Şok Tedavisi Sıvı Tedavisi, Vazopresör ve İnotrop Uygulamaları

Şok Tedavisi Sıvı Tedavisi, Vazopresör ve İnotrop Uygulamaları Prof. Dr. Tevfik Ecder İstanbul Bilim Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı Nefroloji Bilim Dalı

Şok Şok, yetersiz doku perfüzyonu sonucu oluşan bir klinik tablodur. Vincent, De Backer: N Engl J Med 369: 1726-1734, 2013

Vincent, De Backer: N Engl J Med 369: 1726-1734, 2013 Şok

Dellinger et al: Crit Care Med 41: 580-637, 2013 Ciddi Sepsis

Şoktaki Hastaya Yaklaşım VIP Yaklaşımı Ventilate Infuse Pump Vincent, De Backer: N Engl J Med 369: 1726-1734, 2013

Parenteral Sıvı Tedavisi 1832: Thomas Latta, ilk kez koleralı hastalarda intravenöz sıvı tedavisi uyguladı. 1834: John Mackintosh, ilk kez intravenöz albumin uyguladı. 1876: Sydney Ringer, Ringer solüsyonunu kullanıma sundu. 1932: Alexis Hartmann, Ringer solüsyonuna laktat ekledi. Severs, Hoorn, Rookmaaker: Nephrol Dial Transplant 30: 178-187, 2015

Ciddi Sepsiste Vücudun Yanıtı Angus, van der Poll: N Engl J Med 369: 840-851, 2013

Ciddi Sepsiste Organ Yetersizliği Angus, van der Poll: N Engl J Med 369: 840-851, 2013

Ciddi Sepsiste Endotelyal Glikokaliks Tabaka Hasara Uğrar Myburgh, Mythen: N Engl J Med 369: 1243-1251, 2013

Sistemik İnflamasyonda İnterstisyel Ödem Prowle, Kirwan, Bellomo: Nat Rev Nephrol 10: 37-47, 2014

Sıvı Yüklenmesi ve İnterstisyel Ödem Akut Böbrek Hasarının Devam Etmesine Neden Olur Prowle, Kirwan, Bellomo: Nat Rev Nephrol 10: 37-47, 2014

İdeal Resüsitasyon Sıvısı Nasıl Olmalı? Damar içi hacminde öngörülebilir ve kalıcı bir artış sağlayabilmeli İçeriği mümkün olduğu kadar hücre dışı sıvıya benzer olmalı Dokularda birikmeden tamamen metabolize olup vücuttan atılabilmeli İstenmeyen metabolik veya sistemik etkileri olmamalı Hasta sonuçları dikkate alındığında maliyet-etkin olmalı Myburgh, Mythen: N Engl J Med 369: 1243-1251, 2013

Parenteral Solüsyonlar Kristalloidler Düşük molekül ağırlıklı maddeler içerir İyonların glukozla birlikte veya glukozsuz sudaki çözeltileridir Tüm ekstraselüler sıvı bölümüne dağılırlar İntravasküler yarı ömrü 20-30 dakikadır Ucuzdur Kolloidler Yüksek molekül ağırlıklı maddeler içerir Proteinler veya glukoz polimerlerinin sudaki çözeltileridir Büyük bir bölümü damar yatağı içinde kalır İntravasküler yarı ömrü 3-6 saattir Pahalıdır

%0,9 İzotonik Sodyum Klorür Solüsyonu % 0,9 NaCl 100 ml de 0,9 gram NaCl 1 litrede 9 gram NaCl NaCl ün molekül ağırlığı: 58,5 58,5 mg NaCl = 1 mmol Na + 9000 / 58,5 = 153,8 mmol Na + = 153,8 mmol Cl -!

Dekstroz ve Sodyum Klorür İçeren Solüsyonu % 5 Dekstroz % 0,2 NaCl İçerik Dekstroz: 50 gram/l Sodyum: 34,2 meq/l Klorür: 34.2 meq/l Ozmolar Konsantrasyon 320 mosm/l % 5 Dekstroz % 0,45 NaCl Dekstroz: 50 gram/l Sodyum: 77 meq/l Klorür: 77 meq/l 406 mosm/l % 5 Dekstroz % 0,9 NaCl Dekstroz: 50 gram/l Sodyum: 154 meq/l Klorür: 154 meq/l 560 mosm/l % 5 Dekstroz % 0,45 NaCl % 0.3 KCl % 3,33 Dekstroz % 0,3 NaCl Dekstroz: 50 gram/l Sodyum: 77 meq/l Potasyum: 40 meq/l Klorür: 117 meq/l Dekstroz: 33,3 gram/l Sodyum: 51,3 meq/l Klorür: 51,3 meq/l 486,5 mosm/l 270,6 mosm/l

Potasyum İçeren Solüsyonlar İçerik Isolyte Sodyum: 140 meq/l; Klorür: 103 meq/l; Potasyum: 10 meq/l Asetat: 47 meq/l; Kalsiyum: 4,8 meq/l; Sitrat: 7,65 meq/l Magnezyum: 3 meq/l Isolyte M %5 Dekstroz Dekstroz: 50 g/l; Sodyum: 40 meq/l; Klorür: 40 meq/l Potasyum: 35 meq/l; Asetat: 20 meq/l; Fosfat: 15 meq/l Ozmolar Konsantrasyon 307 mosm/l 391 mosm/l Isolyte P %5 Dektroz Dekstroz: 50 g/l; Sodyum: 25 meq/l; Klorür: 20,5 meq/l Potasyum: 20,4 meq/l; Laktat: 23,2 meq/l Magnezyum: 3 meq/l; Fosfat: 3 meq/l; Sülfit: 2 meq/l 347 mosm/l Isolyte S Sodyum: 141 meq/l; Klorür: 98 meq/l; Potasyum: 5 meq/l Fosfat: 1 meq/l; Magnezyum: 3 meq/l; Asetat: 27 meq/l Glukonat: 23 meq/l 295 mosm/l Kadalex Dekstroz: 50 g/l; Potasyum: 27 meq/l; Klorür: 27 meq/l 307 mosm/l Kadex 40 Dekstroz: 50 g/l; Sodyum: 77 meq/l; Potasyum: 40 meq/l; Klorür: 117 meq/l 485 mosm/l

Poliiyonik Solüsyonlar Laktatlı Ringer % 5 Dekstroz Laktatlı Ringer Ringer İçerik Sodyum: 129,3 meq/l, Klorür: 112 meq/l Potasyum: 5,37 meq/l, Laktat: 27 meq/l Kalsiyum: 4 meq/l Dekstroz: 50 g/l Sodyum: 129,3 meq/l, Klorür: 109 meq/l Potasyum: 4 meq/l, Laktat: 27 meq/l Kalsiyum: 2,7 meq/l Sodyum: 147 meq/l, Klorür: 155,5 meq/l Potasyum: 4 meq/l Kalsiyum: 4,5 meq/l Ozmolar Konsantrasyon 275,5 mosm/l 523 mosm/l 310 mosm/l

Kolloid Solüsyonlar Dekstran 40 İzotonik Solüsyonu (Rheomacrodex) (MA: 40.000) Dekstran 70 İzotonik Solüsyonu (Macrodex) (MA: 70.000) Hidroksietil nişasta (HES) 200/0.5 (Hemohes) (MA: 200.000) Hidroksietil nişasta (HES) 450/0.7 (Varihes) Modifiye sıvı jelatin (Gelofusine) (MA: 35.000) Polijelin (Haemaccel) (MA: 30.000) İçerik Dekstran 40: 100 g/l Sodyum: 154 meq/l Klorür: 154 meq/l Dekstran 70: 60 g/l Sodyum: 154 meq/l Klorür: 154 meq/l HES: 60 g/l ve 100 g/l Sodyum: 154 meq/l Klorür: 154 meq/l HES: 60 g/l Sodyum: 154 meq/l Klorür: 154 meq/l Sodyum: 154 meq/l Klorür: 120 meq/l Sodyum: 145 meq/l Klorür: 145 meq/l Ozmolar Konsantrasyon 310,5 mosm/l 315 mosm/l 310 mosm/l 310 mosm/l 274 mosm/l 301 mosm/l TDP Albumin

SAFE (Saline versus Albumin Fluid Evaluation Trial) Çok merkezli, randomize, çiftkör çalışma Avustralya ve Yeni Zelanda da 16 merkezde Yoğun bakım ünitesinde sıvı desteğine ihtiyacı olan 6997 hasta %4 albümin (n=3497) ve %0.9 sodyum klorür (n=3500) tedavilerine randomize edildiler. Birincil sonlanım noktası: 28 gün içinde ölüm. The SAFE Study Investigators: N Engl J Med 350: 2247-2256, 2004

SAFE (Saline versus Albumin Fluid Evaluation Trial) The SAFE Study Investigators: N Engl J Med 350: 2247-2256, 2004

SAFE (Saline versus Albumin Fluid Evaluation Trial) SAFE Çalışmasının Post-hoc analizi (SAFE-TBI Çalışması) Travmatik beyin hasarı olan 460 hasta 231 hastada (%50.2) albümin tedavisi 229 hastada (%49.8) %0.9 sodyum klorür tedavisi The SAFE Study Investigators: N Engl J Med 357: 874-884, 2007

SAFE (Saline versus Albumin Fluid Evaluation Trial)

SAFE (Saline versus Albumin Fluid Evaluation Trial) The SAFE Study Investigators: N Engl J Med 357: 874-884, 2007

FEAST Study (Fluid Expansion as Supportive Therapy)

Maitland et al: N Engl J Med 364: 2483-2495, 2011 FEAST Study (Fluid Expansion as Supportive Therapy) Çok merkezli, randomize, açık etiketli çalışma Afrika daki 6 merkezden [Kenya (1 merkez), Tanzanya (1 merkez), Uganda (4 merkez)] toplam 3141 çocuk (Yaş: 60 gün 12 yıl) Stratum A: Ciddi ateşli hastalığı olan fakat ciddi derecede hipotansiyonu olmayan çocuklar. 1. Albümin-bolus grubu: 1 saatte 20-40 ml/kg, %5 Albümin bolus 2. Sodyum klorür bolus grubu: 1 saatte 20-40 ml/kg %0.9 NaCl bolus 3. Kontrol grubu: Bolus tedavisi yok Stratum B: Ciddi derecede hipotansiyonu olan çocuklar 1. Albümin-bolus grubu: 1 saatte 40 ml/kg, %5 Albümin bolus 2. Sodyum klorür bolus grubu: 1 saatte 40 ml/kg %0.9 NaCl bolus Tüm çocuklar kılavuzlara uygun bir şekilde antibiyotik tedavisi, İV sıvı ve destek tedavisi aldılar. Malnütrisyonu veya gastroenteriti olan çocuklar çalışmaya alınmadı. Birincil sonlanım noktası: 48 saatteki mortalite İkincil sonlanım noktası: 4. haftada pulmoner ödem, intrakranial basınç artışı, mortalite veya nörolojik sekel

Maitland et al: N Engl J Med 364: 2483-2495, 2011 FEAST Study (Fluid Expansion as Supportive Therapy)

İlk 1 saatte, şokun düzelme oranı (tedaviye yanıt oranı), bolus tedavisi verilenlerde %43, kontrol grubunda ise %32 idi (P<0.001). Fakat yanıt alınan bu hastalarda mortalite oranı daha yüksekti (P=0.001). Maitland et al: BMC Med 11: 68, 2013

Maitland et al: BMC Med 11: 68, 2013

Kolloid Solüsyonlar Dekstran 40 İzotonik Solüsyonu (Rheomacrodex) (MA: 40.000) Dekstran 70 İzotonik Solüsyonu (Macrodex) (MA: 70.000) Hidroksietil nişasta (HES) 200/0.5 (Hemohes) (MA: 200.000) Hidroksietil nişasta (HES) 450/0.7 (Varihes) Modifiye sıvı jelatin (Gelofusine) (MA: 35.000) Polijelin (Haemaccel) (MA: 30.000) İçerik Dekstran 40: 100 g/l Sodyum: 154 meq/l Klorür: 154 meq/l Dekstran 70: 60 g/l Sodyum: 154 meq/l Klorür: 154 meq/l HES: 60 g/l ve 100 g/l Sodyum: 154 meq/l Klorür: 154 meq/l HES: 60 g/l Sodyum: 154 meq/l Klorür: 154 meq/l Sodyum: 154 meq/l Klorür: 120 meq/l Sodyum: 145 meq/l Klorür: 145 meq/l Ozmolar Konsantrasyon 310,5 mosm/l 315 mosm/l 310 mosm/l 310 mosm/l 274 mosm/l 301 mosm/l TDP Albumin

Scandinavian Starch for Severe Sepsis/Septic Shock (6S) Trial Çok merkezli, paralel grup ve kör çalışma 26 Merkez (Danimarka, Norveç, Finlandiya, İzlanda) Yoğun bakım ünitesinde sıvı desteğine ihtiyacı olan 804 hasta %6 HES 130/0.42 ve Ringer asetat tedavilerine randomize edildiler. Günlük doz: 33 ml/kg Birincil sonlanım noktası: 90 gün içinde ölüm veya SDBY. Perner et al: N Engl J Med 367: 124-134, 2012

Scandinavian Starch for Severe Sepsis/Septic Shock (6S) Trial Perner et al: N Engl J Med 367: 124-134, 2012

Scandinavian Starch for Severe Sepsis/Septic Shock (6S) Trial P=0.07 Perner et al: N Engl J Med 367: 124-134, 2012

Scandinavian Starch for Severe Sepsis/Septic Shock (6S) Trial Perner et al: N Engl J Med 367: 124-134, 2012

Avustralya ve Yeni Zelanda da 32 hastanede, yoğun bakım ünitesinde sıvı desteğine ihtiyacı olan 7000 hasta %6 HES ve %0.9 sodyum klorür tedavilerine randomize edildiler. Doz: <50 ml/kg/gün Birincil sonlanım noktası: 90 gün içinde ölüm. İkincil sonlanım noktaları: Akut böbrek hasarı ve yetersizliği, renal replasman tedavisi gereksinimi Myburgh et al: N Engl J Med 367: 1901-1911, 2012 CHEST (Crystalloid versus Hydroxyethyl Starch Trial)

Myburgh et al: N Engl J Med 367: 1901-1911, 2012 CHEST (Crystalloid versus Hydroxyethyl Starch Trial)

CHEST (Crystalloid versus Hydroxyethyl Starch Trial) İlk 90 Günde Sağkalım Myburgh et al: N Engl J Med 367: 1901-1911, 2012

Myburgh et al: N Engl J Med 367: 1901-1911, 2012 CHEST (Crystalloid versus Hydroxyethyl Starch Trial)

%0,9 İzotonik Sodyum Klorür Solüsyonu % 0,9 NaCl 100 ml de 0,9 gram NaCl 1 litrede 9 gram NaCl NaCl ün molekül ağırlığı: 58,5 58,5 mg NaCl = 1 mmol Na + 9000 / 58,5 = 153,8 mmol Na + = 153,8 mmol Cl -!

Lobo, Awad: Kidney Int 86: 1096-1105, 2014

SOAP II (Sepsis Occurrence in Acutely Ill Patients II Trial) Çok merkezli, randomize ve kör çalışma Belçika, Avusturya ve İspanya da 8 merkez Şokta olan 1679 hasta iki farklı tedavi grubuna randomize edildi: Dopamin (n=858): 20 μg/kg/dk. Norepinefrin (n=821): 0.19 μg/kg/dk. Birincil sonlanım noktası: 28 gün içinde ölüm. İkincil sonlanım noktaları: Organ desteği gerekmeden geçen gün sayısı ve istenmeyen etkiler De Backer et al: N Engl J Med 362: 779-789, 2010

De Backer et al: N Engl J Med 362: 779-789, 2010 SOAP II (Sepsis Occurrence in Acutely Ill Patients II Trial)

Çok merkezli ve açık etiketli çalışma Fransa da bulunan 29 merkez SEPSISPAM (Sepsis and Mean Arterial Pressure Trial) Septik şokta olan 776 hasta iki farklı kan basıncı hedefine randomize edildi: Yüksek hedef grubu (OAB 80 85 mm Hg) Düşük hedef grubu (OAB 65 70 mm Hg) Birincil sonlanım noktası: 28 gün içinde ölüm. Asfar et al: N Engl J Med 370: 1583-1593, 2014

Asfar et al: N Engl J Med 370: 1583-1593, 2014 SEPSISPAM (Sepsis and Mean Arterial Pressure Trial)

CORTICUS (Corticosteroid Therapy of Septic Shock) Çok merkezli, randomize, çift-kör, placebo-kontrollü çalışma Septik şokta olan 499 hasta iki farklı gruba randomize edildi: 251 Hasta: 50 mg intravenöz hidrokortizon 5 gün boyunca 6 saatte bir verildi. Altı gün boyunca dozu azaltılarak kesildi. 248 Hasta: Plasebo Birincil sonlanım noktası: 28 gün içinde ölüm. Sprung et al: N Engl J Med 358: 111-124, 2008

Sprung et al: N Engl J Med 358: 111-124, 2008 CORTICUS (Corticosteroid Therapy of Septic Shock)

ATHOS-3 (Angiotensin II for the Treatment of High-Output Shock) Çok merkezli (9 ülkedeki 75 yoğun bakım ünitesi), randomize ve çift-kör çalışma Yüksek doz* vazopressöre dirençli olan şoktaki 321 hasta iki farklı gruba randomize edildi: Anjiyotensin II (n=163) Plasebo (n=158) Birincil sonlanım noktası: İnfüzyona başlandıktan sonra 3. saatte ort. arter basıncında bazal değere göre >10 mm Hg artış olması veya ort. arter basıncının >75 mm Hg olması *En azından 6 saat boyunca >0.2 μg/kg/dk. norepinefrin veya başka bir vazopressörün eşdeğer dozunun kullanılması Khanna et al: N Engl J Med 377: 419-430, 2017

ATHOS-3 (Angiotensin II for the Treatment of High-Output Shock) Khanna et al: N Engl J Med 377: 419-430, 2017

PRISM (The Protocolized Resuscitation in Sepsis Meta-Analysis) ProCESS, ARISE ve ProMISe çalışmalarının meta-analizi Yedi ülkedeki 138 hastanede yatan 3723 hasta Birincil sonlanım noktası: 90 günde ölüm İkincil sonlanım noktaları: Bir yıllık sağkalım, organ desteği, hastanede yatış masrafları The PRISM Investigators: N Engl J Med 376: 2223-2234, 2017

Şokta Sıvı Tedavisi Parenteral sıvılar uygulanırken, bir intravenöz ilaç uygulanıyormuş gibi dikkatli olunmalıdır. Sıvının tipi, dozu, endikasyonları, kontrendikasyonları, potansiyel toksisitesi ve maliyeti dikkate alınmalıdır. Sıvı tedavisi, karmaşık bir fizyolojik işlemin bir parçasıdır. Kaybedilen sıvıyı belirleyin ve bu sıvıyı aynı miktarda yerine koyun. Sıvıyı seçerken serum sodyumunu, ozmolaritesini ve asitbaz durumunu dikkate alın. Şokun tedavisinde katekolaminleri vermeyi erken dönemde düşünün. Kritik durumdaki hastalarda sıvı ihtiyacı zamanla değişebilir. Verilen sıvılar zamanla interstisyel ödeme yol açar. Myburgh, Mythen: N Engl J Med 369: 1243-1251, 2013

Değişik hasta gruplarında farklı uygulamalar gerekebilir: Kanayan hastalarda kanama kontrol altına alınmalı, eritrosit süspansiyonu ve kan ürünleri kullanılmalıdır. Hastaların çoğunda izotonik ve dengeli solüsyonlar kullanılabilir. Hipovolemisi ve alkalozu olan hastalarda izotonik sodyum klorür kullanılmalıdır. Ciddi sepsis olan hastalarda erken dönemde albümin düşünülmelidir. Travmatik beyin hasarı olan hastalarda albümin verilmemelidir. Sepsisi olan veya akut böbrek hasarı riski olan hastalarda HES indikasyonu yoktur. Hipertonik solüsyonların güvenli olup olmadıkları bilinmemektedir. Yanığı olan hastalarda en uygun sıvının ne olduğu ve verilmesi gerekli miktar bilinmemektedir. Myburgh, Mythen: N Engl J Med 369: 1243-1251, 2013 Şokta Sıvı Tedavisi