OLAY / HATA YÖNETİMİ Nilay VURGUN DİKİCİ Kalite Koordinatörü 04.11.2009
NEREDEYSE HATA HATA İSTENMEYEN OLAY
Hasta güvenliği kültürünün oluşmasında Ulusal Kültür, Profesyonel Kültür ve Organizasyonel Kültür etkilidir.
Ulusal Kültürün Hataya Etkisi
Profesyonel KültK ltürün n Hataya Etkisi
Organizasyon KültK ltürünün n Hataya Etkisi
Hata ve Olay Yönetimi sürecinde asıl hedef hataları önlemektir. Hata Yönetimi Süreci; Risk odaklı olmalıdır. Veri analizi mümkün olduğunca otomatikleştirilmelidir. Süreci geliştirmek için, hata bilgilerinden yararlanılmalıdır. Hatalar genelde kusurlu, bozuk süreçlerden kaynaklandığı için bu süreçler değiştirilmelidir.
Önemli risklerin tanımlanmış olması, en fazla etkiyi yapacak hataların ne olduğunun görülmesini sağlar. Daha sonra bu riskleri önlemek için stratejiler geliştirilebilir. Hata önlemedeki ana adımlar şu şekildedir: Hata ve Olay Yönetimi Sisteminin bir kuruma kazandırılabilmesi için, öncelikle hasta güvenliği kültürünün oluşturulması gerekmektedir.
Bir sağlık kuruluş, Hata ve Olay Yönetimi Sistemini destekleyen bir kültür oluşturmak istiyorsa; Hata, kurumdaki her ilgili çalışan tarafından raporlanabilmeli, güven ortamı yaratılmalıdır. Raporda uygunsuzluğa sebep olan kişinin ismi geçmemelidir. Çünkü odakta, sebep olan kişi değil, hata / olay vardır. Hata / olay bildirimi sonrasında, cezalandırıcı olmayan bir raporlama sistemi oluşturulmalıdır. Risk azaltma stratejileri geliştirmelidir. Süreçler ve ekipmanlar standardize edilmelidir. Etkili bir iletişim sağlanmalıdır. Yeterli ve etkili personel alımı yapıldığından emin olunmalıdır. Tüm çalışanlara ekip çalışması eğitimi verilmelidir.
Yöneticilerin dâhil edilmediği bir Hata / Olay Bildirim Sistemi DÜŞÜNÜLEMEZ!
OLAY / HATA YÖNETİMİ Türk Kızılayı Kan Hizmetleri Yönetimi Bölümü kapsamında 3 Kalite Modeli ele alınmıştır. ISO 9001:2008 Kalite Yönetim Sistemi standardı Joint Commission International (JCI) Tıbbi Laboratuar Akreditasyonu ISO 15189:2007 Tıbbi Laboratuarlarda Kalite ve Yeterlilik İçin Özel Gereklilikler
OLAY / HATA YÖNETİMİ KALİTE YÖNETİM SİSTEMİNİN TEMEL AMACI OLAN SÜREKLİ İYİLEŞTİRMEYİ SAĞLAYABİLMEK İÇİN, JOİNT COMMİSSİON INTERNATİONAL (JCI) TIBBİ LAB. AKREDİTASYONU VE ISO 15189:2007 TIBBİ LAB. KALİTE VE YETERLİLİK İÇİN ÖZEL GEREKLİLİKLER STANDARDI İLE UYUMLU KALİTE İNDİKATÖRLERİ BELİRLENMİŞTİR.
ÖLÇÜLECEK FAALİYETLER DEĞERLER OLAY / HATA YÖNETİMİ Kalite İndikatörleri 2008YILI HEDEFLERİ 2008 YILI HEDEFLERİNİN GERÇEKLEŞME DURUMU 2009 YILI HEDEFLERİ KAN BAĞIŞÇISI MEMNUNİYET ORANI %95 MEMNUNİYET ORANINA ULAŞMAK %98 MEMNUNİYET ORANINA ULAŞILDI (MERKEZ) %97 MEMNUNİYET ORANINA ULAŞILDI (EKİP) %99 MEMNUNİYET ORANINA ULAŞMAK KURUMSAL KAN BAĞIŞÇISI MEMNUNİYET ORANI %95 MEMNUNİYET ORANINA ULAŞMAK %92,7 MEMNUNİYET ORANINA ULAŞILDI. %95 MEMNUNİYET ORANINA ULAŞMAK ANLAŞMALI SAĞLIK KURULUŞU MEMNUNİYET ORANI %95 MEMNUNİYET ORANINA ULAŞMAK %88 MEMNUNİYET ORANINA ULAŞILDI. %95 MEMNUNİYET ORANINA ULAŞMAK İV GİRİŞİM SONRASI GELİŞEN KOMPLİKASYON ORANI %0,1 IV GİRİŞİM KOMPLİKASYON ORANINA ULAŞMAK. YAKLAŞIK OLARAK % 0,1 ORANINDA GERÇEKLEŞTİ. %0,05 IV GİRİŞİM KOMPLİKASYO N ORANINA ULAŞMAK.
ÖLÇÜLECEK FAALİYETLER DEĞERLER OLAY / HATA YÖNETY NETİMİ 2008YILI HEDEFLERİ 2008 YILI HEDEFLERİNİN GERÇEKLEŞME DURUMU 2009 YILI HEDEFLERİ KAN BAĞIŞÇISI SORGULAMA FORMU NUN EKSİK DOLDURULMA ORANI %0 KAN BAĞIŞÇISI SORGULAMA FORMU NUN EKSİK DOLDURULMA ORANINA ULAŞMAK. AYRINTI, SÜREÇ PERFORMANSI ÖLÇÜM YAZILIMINDA BELİRTİLMEKTEDİR. TESPİT EDİLEN UYGUNSUZLUK KAPSAMINDA İYİLEŞTİRME BAŞLATILDI. %0 KAN BAĞIŞÇISI SORGULAMA FORMU NUN EKSİK DOLDURULMA ORANINA ULAŞMAK. ŞİDDETLİ KAN BAĞIŞÇISI REAKSİYON ORANI %0,01 ŞİDDETLİ KAN BAĞIŞÇISI REAKSİYON ORANINA ULAŞMAK. %0,002 ORANINDA GERÇEKLEŞTİ. %0,001 ŞİDDETLİ KAN BAĞIŞÇISI REAKSİYON ORANINA ULAŞMAK. DÜŞME VE YARALANMA ORANI %0 DÜŞME VE YARALANMA ORANINA ULAŞMAK. BU KONUDA BİLDİRİM OLMADI. SONUÇ % 0 %0 DÜŞME VE YARALANMA ORANINA ULAŞMAK. KAN İLE KORUNMASIZ TEMAS ORANI %0 KAN İLE KORUNMASIZ TEMAS ORANINA ULAŞMAK. %0.6 ORANINDA GÖRÜLDÜ. TESPİT EDİLEN UYGUNSUZLUK KAPSAMINDA ÖNLEM ALINDI. %0 KAN İLE KORUNMASIZ TEMAS ORANINA ULAŞMAK.
OLAY / HATA YÖNETY NETİMİ ÖLÇÜLECEK FAALİYETLER DEĞERLER 2008 YILI HEDEFLERİ 2008 YILI HEDEFLERİNİN GERÇEKLEŞME DURUMU 2009 YILI HEDEFLERİ ETİKETLEME HATA ORANI % 0 ETİKETLEME HATA ORANINA ULAŞMAK. % 0,001 ETİKETLEME HATA ORANINA ULAŞILDI. TESPİT EDİLEN UYGUNSUZLUK KAPSAMINDA İYİLEŞTİRME BAŞLATILDI. % 0 ETİKETLEME HATA ORANINA ULAŞMAK. MİADI GEÇEN KAN KOMPONENTİ ORANI %0 MİADI GEÇEN KAN KOMPONENTİ ORANINA ULAŞMAK. TDP: % 0,08 ES: % 0,4 TS: % 27 MİYAD İMHASI OLDU. AŞAĞIDA BELİRTİLEN AABB ORTALAMALARININ ÜZERİNE ÇIKMAMAK TS İÇİN %25 ES İÇİN %5 TDP İÇİN %5 GRUP TİPLEME HATA ORANI % 0 GRUP TİPLEME HATA ORANINA ULAŞMAK. % 0,001 GRUP TİPLEME HATA ORANINA ULAŞILDI. TESPİT EDİLEN UYGUNSUZLUK KAPSAMINDA İYİLEŞTİRME BAŞLATILDI. % 0 GRUP TİPLEME HATA ORANINA ULAŞMAK.
OLAY / HATA YÖNETY NETİMİ ÖLÇÜLECEK FAALİYETLER DEĞERLER 2008YILI HEDEFLERİ 2008 YILI HEDEFLERİNİN GERÇEKLEŞME DURUMU 2009 YILI HEDEFLERİ ÖN GRUP TİPLEME HATA ORANI 2009 YILI İÇİN BELİRLENECEK. % 0,7 ÖN GRUP TİPLEME HATA ORANINA ULAŞILDI. TESPİT EDİLEN UYGUNSUZLUK KAPSAMINDA İYİLEŞTİRME BAŞLATILDI. % 0,3 ÖN GRUP TİPLEME HATA ORANINA ULAŞMAK. İMHA EDİLEN KAN-KAN KOMPONENTİ ORANI TEST POZİTİFLİKLERİ, KALİTE KONTROL İÇİN AYRILAN KOMPONENTLER VE DİĞER SEBEPLER DÜŞÜNÜLEREK, YIL İÇİNDE EN FAZLA, %5 ES % 10 TDP %20 TS NİN İMHASININ GERÇEKLEŞMESİ. TDP: % 19 ES: % 3,48 TS: % 36,31 TEST POZİTİFLİKLERİ, KALİTE KONTROL İÇİN AYRILAN KOMPONENTLER VE DİĞER SEBEPLER DÜŞÜNÜLEREK, YIL İÇİNDE EN FAZLA, % 2 ES % 10 TDP % 20 TS NİN İMHASININ GERÇEKLEŞMESİ.
OLAY / HATA BİLDB LDİRİM M SİSTEMS STEMİ İSTENMEYEN OLAY BİLDİRİM SİSTEMİ NİSAN 2005 DE KURULMUŞ, PERSONELDEN, ÖLÜME SEBEBİYET VEREBİLECEK İSTENMEYEN BİR OLAYLA KARŞILAŞTIKLARINDA İSTENMEYEN OLAY BİLDİRİM FORMU İLE BİLDİRİMDE BULUNMALARI İSTENMİŞTİR. İLK VERİ TOPLAMAYA BAŞLADIĞIMIZ AŞAMADA, ÇALIŞAN YAPTIĞI HATAYI BİLDİRİP BİLDİRMEMEKTE KARARSIZ KALMIŞ VE ÇOĞU KEZ BİLDİRMEMİŞTİR. FAKAT ZAMAN GEÇTİKÇE VE BİLDİRİLEN HATALAR SONRASINDA İYİLEŞTİRMENİN GERÇEKLEŞTİĞİNİ GÖRDÜKÇE BU SİSTEME SAHİP ÇIKMIŞTIR.
OLAY / HATA YÖNETY NETİMİ KAN KOMPONENTİ SAĞLADIĞIMIZ HASTANELERE YÖNELİK DE HATA YAPABİLECEĞİMİZ İHTİMALİNİ ÖZ ÖNÜNDE BULUNDURARAK HATA BİLDİRİM SİSTEMİ KAPSAMINA HASTANELER DE ALINMIŞ, HATA BİLDİRİM SİSTEMİ İSE OCAK 2007 DE KURULMUŞTUR. MAYIS 2008 E KADAR MANUEL OLARAK YAPILAN HATA BİLDİRİM ANALİZİ, BU TARİHTEN İTİBAREN SÜREÇ PERFORMANSI ÖLÇÜM YAZILIMI ÜZERİNDEN YAPILMAYA BAŞLANMIŞTIR. HATA BİLDİRİM SİSTEMİ KAPSAMINDA, KALİTE UZMANLARI TARAFINDAN, PROTOKOL YAPILAN TÜM HASTANELERE SÜREÇ ANLATILMIŞ, OCAK -AĞUSTOS 2009 AYLARI ARASINDA, TÜRKİYE GENELİNDE 93 HASTANEDEN HATA BİLDİRİMİNDE BULUNULMUŞTUR.
OLAY / HATA YÖNETİMİ Hastaneler Tarafından Bildirilmiş Konularına Göre Hata Bildirim Yüzdeleri
OLAY / HATA YÖNETİMİ Hastaneler Tarafından Bildirilmiş Olan Hata Bildirim Sonuç Yüzdeleri
OLAY / HATA YÖNETİMİ Konularına Göre Hata Bildirim Sonuçları
OLAY / HATA YÖNETY NETİMİ SÜREKLİ PERFORMANS İYİLEŞTİRME HEM HATA BİLDİRİM SİSTEMİ HEM DE İSTENMEYEN OLAY BİLDİRİM SİSTEMİ İLE BİLDİRİLEN HATA VE OLAYLARA YÖNELİK PERFORMANS İYİLEŞTİRME ÇALIŞMALARI BAŞLATILMIŞTIR. ÖNLEM AL PLANLA KONTROL ET UYGULA 93 HASTANE TARAFINDAN HATA BİLDİRİM FORMU BİLDİRİLEN VE DOĞRULANAN % 54 LÜK DİLİMDE YER ALAN HATALAR HAKKINDA VE PERSONEL TARAFINDAN İSTENMEYEN OLAY BİLDİRİM FORMU İLE BİLDİRİLEN İLGİLİ KALİTE İNDİKATÖRÜNÜN HEDEF DEĞERİNİN DIŞINA ÇIKAN SONUÇLARLA KARŞILAŞILDIĞINDA, SÜREÇ PERFORMANSI ÖLÇÜM YAZILIMI ÜZERİNDEN PERFORMANS İYİLEŞTİRME ÇALIŞMASI BAŞLATILMIŞTIR.
PERFORMANS İYİLEŞTİRME ÇALIŞMASI BAŞLATMA KONULARI VE YÜZDELERİ
PERFORMANS İYİLEŞTİRME ÇALIŞMASI SONUÇLARI
PERFORMANS İYİLEŞTİRME AŞAMASINDA HATA (1/2): EĞİTİM EKSİKLİĞİNDEN KAYNAKLANIYORSA, PERSONELE YÖNELİK EĞİTİM TEKRARI YAPILDI. PERSONELİN ORYANTASYON SÜRESİNİN KISA OLMASINDAN KAYNAKLANIYORSA, ORYANTASYON SÜRESİ UZATILDI. TIBBI CİHAZ EKSİKLİĞİNDEN KAYNAKLANIYORSA, YENİ TIBBİ CİHAZ ALIMI YAPILMIŞ VE ALIM YAPILMAYA DEVAM EDİLMEKTEDİR. TIBBİ CİHAZIN KALİBRASYON VE BAKIMIN AKSAMASINDAN KAYNAKLANIYORSA, KALİBRASYON VE BAKIMIN DAHA TİTİZLİKLE YAPILMASI SAĞLANDI.
PERFORMANS İYİLEŞTİRME AŞAMASINDA HATA (2/2): PERSONEL SAYISINDAKİ EKSİKLİKTEN KAYNAKLANIYORSA, PERSONEL SAYISI ARTTIRILDI. DOĞRULANMAYAN % 38 HATA İÇİN İSE, İLGİLİ HASTANELER İLE İRTİBATA GEÇİLEREK İYİLEŞTİRME YAPMALARI SAĞLANDI VE İYİLEŞTİRME AMAÇLI OLARAK, KANIN KLİNİK KULLANIMI HAKKINDA EĞİTİM VERİLDİ. BÖYLELİKLE OLAY / HATA BİLDİRİM SİSTEMİ ÇALIŞMAMIZ, HEM KURUMUMUZA HEM DE KAN KOMPONENTİ SAĞLADIĞIMIZ HASTANELERE KATMA DEĞER SAĞLADI.
ÖRNEK ALACAĞIMIZ DEĞİL, ÖRNEK OLDUĞUMUZ BİR GELECEK İÇİN