CPAP TEDAVİSİ Prof. Dr. Mehmet KARADAĞ Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı Öğretim Üyesi www.uykubozuklugu.com
UZUN DÖNEMDE Hipertansiyon Felç Aritmiler İnfarktüs KISA DÖNEMDE Yaşam Kalitesinde kötüleşme Gündüz Aşırı Uyku Hali Uyku Düzensizliği Konsantrasyon Bozukluğu Sabah Baş Ağrıları Huzursuzluk OSAS
Elio Lugaresi ve arkadaşları 1970 de trakeostomi uygulanan olguların kliniğinde belirgin düzelmenin olduğunu bildirmişlerdir.
İlk Uluslararası Uyku Apne Sendromu Sempozyumu, Bologna üniversitesinden Elio Lugaresi tarafından 1972'de İtalya'da Rimini de düzenlenmiştir.
Orofarengeal kas tonusunun azalması ve İnspirasyonda oluşan intraluminal negatif basınç ile hava yolu duvarları içe doğru çekilir.
Hava akımı rezistansının progresif olarak artmasıyla oklüzyonun gelişir ve apne oluşur.
Üst solunum yollarına uygulanacak sürekli pozitif bir basıncın bu oklüzyonu ortadan kaldırabileceği düşünülmüştür.
CPAP TEDAVİSİ Sullivan ve arkadaşları, buruna takılan bir maske aracılığıyla nazal yoldan ÜSY'na sürekli pozitif basınç vererek farenks duvarı kollapsını ve dolayısıyla apneyi engellemişlerdir.
Bu düşüncenin başarıyla uygulanması sonucunda 1981 yılından itibaren CPAP (Sürekli pozitif hava yolu basıncı) uygulanması, OSAS hastalarında tedavide birinci seçenek olarak yerini almıştır.
CPAP CİHAZININ TEKNİK CPAP yüksek devirli bir jeneratör içerir ve sıkıştırılmış haldeki oda havasını pompalayarak ayarlanabilir basınçta hava akımı oluşturulur. Düşük dirençli bir hortum ve hortumun ucundaki maske aracılığıyla hastanın üst solunum yollarına sürekli pozitif basınçlı hava verir. ÖZELLİKLERİ
CPAP Bu basınç 2-20 cm H2O arasında değişecek şekilde ayarlanabilir ve dakikada 20-60 lt akım verebilir.
Maskeler Değişik tip maskeler kullanılmaktadır: 1)Oro-nazal maske (ağız ve burunu kapsar) 2)Nazal maske 3)Tam yüz maskesi ( tüm yüzü kapsar) 4)Nazal yastık veya tıkaç
Nazal Maske Daha iyi tolere edilir Hava kaçağını en aza indirmek için ağzın kapalı tutulması gerekir, ağızdan yada maske kenarından hava kaçağı cihazın etkinliğini kısıtlar, tidal volümün takibini zorlaştırır ve tedavi yetersizliğinin önemli bir nedenidir
Oro-nazal ve Yüz Maskesi Nazal maskeye göre daha az hava kaçağı ile yüksek ventilasyon basıncı verir Daha az hasta kooperasyonu gerektirir ve hasta ağızdan soluyabilir Fakat nazal maskeden daha rahatsız edicidir, konuşmayı engeller, oral alımı kısıtlar
Nazal maskelere uyum daha iyidir ancak yüz maskelerinin CO 2 i daha fazla düşürdüğü öne sürülmüştür
CPAP TEDAVİSİ
CPAP TEDAVİSİNİN ETKİLERİ CPAP tedavisi ile OSAS lılarda uyku boyunca obstrüktif apne-hipopnelerin ve horlamanın yok olduğu, artmış solunum çabasının azaldığı ve kardiak düzensizliklerin normale döndügü, oksijen satürasyonunun normal düzeyde kaldığı, hastaların yaşam kalitesinin arttığı gündüz aşırı uyku halinin de ortadan kalktığı gösterilmiştir
CPAP TEDAVİSİNİN ETKİLERİ CPAP tedavisi ile geçirilen ilk gecede arousal lar ve uyku bölünmeleri kaybolur, sıklıkla evre 3-4 ve REM uykusunda ribaund artış ortaya çıkar. Bu etki daha sonraki günlerde azalır ve tedavinin yaklaşık bir haftası tamamlandığında uyku yapısı tamamen düzelmiş olur.
CPAP TEDAVİSİNİN ETKİLERİ OSAS hastalarının sürüş kabiliyetlerinde azalma olduğu gösterilmiştir. CPAP tedavisi, bu hastaların sürüş yeteneklerinin normale dönmesinde etkin olmuştur
CPAP TEDAVİSİ ENDİKASYONLARI 1997 yılında ASDA (American Sleep Disorders Association) yeni adıyla AASM (American Academy of Sleep Medicine)'nin hazırladığı rapora göre 1.Semptomları göz önüne alınmaksızın Apne İndeksi (Aİ) en az 20 veya Apne-Hipopne İndeksi (AHİ) en az 30 olan olgular, 2.AHİ en az 10 olan ve gündüz aşırı uyku hali olan olgular 3.Solunumsal arousal indeksi (SSİ) en az 10 olan ve gündüz aşırı uyku hali olan olgular
CPAP TEDAVİSİ ENDİKASYONLARI AASM uykuda solunum bozukluklarının tanımı ve ölçüm tekniklerinde bazı yeni öneriler getirmiştir. Buna göre; AHİ>15 olan orta ve ağır dereceli OSAS'lılarda, ayrıca AHİ=5-15 arasında hafif dereceli OSAS'lı olupta beraberinde belirgin semptomların, kardiyovasküler veya serebrovasküler risk faktörlerinin varlığında CPAP endikasyonu doğmaktadır
CPAP TEDAVİSİNDE BEKLENEN ETKİLER; 1. Apne ve hipopnelerin ortadan kaldırılması 2. Gece boyunca yeterli oksihemoglobin satürasyonunun sağlanması 3. Arousalların yok edilip uyku devamlılığının sağlanması 4. Uyku yapısının (uyku evrelerinin dağılımı ve sürelerinin) düzeltilmesidir.
CPAP TİTRASYONU 1. Uykuya bağlı solunum bozukluğu tanısını almış hastalara tüm gece boyunca polisomnografi eşliğinde CPAP titrasyonu yapılmalıdır. 2. CPAP titrasyonu EEG kaydı olmadan yani uyku parametreleri kaydedilmeden yapılmamalı, uygun CPAP basıncı tüm uyku evreleri gözönüne alınarak ve arousal ların yok olduğu gösterilerek saptanmalıdır.
YARI GECE CPAP TİTRASYONU a) Tanısal polisomnografinin en az 2 saatlik bölümünde; AHI en az 40 bulunmuş ise geceye CPAP titrasyonu ile devam edilebilir. AHI 20-40 arasında bulunmuş ise klinisyen bu durumda kendi insiyatifini kullanıp uzun süreli apnelerin veya derin desatürasyonların varlığını göz önüne alarak geceyi titrasyonla tamamlayabilir. AHI<20 olanlarda ise yarı gece titrasyondan vazgeçilir ve gerekirse ikinci bir gece CPAP titrasyonu uygulanır.
YARI GECE CPAP TİTRASYONU b) Gecenin ikinci yarısında uygulanan CPAP titrasyonu en az 3 saat sürmelidir. c) Polisomnografi bulguları ile solunumsal patolojilerin, uykunun hem REM hem NREM evrelerinde ve özellikle sırtüstü pozisyonda da düzeldiği gösterilmiş olmalıdır. d) OSAS tanısı konmuş ancak b ve c şıkları sağlanamamışsa ikinci bir gece CPAP titrasyonu yapılır
CPAP TEDAVİSİNİN İSTENMEYEN ETKİLERİ Hastalar sıklıkla basınçlı havayı soluma intoleransı, nazal konjesyon ve maskenin ciltte yarattığı irritasyondan yakınırlar. CPAP a bağlı tehlikeli yan etkiler son derece nadirdir ve literatürde sunulan birkaç olgudan ibarettir. Bu nadir yan etkiler; pulmoner barotravma, pnömosefali, intraoküler basınç artışı, timpanik membran rüptürü, ciltaltı amfizemi gibi komplikasyonlardır.
BPAP (BİFAZİK POZİTİF HAVA YOLU BASINCI) TEDAVİSİ Tüm solunum siklusu boyunca sabit basınç yerine inspirasyon ve ekspirasyonda farklı pozitif basınç uygulanır. Ekspirasyonda geçerli olan basınca EPAP (expiratory positive airway pressure), İnspirasyonda geçerli olan basınca IPAP (inspiratory positive airway pressure) denir.
BPAP (BİFAZİK POZİTİF HAVA YOLU BASINCI) TEDAVİSİ BPAP cihazları ile ekspirasyonda inspirasyona göre daha düşük basınç uygulanmaktadır. Bunun nedeni uyku sırasında hava yolu rezistansının ve hava yolunun kapanmaya eğiliminin inspirasyonda ekspirasyona göre daha fazla olmasıdır.
BPAP (BİFAZİK POZİTİF HAVA YOLU BASINCI) TEDAVİSİ BPAP, EPAP ve IPAP basınçlarının yanısıra, IPAP dan EPAP a geçişte akım tetikleyici (flowtriggered) ve zaman sınırlayıcı (time-limited) fonksiyonları da sisteminde barındırabildiği için aynı zamanda bir noninvaziv mekanik ventilatör olarakta kullanılabilir. Alveoler hipoventilasyona yol açan bir patolojinin eklendiği durumlarda (KOAH, rerstriktif akciger hastalıkları, obezite-hipoventilasyon sendromu vs.) BPAP tercih edilmelidir.
APAP - AUTOCPAP (OTOMATİK TİTRASYON'LU CPAP) APAP ta sabit bir basınç yoktur. Basınç zaman zaman apne oluşumunu engellemek için yükselir. Gece boyunca basınç değişir. Bu aletle gerekmediği sürece düşük basınç uygulandığı için yüksek basıncı tolere edemeyenlerde kompliansın arttığı gösterilmiştir.