disease and low lung function in adults in the United States: data from the National Health and Nutrition Examination Survey, 1988-1994. Arch Intern Med 2000;160:1683-1689. 9. Burrows B. Epidemiologic evidence for different types of chronic airflow obstruction. Am Rev Respir Dis 1991;143:1452-1455. 10. American Thoracic Society. Standarts for the diagnosis and care of patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD) and asthma. Am Rev Respir Dis 1995;152(suppl):S78-S121. 11. American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation. Guidelines for pulmonary rehabilitation programs. 2 nd edition. Champaign, IL: Human Kinetics, 1998. 12. Ries AL, Squier HC. The team concept in pulmonary rehabilitation. In: Fishman A (ed). Pulmonary Rehabilitation. New York, NY: Marcel Dekker,1996;55-65. 13. American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation. Guidelines for Pulmonary Rehabilitation Programs. 2nd ed. 1998. 14. Lacasse Y, Brosseau L, Milne S, Martin S, Wong E, Guyatt GH, Goldstein RS. Pulmonary rehabilitation for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev 2002;3:CD003793. 15. Emery CF, Schein RL, Hauck ER, MacIntyre NR. Psychological and cognitive outcomes of a randomized trial of exercise among patients with chronic obstructive pulmonary disease. Health Psychol 1998;17:232-240. 16. Withers NJ, Rudkin ST, White RJ. Anxiety and depression in severe chronic obstructive pulmonary disease: the effect of pulmonary rehabilitation. J Cardiopulm Rehabil 1999;19:362-365 17. Engelen MP, Schols AM, Baken WC, Wesseling GJ, Wouters EF, Nutritional depletion in relation to respiratory and peripheral skeletal muscle function in out-patients with COPD. Eur Respir J 1997;10:1576-1580. 18. Engelen MP, Schols AM, Does JD, Wouters EF. Skeletal muscle weakness is associated with wasting of extremity fat-free mass but not with airflow obstruction in patients with COPD. Am J Clin Nutr 2000;71:733-738. 19. Donner CF, Muir JF. Selection criteria and programmes for pulmonary rehabilitation in COPD patients. ERS Task Force Position Paper. Eur Respir J 1997;10:744-757.