Hasar Kontrol Cerrahisi Doç. Dr. Mehmet Özdoğan Adana Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Hasar tedavi cerrahisi Hasta için en iyisi bütün definitif tedavilerin indeks ameliyatta tamamlanmasıdır!.. Tekrar ameliyat gereksinimi cerrahi başarısızlıktır!.. Uzun süren ameliyat, fizyolojik rezervin tükenmesi Metabolik yetmezlik ÖLÜM Stone ve ark. Ann Surg, 1983
Hasar kontrol cerrahisi Kanlı kısır döngü Rotondo ve ark., J Trauma, 1993 Moore, Am J Surg, 1996 Schreiber, Crit Care Clin, 2004
Pirensipler 1. Kanama ve kontaminasyon kontrolü için gerekli en az cerrahi 2. YBÜ de resüsitasyon 3. Fizyoloji düzelince reoperasyon
Hasar kontrol cerrahisi Aşamalı tedavi Acil servis OP 1 YBÜ OP 2 YBÜ Kanama kontrolü Kontaminasyon kontrolü Geçici kapatma Hipotermi tedavisi Koagülopati tedavisi Hemodinamik kontrol Solunum desteği Görüntüleme Unpacking Definitif onarım?
Hasar kontrol cerrahisi Hazırlık Sahada ve acil serviste vakit kaybedilmemeli Karar mekanizması hastane öncesinde ve acil serviste başlamalı Acil serviste uzamış resüsitasyon çabaları zarar verir Kanama kontrolü ve resüsitasyon bir bütün
En önemli koagülasyon faktörü cerrahın kendisidir!.. Death in the operating room: an analysis of a multicenter experience Hoyt et al. J Trauma 1994 537 künt ve penetran travma hastası Mortalite için en önemli faktör acil servis ile ameliyathane arasında geçen süre
Proinflamatuar sitokinler Adezyon molekülleri Periton savunma mekanizmalarında bozulma İskemi / reperfüzyon hasarı Hiperkloremik asidoz Koagülopati SIRS, ARDS, MOY Pulmoner ödem Kalp yetmezliği İntestinal ödem Acil serviste >3 litre kristalloid 2 0 abdominal kompartman sendromu
Torasik Penetran, SKB<90 mmhg Tamponad Resüsitatif torakotomi Abdominal pelvik Penetran, SKB<90 mmhg Kime? Künt, SKB<90 mmhg, DPL yada US (+) Açık pelvik kırık Ekstremite Femoral üçgene ateşli SY, kırık ve eşlik eden vasküler yaralanma Genel Çoklu travma (örn: abdominal + kranial)
İntroperatif endikasyonlar Metabolik yetmezlik Ciddi hipotermi Koagülopati (medikal kanama) Asidoz
Travma hastalarının %57-66 ı hipotermik Şok Islak, kanlı kıyafetler Anestezi - paralizi Çıplak hasta Cerrahi Transfüzyon (4 0 C) Oda ısısında sıvı verilmesi DO 2 ve VO 2 azalır ısı üretimi azalır Buharlaşma Titreme ve vazokonstrüksiyon engellenir Konveksiyon ve radyasyon Peritoneal ve plevral yüzeylerden buharlaşma 50.3 kj/l ısı kaybı
Hipotermi Tsuei ve ark. Injury, 2004
Hipoterminin fizyolojik etkileri Hafif 34-36 Orta 32-34 Ciddi <32 Titreme, VO 2 Asidoz Kalp debisi Periferik vazokonstrüksiyon Takipne Bronkospazm Hb-O 2 disosiasyon eğrisinde sola kayma Asidoz Atrial fibrilasyon Kalp debisi Bradipne Diürez Koagülopati Asidoz Koma VT, VF Kalp debisi Trombositopeni Trombosit fonksiyon bozukluğu Faktör aktivitesinde bozulma
Cerrahis sırasında hipotermiyi engellemek Oda sıcaklığı > 29 0 C Sıvı ısıtıcı cihazlar için önlemler Cerrahi alan dışında kalan vücut bölgeleri kapatılarak ısıtılmalı (Bair Hugger vs..) N/G ve toraks tüplerinden irrigasyon Açık kavitelerin irrigasyonu
Asidoz Atım hacmi ve kalp debisinde azalma Aritmi eşiğinde düşme Katekolaminlere cevapsızlık Hipotansiyon Koagülopati Klasik HCO 3- tedavisi faydasız CO 2 yükünde artış Hücre içi asidoz Oksidatif fosforilasyonda bozulma
Hipotermi Koagülopati Medikal kanama!.. INR ve aptz güvenilmez!... Hemodilüsyon Asidoz Kanama ve tüketim Sonuç medikal kanama
Sistolik KB ph Vücut ısısı Mortalite ISS>25 %10 ISS>25 <70mmHg %39 ISS>25 ph<7.1 %58 ISS>25 <34 C %49 ISS>25 <70mmHg <34 C %85 ISS>25 <70mmHg ph<7.1 <34 C %98 Cosgriff ve ark. J Trauma
Koagülopati Injury Severity Score > 25 ph < 7.10 Vücut ısısı < 34 0 C Sistolik KB<70 mmhg Travmatik beyin hasarı %98 KOAGÜLOPATİ
Hasar kontrol cerrahisi intraoperatif endikasyonlar Başlangıçta <35 0 C, cerrahi sırasında <32-34 0 C Asidoz ph < 7.2 BD < -15 (55 yaş üstünde < -6) Laktat > 5 mmol/l Medikal kanama yada koagülasyon testleri normalin %50 sinden uzun Feliciano, Trauma Damage Control, Trauma
Teknik Toraks travması
Teknik Abdominal travma - Karaciğer Ozdogan ve ark. J Trauma, 2006
Teknik Abdominal travma - Dalak SPLENEKTOMİ
Basit sütür kapama Teknik Abdominal travma - GİS Nekrotik barsağın rezeksiyonu Anastomoz ve ostomilerden kaçınılmalı
Teknik Abdominal travma damar yaralanması İnfrarenal VCI, iliac venler, SMV, portal ven güvenle bağlanabilir Çölyak arter: ligasyon Renal arter: Onarım / ligasyon + nefrektomi Aort iliac femoral popliteal arter yaralanması: intralüminal şant SMA: intralüminal şant
Teknik Retroperiton - pelvis Koagülopati ve difüz medikal kanama varlığında 4 kadrana intraabdominal packing
Geçici abdominal kapama Primer ve sekonder abdominal kompartman sendromu: Packing İleus Şok Na/K ATPaz, sitokin cevabı İskemi - reperfüzyon hasarı Masif kristalloid infüzyonu
Yoğun bakım evresi hipotermi tedavisi Pasif ısıtma Isıtıcı battaniyeler Oda ısısının arttırılması Hastayı kuru tut 1 0 C/saat Nemlendirilmiş inspirasyon Verilen sıvı ve kan ürünlerinin ısıtılması Aktif ısıtma Ventile edilen havanın ısıtılması 0.5-3.5 0 C/20 dk. Periton - plevra lavajı 4 0 C/saat Kardiyopulmoner bypass Devamlı arteriovenöz ısıtma 5 0 C/saat
Devamlı arteriovenöz ısıtma 5 0 C/saat
Devamlı A-V ısıtma X standart yöntemleri 100 Sağkalım (%) 90 80 70 60 Hızlı ısıtma Yavaş ısıtma 50 12 24 saat 36 48 72 Gentilello ve ark. Ann Surg
Koagülopati tedavisi Masif transfüzyon, INRX1.5-2, klinik koagülopati varlığında: 0.1 U/kg trombosit (>50.000) 1 U ES / 0.8-1 U trombosit 10 ml/kg TDP (faktör aktivitesi>%30) 1 U ES / 0.5-1 U TDP 1 U/kg kriyopresipitat (fibrinojen>100mg/dl) Eddy ve ark. Surg Clin N Am Ketchum ve ark. J Trauma
Koagülopati tedavisi Rekombinant faktör VIIa Boffard ve ark. J Trauma
Resüsitasyon hedefleri??? Normal vital bulgular yeterli değil Global Asit-baz tablosu (ph, BD, serum laktat) DO 2, SvO2, RVEDV, LVSWI Bölgesel Gastrik tonometri - intramukozal ph Spektroskopi (doku ph, po 2, pco 2 )
Acil reoperasyon Uygun tedaviye ve hipoterminin düzeltilmesine rağmen resüsitasyon hedeflerine ulaşılamaması Asidoz, oligüri, hipotansiyon devam eden kanama Abdominal kompartman sendromu İnspiratuvar basınçlarda artış, oligüri, distansiyon Dekompresyon sırasında reperfüzyon hasarına dikkat
Reoperasyon Ne zaman? Metabolik tablonun ve kardiyak-pulmoner parametrelerin düzelmesi Vücut ısısı > 36 0 C BD> -5 mmol/l, laktat normal PZ<15 s, aptz<35 s, trombosit>50.000 CI> 3 L/dk/m 2 FiO 2 < %50, O 2 satürasyonu>%95
48 72 saat Reoperasyon Ne zaman? Reoperasyonun kendisi second hit ve MOYS nedeni olabilir! Kültürlerin genellikle negatif olmasına rağmen Kültürlerin genellikle negatif olmasına rağmen kompresler intraabdominal sitokin ve endotoksin birikimine yol açabilir
Reoperasyon Pıhtı ve kolleksiyonlar alınır Nekrotik dokulara eksizyon-debridman Gözden kaçan yaralanmalar Pet ve kompresler çıkartılır Kesin onarımlar gerçekleştirilir Beslenme jejunostomisi Drenler Fasya mümkünse kapatılır En başarılı yöntem Vakum yardımlı fasya kapatma
Komplikasyonlar Abdominal kompartman sendromu Atlanmış yaralanmalar Yara komplikasyonları Sıvı elektrolit kayıpları Fistüller Enfeksiyon Beslenme Tromboembolizm
Mortalite Burch 1992 134/200 (%67) Talbert 1992 4/11 (%36) Sharp 1992 17/39 (%44) Morris 1993 64/107 (%60) Rotondo 1993 10/24 (%45) Hirschberg 1994 72/124 (%58) Garison 1996 47/70 (%68) Johnson 2001 2/20 (%10) Ertel 2001 71/311 (%23) Offner 2001 18/56 (%32) Serie 2002 46/109 (%42)
Đzotonik Hasar kontrol cerrahisi Đzotonik ES ES, trombosit TDP Acil S. Ameliyathane YBÜ Ameliyathane Hipotansif res. HSD Hasar kontrol resüsitasyonu Hipotansif res. ES:TDP ES:TDP:Trombosit rfviia, kriyopresipitat Saha Acil S. Ameliyathane YBÜ INR ve ph normal Normovolemik
Resimler Dr. Mehmet Özdoğan, kişisel arşiv www.trauma.org K. Mattox, Top Knife TEŞEKKÜRLER