CANLI DONÖRLERİN UZUN DÖNEM TAKİP VE SONUÇLARI: RİSK VAR MI? Dr. Yaşar Çalışkan İstanbul Tıp Fakültesi Nefroloji Bilim Dalı
Canlı Vericiden Transplantasyon 1954 Richard - Ronald Herrick Asking (the brother) to donate a kidney is primarily an ethical problem...i think we have to be careful not to be too much swayed by our eagerness to carry out a kidney transplant Murray JE, Surgery of the Soul, 2001
Ronald Lee Herrick (1931-2010) "No matter what happens, I've had 79 good years, no complaints"
Canlı Donör Transplantasyon Terasaki et al. NEJM 1995; 333-336.
2010 yılı Canlı Vericiden Transplantasyon Newsletter Transplant Vol. 15 N 1
Türkiye de Canlı Vericiden Transplantasyon T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI VE TÜRK NEFROLOJĠ DERNEĞĠ ORTAK RAPORU REGISTRY 2012
Renal and Lung Living Donors Evaluation (RELIVE) Study 8951 böbrek donöru (1963-2007) Kadın (%56), Daha yaşlılar tx
Transplantation 2005:79;553-566 Caliskan Y, Yıildiz A. J Transplant. 2012;2012:450471.
RİSK YARAR DONÖR NEFREKTOMİ CANLI TX GFH da 1/3 oranında 30-50 ml/dk/1.73 m 2 SDBY riski 2-3 kat Allograft sağkalımı Genetik olarak uyumlu tx Donör değerlendirme ve takibi
RİSK VAR MI? 2007 Mortalite 1/3000* Major komplikasyonlar 1/500 Kronik böbrek hastalığı 1/500* Kan basıncında yaklaşık 5 mmhg Najarian JS, Chavers BM, McHugh LE et al. Lancet 1992; 340: 807-10 Johnson EM, Remucal MJ, Gillingham KJ et al. Transplantation 1997; 64: 1124 28. Nguyen T, Vazquez M, Toto R. Lancet 2007; 369: 87-88
RİSK VAR MI? 2014
RİSK VAR MI? 2007 2014 En önemli faktör Donör çalışmalarında kontrol grubunun seçimi İdeal Kontrol Grubu: Donör olarak değerlendirilmiş ve kabul edilmiş ancak sonrasında vazgeçmiş olan kardeşler Ibrahim HN et al. N Engl J Med 360: 459-469, 2009 Garg AX et al. BMJ 344: e1203, 2012
DONÖR NEFREKTOMİ SONRASI RİSK Erken Perioperatuar Riskler Mortalite %0.03, Major Morbidite %1 Renal Riskler Kardiyovasküler Riskler Psikososyal Riskler Flanigan WJ et al. Am J Surg 1968; 116: 788 794
YAŞ RENAL RİSK Steiner RW et al. Am J Transplant 2014;14:538-44
Yaşlı Donörler Mortalite Reese PP, Bloom RD et al. AmJTransplant. 2014 ; 14:1853-1861
RENAL RİSK Donör nefrektomi sonrası GFR de beklenen ort. azalma 40 ml/dk/1.73 m 2 Steiner RW et al. Am J Transplant 2014; 14: 538 544
RENAL RİSK Kasım 1963 Aralık 2007 University of Minnesota 3698 canlı donör Donörler; - Diabetik ve HT olanlar - GFH > 80 ml/dk/1.73 m 2 - Albuminüri ([> 1 kez] idrar alb/kreatinin > 0.02) Ibrahim HN et al. N Engl J Med 2009; 360: 449 460
RENAL RİSK Donör nefrektomiden ort. 12.2 ± 9.2 yıl sonra değerlendirme GFH ölçümü (n=255) plazma iohexol klirensi Albuminüri ölçümü sabah idrarı albumin/kreatinin oranı KB ölçüm oturur pozisyonda 3 ölçüm (ort.) HT antihipertansif kullanım gereksinimi veya ort KB > 140/90 mmhg Yaşam kalitesi değerlendirme Ibrahim HN, et al. N Engl J Med 2009; 360: 449 460
RENAL RİSK %85.5 GFR > 60 ml/dk/1.73m 2 %0 GFR < 30 ml/dk/1.73m 2 %11.5 Mikroalbuminüri %1.2 Makroalbuminüri Albuminüri gelişenlerde gelişmeyenlere göre bazal egfh (88.4±13.4 vs. 82.6 ±15.9 ml/dk/1.73m 2 ) (p=0.08) İohexol GFH albuminürisi olanlarda olmayanlardan (75.7 ± 13.0 vs 71.2 ± 11.5 ml/dk/1.73 m 2 ) (p=0.04) İohexol GFH yaş arasında ters orantı Ibrahim HN, et al. N Engl J Med 2009; 360: 449 460
RENAL RİSK 11 donörde (7 K) ort 22.5±10.4 yıl sonra SDBY Sağkalım Bilinmiyor (4), HT (3), GN (1), HÜS (1), RCC (1), Skleroderma (1) Yıllık SDBY riski Donör milyonda 180 Genel pop. milyonda 268 38 donor 3 y sonra 2.GFH ölçümü 0.6 ± 3.8 ml/dk/1.73 m2 Ibrahim HN, et al. N Engl J Med 2009; 360: 449 460
RENAL RİSK Ibrahim HN, et al. N Engl J Med 2009; 360: 449 460
Sağlık Durumu ve Yaşam Kalitesi Ibrahim HN, et al. N Engl J Med 2009; 360: 449 460
RENAL RİSK Bu çalışmada, böbrek donörlerinin ort yaşam süresinin, SDBY riskinin ve sağlık durumlarının donör olmayan kişilerle benzer olduğu gösterilmiştir. Ayrıca yaşam kalitelerinin çok iyi olduğu görülmüştür. Uninefrektomi sonrası GFH da konpensatuar yükselme prenefrektomi değerlerinin %70 ine kadar olmaktadır. Donörlerde GFH azalması ile ilgili faktörler genel popülasyon ile aynı bulunmuştur yaş ve aşırı kilo Ibrahim HN, et al. N Engl J Med 2009; 360: 449 460
Muzaale AD et al. JAMA 2014; 311:579-86 96 217 donör (Nisan 1994 - Kasım 2011) 20 024 katılımcı (NHANES III) SDBY gelişimi değerlendirilmiş Maksimum takip 15.0 yıl Ort. takip donörler için 7.6 yıl (IQR, 3.9-11.5 yıl), sağlıklı kontroller için 15.0 yıl (IQR, 13.7-15.0 yıl)
Muzaale AD et al. JAMA 2014; 311:579-86
SDBY Gelişme Riski Donör 90 / 10 000 Sağlıklı kontrol 14 / 10 000 Muzaale AD et al. JAMA 2014; 311:579-86 Genel popülasyon 326 / 10 000
Mortalite KVS Mortalite SDBY gelişimi 1901 donör (1963-2007) Ort. takip 15.1 yıl (1.5 43.9) 1519 (1 akraba), 89 diğer, 293 akraba dışı Ort. egfr 104.7 ml/min/1.73 m 2 Kontrol grup 32,621 Ort. takip 24.9 yıl (0.1 26.0) Mjoen et al. Kidney International 2014; 86: 162-167
DONÖR MORTALİTE Mjoen et al. Kidney International 2014; 86: 162-167
SDBY insidansı 302/milyon 11.38 kat (4.37 29.63, P<0.001) Mjoen et al. Kidney International 2014; 86: 162-167
Kardiyovasküler Riskler 38 donör (ort yaş 46±10 (24-65) yıl), BKĠ 27.21±4.18 kg/m 2 HT, DM. Pre-DM, Kardiyak Hast.Hikayesi Sigara 8 (%21.1) Endotel disfonksiyonu (AİD) ADMA, ICAM, VCAM, IL-6, hs-crp BKİ, kan sayımı, Sistatin C, GFH, Mikroalbuminüri, Kreatinin Ürikasit, T. Protein, Albumin, Trigliserid, T. - LDL-, HDL Kolesterol Yilmaz BA, Caliskan Y, Yilmaz A et al. Transplantation. 2014 Sep 15.
Kardiyovasküler Riskler Yilmaz BA, Caliskan Y, Yilmaz A et al. Transplantation. 2014 Sep 15.
Kardiyovasküler Riskler Yilmaz BA, Caliskan Y, Yilmaz A et al. Transplantation. 2014 Sep 15
DONÖR NEFREKTOMİ SONRASI HT Canlı donör (n=5145) Kontrol grubu (n=128) - Sistolik KB da 6 (2-11) mmhg - Diastolik KB da 4 (1-7) mmhg Boudville N et al. Ann Intern Med 2006; 145(3): 185-96 Canlı donör (n=1278) Kontrol grubu (n=6539) - HT riski 1.4 kat Garg AX et al. Transplantation. 2008;86(3):399-406 Canlı donör (n=103) Kontrol (n=235) (Afro-Amerikan) - Ort 7 yıl sonra HT %41 %18 (2.4 kat risk ) Doshi MD et al. Am J Transplant. 2013;13(1):111-8
DONÖR NEFREKTOMİ SONRASI HT Donör nefrektomi sonrası HT gelişimi özellikle yaşlı donörlerde ve yüksek BKĠ ne sahip donörlerde anlamlı bulunmuştur HT gelişme riski AA donörlerde daha fazladır Canlı böbrek vericileri uyumlu kontrol grubu arasında HT insidansı açısından fark bulunmamıştır Clemens et al. Amer J Transplant 6:2965;2006
Obezite (BKĠ > 30 kg/m 2 ) Cerrahi komplikasyon DM, HT, Nefrolitiasiz, Glomerüler hastalık (Albuminüri, proteinüri) ve SDBY SDBY gelişme riski BKĠ 30-35 kg/m 2 3 kat BKĠ 35-40 kg/m 2 5 kat BKĠ > 35 kg/m 2 (özellikle ek bir komorbid durumu varsa) vazgeçtirilmelidir. OBEZİTE Ibrahim HN, et al. N Engl J Med 2009; 360: 449 460 United Network for Organ Sharing. Available at: http://www.unos.org Amsterdam Forum on the Care of the Live Kidney Donor
DONÖR NEFREKTOMİ SONRASI DİABET 20 yıl sonra %7.1 prevelans (1035 donör, U Minnesota) Ibrahim HN, et al. N Engl J Med 2009; 360: 449 460 5 yıl sonra %4.0 prevelans Özellikle Afro-Amerikan, Hispanik donörler (4650 donör, OPTN, NHANES genel popülasyon ile karşılaştırılmış) Genel popülasyon ile karşılaştırıldığında risk aynı! Ancak bu açıdan donörler takip edilmeli!!! Lentine et al. N Engl J Med 2010
2696 donör, ort yaş: 34.4 ± 9.8 yıl (ort. izlem: 10.2 ± 4.3 yıl) 1165 (%43) < 30 yaş, 1994 (%74) <40 yaş SDBY (n=6), KBH (n=11), Ürolitiazis (n=11) ĠKH (n=20), Kr. Kc Hast (n=36), Malignite (n=11) Ölüm: KVS (n=3), Malignite (n=3), Siroz (n=2), Sepsis (n=2), Kaza (n=1) World Transplant Congress 2014
Çok Değişkenli Risk Faktörleri
Psikososyal Riskler 5139 donör değerlendirilmiş (51 çalışma, post-tx 4 yıl takip) Anksiyet ve depresyon nadir (%5-20) Aile içi ilişkilerin stabil veya daha iyi duruma gelmesi (%82-100) Kendine saygının artması Çekicilikte bir değişiklik olmaması (%83-93) Çoğunda yüksek QoL ölçümleri Psikososyal sağlıkları çoğunun daha iyi durumda Clemens et al. Amer J Transplant 6: 2965; 2006
Messersmith EE et al. Transplantation 2014;00: 00Y00
Donör Çalışmaları (10-20 yıl izlem) Çalışmalar Yıl Sayı İzlem (Yıl) Ort. yaş 1 Vincenti et al. 1983 20 15.8 53.8 2 Undurruga et al. 1998 30 10.9 46.7 3 Karakayali et al. 1998 102 10.2-4 Gossman et al. 2005 135 11.0 57 İzlem süresi 20 yılı aşkın çalışmalar 5 Fehrman-Ekholm et al. 2006 1112 14.0 * Çalışmalar Yıl Sayı İzlem Ort. yaş 6 El-Agroudy et al 2007 339 10.7 47.8 (yıl) 7 Ferreira-Filho et al. 2007 20 10.0-1 Narkun-Burgessi et al. 1993 28 45.0 69.0 8 Pereira et al 2008 470 17.4-2 Saran et al. 1997 47 19.6 64.0 9 Okamoto et al. 2009 481 13.8-3 Goldfarb et al. 2001 70 25.0-10 Tavakol et al. 2009 98 11.0 10 4 Ramcharan et al. 2002 256 28.5 61.3 11 Chu et al. 2011 95 13.4-5 Fehrman-Ekholm et al. 2009 154 20.0 68.0 12 Cuevas-Ramos et al. 2011 112 12.0 44 13 Toplam Rizzari et al. 2012 3685555 14.5 25.6 64.1-14 Fournier et al. 2012 204 16.8-15 Mjoen et al. 2013 1901 15.1 46 16 Klop et al 2014 100 10.0 58.7 Toplam 8904 14.4 47.6
Özet Donör nefrektomi sonrası donörlerde morbidite artmaktadır, ancak çelişkili sonuçlar gösteren çalışmalar da bulunmaktadır. < 35 yaş Afro-Amerikan veya ort GFR değerlerinin altındaki veya diabet riski olan adaylar kabul edilmemelidir. Nefrolitiazis, artmış DM riski veya HT gibi durumları olan yaşlı donör adayları daha kolay kabul edilmelidir Özellikle onam formu hazırlanırken ileri dönemdeki tüm riskler konusunda donör adayları bilgilendirilmelidir.
İlginiz için Teşekkürler