Kafa Travmalarında Yönetim Dr. Uğur YAZAR Karadeniz Teknik Üniversitesi, Beyin ve Sinir Cerrahisi Anabilim Dalı
Genel Bilgiler Kafa travması basit bir baş ağrısından ölüme kadar değişik sonuçlara yol açan bir olaydır. Kafa travmasında doğru ve etkin tedavi, travmanın ya da hasarın olduğu anda başlamalıdır. Devlet İstatistik Enstitüsü verilerine göre ülkemizde 2006 yılında ölümlü yaralanmalı toplam kaza sayısı 96.128 olup, ölen sayısı 4.633 iken yaralı sayısı 169.080 dir. Amerika Birleşik Devletlerinde her yıl 1.4 milyon dolayında insan kafa travmasına maruz kalmaktadır. Tüm ölümlerin yaklaşık 1/3 ü travmatik beyin hasarından olmaktadır. GKS ye göre sınıflandırıldığında ise ağır şiddette kafa travması %10, orta şiddette yaklaşık %10, hafif kafa travması ise yaklaşık %80 le en büyük kısmı oluşturmaktadır.
Hava yolu ve Hipoksi Hava yolunun açık tutulması ve hipoksiden korunma, genel travma yönetiminde birinci temel öğreti ve önceliktir. Bu amaçla kafa travmasında da serebral oksijenizasyon ayrı bir önem taşımaktadır ve serebral resüsitasyonun ilk ve en önemli aşamasıdır. Tedavi edilebilir kafa travmalarında major ölüm sebebi hava yolu tıkanması ve aspirasyondur. PaO 2 < %90 olan siyanotik, apneik hastalarda mortalite %50, ağır sekel %50 civarındadır. Bu nedenle hipoksi bulgusu göstersin göstermesin GKS 8 olan hastalarda standart entubasyon hastahaneye gelmeden uygulanmalı, O 2 saturasyonu >%90 da tutulmalıdır.
Acilde entübe edilenlerle hastaneye gelmeden entübe edilenlerin karşılaştırıldığı geniş hasta gruplarında ölüm ve fonksiyonel ve nörolojik kötü prognoz; acilde entübe edilenlerde 4 kat daha fazla bulunmuştur. Ağır kafa travması olan hastalarda hastaneye gelmeden yapılacak entübasyonla hem iyi oksijenizasyon sağlanacak, hem hiperkapni önlenerek serebral vazospazma ve dolayısıyla kafa içi basınç artışına engel olunacak, hem de hastanın aspirasyonu önlenecek, trakeal temizliği de daha kolay yapılabilecektir. Serebral herniasyon bulgusu olmadıkça hastane öncesi dönemde ventilasyonda temel hedef PCO 2 30-35 mmhg arasında tutacak şekilde olmalıdır.
Hipotansiyon Pek çok çalışma, kafa travmalı hastada; hipotansiyonla kötü prognoz arasındaki önemli ilişkiyi göstermiştir. Tek bir hipotansiyon atağıyla bile mortalite hızı ikiye katlanmaktadır. Hipotansiyon hipoksiye oranla daha güçlü bir kötü prognoz belirleyicisidir. Bu açıdan hastaneye gelmeden travmadan hemen sonraki dönemde serebral perfüzyonu sağlayacak, ikincil iskemik hasardan koruyacak şekilde acil sıvı replasmanı yapılmalı, hipotansiyona volüm kaybına yol açan (skalp kanaması v.b.) nedenler tedavi edilmelidir. Sıvı replasmanı öncelikle izotonik mayilerle tercihan normal saline ile sağlanmalıdır. Optimal replasman sıvısı belirlenebilmiş değildir. Hipertonik saline infuze edilen miktarın 4-10 katı kadar intravasküler volümde genişlemeye neden olur, kan basıncının stabilizasyonunu sağlar.
Beyin kanamalarının tümü, tedavi yönünden daha çok nöroşirürjiyi ilgilendirmekle birlikte, özellikle intraserebral ve subaraknoidal kanamaların, gerek tanı, gerekse klinik takip ve tedavi açısından nöroşirürji kadar nöroloji disiplini içinde serebro-vasküler hastalıklar (SVH) grubunun da ayrılmaz bir parçası olduğunu unutmamak gerekir.
Kafa Travması Şiddetinin Sınıflandırılması Sınıflandırma En az Kriterler GKS=15 Bilinç kaybı yok (BK) Amnezi yok Az GKS=14 YA DA GKS=15 ve bilinç kaybı (BK) (<5dk) ya da uyanıklığın veya hafızanın bozulmuş olması durumlarından birinin varlığı Orta GKS=9-13 YA DA bilinç kaybı (BK) 5 dk YA DA fokal nörolojik defisit Ciddi Kritik GKS=5-8 GKS=3-4
Kafa Travması KİBA/Serebral Ödem Tedavisi Yatak başının 30-45 yükseltilmesi Hiperventilasyon- PCO 2 =30-35 mmhg Mannitol 1 gr/kg IV +/- furosemid 1 mg/kg IV Sıvı kısıtlaması (şok ve sıvı kaybı yoksa) mannitol dozunu azaltsa da modası geçmiştir. Barbitüratlar kullanımı (fenobarbital 10-20 mg/kg IV ya da pentobarbital 3-6 mg/kg IV) Steroid ülserleri tedavisi için mide koruması gereklidir. Kafa içi basınç monitörizasyonu yapılabilinir. Ekternal ventiküler drenaj boşaltımı kafa içi basıncını azaltabilir.
Kafa travmasında çökme kırığı 2 yaşında erkek hasta entübe ve sedasyon altında Glasgow koma skoru değerlendirilemedi. çökme kırığı ve subdural hematom kraniektomi yapıldı.
2 ay sonra -70ºC de kuru dondurma yöntemi ile saklanan kemik yerleştirildi
Epidural hematom Kafa travması ile başvuranların %1 inde görülür. Genellikle genç erişkinlerde görülür. Kanamanın kaynağı %85 vakada arteriyaldir.genellikle orta meningeal arter. Kısa süreli post travmatik bilinç kaybını takip eden bilinç açıklığı ardından sersemlik, karşı tarafta hemiparazi ve aynı tarafta pupil genişlemesi olur.
Ameliyat öncesi
Ameliyat sonrası
Tedavi Edilmezse Tedavi edilmezse deserebre rijiditesi, hipertansiyon, solunum bozukluğu ve ölüme neden olabilir. Genellikle mortalite oranı %20-55 dir. Erken ve doğru tanı ve tedavi ile öngörülen mortalite %5-10 a düşer.
Akut Subdural Hematom Şiddetli başı çarpmanın ardından genelde parankimal yırtılmanın etrafında birikim ya da ani ve şiddetli baş hareketi sırasında oluşan serebral akselerasyondeselerasyon nedeniyle yüzey veya köprü venlerinin yırtılması nedeniyle oluşur.
Akut subdural Hematom
Doğal gidiş Ölüm oranı % 50-90 dır. Bu mortalitenin önemli kısmı ASDH un kendisinden değil, altta yatan beyin hasarından kaynaklanır. İnfantil ASDH daysa en sık minör kafa travmasına bağlı otururken ya da ayaktayken sırt üstü düşme sonrası gelişir. Genelde infantlar hemen ağlar ve sonra generalize nöbet geçirirler. Ölüm oranı %8 dir.
Dikkat ve sabrınız için teşekkür ederim