MDS Morfoloji Dr. Işınsu Kuzu Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Patoloji Anabilim Dalı TPHD Kemik TPHD İliği Kemik İliği Yetmezliği, Sempozyumu 24-26 Nisan 2008 2008 Ondokuz Nisan, Samsun Mayıs Ünv. SAMSUN 1
MDS Morfoloji Tanım Normal morfoloji Displazi Terminoloji - Morfoloji Sınıflamadaki Antitelerin Morfolojik tanısal özellikleri (örnekler) r) Morfolojik tanısal yaklaşımdaki zorluklar ve çözümleri Ayırıcı tanı 2
MDS TANIM Kemik iliğinde bir veya birden çok seriye ait hücrelerin etkin olmayan (inefektif) hematopoezi ile karakterli klonal hematopoetik kök hücre hastalığı KEMOTERAPİİ BENZEN VE DİĞER ÇÖZÜCÜ MADDELER MDS AML RADYASYON İMMUN BASKILANMA KALITSAL Kİ YETMEZLİĞİ SENDROMLARI HÜCRE İNTİHARI (APOPİTOZ) GENETİK EPİGENETİK ÖLÜMSÜZLÜK 3
MORFOLOJİ KMPH AML MDS Kronik Viral Enfeksiyonlar Kongenital Anemiler Ağır Metal Toksikasyonu Megaloblastik Anemi 4
MDS MORFOLOJİK DEĞERLENDİRİLMESİNDE İNCELENEN MATERYAL PERİFERİK KAN YAYMASI KEMİK İLİĞİ ASPİRASYON VEYA DOKUNDURMA ÖRNEKLERİ YAYMALARI KEMİK İLİĞİ KOR BİYOPSİSİ KEMİK İLİĞİ PIHTI KESİTLERİ 5
Normal Hematopoez HKH Eritrositler Nötrofiller Monositler Trombositler 6
x4 x40 7
x10 x40 8
Hiposellüler Normosellüler Hipersellüler %20 %80 9
Kemik iliği pıhtı kesitlerinde sellülarite 10
NORMAL GRANÜLOPOEZ KEMİK İLİĞİ PERİFERİK KAN 11
NORMAL GRANÜLOPOEZ PARATRABEKÜLER PERİSİNÜSOİDAL GRANÜLOSİTER HİPERPLAZİ 12
NORMAL ERİTROPOEZ KEMİK İLİĞİ PERİFERİK KAN 13
NORMAL ERİTROPOEZ ERİTROBLASTİK ADA ERİTROİD HİPERPLAZİ 14
NORMAL MONOPOEZ monoblast KEMİK İLİĞİ monosit monosit promonosit PERİFERİK KAN 15
NORMAL TROMBOPOEZ megakaryoblast promegakaryosit megakaryosit KEMİK İLİĞİ PERİFERİK KAN 16
NORMAL TROMBOPOEZ 17
Displazi: Myeloid seri hücrelerinde Yerleşimin bozulması Hücre artışı Olgunlaşma duraklaması Genç formların artışı 18
Diseritropoez Megaloblastik değişiklikler Howell-Joly Çekirdek k morfoloji bozukluğu Bazofilik Noktalanma Ring Sideroblast 19
Diseritropoez 20
Ring Sideroblast Mitokondrial demir metabolizması bozukluğu sonucu mitokondrial demir birikimi Mitokondrial respiratuar zincir (RC) 21
Ring Sideroblast Sayım: Çekirdekli eritrositler arasında Ring sideroblastların sayısı %. 22
Disgranülopoez Nötrofil, Eozinofil, Bazofil Nukleer Lobulasyon bozulması Hipolobulasyon Periferik kanda olgunlaşmamış Displastik hücreler Hipogranülasyon 23 Olgunlaşma duraklaması Blast artışı
Yaymalarda blast değerlendirmesi Periferik kan en az 200 hücre Kemik iliği aspirasyon veya dokundurma yaymaları en az 500 hücre sayılmalı 24
Dismegakaryopoez Paratrabeküler alanlara göç ve gruplaşma Lobulasyonun azalması Mikromegakaryosit Hipersegmentasyon 25
ALIP (Abnormal Localisation of Immature Precursors) Anormal yerleşimli olgunlaşmamış öncüler 26
ALIP (Abnormal Localisation of Immature Precursors) CD34 CD117 CD34 pozitif toplulukların boyutları AML gelişimi ve sağ kalım ile ilişkili!!! B. Tavil et al. / Leukemia Research 30 (2006) 222 224 27 Glikoforin
Megakaryosit kaynaklı sitokinler MDS + Fibrozis Retikülin artışı 28
MDS Hiposellüler Aplastik Anemi? Blastik hücre sayımı!! Akım sitometri yetersiz 29
Amaç: MDS Sınıflama MDS yi diğer benign veya neoplastik patolojilerden ayırmak. Klinikopatolojik ve biyolojik alt grupların belirlenmesi Tedavi seçimi -FAB 1982 Prognozla ilgili bilgi -WHO 2001 -P-WHO 2003 30
WHO 2001 Refrakter Anemi (RA) MDS Sınıflama FAB 1982 Refrakter Anemi (RA) Ring sideroblastlı Refrakter Anemi (RARS) Multilinage g Displazili Refrakter Anemi Ring sideroblastlı Refrakter Anemi (RARS) --------- Blast t Artışlı Refrakter Blast Artışlı Refrakter Anemi (RAEB) Anemi (RAEB) Akut Myeloid Lösemi (AML) Transformasyonda Blast Artışlı Refrakter Anemi (RAEB-T) 31
WHO MDS Sınıflaması Hastalık Kan Bulguları Kemik iliği Refrakter Anemi (RA) Anemi, Blast + (<1%) Tek başına Eritroid displ < 5% Blast, < 15% RS Ring sideroblastlı Refrakter Anemi (RARS) Anemi, Blast + (<1%) Multilinage Displazili İki-üç seride sitopeni Refrakter Sitopeni i (RCMD) Blast + (<1%), <1x10 9 /L mono Multilinage Displazili İki-üç seride sitopeni Refrakter Sitopeni, Ring Blast + (<1%), <1x10 9 /L sideroblastlı (RCMD-RS) mono Tek başına Eritroid displ < 5% Blast, > 15% RS, Displazi >10% iki veya üç seri < 5% Blast, Auer -, < 15% RS Displazi >10% iki veya üç seri < 5% Blast, Auer -, > 15% RS Blast Artışlı Refrakter İki-üç seride sitopeni Displazi >10% bir veya cok seri Anemi-1 (RAEB-1) <5%Blast, <1x10 9 /L mono 5-9 % Blast, Auer - Blast Artışlı Refrakter Anemi-2 (RAEB-2) Sınıflanamayan MDS (MDS-U) İki-üç seride sitopeni 5-19%Blast, Auer + <1x10 9 /L mono Sitopeni, Blast +, Auer - Displazi >10% bir veya cok seri 10-19 % Blast, Auer +, Tek seride displazi, < 5% Blast, Auer - İzole del 5q anomalisi Anemi, Trombosit n/ Megakaryosit, < 5% Blast, bulunduran MDS < 5% Blast Auer -, izole Del 5q, 32 WHO Blue Book, pp: 63
Refrakter Anemi (RA) Kemik iliği: Epidemiyoloji: Tanı: Sellülarite: Artmış/Normal/Azalmış Tek başına Eritroid displazi, <5% Blast, <15% RS %5-10 Yaşlılar Morfoloji, Demir boyası Prognoz: MS: 66 ay, 6% AML transformasyonu + Ayırıcı Tanı: Eritrosit yıkım artışına bağlı reaktif hiperplazi Megaloblastik anemi Herediter / akkiz aplastik anemiler Diğer MDS ler Sitogenetik: Spesifik anamali yok, del 20q, +8, 5., 7. kromozom (25%) Patoloji Raporu: Deskriptif tanı + ayırıcı tanılı yorum Klinik ik bilgi i + sitogenetik tik eşliğinde kesin tanı 33
Periferik kan 34
megaloblastik değişikliklerğ ş 35
Glikoforin 36
Mutasyona uğramış HKH eritroid seri gelişimine izin i vermez Nötrofiller Monositler Trombositler 37
Ring Sideroblastlı Refrakter Anemi (RARS) Kemik iliği: Epidemiyoloji: Tanı: Prognoz: Sellülarite: Artmış/Normal Tek başına Eritroid displazi, <5% Blast,>15% RS, Demir + makofajlar 10-12%, yaşlılar, K<E Morfoloji, Demir boyası MS:6 yıl, 1-2% AML transformasyonu + Ayırıcı Tanı: Eritrosit yıkım artışına bağlı reaktif hiperplazi Megaloblastik anemi Diğer ğ MDS tipleri Herediter sideroblastik anemi, Bazı ilaçlar, alkol ve çinko toksisitesi, piridoksin yetmezliği (RS+) Sitogenetik: Spesifik anomali yok (%10) Patoloji Raporu: Klinik bilgi -: Deskriptif tanı + yorum Klinik bilgi +: Demir boyası eşliğinde kesin tanı 38
Swerlow 2001 Kurşun toksikasyonu Herediter SA 39
Multilinage Displazili Refrakter Sitopeni (RCMD) (RCMD-RS) RS) Kemik iliği: Sellülarite: Artmış/Normal iki veya çok seride displazi, <5% Blast, >15% RS (RCMD) <15% RS (RCMD-RS),Demir + makofajlar Epidemiyoloji: RCMD %24, RCMD-S 15%, yaşlılar Tanı: Morfoloji, Demir boyası Prognoz: MS: 33 ay, 11% AML transformasyon Ayırıcı Tanı: Ağır metal zehirlenmeleri AIDS Diğer MDS tipleri Otoimmun hastalıklar, Kemoterapi sonrası değişklikler Sitogenetik: *50% +: Tri 8, Mono 7, del 7q, Mono 5, del 5q, del 20q Patoloji Raporu: Klinik bilgi - : Deskriptif tanı + yorum Klinik bilgi + : Morfoloji ve Demir boyası eşliğinde kesin tanı 40
Periferik kan P.Maslak ASH Img Bank Enfeksiyon Döhle cismi, hiposegmentasyon, lokoeritroblastosis Dev trombosit 41
P.Maslak ASH Img Bank Rejenerasyon, GCSF Etkisi 42
Mutasyona uğramış HKH nin tüm serileri oluşturmadaki yeteneği değişmiştir. Eritrositler Nötrofiller Monositler Trombositler 43
Mutasyona uğramış HKH nin tüm serileri oluşturmadaki yeteneği duraksamıştır. Eritrositler Nötrofiller Monositler Trombositler 44
Blast Artışlı Refrakter Sitopeni (RAEB-1) (RAEB-2) Kemik iliği: Sellülarite: Artmış / Normal / Hiposellüler 10% Nötrofil artışı, iki veya çok seride displazi, ALIP + 5-9% Blast, Auer - : (RAEB-1), 10-20% Blast, Auer +: (RAEB-2) Epidemiyoloji: Tanı: Prognoz: Ayırıcı Tanı: Sitogenetik: Patoloji Raporu: 40%, >50 yaş Morfoloji, İmmunfenotip: CD13, CD33, CD117, CD34 MS: RAEB-1 18 ay, RAEB-2 10 ay, 25-33% AML transformasyonu + Transplant veya kemoterapi sonrası rejenerasyon Paraneoplastik sendromlar GM-CSF Tedavisi Diğer MDS tipleri CMML, AML *50% +: Klonal anomaliler, kompleks anomaliler Klinik bilgi - : Morfoloji + yorum Klinik bilgi + : Morfoloji + Kesin tanı 45
Blast Artışlı Refrakter Sitopeni (RAEB-1) (RAEB-2) JMML 46
Blast Artışlı Refrakter Sitopeni (RAEB-1) (RAEB-2) AML CD34 47
Sınıflanamayan MDS (MDS-U) Kemik iliği: Epidemiyoloji: Tanı: Sellülarite: Artmış/Normal Granülositer, Megakaryositer Displazi, Oran?, yaşlı erişkinlerde, kemo/radyoterapi olan gençler Morfoloji Prognoz:? Ayırıcı Tanı: Sitogenetik: Patoloji Raporu: Diğer MDS ler Spesifik anamali yok Klinik bilgi +/- Deskriptif tanı + yorum 48
2007 Workshop, Myeloid Neoplams & Mastocytosis, TPHD Kemik Dita Gratzinger, İliği Yetmezliği, Tracy George. 49
2007 Workshop, Myeloid Neoplams & Mastocytosis, Dita Gratzinger, Tracy George. 50
İzole z del(5q) Anomalisi Bulunduran u u MDS Kemik iliği: Epidemiyoloji: Tanı: Sellülarite: Artmış/Normal, Displastik Megakaryosit artışı, diğer serilerde de displazi + <5% Blast, orta yaş veya yaşlı erişkinlerde, K>>>E Morfoloji, Demir boyası Prognoz: Uzun sağ ğ kalım +, Diğer sitogenetik anomaliler + AML transformasyonu olabilir Ayırıcı Tanı: Sitogenetikle mümkün Sitogenetik: Spesifik anamali del 5q31, del 5q33, (Başka anomali olmamalı!!) Patoloji Raporu: Klinik Bilgi ve sitogenetik -: Deskriptif tanı + yorum Klinik bilgi ve sitogenetik +: Kesin tanı mümkündür 51
5q- ASH imagebank James W Vardiman, M.D. 52
JUVENİL KMML (KMPH-MDS) Periferde Anemi Trombositopeni, immatür granülositler, Monositoz>10x10 9 /L, >%5 blast Kemik iliği: Sellülarite: Artmış Granülosit ve monosit artışı, granülositer seride ve eritroid seride dismorfizm, >%20 Blast veya promonosit Tanı: Ayırıcı Tanı: Morfoloji, İmmunfenotip, genetik Enfeksiyonlar (EBV,HHV6, TBC Lökomoid Reasksiyon) DİĞER KMPH MDS Patoloji Raporu: Klinik bilgi + : Klinik bilgi - : Morfoloji + yorum Morfoloji + sitogenetik + Kesin tanı 53
JMML periferik kan 54 ASH imagebank, Peter Maslak
JMML Kİ ASH imagebank, Peter Maslak 55
ASH imagebank, Peter Maslak JCMML Kİ 56
haematologica/the hematology journal 2007; 92(10) 57
Lizozim MPO CD117 CD99 58
EWING SARKOMU + MDS + AML Lizozim MPO CD117 CD99 59
AA HİPOSELLÜLER MDS 60
AA HİPOSELLÜLER MDS 61
AA HİPOSELLÜLER MDS 62
AA HİPOSELLÜLER MDS 63
AA HİPOSELLÜLER MDS 64
AA HİPOSELLÜLER MDS 65
AA HİPOSELLÜLER MDS 66
AA HİPOSELLÜLER MDS 67
AA HİPOSELLÜLER MDS MPO GLİKOFORİN 68
AA HİPOSELLÜLER MDS CD3 69
AA HİPOSELLÜLER MDS CD20 CD38 70
AA HİPOSELLÜLER MDS KAPPA LAMBDA 71
HİPOSELLÜLER MDS 72
HİPOSELLÜLER MDS 73
HİPOSELLÜLER MDS? MPO GLİKOFORİN 74
HİPOSELLÜLER MDS-AML CD34 75
RAEB 76
RAEB 77
RAEB GLİKOFORİN 78
RAEB MPO 79
RAEB CD34 80
RAEB CD117 81
RARS-T PERİFERİK YAYMA 2007 Workshop, Myeloid Neoplams & Mastocytosis, Dita Gratzinger, Tracy George. 82
KEMİK İLİĞİ RARS - T 2007 Workshop, Myeloid Neoplams & Mastocytosis, Dita Gratzinger, Tracy George. 83
KONGENİTAL KEMİK İLİĞİ YETMEZLİĞİ FA + MDS 84
MDS Tanısal Yaklaşım MDS veya MDS MPD belirlemesi ve subtiplendirme Selülarite ve blast sayısının belirlenmesi Tüm gözlenen morfolojik sitokimyasal özelliklerin yorumlanması İmmunfenotipik f ik bulgular l varsa yorumlanması Genotipik özelliklerin eklenmesi Geçmişte tedavi hikayesinin değerlendirilmesi MDS subtipi bazı antitelerin ekarte edilmesini gerektiriyorsa ayırıcı tanı için ek sorgulamalar yapılmalı 85
MDS Tek bir morfolojik tanısal özellik yok Kan, Kİ, Klinik, Sitogenetik TANISAL YORUM MÜMKÜN Tek başına ş patoloğun ğ kendisine gelen Kİ biyopsisi ve yayması ile tanı verebilmesi???? 86
İ İ SİTOGENETİKÇİİ İ İ KLİNİSYEN HEMATOLOJİ LABR. TANI PATOLOG EKİP ÇALIŞMASI 87
TEŞEKKÜRLER 88