OLGU SUNUMU Frontotemporal Demans Frontotemporal Demans T A D Frontotemporal Dementia Betül Özdilek, Mustafa Ülker, Esma Kobak, Gülay Kenangil Erenköy Ruh ve Sinir Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Nöroloji Kliniği, İstanbul Özet Dejeneratif demansların önemli bir grubu olan frontotemporal demanslar (FTD), bellek bozukluğundan daha ziyade davranış değişiklikleri, psikiyatrik semptomlar ve dilsel bozukluklarla presente olup; davranışsal, semantik ve ilerleyici tutuk afazi olarak adlandırılan üç alt tipte ortaya çıkmaktadır. Biz, bu olgu bildiriminde psikiyatrik tanılarla psikiyatri kliniklerinde takip edilmiş altı olguyu sunmayı amaçladık, zira FTD hastaları davranışsal semptomatolojileri nedeniyle ilk olarak psikiyatri kliniklerine yönlendirilmektedir. Anahtar Kelimeler: Frontotemporal demans, psikiyatrik belirtiler, nörogörüntüleme Abstract Frontotemporal dementia (FTD) is one of the main subgroup of degenerative dementia. These patients commonly present with behavioral, psychiatric and linguistic symptoms rather than primary memory difficulties. There are three subgroups of FTD namely; behavioral, semantic and progressive nonfluent aphasia variants. These patients are frequently directed to the psychiatric clinics because of their behavioral symptomatology. We have presented here six cases of FTD who were followed with psychiatric diagnosis at psychiatry clinics. Key Words: Frontotemporal dementia, psychiatric symptoms, neuroimaging B ellek bozukluğundan daha çok davranış değişiklikleri, psikiyatrik semptomlar ve lisan bozukluklarıyla bulgu veren frontotemporal demanslar (FTD), dejeneratif demansların %10-15 lik bir kısmını oluşturduğu bildirilmiştir (1). Uzun yıllar nadir görülen bir hastalık olduğu düşünülmüşse de; son yıllarda yapılan çalışmalar, FTD prevalansının 60 yaşından önce Alzheimer Hastalığı (AH) ile eşit veya daha yüksek olduğunu göstermiştir (2,3). Hastalık genellikle 45-65 yaş arasında sinsi başlar ve her iki cinsiyeti eşit oranda etkiler. Semptomların başlangıcından itibaren ortalama yaşam süresi Yazışma Adresi: Uzm. Dr. Betül Özdilek Erenköy Ruh ve Sinir Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Nöroloji Kliniği Sinan Ercan Caddesi, No: 29, 34736, Kadıköy İstanbul Tel: 0 216 302 59 59 E-mail: betulozdilek@yahoo.com 6-9 yıldır (4). Hastalığın yarıya yakını ailevidir (5). Son yıllarda bu grup hastalıkların klinik, görüntüleme, patolojik, biyokimyasal ve genetik bulgularında önemli gelişmeler olmuştur. Beyin manyetik rezonans (MR) görüntülemelerinde özellikle frontal ve/veya ön temporal bölgelerde belirgin atrofi, pozitron emisyon tomografi (PET) incelemelerinde ise yine aynı bölgelerde daha belirgin olan hipometabolizma saptanmaktadır. Neary ve ark. larının yaptığı sınıflandırmada FTD ler, bozukluğun yerleşimine bağlı olarak üç ana klinik gruba ayrılır; davranışsal varyant (dvftd), semantik varyant ve ilerleyici tutuk afazi (1). En sık görülen tipi olan davranışsal varyant, frontal lobları daha belirgin tutar. Bu tipinde, kişilik değişikliği ve sosyal normlara uygunsuz davranışlar ön plandadır. Bu klinik bulgular nedeniyle de psikiyatrik bozukluklarla en sık karışan FTD formudur; yani çoğu hasta öncelikle psikiyatriste başvurur. Biz bu sunumda, önceden psikiyatrik tanılarla çeşitli psikiyatri bölümlerinde takip edilmiş Tıp Araştırmaları Dergisi; 2014: 12(2):91-96 91
Özdilek ve ark. FTD ın çeşitli alt tipleri olarak tanı alan altı olguyu literatür bilgisi eşliğinde sunmayı amaçladık. Olgu Sunumu Olgu 1: 51 yaşında kadın hasta, polikliniğimize üç yıl önce başlayan durgunluk, konuşmada azalma ve günlük işlerini yapmama şikayetleri ile başvurdu. Son bir yıl içerisinde bu şikayetlere kişisel hijyen bozuklukları ve kendiliğinden hiçbir iş yapmamanın da eklendiği ifade edildi. Nörolojik muayenesinde belirgin apati, sınırlı sayıda kelime ile çok kısıtlı konuşma, iç görü kaybı tespit edildi, bunun dışında nörolojik muayenesi normaldi. Beyin MR görüntülemelerinde frontal alanlarda daha belirgin olmak üzere iki yanlı frontotemporal atrofi tespit edildi (Şekil 1). Hastanın Mini-Mental test (MMT) puanı 9/30, Boston adlandırma testi puanı 10/30 idi. Hasta nöropsikolojik değerlendirmede frontal değerlendirme bataryası ve diğer frontal fonksiyonları değerlendirme testlerine uyum sağlayamadı. Beyin PET incelemelerinde iki yanlı frontotemporal hipometabolizma tespit edildi. Bu bulgularla hastada dvftd tanısı düşünüldü. Memantin 20 mg/gün ve sertralin 50 mg/gün tedavisi ile takip olan hastanın tüm günlük yaşam aktiviteleri bakımverici desteğiyle sağlanmaktadır. polikliniğimize başvurdu. Nörolojik muayenesinde çok sınırlı kelimelerle konuşabildiği, takıntılı tarzda aynı kelimelerle birçok şeyi anlatmaya çalıştığı, anlamasının tekli komutlar düzeyinde olduğu tespit edildi. Bunun dışında fokal nörolojik kayıp ya da patolojik refleks saptanmadı. Nöropsikolojik test incelemesinde frontal lob fonksiyonlarını değerlendiren testler afazi nedeniyle yapılamadı. Gülhane afazi testinde işitme ile anlama, tekrarlama, isimlendirme, okuma ve yazma fonksiyonlarının tamamının bozuk olduğu tespit edildi. Beyin MR incelemesinde solda daha belirgin, ama her iki frontotemporal bölgede atrofi tespit edildi (Şekil 2). Hasta bu bulgularla ilerleyici tutuk afazi olarak tanı aldı. Hasta Memantin 20mg/gün tedavisi ile takip edilmektedir. Şekil 2.Koronal MR görüntülemesinde solda daha belirgin perisilvian ve temporal atrofi. Şekil 1. T 1 ağırlıklı aksiyal MR görüntülemelerinde iki taraflı frontotemporal bölgelerde ileri düzeyde atrofi. Olgu 2: 64 yaşında erkek hasta, dört yıl önce başlayan ve giderek ilerleyen konuşma bozukluğu ve son bir yıldır eklenen davranış değişiklikleri; özellikle de her şeye kayıtsız kalma şikayeti ile Olgu 3: 74 yaşında kadın hasta, polikliniğimize iki sene önce başlayan ve giderek ilerleyen garip davranışlar, içe kapanma, sürekli yatma isteği, çok şeker yeme, günlük işlere karşı ilgisizlik yakınmaları ile başvurdu. Nörolojik muayenesinde hastanın duruma karşı ilgisiz, iç görüsüz olduğu, sorulara kısa ve bazen ilgisiz cevaplar verdiği, sıkıldığını belli eden davranışlar sergilediği tespit edildi. Bunun dışındaki nörolojik muayenesi normaldi. Nöropsikolojik test değerlendirmesinde, dikkatinin ve muhakeme yorumlamasının bozuk olduğu, azalmış dikkate ikincil olduğu düşünülen görsel ve sözel bellek bozukluğu bulunduğu, Stroop testinde çok sayıda hata/düzeltme yaptığı tespit edildi. Yapılandırma Tıp Araştırmaları Dergisi; 2014: 12(2):91-96 92
Frontotemporal Demans OLGU SUNUMU Şekil 3. Beyin PET incelemesinde sol frontal ve iki taraflı temporoparietal hipometabolizma. ve praksi fonksiyonlarını değerlendiren testler normal bulundu. Beyin MR görüntülemelerinde her iki frontalde belirgin atrofi, PET incelemesinde aynı alanlarda hipometabolizma tespit edildi. Bu bulgularla hasta dvftd olarak tanı aldı. Depresif semptomları nedeniyle sertralin 50 mg/gün tedavisi başlandı. Olgu 4: 49 yaşında kadın hasta, polikliniğimize dört yıl önce başlayan konuşulanları anlama zorluğu ve içe kapanıklık, son bir yıldır bu şikayetlere eklenen cümle kuramama, söylenenlerin çoğunu anlamama ve davranış değişikliği yakınmaları ile başvurdu. Nörolojik muayenesinde anlamasının tekli emirler düzeyinde olduğu tespit edildi. Konuşması çok sınırlı sayıda kelime içeren ve parafazilerin eşlik ettiği afazi şeklindeydi. Fokal nörolojik kayıp veya patolojik refleks saptanmadı. Bellek fonksiyonları ve yürütücü işlevleri ölçen testler afazi nedeni ile değerlendirilemedi. Gülhane afazi testinde hastanın beklenen evet/hayır yanıtlarını veremediği, ekolalileri olduğu görüldü. Boston adlandırma testinde 15/30 başarı sağladı. Benton yüz tanıma testine uyum sağlayamadı. Beyin MR görüntülemesinde solda daha belirgin olmak üzere her iki frontotemporal bölgede atrofi, PET incelemesinde aynı alanlarda hipometabolizma tespit edildi (Şekil 3). Bu bulgularla hasta ilerliyici tutuk afazi olarak değerlendirildi ve memantin tedavisi başlandı. Olgu 5: 45 yaşında kadın hasta, polikliniğimize iki yıl önce başlayan sinirlilik, durgunluk ve son bir yıldır eklenen konuşma bozukluğu, inleme benzeri sesler çıkarma, aşırı tatlı yeme isteği, beceriksizlik ve aniden sigaraya başlama şikayeti ile başvurdu. Nörolojik muayenesinde dizartrik ve yavaşlamış nazone bir konuşma ile birlikte karmaşık emirleri anlamakta güçlük tespit edildi. İki yanlı palmomental ve Hoffman patolojik refleks pozitifliği dışında fokal nörolojik kayıp saptanmadı. MMT puanı 28/30, Montreal bilişsel değerlendirme puanı 17/30 bulundu. Nöropsikolojik test bataryasında ipucu ile geri getirmenin korunduğu frontal işlev bozukluğu saptandı. Frontal değerlendirme bataryasında kelime akıcılığı ve yap/yapma yönergeleri başarısız bulundu. Afazi testinde konuşma dizartrik, işitme ile anlama, tekrarlama, isimlendirme, okuma ve yazma normal bulundu. Okuduğunu anlamada bozukluk tespit edildi. Beyin MR incelemesinde iki yanlı frontal ve sağ temporal lobda atrofi, PET incelemesinde her iki frontotemporal bölgede hipometabolizma saptandı. Bu bulgularla hasta semantik demans (sağ temporal varyant) olarak tanı aldı. Sertralin tedavisi ile takip edilmektedir. Olgu 6: 53 yaşında kadın hasta, yaklaşık üç yıl önce başlayan konuşmada tutukluk, kelimeleri telaffuz etme güçlüğü, kelime bulma güçlüğü, son bir yıldır da bunlara eklenen ilgisizlik, hiçbir iş yapmama, olayları idrak edememe yakınmaları ile başvurdu. Başvuru sırasındaki nörolojik muayenesinde hastanın dizartrik, sık lisan ve semantik parafazilerin eşlik ettiği, prosodi bozukluğu ile birlikte motor afazi tarzında bir konuşma bozukluğu olduğu tespit edildi. Bunun dışında nörolojik muayenesi normaldi. Nöropsikolojik testte dikkat ve muhakeme bozukluğu, Stroop testinde çok sayıda hata/düzeltme yaptığı, afazi testinde ise akıcı ancak yer yer parafazik konuşma, kelimelerin telaffuzunda zorlanma, okumada harf ve hece atlamaları tespit edildi. Beyin MR görüntülemelerinde her iki frontal bölgede atrofi, PET incelemesinde aynı bölgelerde hipometabolizma tespit edildi. Bu bulgularla hasta ilerleyici tutuk afazi olarak tanı aldı. Günlük yaşam aktivitelerine kısmi destek ile devam eden hastaya memantin tedavisi başlandı. Tartışma Frontotemporal demans, Alzheimer hastalığı (AH) kadar erken tanımlanmıştır. Ancak özellikle Arnold Pick tarafından tanımlandığından beri birçok hekim bu hastalığı AH dan ayırt etmenin Tıp Araştırmaları Dergisi; 2014: 12(2):91-96 93
Özdilek ve ark. mümkün olmadığını düşünmektedir, öyle ki iyi ki bu sendrom unutulmamış ve yakın zamanda yeniden keşfedilmiştir demek gerekir (6). FTD tanısı hala gereğinden az konulmakta ve genellikle en sık demans nedeni olan AH şeklinde yanlış tanı almaktadır. Nöropsikolojik testlerdeki gelişmeler, beyin işlevleri hakkındaki bilgimizi ve sendromları ayırt edebilme becerimizi artırmaktadır. Frontotemporal demansların etiyopatogenezi halen tam olarak anlaşılamamıştır. Karmaşık bir genetik kalıtım gösterdiği düşünülür; %40 oranında ailesel geçiş özelliği gösterir (5). Ailesel özellik gösteren olguların üçte birinde 17. kromozomda kodlanan tau geni mutasyonları tespit edildiği bildirilmiştir. TDP-43, mikrotübül asosiye protein (MAPT) genleri mutasyonları gösterilmiş diğer genlerdir (7). Davranışsal varyant FTD hastalarında dürtü kontrol bozukluğu, irritabilite, ajitasyon, dizinhibisyon, çocuksu davranışlar, kişilik değişiklikleri, sosyal normlara aldırışsızlık, bazı hastalarda ise içe çekilme, spontanite kaybı, apati, kompulsiyon benzeri tekrarlayıcı davranışlar görülebilmesi, bu hastaların erken dönemlerde psikiyatrik hastalar olarak düşünülmesine yol açar (8). Bu stereotipik davranışlar; sürekli dolaşma, sürekli yeme, ağzının alabileceğinden fazla miktarda besini ağzına tıkma, her şeyi sıra ile yapma, kapıların üzerindeki isimleri, tabela ve yol işaretlerini sürekli okuma gibi kompulsif tipte davranışlardır. FTD hastaları yüz ifadelerini tanımada güçlük yaşarlar ve bu durumun sosyal becerilerinin bozulmasında rolü olduğu düşünülmektedir (9). Hastaların yarısından fazlasında alışılmamış ve zorla yapılan cinsel davranışlar, trafik kurallarını çiğneme, fiziksel saldırganlık gibi sosyopatik davranışlar gözlenir. Hastalar kendileri bu davranışın yanlış olduğunun farkındadır ancak kendilerini engelleyemezler (10). Daha sonra pişmanlık duyduklarını söyleseler de, bununla uyumlu davranmazlar ve sonuçlara dönük endişe göstermezler. İç görü kaybı FTD için temel tanı ölçütlerinden biridir ki; hastaların olumlu yönleri abarttığı ve olumsuz yönleri de olduğundan az gördüğü bulunmuştur. Semantik demans olarak adlandırılan alt tipte ise daha çok temporal loblar tutulmaktadır. Bu hastalarda, hangi tarafın daha ağırlıklı tutulumu mevcutsa bulgular da buna göre değişiklik göstermektedir. Sol temporal lob daha çok etkilenmişse başlangıç semptomları, kavramların içeriğinin kaybedilmesiyle bağlantılı bir anlama ve ifade etme bozukluğu şeklinde iken, sağ temporal lobun daha ön planda etkilendiği hastalarda erken dönem semptomları daha çok algısal bozukluklar ve özellikle erken dönemde prosopagnozi olarak isimlendirilen yüz tanıma bozukluğudur (2,3). Daha çok ön temporal bölgenin etkilendiği semantik demanslı hastalar, kategorik sözel akıcılık ve Boston adlandırma testlerinde dvftd ve AH na göre daha kötü performans gösterirler (11). Simetrik ya da asimetrik sağ temporal tutulumda duyguların algılanmasında ve dışavurumunda sorunlar yaşanırken; sol temporal etkilenmenin ağır olması durumunda lisan sorunları (akıcı afazi tipinde) ön plandadır. Hastalarda adlandırma ve genel bilgi son derece bozulmuştur (4). Davranışsal varyant FTD den farklı olarak apati bulunmaz. Empati kaybı erken belirtiler arasında saptanabilir ki, bunun nedeni baskın olmayan amigdala etkilenmesine bağlı olarak yüz tanımanın bozulması olabilir (12). Semantik demans, duysal afazinin sık görüldüğü AH ile karışabilir. Ancak semantik demanslı olgular, belleğin ve görsel mekânsal işlevlerinin görece korunması ile AH dan ayırt edilebilirler. Bazı olgularda hipokampus atrofisi belirgin olabilir. İlerleyici tutuk afazi alt tipinde tanımsal olarak; ilerleyici konuşma bozukluğunun semptomların başlamasından sonraki iki sene içerisinde günlük yaşam aktivitelerini bozan yegâne kusur olması, konstrüksiyon yeteneğinin korunmuş olması ve daha sonra bunlara davranışsal ve bilişsel kusurların eklenmesi öngörülür (2,4). Akıcı olmayan afazide dil dışındaki alanlarda bütünlüğü göstermek zordur çünkü bellek, akıl yürütme ve dikkatle ilgili birçok nöropsikolojik test, uygulama için dilin yeterli olmasını gerektirir. Azalmış konuşma ile belirli bu tabloda zorlu konuşma ve kekeleme izlenir. Fonemik parafaziler sıktır. Semantik bozukluk olmadığı için hastalar ipuçlarına derhal cevap verirler. İnsula etkilenmelerinde tek heceli sözcükler söylenebilir, ama çoklu hecelerde zorluk başlar (13). Prozodi ve konuşma çıkış hızı azalır. FTD hastaları belirgin bellek kusurları olmasa da, bilişsel testlere ilgi duymadıkları ya da gayret sarf etmedikleri için, hafıza testlerinde değişken sonuçlar alabilirler. Yine bu hastaların dikkat ve yürütücü işlevlerinde bozulma görülebilse de, MMT sonuçları normal olabilir. Bu hastalar bellek testlerinde, AH dan farklı olarak, ipuçlarıyla sözcükleri geri çağırmada daha başarılıdırlar. MMT skorları eşit olan FTD ve Alzheimer hastaları karşılaştırıldığında ise, FTD li hastalarda yargılama, problem çözme, toplumsal sorunlar, ev ve hobiler ve kişisel bakımda daha fazla bozulma saptanmıştır (14). Sosyopatik FTD hastaların nöropsikolojik değerlendirmelerinde motor inhibisyonun bozulmuş olduğu ve işlevsel beyin görüntülemede sağ frontotemporal tutulum görülür. Frontotemporal demans klinik tanısının özgüllüğü yüksektir. Knopman ve arkadaşlarının çalışmasında klinik tanının duyarlılığı %85, Tıp Araştırmaları Dergisi; 2014: 12(2):91-96 94
Frontotemporal Demans OLGU SUNUMU özgüllüğü %99 gösterilmiştir (15). Patolojik olarak tanımlanan FTD lerin %79 unda hastanın yakın akrabalarından alınan ve bu tanıyı düşündüren klinik öykü varken, sadece %50 sinde FTD ile uyumlu MR görüntüleri vardır. Frontotemporal demansta tüm nörodejeneratif hastalıklarda olduğu gibi çok sayıda nörotransmiter etkilenir ki, pek çok klinik semptom da bu bozulmaya bağlı oluşur ve tedavide bu nörotransmiterler üzerinde etki gösteren ilaçlar kullanılır. En çok serotonerjik ve dopaminerjik işlev bozukluğu olabileceği öne sürülmüştür. Davranış ve yeme alışkanlığı değişikliklerinin özellikle serotonerjik işlev bozukluğu ile ilişkili olabileceği bildirilmektedir (16). FTD ye bağlı davranış sorunlarının tedavisi zordur. FTD tedavisinde kullanılan ilaçlar arasında yer alan seçici serotonin geri alım inhibitörleri (SSRI) özellikle disinhibisyon, kompulsiyon ve yeme bozuklukları tedavisi için en çok önerilen ilaçlardır. Stereotipik hareketler özellikle sertralin ile azalmaktadır (13,17). Trazodon frontal kortekste hücre dışı 5-HT düzeylerini arttırır. Randomize, çift kör, placebo kontrollü bir çalışmada trazodon iyi tolere edilmiş, MMT skorunu değiştirmemiş ve nöropsikiyatrik testin dört maddesinde (irritabilite, ajitasyon, depresif belirtiler ve yeme bozuklukları) düzelme sağlamıştır (18). Bu ilaçların davranışsal semptomlar düzeyinde etkinliği orta düzeyde kabul edilmekle birlikte, bilişsel işlevler üzerindeki etkinliği tartışmalıdır (13). SSRI larla semptom kontrolünün yeterli olmadığı veya psikotik özellikli belirtilerin ön planda olduğu hastalarda, atipik antipsikotiklerin sınırlı ve dikkatli kullanımı önerilebilir (19). Alzheimer hastalığındakinin aksine FTD de kolinerjik eksiklik yoktur ve bundan dolayı kolinesteraz inhibitörü kullanmanın da bir mantığı yoktur (12,16). Yine memantinle yapılan çalışmalarda da etkinliği için yeterli kanıt bulunamamıştır (20). Sonuç FTD lar dejeneratif demanslar içerisinde özellikle erken yaşta başlayan, psikiyatrik hastalıklarla sıklıkla karışabilen, bu yüzden de tanı güçlüğü yaşayan bir grup olmaları nedeniyle özellikle ilgi çekicidir. FTD hakkındaki bilgilerimiz giderek artmaktadır. Tanı için öykü ve klinik süreç dikkate alınmalıdır. Alzheimer tanısı koymadan önce, hekimler vakanın klinik özelliklerinin sadece FTD açısından değil, diğer başka bir demans tipine de uyup uymadığını her zaman kontrol etmelidirler. Kaynaklar 1. Neary D, Snowden JS, Gustafson L, et al. Frontotemporal lobar degeneration a consensus on clinical diagnostic criteria. Neurology 1998; 51: 1546-1554. 2. Neary D, Snowden J, Mann D. Frontotemporal dementia. Lancet Neurology 2005; 4: 771-780. 3. Yener G. Semantik Demans Bir olgu nedeniyle. Demans Dergisi 2002; 2: 115-120. 4. Mesulam MM. Primary progresive aphasia. Ann Neurol 2001; 49: 425: 32. 5. Robinovici GD, Miller BL. Frontotemporal lobar degeneration: epidemiology, pathophysiology, diagnosis and management. CNS Drugs 2010; 24: 375-398. 6. Pasquier F, Petit H. Frontotemporal dementia: its rediscovery. Eur Neurol 1997; 38: 1 6. 7. Rohrer JD, Guerreiro R, Vandrovcova J, et al. The heritability and genetics of frontotemporal lobar degeneration. Neurology 2009; 73: 1451-1456. 8. Pırıldar S, Bora E, Evyapan D, Özaşkınlı S. Frontotemporal demans: Şizofreni benzeri psikoz tablosu ile giden bir olgu sunumu. Klinik Psikofarmokoloji Bülteni 2001; 11: 116-120. 9. Lavenu I, Pasquier F, Lebert F, et al. Perception of emotion in frontotemporal dementia and in Alzheimer s disease. Alzheimer Dis Assoc Disord 1999; 13: 96-101. 10. Mendez MF, Chen AK, Shapira JS, et al. Acquired sociopathy and frontotemporal dementia. Dement Geriatr Cogn Disord 2005; 20: 99-104. 11. Diehl J, Monsch AU, Aebi C, et al. Frontotemporal dementia, semantic dementia, and Alzheimer s disease: the contribution of standart neuropsychological tests to differential diagnosis. J Geriatr Psychiatr Neurol 2005; 18: 39-44. 12. Hansen LA, Deteresa R, Tobias H, et al. Neocortical morphometry and cholinergic neurochemistry in Pick's disease. Am J Pathol 1988; 131: 507-518. 13. Kaye ED, Petrovic-Poljak A, Verhoeff NP, et al. Frontotemporal dementia and pharmacologic interventions. Neuropsychiatry Clin Neurosci 2010; 22: 19-29. 14. Rosen HJ, Narvaez JM, Hallam B, et al. Neuropsychological and functional measures of severity in Alzheimer disease, frontotemporal dementia, and semantic dementia. Alzheimer Dis Assoc Disord 2004; 18: 202-207. 15. Knopman DS, Boeve BF, Parisi JE, et al. Antemortem diagnosis of frontotemporal lobar degeneration. Ann Neurol 2005; 57: 480 488. 16. Procter AW, Qurne M, Francis PT. Neurochemical features of frontotemporal dementia. Dement Geriatr. Cogn Disord 1999; 10: 80-84. 17. Mendez MF. Frontotemporal dementia: therapeutic interventions. Front Neurol Neurosci 2009; 24: 168-178. Tıp Araştırmaları Dergisi; 2014: 12(2):91-96 95
Özdilek ve ark. 18. Lebert F. Behavioral benefits of trazodone are sustained for the long term in frontotemporal dementia. Therapy 2006; 3: 93-96. 19. Vassel KA, Miller BL. New approaches to the treatment of frontotemporal lobar degeneration. Curr Opin Neurol 2008; 21: 708-716. 20. O' Brien JT, Burns A. Clinical practice with antidementia drugs: a revised (second) consensus statement from the British Association for Psychopharmacology. J Psychopharmocol 2011; 25: 997-1019. Tıp Araştırmaları Dergisi; 2014: 12(2):91-96 96