Yrd. Doç. Dr. Mehmet AK GATA Psikiyatri AD
Vagal sinir situmulasyonu(vss), Transkranial manyetik stimulasyon (TMS), Derin beyin situmulasyonu (DBS) Elektrokonvulsif terapi (EKT)
Hedef odak olarak monoamin sinapsları değil nöral devreler Tedaviye dirençli psikiyatrik hastalıklarda rol oynayan nöroanatomik şebekeler, buralarda bozulan enformasyon süreçlerine katkıda bulunan nörofizyolojik anomaliler Mavi = dopamin; yeşil = glutamat; turuncu = GABA; sarı = bilinmiyor
Depresyon, OKB, Tourette Sendromu Talamokortikal döngülere her türlü davranış ifadesinin kilit anatomik bölgesi; enformasyon süreçlerindeki fonksiyon bozukluğunun Kortiko striatal pallido talamokortikal talamokortikal döngülerin limbik bileşenlerinden gelen enformasyon akışındaki disfonksiyonu davranışsal ve emosyonel süreçlerin bozulması Frontolimbik ağda bozulma Prefrontal kortekste ve anteriyör cingulatta azalmış metobolizma ve kan akımı, Subgenual singulatta ve amigdalada patolojik aktivite artışı
Kısmen geri dönüşümlü Operasyon süresi:6 10 saat OKB için anterior internal kapsül, nucleus accumbens, Depresyon için Brodmann 25. alana komşu beyaz cevherde subgenual cingulat kortekse (Cg25), TS için de talamik merkez medyan/ parafasiküler çekirdek
Hasta stereotaktik kafa çerçevesi takılı olarak uyanıktır, DBS elektrot ucu beyin cerrahı tarafından yerleştirilmiştir. Nörofizyolog (önde) istenmeyen etki bulunmadığından emin olmak için bir dış stimülatörle test stimülasyonu yapmaktadır. Beyinde ağrı reseptörleri bulunmadığından hasta ağrı hissetmemektedir Susannah J. Tye; Mark A. Frye,; And Kendall H. Lee. Disrupting Disordered Neurocircuitry: Treating Refractory Psychiatric llness With Neuromodulation.Mayo Clin Proc. June 2009;84(6):522 532
DERİN BEYİN STİMÜLASYONU Elektrotların yerleştirilmesinden sonra geçici dış stimülatör kullanarak test stimülasyonu yapılır. İstenmeyen etkilerin olmaması için sözel geri besleme ile takip yapıldığından hasta uyanık tutulur. Örneğin, talamusun stimülasyonu parestezi ortaya çıkarabilir ve akımın somatosensör talamusa yayıldığını işaret eder. Bu gibi istenmeyen etkiler görülürse elektrot yeri değiştirilebilir Elektrot yerleşiminin doğru olduğu önce intraoperatif floroskopiyle, sonra postoperatif MRG veya bilgisayarlı tomografiyle yapılır
Obsesif Kompulsif Bozukluk Reference(s) H Stimulasyon bölgesi Etki Nuttin et al., 2003 Gabriels et al., 2003 Nuttin et al., 1999 van Laere et al., 2006 Cosyns et al., 2003 6 Anterior internal capsule, bilateral 20 aylık gözlem: Y BOCS skorunda azalma: 3 tam cevap, 1 kısmi cevap, 2 cevap yok Abelson et al., 2005 4 Anterior internal capsule, bilateral 4 ve 23 aylık gözlem: Y BOCS skorunda azalma: 2 tam cevap,2 cevap yok
Reference(s) H Stimulasyon bölgesi Greenberg et al., (2006) 8 Anterior internal capsule, caudal part of nucleus accumbens, bilateral Etki 36 aylık gözlem:y BOCS skor:4 tam cevap, 2 kısmi cevap, 2 cevap yok Huff et al., (2010) 10 Nucleus accumbens, right uniliteral 12 aylık gözlem:y BOCS skor: 1 tam cevap, 4 kısmi cevap, 5 cevap yok Mallet et al., (2008) 16 Subthalamic nucleus, bilateral 3 aylık gözlem:randomize kontrollü, on off (off on) karşılaştırmalı: Y BOCS skorunda uyarı aktif olunca anlamlı azalma
Cerrahi operasyona bağlı komplikasyonlar İntraserabral hemoraji: (% 0.2 % 5) dizartri, hemiparezi, afazi, ölüm Postoperatif enfeksiyon:%2 %25 Stimulasyona bağlı yan etkiler diskinezi, dizartri, göz kapağı hareket bozukluğu, dengesiz yürüyüş
Hedef bölge Bozukluk Stimulasyonla ilgili geçici yan etkiler Arş. Nucleus accumbens OKB İç huzursuzluk ve anksiyete (4/12), hypomanik episod (2/12), konsantrasyon güçlüğü (1/12) Huff et al., in press Subthalamic nucleus OKB Hypomanik episod (6/18), anxiety (2/18), dyskinesia and impulsivite (2/18), dysarthria, dysphagia ve facial asymetri (1/ 18), Mallet et al., 2008 Internal capsule/ve santral striatum OKB İntihar düşüncesi ve depresyonda artma (3/ 26), obsesif kompulsif belirtilerde artma (3/26), hipomanik episod (1/ 26), Greenber g et al., 2006
1940 Bilateral cingulat gyrus Cortico striatal thalamic thalamic yolak: anterior cingulat cortex den orbitofrontal cortex ve limbik sisteme bilgi transferi 30 hasta, retrospektif, %30 düzelme 17 hasta, 24 ay takip, 8 hastada YBOCS da >%40 azalma 44 hasta, 32 hafta, %32 cevap,%14 parsiyel cevap. Massachusett, 40 yıl, 800 cingulotomi: 2 enfeksiyon, ölüm yok
1940 Anterior capsulotomy: internal capsulun ön kısmı; cortikal yapı ile talamus arası yolak 15 hasta, %53 de semptomlarda %33 azalma. Epileptik nöbet(n=1), progresif davranış bozukluğu(n=1), halusinasyon(n=1) 35 hasta,3 yıllık izlem, 20 hasta remisyon(%57), 10 hasta anlamlı cevap,5 hastada düzelme yok.
Radyocerrahi: Gamma Capsulotomy Gamma knife 4 mm kolimatör (2 izomerkez), 70 200 gray Geçici radyasyon etkisi var Kraniyotomi yok Enfeksiyon ve beyin içi kanama yok Makrostimulasyon yok, geri dönüşümü yok Doz ve anatomik hedefte lezyon büyüklüğü?
Radyocerrahi: Gamma Capsulotomy Operasyondan 6 ay sonra
GATA
Dirençli OKB tedavisinde alternatif Tedavi edilememiş hastalarda anlamlı düzelme DBS da yan etkiler geri dönüşümlü İnvaziv bir girişim Kanıtlanmış nöropatofizyolojiye dayanan anatomik hedefler Endikasyonu iyi değerlendirilmeli Uzun dönemi kapsayan verilere ihtiyaç var
20. yy başlarında yapılan hatalara düşmemek Çok iyi bir psikoşirürji takımı oluşturmak (nöroşirürjiyen, psikiatrist, nörolog, psikolog, nörofizyolog, ve nöroradyolog) Endikasyonları derinlemesine tartışma
1985, Anthony Barker ve ark. ilk makina. Repetitive transcranialmagnetic stimulation (rtms) : Uyarının ritmik ve tekrarlayıcı uygulanması Yüksek frekans: dakika da 1 den fazla uyarı (>1Hz) Düşük frekans: dakika da 1 den az uyarı (<=1Hz) Düşük frekans rtms bazı bölgelerde kortikal uyarımı engellediği, yüksek frekanslı uyarımın ise uyarılan alanı aktive ettiği düşünülüyor
Reference(s) H Stimulasyon bölgesi Prasko et al., 2006 15 sol dorso lateral prefrontal cortex, 1 Hz, 10 oturum Sachdev et al, 2007 8 sol dorsolateral prefrontal cortex, 10 20 oturum Mantovaniet al., 2010 9 supplementary motor area, 1 Hz, 4 hafta Etki Placebodan farklı değil 10 oturum placebo dan farksız, 20 oturum da YBOCS da anlamlı azalma % 67 tedaviye cevap (YBOCS % 25 azalma) Ruffini et al. 2009 16 Sol orbitofrontal cortex 1 Hz, 15 gün 10 haftada YBOCS da 10. haftada anlamlı azalma, 1 2. haftada yok.
rtms Çalışma sonuçları etkinlik konusunda çelişkili Çalışmalarda olgu sayısı ve takip süresi yetersiz FDA henüz OKB için onaylamadı
Doç. Dr. Ali BOZKURT, Psikiyatri AD Doç. Dr. Sait ŞİRİN, Beyin ve Sinir Cerrahisi AD Doç. Dr. Kaan OYSUL, Radyasyon Onkolojisi Yrd.Doç. Dr. Mehmet AK, Psikiyatri AD Tel: 312.3044501 E posta: mak@gata.edu.tr GATA Psikiyatri AD. Keçiören/ Ankara