GÖĞÜS S AĞRILIA HASTAYA YAKLAŞIM Dr. Gülçin G BACAKOĞLU 15-12 12-20092009 PLAN Giriş Ağrı fizyopatolojisi Tanımlar İlk yaklaşım Sınıflandırma Yardımcı testler EKG ve kardiyak belirteçler Ayırıcı tanılar Giriş ABD de acil başvuruların %5 i Yılda 5 milyon hasta Somatik Göğüs Ağrısı Göğüs Ağrısı Visseral Göğüs Ağrısı Göğüs Duvarından Kaynaklan Göğüs Ağrısı Plöretik Göğüs Ağrısı Toraksdaki içi boş organlardan kaynaklanan göğüs ağrıları Ağrı fizyopatolojisi Afferent ağrı lifleri ikiye ayrılır; Somatik: Dermis ve parietal plevrayı innerve eder. Spinal korda spesifik seviyelerden girer. İyi tanımlanır ve lokalize edilir. Keskin bir ağrı patterni vardır. Ağrı fizyopatolojisi Visseral: İç organları innerve eder Spinal korda farklı seviyelerden girer İyi tanımlanamaz ve lokalize edilemezler Künt, rahatsızlık ve ağırlık şeklinde ağrı oluşturur
Ağrı fizyopatolojisi Fizyolojik, psikolojik, kültürel faktörler, yaş, cinsiyet, kullanılan ilaçlar ve alkol ağrının algılanmasını değiştirir Tanımlar Akut göğüs ağrısı: 24 saat içinde gelişen ani ve yeni başlangıçlı tehlikeli rahatsızlık hissi Altta Ksiphoid- üstte suprasternal çentik ile bilateral midaksiller hat arasında kalan alanda belirgin Acil müdahale gerektiren durumlar Sınıflandırma Göğüs duvarı ağrısı Keskin bir ağrıdır ve iyi lokalize edilir Palpasyon ve ekstremite hareketiyle artar Plöretik göğüs ağrısı Keskin ve iyi lokalize edilir Solunum ve öksürükle artar Visseral göğüs ağrısı Zayıf lokalize acı, ağırlık veya basınç hissi Göğüs duvarı kaynaklı Plöretik ağrı Visseral ağrı Kostakondral sendrom PE Tipik AP kostakondrit Pnömoni Atipik AP Prekardial catch Spontan pnömotoraks USAP sendrom Slipping rib Perikardit AMI ksifonidia plörezi Aort diseksiyonu Radiküler sendrom İnterkostal sinir sendromu Perikardit Özefageal reflü veya spazm fibromiyalji MVP İlk yaklaşı şım İlk yaklaşımda amaç Ciddi ve hayatı tehdit eden durumları tanımlamak Hızlı tıbbi bakım sağlayarak mortalite ve morbiditeyi azaltmak Bu hastalara hemen triaj yapılmalı Visseral göğüs ağrısı, dispne, nabız ve tansiyon anormalliği olan hastalar monitörlü alana alınmalı İlk yaklaşı şım Monitorizasyon Damar yolu Oksijen EKG Tansiyon, nabız ve solunum kontrolü Nabız oksimetre Hayatı tehdit eden odaklar aranmalı
İlk yaklaşı şım Ağrının Karakteri Lokalizasyonu ve yayılımı Şiddeti ve sıklığı Eşlik eden semptomlar Artıran ve azaltan nedenler Geçmiş KVS hikayesi Kardiyak risk faktörleri sorgulanmalı Ağrının şiddeti 1 ile 10 arası skalada gösterilmeli Hastanın görünümü önemli İlk yaklaşı şım Hastanın medikal geçmişi sorgulanmalı EKO, stres test, anjio, stent, operasyon varlığı sorgulanmalı Stres test 6 ay Anjiografi 2yıl değerliliği vardır İlk yaklaşı şım GÖR Antiasit, antispazmotik ve lokal anestezik Miyokardial iskemi Nitrogliserin Göğüs duvarı ağrısı NSAID İskemi eşdee değeri eri semptomlar ların %40 ında göğüs ağrısı baskın semptom değil İstirahatte ve daha az hareketle artan nefes darlığı Omuz, kol ve çenede ağrı Bulantı, kusma, sersemlik, terleme Bilinç durumunda ani değişiklik DM, ileri yaş,kadın, psikiyatrik rahatsızlıklar atipik seyredebilir (%30) Ayırıcı tanılar Acil servise başvuran 30 yaş üstü, visseral göğüs ağrılı hastaların %15 inde MI, %25-30 unda USAP görülür Tipik iskemik ağrı her zaman retrosternal, yaygın, ağırlık ve baskı hissi şeklinde, boyna ve sol kola yayılan karakterdedir
Akut koroner sendromlar() STEMI NON-STEMI USAP Risk faktörleri: Sigara, DM, HT, Hiperkolesterolemi, aile öyküsü Egzersiz anjinası: Epizotik, genellikle 10 dakikadan kısa süren dinlenme ve nitrat ile geçen ağrılardır Atipik anjina: dinlenme anında gelir Koroner vazospazmdan kaynaklanır 2/3 ünde koroner lezyon mevcut Her iki anjina stabil seyreder Anstabil anjina (USAP): Son iki ay içinde yeni başlangıçlı, günlük aktiviteyi sınırlayan anjina İstirahat esnasında gelen ve 20 dakikadan uzun süren anjina Daha sık, daha uzun, daha ciddi, daha kolay başlayan ve daha zor rahatlayan anjina USAP ciddi bir durumdur Erken dönem MI ve ölüm riski yüksektir Akut miyokard infarktüsü Ağrı 20 dakikadan uzun ve ciddidir. Nefes darlığı, terleme ve bulantı eşlik edebilir Risk sınıflaması ve miyokard iskemisini gösterme açısından EKG oldukça faydalıdır Göğüs ağrısı, EKG bulgusu ve enzim değişikliklerinden iki tanesinin pozitif olması tanı için yeterlidir Normal EKG ve kardiak enzimleri olup taburcu edilen hastaların %2.26 sı AMI
EKG: İskemik göğüs ağrısı olanlarda ilk 10 dakika içinde çekilmeli ve yorumlanmalı Q dalgası, ST elevasyonu ve inversiyonu, T inversiyonu AMI hastalarının yarısında ilk EKG tanısaldır %20-30 unda yeni ST segment ve T dalga inversiyonu %10 unda nonspesifik ST segment ve T dalga anormallikleri AMI hastalarının %1-5 inde EKG normaldir Trombolitik tedavi endikasyonu için kullanılan tek yöntemdir Kreatin kinaz: Alt grupları mevcut CK BB:beyinde CK MM: iskelet kasında CK MB: kalp kasında bulunur 4-8 saatte yükselir, 12-24 saatte pik yapar ve 3-4 günde normale döner Miyoglobin: İskelet ve kalp kasında bulunur AMI da ilk 3 saatte yükselir, 4-9 saatte pik yapar ve 24 saatte normale döner Sensitivitesi yüksek, spesifitesi düşüktür Ayrım için karbonik anhidraz enziminden faydalanılır Serum miyoglobin düzeyi enfarkt alanı ile orantılıdır Troponin: Üç alt üniti var Tr I Tr C Tr T Troponin I sadece kalp kasında bulunur AMI sonrası Tr I ve T 6 saatte yükselir, 12 saatte pik yapar ve 7-10 günde normale döner Her iki enzimin de sensitivitesi ve spesifitesi yüksektir Yanlış (+) lik KBY de görülür CK MB ve EKG den bağımsız olarak troponinlerin yükselmesi KVS komplikasyonlarının habercisidir
Kardiak enzimleri klinik kullanımı: AMI ın erken tanınması Atipik presetasyonlu AMI hastalarının tanınması Erken risk sınıflaması Acil serviste AMI ın hızlı bir şekilde dışlanması Hastaların n sınıflands flandırılması 1- AMI: Acil revaskülarizasyon ve YB yatış 2- Muhtemel akut iskemi: Yüksek riskli hastalar Klinik anstabilite: pulmoner ödem, hipotansiyon, disritmi İskemik olduğu düşünülen devam eden ağrı İskemik EKG değişiklikleriyle ilişkili, dinlenme sırasında oluşan ağrı Bir veya daha fazla (+) miyokardial markır ölçümü Hastaların n sınıflands flandırılması 3- İskemi öyküsü veren muhtemel akut iskemi: Orta risk faktörü İstirahat ağrısı Yeni başlayan ağrı Ağrı paterninde artış Ağrı ile ilişkisiz EKG de iskemik değişiklikler Hastaların n sınıflands flandırılması 4-A Stabil AP: Hepsi olmalı Belirtiler değişmeden, 2 haftadan uzun süren semptomlar veya hafif değişimli uzun süren semptomlar Normal veya önceki nonspesifik EKG değişiklikleri (-) miyokardiyal markır ölçümleri 4 B İskemi olmaması muhtemel: Hepsi olmalı İskemi öyküsü vermeyenler Normal EKG veya önceki EKG de nonspesifik değişiklikler (-) miyokardial markır Hastaların n sınıflands flandırılması 5- Çok düşük risk: Kesinlikle iskemi olmayanlar Non-iskemik semptom etyolojisinin net bulguları varlığı Normal veya önceki EKG de nonspesifik değişiklik Negatif miyokardiyal markır ölçümü
Efor testi: Düşük risk hastalarının hızlı değerlendirilmesini sağlar Yüksek riskli hastaların atlanma oranını düşürür EKO Perfüzyon görüntüleme yöntemler Talyum 201 ve TC 99m Elektron beam BT Stres testi kontraendikasyonları Kesin: AMI USAP Kontrolsüz disritmiler Semptomatik aort stenozu Kontrolsüz KKY Akut PE veya pulmoner enfarkt Akut miyokardit/ perikardit Aort diseksiyonu Stres testi kontraendikasyonları Rölatif: Sol ana koroner arter stenozu Stenotik kapak hastalığı Elektrolit anormalliği Ciddi HT Taşikardi/ bradikardi HOKMP, diğer çıkış obstruksiyonları Yüksek derecede AV blok Stres testi sonlandırma endikasyonları SKB da 10 mmhg düşme ve iskemi semptomlarının eşlik etmesi Ilımlı/ şiddetli anjina Baş dönmesi, senkop, ataksi Yetersiz dolaşım bulguları (siyanoz) Devamlı VT 1>mm ST elevasyonuyla birlikte Q dalgası Sıklıkla hayatı tehdit eder. Ancak atipik yapısı yüzünden acilde sıklıkla atlanır Risk faktörler: Hiperkuagulobilite diatezi Malinite Yeni immobilizasyon, cerrahi Travma Daha önceki DVT veya PE öyküsü HT Sigara ve obezite Uzun uçuşlar Solunumla artan, plöretik ve keskin bir ağrı Nefes darlığı, ateş, öksürük, hemoptizi, hipoksemi, taşikardi ve takipne görülür Klasik triadı: hemoptizi, dispne, göğüs ağrısı <%20 Tanıda Wells skoru kullanılır
Kriter Puan DVT nin klinik belirti ve bulguları 3.0 Bacakta şişlik ve derin venlerin palpasyonu ile ağrı 3.0 PE den daha az olasılıklı başka bir tanı seçeneği 3.0 Nabız >100 vuru / dakika 1,5 Son 4 hafta içinde immobilizasyon veya cerrahi 1,5 Önceden olan DVT / PE 1,5 Hemoptizi 1.0 Kanser (tedavi; devam ediyor veya son 6 ay içinde veya palyatif) 1.0 Skor aralığı Ortalama PE Olasılığı, % Bu skorda olan % Risk yorumlaması 0-2 puan 3,6 40 Düşük 3-6 puan 20,5 53 Orta >6 puan 66.7 7 Yüksek D-dimer: Fibrin pıhtısı üzerine plazminin etkisi ile ortaya çıkan bir fibrin yıkım ürünü PE tanısını dışlamada iyi ELİSA yöntemi kullanıldığında duyarlılık %95 Akciğer grafisi: Başlangıçta hastaların %25 inde normal Kardiyomegali %27 İnfiltrasyon veya atelektazi Hemidiafragmanın yükselmesi Plevral effüzyon Klasik bulgular: çok nadirdir Hampton hörgücü: Tepesi hilusa tabanı plevraya bakan dansite artışı Westermark belirtisi: Embolinin proksimalinde dilate pulmoner damarlar, distalinde oligeminin olması PA Akciğer grafisi Sağ alt lobda fokal periferal konsolidasyon (ok). PE hastalarının çok azında görülen klasik Hampton hörgücü bulgusu ve emboli ile tıkanan artere bğlı gelişen pulmoner infarktı düşündürür. EKG: Ayırıcı tanıda önemli %46 hastada normal Taşikardi ve/veya ST-T değişikliği%40 Sol aks %13 S1Q3T3 sadece %12 Masif PE de miyokard iskemi bulguları
Arteriyel kan gazı: Hipoksemi A-a gradient genişleme Hipokapni Ciddi hipoksemi kötü prognozu gösterir Venöz dopler USG: DVT göstermede kullanılır Noninvaziv ancak uygulayıcı bağımlıdır V/Q sintigrafi: Akciğer grafisi anormal hastalarda iyi sonuç vermez Test öncesi olasılığı yüksek, V/Q olasılığı düşük hastaların %40 ında PE vardır Kontrast allerjisi, böbrek yetmezliği e gebelikte avantajlıdır BT: Tercih edilen yöntem PE olmasa da tanıda yardımcı Pulmoner anjiografi: Normalse PE tanısı dışlanır, intraluminar dolma defekti varsa tanı konur Tercih edilmeme nedenleri: Ciddi yan etkiler Teknik malzeme gerekli Yorumlanması zor olabilir Pahalı Böbrek yetmezliklerinde kontraendike Aort diseksiyonu Risk faktörleri: Kontrolsüz HT, kuarktasyon, bikuspid kapak, aort stenozu, marfan ve ehler danlos sendromu, ateroskleroz, gebelik, orta ileri yaş, erkek cinsiyet Orta hat substernal bölgede, sırta ve karına yayılan yırtıcı, kesici, yakıcı bir ağrı Başlangıçta ağrı tipik olarak kötüdür Arteriyel dalların oklüzyonuna bağlı stroke, AMI, ekstremite iskemileri görülür Kardiyak tamponad, ses kısıklığı ve Horner sendromu olabilir Aort diseksiyonu Grafide; Mediastende genişleme görülür (%75) Yüzük belirtisi Sol ana bronş elevasyonu NG sondanın yer değiştirmesi Akciğer grafi tanıyı dışlamak için yeterli değil
Aort diseksiyonu Anjiografi: Tanı için gold standart anjiografidir Duyarlılık %90-98 Seçicilik %95-98 Aort yetmezliği ve koronerleri görüntüler Pahalı, zaman gerektiren ve invaziv bir yöntem Aort diseksiyonu anjiografi Aort diseksiyonu BT Diğer görüntüleme yöntemlerinden daha az güvenilir Duyarlılık %94 Seçicilik %90 Noninvaziv, yaygın ve hızlı Aort diseksiyonu BT Aort diseksiyonu TOE: Kullanımı giderek yaygınlaşmakta Duyarlılık %97 Seçicilik %75-90 Noninvaziv, yaygın ve hızlı Eğitimli personel gerektirir Aort diseksiyonu TOE
Aort diseksiyonu MR: Çok güvenilir görüntüleme yöntemi Duyarlılık ve seçicilik %98 Zaman gerektiren Acil ulaşılabilirliği zor Stabil olmayan hastalar için uygun değil Aort diseksiyonu MRI Spontan Pnömotoraks Barometrik basınçtaki artışa bağlı olarak gelişir Sigara içen, KOAH, idiopatik pulmoner bleb hastalığı veya başka akciğer patolojilerinde görülür Ani başlangıçlı, keskin, batıcı, plöretik göğüs ağrısı ve nefes darlığı BVD, trakeanın karşı tarafa deviasyonu, hipotansiyon, solunum seslerinde azalma veya yokluk, perküsyonda hiperrezorans Tanı akciğer grafi ile konur Spontan Pnömotoraks Özefagus rüptr ptürü Güçlü bir kusma epizotundan sonra ani başlangıçlı, substernal, keskin göğüs ağrısı Hasta terli, dispneik ve kötü görünümlüdür FM genelde normal ancak pnömotoraks ve cilt altı hava bulguları olabilir Özefagus rüptr ptürü Grafide; Plevral effüzyon, pnömotoraks, pnömomediastinum, pnömoperiteneum ve subkutan hava Mediastinal genişleme Tanı için kontrastlı görüntüleme gerekir
Perikardit Substernal ağrı Akut, keskin, ciddi, sabit Sırta, boyuna ve omuza yayılır Yatmakla ve nefes almakla artar Öne eğilmekle azalır Perikardit EKG: Yaygın ST elevasyonu T dalga inversiyonu PR segment depresyonu (spesifik) Perkardiyal sürtünme sesi tanıyı destekler ancak yokluğu tanıyı dışlamaz Pnömoni Keskin, batıcı ve plöretik tipte göğüs ağrısı yapar Ateş, öksürük, balgam, hipoksi Dinlemekle ral, solunum seslerinde azalma ve bronşial solunum sesleri alınır Akciğer grafisi istenir Pnömoni Mitral valv prolapsusu Kadınlarda daha sık Ağrı sıklıkla istirahatte gelir Atipik ağrı baş dönmesi, hiperventilasyon, anksiyete, depresyon ve yorgunluk ile karakterizedir Çarpıntı, SVT, ventriküler disritmiler eşlik eder
Mitral valv prolapsusu Ağrı papiller kas gerimine bağlı olup tedavide b blokerler faydalıdır Dinlemekle midsistolik klik ve geç sistoliküfürüm duyulur Tanıda EKO kullanılır Senkop, stroke, İE, KKY ve disritmiler MVP nun ciddi komplikasyonudur Kas iskelet sistemi kaynaklı hastalıklar Kas iskelet sistemi kaynaklı hastalıklar İyi lokalize edilen, keskin, pozisyona bağlı Palpasyonla ağrı Kostakondrit: kostaların veya sternal eklemleri enflamasyonu Keskin, sıkıştırıcı ve solunumla değişir Kas iskelet sistemi kaynaklı hastalıklar Tietze sendromu: bir veya daha çok sayıda üst kostal kıkırdakta şişlik ve buna bağlı ağrı Ksifodinia: ksifoid enflamasyonu sonucu gelişir. Keskin, batıcı, plöretik ağrı Teksidor twinge: Kalbin apeks bölgesinde kısa süreli, batıcı ağrı Kötü postür, hareket azlığı ve inspiryumla ilişkili Gastrointestinal nedenler Göğüs alt kısmında yanıcı, kemirici tarzda olup ağızda acı veya tuzlu su tadı Semptomlar yatar pozisyonda artar ve antiasitlerle azalır Safra kesesi ve pankreas rahatsızlıklarında sağ üst kadran ağrısı, epigastrik duyarlılık ve göğüs ağrısı birlikte olabilir Gastrointestinal nedenler İskemik durumların antiasit tedaviye ve özefageal hastalıkların nitrata yanıt verebileceği unutulmamalı!
Panik atak Aşağıdaki bulgulardan en az dördü olmalı: Çarpıntı, terleme, derealizasyon, titreme, depersonalizasyon,kontrolü kaybetme, ölüm korkusu, nefes darlığı, tıkanma,bulantı, dizziness, parestezi, üşüme veya sıcak basması Panik atak Panik atak ve diğer anksiyete rahatsızlıklarında sempatik tonus artar Bu durum KAH için bağımsız risk faktörü olabilir Acil servisteki hastaların %25 i (%9.3 %15.7 stabil anjina tanılarıyla) taburcu