TÜRKĐYE CUMHURĐYETĐ ANKARA ÜNĐVERSĐTESĐ TIP FAKÜLTESĐ KEMĐĞĐN DEV HÜCRELĐ TÜMÖRLERĐNDE HĐSTOPATOLOJĐK PROGNOSTĐK KRĐTERLERĐN BELĐRLENMESĐ VE DOKU MĐKROARREY BLOKLARI ÜZERĐNDE ĐMMÜNHĐSTOKĐMYASAL CD117 Ki 67, c-myc VE p53 EKSPRESYONLARININ PROGNOZLA ĐLĐŞKĐSĐNĐN ARAŞTIRILMASI DR. HATĐCE GERMEN ÜNVERDĐ PATOLOJĐ ANABĐLĐM DALI TIPTA UZMANLIK TEZĐ TEZ DANIŞMANI PROF. DR. NURAL ERDOĞAN Bu tez Ankara Üniversitesi Rektörlüğü araştırma Fonu tarafından 20070809048HPD Proje numarası ile desteklenmiştir. ANKARA 2009 1
ÖNSÖZ Tezimin tüm aşamalarında büyük katkısı ve desteği olan tez danışmanım Prof. Dr. Nural ERDOĞAN ve Uzm. Dr. Gülşah KAYGUSUZ a, Patoloji Anabilim Dalında asistanlık eğitimim boyunca emeği geçen tüm değerli hocalarıma, tez vakalarının temininde yardımcı olan sayın Prof. Dr. Selim EREKUL ve Prof. Dr. Yener SAĞLIK a, kesitlerin ve immünhistokimyasal boyaların yapılması aşamalarında yardımlarını esirgemeyen tüm patoloji ve immünpatoloji laboratuvar çalışanlarına, çalışmanın istatiksel değerlendirilmesinin yapılmasında emeği geçen Zeynep Bıyıklı ya, desteklerini hiç esirgemeyen başta sevgili eşim ve annem olmak üzere tüm aileme teşekkür ederim. 2
3
ĐÇĐNDEKĐLER Sayfa No: KABUL VE ONAY SAYFASI...i ÖNSÖZ... ii ĐÇĐNDEKĐLER... iii SĐMGELER VE KISALTMALAR...vi TABLOLAR DĐZĐNĐ... vii ŞEKĐLLER VE RESĐMLER DĐZĐNĐ... viii 1. GĐRĐŞ VE AMAÇ...1 2. GENEL BĐLGĐLER...3 2.1 Kemik Yapısı ve Organizasyonu...3 2.2 Normal Kemik Histolojisi...4 2.2.1 Organik Bölüm...4 2.2.2 Đnorganik Bölüm...4 2.2.3 Kemik Dokunun Hücreleri...4 2.3 Kompakt Kemik Dokusu ve Yapısı...6 2.3.1. Periyosteum...7 2.3.2. Endosteum...8 2.4 Spongiyöz Kemik Dokusu (Trabeküllü Kemik) ve Yapısı...8 2.5 Kemik Histogenezi (Kemik Oluşumu)...8 4
2.5.1. Đntramembranöz Kemik Oluşumu...8 2.5.2. Kondral Kemik Oluşumu...9 2.6 Kemikte Onarım (Kemiğin Rejenerasyonu)...11 2.7 KemikTümörleri...11 2.7.1 Tümör ve tümör benzeri lezyonlarının değerlendirilmesi...13 2.7.2 Hasta yaşı...13 2.7.3 Lezyonun kemikteki yerleşimi...14 2.7.4 Labaratuvar çalışmaları ve radyografik değerlendirme...15 2.7.5 Kemik tümörlerinin sınıflandırılması...17 2.8 Dev Hücreli Kemik Tümörü (Osteoklastoma)...19 2.8.1 Tanım...19 2.8.2 Sıklık...19 2.8.3 Cinsiyet...19 2.8.4 Yaş...20 2.8.5 Lokalizayon...20 2.8.6 Semptom...21 2.8.7 Radyolojik Bulgular...22 2.8.8 Makroskopik bulgular...23 2.8.9 Histopatolojik bulgular...24 5
2.8.10 Histogenezis...25 2.8.11 Tanı...26 2.8.12 Tümörün Prognozu...27 2.8.13 Tedavi ve Prognoz...28 3. MATERYAL-METOD...31 3.1 Olgu Seçimi ve Doku Mikarrey Blokların Hazırlanması...31 3.2 Klinik Đnceleme...32 3.3 Đmmünhistokimyasal Đnceleme...32 3.4 TMA Bloklarında Doku Silindirlerinin Değerlendirilmesi...34 3.5 Đstatistiksel Değerlendirme...34 4.BULGULAR...35 4.1 Klinik Bulgular...35 4.2 Đmmünhistokimayasal Bulgular...37 5.TARTIŞMA...43 6.SONUÇLAR...48 7. ÖZET...50 8. SUMMARY...52 9. KAYNAKLAR...53 6
7
SĐMGELER VE KISALTMALAR DĐZĐNĐ TMA: Doku Mikroarrey (Tissue microarray) DHT: Dev Hücreli Tümör IHK: Đmmünhistokimya H.E: Hematoksilen Eozin ER: Endoplazmik Retikulum ALP: Alkalen fosfataz WHO: Dünya sağlık örgütü (World Health Organization) ER: Östrojen Reseptörü MMP: Matriks Metallo Proteinaz AC: Akciğer 8
TABLOLAR DĐZĐNĐ Sayfa No: Tablo 1: Kemik lezyonlarının yerleşim yerleri...15 Tablo 2: Kemik tümörlerinin sınıflandırılması...18 Tablo 3: Đmmünhistokimyasal antikorların özellikleri...32 Tablo 4: Tümörün lokalizasyonlara göre dağılımı...35 Tablo 5: Semptomlara göre vakaların dağılımı...36 Tablo 6: Tümörün klinik evreye göre dağılımı...36 Tablo 7: Tümörde total p53 skoru dağılımı...37 Tablo 8: Tümörde total CD117 skor dağılımı...38 Tablo 9: Tümörde total c-myc skor dağılımı...38 9
ŞEKĐL VE RESĐMLER DĐZĐNĐ Sayfa No: Şekil 1: Kemik dokusunda kanaliküller içinde osteositin yerleşimi...5 Şekil 2: Kompakt ve spongiyöz kemiğin şematik görünümü...7 Şekil 3: DHT ün Cinsiyet ve Yaşa Göre dağılımı...20 Şekil 4: DHT ün Lokalizasyona Göre dağılımı...21 Resim 1: Howship lakünasına yerleşmiş osteoklast...6 Resim 2: Enkondral kemikleşme...10 Resim 3: Kırık bölgesinde oluşmuş yeni kıkırdak doku...11 Resim 4: TMA blok...40 Resim 5: H.E ve ĐHK boyalı lamlar...40 Resim 6: HE boyalı kesitler...40 Resim 7: Ki 67 boyanması...41 Resim 8: p53 boyanması...41 Resim 9: CD117 boyanması...42 Resim 10: c-myc boyanması...42 10
1. GĐRĐŞ VE AMAÇ Kemik tümörlerinde güncel WHO klasifikasyonuna göre neoplazilerin büyük bir bölümü benign ya da malign olarak sınıflandırılmaktadır. Bu iki kategori arasında keskin bir sınır bulunmamakla birlikte bazı tümörler (dev hücreli tümörler ve iyi differansiye kartilaginöz tümörler) borderline ya da intermediate karakter sergilemektedir. Malign kemik tümörlerinin büyük bir kısmı de novo meydana gelmektedir. Fakat benign kemik tümörlerinin bir kısmı iskelet sistemi lezyonları ile (Paget hastalığı, kondromatozis, osteokondromatozis, fibröz displazi ve osteofibröz displazi gibi) birlikte olabilmektedir. Đskelet sistemi tümörleri prezentasyon paternlerine göre sabittir. Dikkate alınması gereken önemli parametreler hasta yaşı, lezyonun lokalizasyonu, kemikte tutulan spesifik bölge (epifiz, metafiz, diafiz, korteks, medulla, periost), radyolojik görüntü ve mikroskopik görüntüdür. Kemik tümörlerinin tanısı konulurken mutlaka ilk dört parametre dikkate alınmalıdır. Dev hücreli tümör (DHT) (osteoklastoma) tüm kemik tümörlerinin %4-5 ini, benign primer kemik tümörlerinin ise %20 sini oluşturmaktadır. 20-45 yaşlar en sık görüldüğü yaşlar olmakla birlikte vakaların %10-15 inde 2. dekadda görülmektedir. Çok nadir olarak ise 10 yaşın altındaki çocuklarda immatür iskelet sisteminde de görülebilmektedir. Yapılan geniş serili çalışmalarda çok az kadın predominansı görülmüştür. Irk farklılığı bulunmamakla birlikte bazı coğrafik farklılıklar bulunmaktadır. Benign ancak lokal agresif seyreden dev hücreli tümör muhtemelen histiyofibroblastik elemanlardan köken almaktadır ve multinükleer dev hücreler ile stromal hücrelerden meydana gelmektedir. Bu tümörü diğer iskelet sistem lezyonlarından 11
(neoplastik-non-neoplastik) ayıran en önemli özellik çok sayıda dev hücrelerin bulunmasıdır. Bu kolay tanınabilir histolojik görüntüsüne rağmen DHT ın klinik, topografik ve anatomo-radyografik tanısı oldukça zordur. En önemlisi ise sonucu tam olarak belirlenemeyen lokal agresif seyirli olması ve çok nadir olarak malign transformasyon göstermesidir. Histogenezi net olarak bilinmeyen ve agresif davranabilen DHT ün lokal rekürrens veya metastaz potansiyelini öngörmekte kullanılabilecek güvenilir prognostik parametrelere ihtiyaç duyulmaktadır. Literatürde, prognostik kriterleri belirlemek üzere kısıtlı vaka serileri üzerinde yapılmış çok az sayıda çalışma bulunmaktadır. Bu çalışmada klinik takipli olgularda histopatolojik özellikler yanı sıra Doku Mikroarrey (TMA) ve Đmmünhistokimya (ĐHK) (CD117, Ki67, c-myc, p53) yöntemleri kullanarak prognozla ilişkili olabilecek kriterlerin araştırılması planlanmıştır. 12
2. GENEL BĐLGĐLER 2.1 Kemik Yapısı ve Organizasyonu Kemikler iskelet sisteminin en önemli yapı taşı olmakla birlikte kaslarla beraber vücut hareketini sağlamaktadırlar. Kemik dokusu organizmadaki diğer dokularda olduğu gibi hücreler, lifler ve temel maddeden oluşmaktadır. Ancak yapısındaki kalsiyumdan ötürü sertleşmiş bir destek dokusu olma özelliğini kazanmıştır. Sertliğinden dolayı kafatasıyla beyin, omurgayla omuriliği, göğüs kafesiyle başta kalp olmak üzere hayati önemi olan organları çevreleyerek korumaya almaktadır. Bunlar dışında metabolik önemi olan kalsiyum deposu olması ve kan hücrelerinin yapıldığı kemik iliğini içermesi, kemiğin destek dokusu olması dışında da önemli rolleri olduğunu ortaya koymaktadır. Kemik dokusu metabolik, endokrin ve mekanik koşullara çok duyarlı bir dokudur. Bu nedenle aktif doku olma özelliğini taşımaktadır (1, 2). Kemik, kompakt ve spongiyöz olmak üzere iki ayrı komponentten oluşmaktadır. Kompakt kemik sıkıca birbiri içine geçmiş, boşluk içermeyen bir doku olmasına karşın spongiyöz kemik gevşek, labirent veya bol boşluklu bir dokudur. Spongiyöz kemikteki bu boşluklar kemik iliği ile doludur (1, 2). Uzun kemiklerin iki uç tarafına veya eklemlerinin bulunduğu bölgeye epifiz, bunların arasında yer alan uzun bölgeye diyafiz adı verilir. Metafiz kemik oluşumunda rol oynar ve ince kompakt kemikle kaplı spongiyöz kemik dokusundan yapılmıştır. Diyafiz bölümü ise kompakt kemik dokusundan oluşur ve diyafizin ortasında kemik iliği bulunur (1, 2, 3). Kemikler periyosteum adı verilen ve osteojenik (kemik oluşturabilme) aktivitesi olan bağ dokusuyla çevrilidir. Diyafizdeki kemik iliği kavitesinde ve spongiyöz kemikteki boşlukların etrafında endosteum adı verilen ince bir bağ dokusu bulunmaktadır (3). Kemik dokusu kıkırdağın aksine bol damarlıdır. Ancak martiksinin sert olması nedeni ile diffüzyona elverişli değildir ve dokunun beslenmesi, içinde kemik hücreleri 13
bulunan kanaliküllerle olmaktadır. Hücreler sitoplazmik uzantılarıyla birbirleri ve komşu damarlarla ilişki kurarak metabolizmayı sağlarlar (3). 2.2 Normal Kemik Histolojisi Kemik matriksi organik ve inorganik bölümlerden oluşmaktadır. 2.2.1 Organik Bölüm Bu bölüm paralel ve belirli aralıklarla aralarında porlar bırakacak şekilde yerleşen kollajen lifler (Tip I), protein ve glikozaminoglikanlardan oluşmaktadır. Lifler arasında hidroksiapatit kristalleri bulunmaktadır (1, 2, 3). 2.2.2 Đnorganik Bölüm Kemik kuru ağırlığının yaklaşık %50'sini oluşturur. Bu maddelerin başında kalsiyum, fosfat, magnezyum ve sitrat gelir. Kalsiyum ve fosfat hidroksiapatit kristalleri şeklindedir ve kemik kollajenlerinin yanında amorf madde ile birlikte içiçe organize olmuştur. Bu kristaller, kemikte kollajenlerle birlikte kemik sertliğini ve dayanıklılığını sağlar. 2.2.3 Kemik Dokunun Hücreleri Kemik dokusunda osteoprogenitör hücre, osteoblast, osteosit, osteoklast olmak üzere 4 tip hücre bulunmaktadır: 2.2.3.1. Osteoprogenitör Hücreler Mezenşim kökenli osteoprogenitör hücreler kemiğin ana hücrelerini oluşturmaktadır. Genellikle soluk boyanan nükleuslu, asidofilik sitoplazmalı hücreler olup endosteumda, periyosteumun iç katında ve Havers kanallarında bulunurlar. Bu hücreler mitozla olgun kemik hücrelerine farklılaşır ve kemik büyümesinde, 14
zedelenmesi veya kırık tamirinde aktif hale gelerek bölünürler ve osteoblastlara dönüşürler (1, 4). 2.2.3.2. Osteoblastlar Kemik matriksi yapımından sorumlu hücrelerdir. Kübik-alçak prizmatik olan bu hücreler iri nükleusludur ve sitoplazmaları koyu bazofiliktir. Golgi ve endoplazmik retikulumları (ER) iyi gelişmiştir. Osteoblastlar birbirleriyle kısa çıkıntılarla ilişkidedir. Kuvvetli alkalen fosfataz (ALP) ve PAS pozitif reaksiyon verirler. ALP hem matriksde bulunan hem de kalsifikasyonda rol alan önemli bir enzimdir. Enzim, fosfatın hidroliziyle lokal inorganik fosfat konsantrasyonunu arttırmakta ve bunun kalsiyum iyonlarıyla birleşmesi sonucu kalsiyum tuzları halinde dokuya çökmesini sağlamaktadır. Organizmada kemik yapım hızı kandaki ALP enzimi seviyesine bakılarak ölçülebilmektedir (1,4 ). 2.2.3.3. Osteositler Olgun kemik hücresi adını da alan osteositler lakünalar içine yerleşmiştir ve kemiğin esas hücrelerini oluşturmaktadır. Gelişimlerini tamamlamış olduklarından sentez yapamazlar. Bu nedenle granüllü ER ve golgileri azalmıştır. Sitoplazma bazofilisi de daha azdır. En tipik özellikleri lakünalar arası teması sağlayan kanaliküller içinde seyreden uzantılarıdır (Şekil 1). Osteositlerin kalsiyumun kemiklerden kana verilmesi ve kalsiyum konsantrasyonunu düzenleme gibi önemli metabolik rolleri de vardır (1, 4). Şekil 1. Kemik dokusunda kanaliküller içinde osteositin yerleşimi (1) 15
2.2.3.4. Osteoklastlar Howship lakünası adı verilen boşluklarda yerleşmiş olan bu hücreler kemikte yıkımı veya kemik rezorbsiyonunu gerçekleştirmektedir (Resim 1). 2 den 50 ye kadar değişen sayılarda nükleusları bulunan, asidofilik ve vakuole sitoplazmalı, 20-100 µm çapında çok büyük hücrelerdir. Hücrelerin çok sayıda lizozomları, mitokondrileri ve iyi gelişmiş golgi kompleksleri vardır. Osteoklastların kemiğe bitişik yüzlerinde hücre yüzeyinin genişletilmesinde rol oynayan fırçamsı kenarları bulunur. Mononükleer fagositer sisteme ait hücrelerdir ancak aktif fagositoz yapmazlar. Osteoklastlar içerdikleri kollagenaz ve diğer proteolitik enzimlerle kemiği rezorbe ederler ve eritilen kemik dokusunu uzantılarla hücre içine alılar (1, 4). Resim 1: Howship lakünasına yerleşmiş osteoklast (1) 2.3 Kompakt Kemik Dokusu ve Yapısı Kompakt kemik havers kanalları etrafında 3-7 µm kalınlıktaki lamellerden, hücrelerden ve sert bir matriksten oluşmaktadır. Đçine osteosit yerleşmiş olan ve boşluk içermeyen kanaliküller dallıdır. Bu kanaliküller aracılığı ile Havers sisteminde en içten dış lamele kadar temas sağlanır. Enine bir kesitte bu Havers sistemi konsantrik halkalar şeklinde görülür ve bu görünüme osteon adı verilir. Havers kanalı Volkmann Kanalları denen yan dallarla kemik iliği ve periyosteumla bağlantı kurar. Sert bir matrikse sahip olan kemik dokusunda diffüzyon olmadığından kanal ve kanaliküllerle kemiğin dışından 16
içine doğru ilişki kurulur, bu şekilde metabolizma için gerekli maddeler damar ve kanaliküllerle hücrelere kadar ulaşır (Şekil 2) (1, 4). 2.3.1. Periyosteum Eklem yüzleri dışında kemiği dıştan çevreleyen ve bağ dokusundan (kollajen ve elastik lifler) yapılı bu doku, kemiğin desteklenmesi, beslenmesi, gelişimi ve tamiri olaylarında büyük önem taşımaktadır. Kollajen özelliğindeki Sharpey lifleri matriks içine doğru ilerleyerek periyosteumu kemiğe bağlar. Bunlar dış esas lameller ile ara lamellere kadar uzanabilirler. Bol damar içerir periosteumun dış tabaka ve iç tabaka olmak üzere iki tabakası bulunur (1). Şekil 2. Kompakt ve spongiyöz kemiğin şematik görünümü (1) 17
2.3.2. Endosteum Bu tabaka kemik iliği kavitesini ve kompakt kemiğin kanal sistemlerini çevreleyen ince bir retiküler bağ dokusudur. Bu tabaka hem kemik dokuyu hem de hemopoetik hücreleri yapabilme özelliğine sahiptir. 2.4. Spongiyöz Kemik Dokusu (Trabeküllü Kemik) ve Yapısı Kompakt kemiğe benzemekle birlikte trabeküler lamelden yoksundur. Bu nedenle histolojik olarak enine kesitte sirküler lamel görülmez. Buna karşılık kemik iliği ile dolu boşluklu petek gibi bir dokusu vardır (Şekil 2). Özellikle uzun kemiklerin epifizindeki spongiyöz doku basıncın veya kuvvetin geldiği yönde düzenlenmiştir. Böylece yapı çok daha sağlam bir hale gelmektedir (1). 2.5. Kemik Histogenezi (Kemik Oluşumu) Đntramembranöz ve enkondral olmak üzere 2 tür kemikleşme vardır. Đntramembranöz kemikleşme bağ dokusunun, enkondral kemikleşme ise kıkırdak dokunun katılımıyla oluşmaktadır. Her iki tipte de ilk oluşan primer kemik (olgunlaşmamış) dokusudur. Bu primer kemik kalıcı değildir ve yerini olgun lamelli kemik dokuya bırakmaktadır (1, 2, 3). 2.5.1. Đntramembranöz Kemik Oluşumu Bağ dokusu tarafından oluşturulan bu kemikleşme kafatasında görülmektedir. Kemiğin gelişimi mezenşim hücrelerinin damarlar etrafında toplanması ve çoğalması ile başlar. Mezenşim hücreleri osteoblastlara dönüşür ve bu hücreler hücrelerarası madde ve lif sentezini de yaparak osteositlere farklılaşır. Bu bölgeye kemikleşme merkezi denir. Oluşan kemik spongiyöz (trabeküler) yapıdadır ve osteoid doku adını alır. Damar çevresindeki osteoblastların osteositlere dönüşerek boşalttıkları yerlere arkadan yeni hücrelerin gelmesiyle olayda devamlılık sağlanmaktadır. Trabeküller büyür, çoğalır ve anastomozlaşarak spongiyöz kemik dokusu şekillenmiş olur. Trabeküllerarası boşluklardaki bağ dokusu da hemapoetik dokuya dönüşmektedir (1, 2). 18
2.5.2. Kondral Kemik Oluşumu Đntrakartilagenöz kemikleşme de denen bu tür kemikleşme hyalin kıkırdaktan oluşmaktadır. Kondral kemikleşme perikondral ve enkondral olmak üzere 2 tiptir. 2.5.2.1. Perikondral Kemikleşme Kıkırdak yüzeyindeki mezenşimal hücreler osteoblastlara dönüşür ve bu bölgede tabakalaşma yapar. Daha sonra bu hücreler ara maddeyi salgılayarak osteosit haline dönüşür ve bu olayı kalsifikasyon izler. Sonuçta ise diyafizin ortasında ve daha sonra da uçlara doğru gelişen ve kıkırdağı çevreleyen bir perikondral kemik dokusu ortaya çıkar. Kemikleşme tamamlandıktan sonra perikondriyum periyosteum adını alır. Bu kemik kompakt yapıdadır ve bu yolla kemiğin enine büyümesi sağlanır (1, 2 ). 2.5.2.2. Enkondral Kemikleşme Uzun kemiklerin şekillenmesini ve uzunlamasına büyümesini sağlayan bu tür kemikleşmede kıkırdak hücreleri önemlidir. Bu tür kemikleşme esas olarak kıkırdak hücrelerinin özellikle uzun kemiklerin diyafiz bölgesinde birtakım değişimleri şeklinde olmaktadır. Kıkırdak hücrelerinde görülen farklılaşmalar neticesinde doku, dinlenme zonu, proliferasyon zonu, hipertrofi zonu, kalsifikasyon zonu, kemikleşme zonu gibi birtakım bölgelere ayrılmaktadır (Resim 2) (1, 2 ). Proliferasyon zonunda kıkırdak hücreleri kemik uzun eksenine doğru dizilirler. Çoğalma diyafiz ortalarında durur. Bundan sonra hücreler sitoplazmalarında madde depolamaya başlarlar ve büyürler (hipertrofi zonu). Buradaki hücrelerde alkalen fosfataz enzimi artmıştır ve bu enzimin dışarı çıkmasıyla kalsifikasyon başlar. Kalsifikasyondan sonra osteoklastlar rezorbsiyona başlar. Rezorbsiyon sonucu ortaya çıkan boşluklara periyosteumdan gelen osteoprogenitör hücreler yerleşir ve osteoblastlara dönüşür. Osteoblastlar kavitelerin yüzeyine yerleşerek kemik matriksini yaparlar daha sonra da osteosit haline dönüşürler. Matriks de ileride kalsifiye olur (3). 19
Resim 2: Enkondral kemikleşme (1) Havers lamel sistemi osteoklastların çevre dokuyu eriterek açtıkları kovukların anastomozlaşmasıyla oluşur. Bunların içi kemik iliği, bağ dokusu ve osteoklastlarca dolmuştur. Bağ dokusunda yer alan hücreler osteoblastlara farklılaşarak kanal duvarına dizilirler ve Havers'in en dış lamelini yaparlar. Sürekli olan bu olay ile periferden merkeze doğru konsentrik tertiplenmiş lamel tabakası ortaya çıkar (osteon) (3). Sonuç olarak perikondral kemikleşme perikondriyumun osteojenik aktivitesiyle, enkondral kemikleşme ise kondrositlerin çoğalması ve bu hücrelerdeki bir takım değişiklerle meydana gelmektedir. Kemik bir yandan devamlı olarak yapılırken bir yandan da osteoklastlarca yıkıma uğratılmakta ve bu iki olayın uyumu ile kemik normal yapısını korumaktadır (3). 2.6 Kemikte Onarım (Kemiğin Rejenerasyonu) Organizmada hasar gören dokular belirli oranda kendisini yenileyebilmektedir. Kemik dokusu da bunlardan biridir. Kemik kırıklarında, kırık bölgesinde yeni bir kemik dokusu oluşabilir ve doku tamamen eski fonksiyonuna kavuşabilir. Kırık meydana geldiğinde kemikte ve çevre zedelenmiş dokuda inflamasyon başlamaktadır. Ortama gelen nötrofiller ve makrofajlar hasarlı dokuyu ortadan kaldırır ve doku fibroblastların çoğaldığı, neovaskülarüzasyonun başladığı fibröz doku halini alır. Kırık yeri kallus denen kıkırdak dokuya dönüşür. Bu arada kırık bölgesindeki periyosteum ve 20
endosteumun osteoblastları çoğalarak burada bir hücre katı oluştururlar. Daha sonra enkondral kemikleşmede olduğu gibi primer kemik oluşur. Olgunlaşmamış bu kemik dokusu yavaş yavaş ortadan kalkar ve yerini sekonder yani esas kemik dokuya bırakır (Resim 3) (3). Resim 3: Kırık bölgesinde oluşmuş yeni kıkırdak doku (1) 2.7. Kemik Tümörleri Primer kemik tümörlerine çok sık rastlanmamakla birlikte ABD istatistiklerine göre yılda 10 milyonda 10 kişide görülmektedir (5). Benign kemik tümörleri arasında en sık rastlananlar histiyositik fibroma, ekzositoz, kondroma, dev hücreli kemik tümörü, osteoid osteoma ve fibröz displazi gelmektedir. Malign tümörler arasında ise en sık görülenler osteosarkom, plazmositom, kondrosarkom, Ewing sarkom, malign fibröz histiyositom, lenfoma ve kordomadır. Vasküler tümörler, admantinoma, sinir ve yağ dokusundan köken alan tümörler ise oldukça nadirdir. Tümör benzeri lezyonlar içinde kemik kistleri, histiyositozis X ve anevrizmal kemik kisti görülmektedir (5, 6). Kemik tümörleri ve tümor benzeri lezyonlarının, anatomik yerleşimleri, kökenleri, klinik sunumları ve davranışları belirgin farklılık gösterdiğinden sıklıkla tanı ve tedavi güçlüğü oluşturmaktadırlar. Kas-iskelet sisteminin herhangi bir bölgesinde yerleşebilir; kemik, kıkırdak, fibröz doku, kemik iliği, lenfoid doku, sinir ve kan damarları dahil herhangi bir dokudan köken alabilir ve her yaşta görülebilir. Normal dokulara hasar verebilir, dayanılmaz ağrı, şişlik, ciddi sakatlık ve patolojik kırık gibi şikayet ve bulgulara yol açabilir ya da normal dokuları çok az etkileyip sessiz kalabilir. 21
Doğal seyirlerine bakıldığı zaman bazı lezyonlar kendi kendine rezorbe olurken, bazıları yoğun tedaviye rağmen hızlı şekilde yayılıp ölüme yol açabilir. Bu farklılıklara rağmen iyi ve kötü huylu tümörler ve tümör benzeri lezyonlar benzer klinik ve radyolojik bulgular gösterebilir (7). Kemik tümörlerinin sınıflandırılması ve tiplendirilmesinde tümörün morfolojik görüntüsü yanında klinik, radyolojik, makroskopik, prognostik ve terapatik natürü gibi özellikleri de göz önünde bulundurulmalıdır. Tüm bu özellikler içerisinde histolojik özellikler en önemli parametreyi oluşturmaktadır. Mesela parosteal osteosarkom histolojik özellikleri dışında klinik, radyolojik ve prognostik özelliklerinin benzer olması nedeni ile klasik osteosarkomdan, Ewing sarkom, primer lenfomadan ayrılmalıdır. Kemiğin tümöral lezyonlarını değerlendiriken tüm kemik lezyonlarını ayırıcı tanıya koymak yerine hastanın ve lezyonun özelliğine göre birkaç seçeneğe indirgemek tanı ve tedavi için daha faydalı olabilir. Bu lezyonları değerlendiriken karşılaşılan en önemli sorun hangi lezyonların takip edileceği, hangi lezyonlarda daha ileri tetkik ve biopsiye ihtiyaç olduğunun belirlenmesidir (6). 2.7.1 Kemiğin tümör ve tümör benzeri lezyonlarının değerlendirilmesi Kemiğin tümör ve tümör benzeri lezyonlarının değerlendirilmesi diğer hastalıkların değerlendirilmesine benzer. Đyi bir hikaye, tam bir fizik muayene ve radyografilerin iyi incelenmesi ile değerlendirmeye başlanır. Değerlendirmede önemli olan noktalar; hastanın yaşı, lezyonun nasıl tespit edildiği, lezyonun kemikteki yerleşimi, lezyonun radyografik görünümü ve lezyonun sayısıdır (6, 8, 9). 22
2.7.2 Hasta yaşı Pek çok kemik lezyonun görüldüğü belli yaş aralıkları mevcuttur. Eozinofilik granülom ve myelom birbirine çok benzer radyografik bulgular verse de, eozinofilik granülom genelde beş yaşın altında görülürken, myelom daha çok 30 ve daha ileri yaşların hastalığıdır. Hastaları yaşlarına göre dört gruba ayırmak mümkündür. Birinci grup; hayatın ilk sekiz yılı, ikinci grup; sekiz yaştan fizislerin kapandığı döneme kadar olan süre, üçüncü grup; fizislerin kapandığı geç ergenlik döneminden 40 yaşa kadar olan süre, dördüncü grup ise 40 yaş sonrasını oluşturmaktadır (6). Birinci grupta sık görülen lezyonlar; osteomyelit, eozinofilik granülom ve metastatik Wilm s tümörüdür. Basit ve anevrizmal kemik kisti ile non-ossifying fibrom da görülebilen lezyonlar arasındadır. Đkinci grupta basit ve anevrizmal kemik kisti, nonossifying fibrom, osteomyelit, osteosarkom, Ewing sarkom, enkondrom, kondroblastom ve kondromikzoid fibrom sık görülür. Osteofibröz displazi, fibröz displazi, osteoblastom da görülebilecek lezyonlardır. Üçüncü grupta en sık dev hücreli tümör, Ewing sarkom, osteosarkom, dördüncü grupta ise en sık metastatik kemik lezyonları ve myelom görülmektedir. Hiperparatiroidiye bağlı brown tümör oldukça nadirdir. Kemiğin malign fibröz histiyositom ve fibrosarkom gibi radyolusen özellikli primer tümörleri oldukça nadirdir ve 40 yaş üzerinde görülebilir (6). 2.7.3 Lezyonun kemikteki yerleşimi Lezyonun kemikteki yerleşimi diyafizyel, metafizyel, epifizyel ya da bu bölgelerin kesişmesi şeklinde olabileceği gibi kortikal ya da medüller de olabilir (Tablo 1). Epifizde yerleşen ve tamamen intramedüller olan lezyon osteomyelit, kondroblastom veya ileri yaşta dejeneratif kist olabilir. Hemen tüm kemik tümörleri metafizyel yerleşimli olabileceğinden bu yerleşim yeri tanıya yardımcı olmayabilir. Basit kemik kisti ve enkondromlar 10 yaş altında epifize hemen komşu metafizyel bölgede santral yerleşimli olarak görülürken daha ileri yaşlarda metafizyel-diyafizyel bölgeye doğru 23
yerleşir. Diğer kemik lezyonları ekzantrik yerleşimlidir. Osteosarkom en sık görülen malign kemik tümörüdür ve sıklıkla metafizde yerleşir (5). Büyüme plakları açık hastalarda metafiz ve epifizde yerleşen radyolüsen lezyonların ayırıcı tanısında osteomyelit ve malign tümörler akla gelmelidir. Çünkü büyüme plağı tümörlere karşı doğal bariyer olarak kabul edilir. Büyüme plakları kapalı hastalarda ise dev hücreli tümör ve kondroblastom metafizyo-epifizyel yerleşim gösterir. Ewing sarkomu nadiren epifizyel yerleşim gösterse de genelde metafizyel yerleşimlidir. Uzun kemiklerin diyafizi nadir yerleşim bölgelerinden biridir. Osteofibröz displazi, adamantinoma özellikle tibia ve fibulanın diyafizinde görülür. Ewing sarkom, osteoid osteoma, malign fibröz histiyositom ve eozinofilik granülom da diyafizyel yerleşebilir. Metastatik lezyonlar ise sıklıkla metafizyo-diyafizyel bileşkede yerleşir (6). Tablo 1. Kemik lezyonlarının yerleşim yerleri Epifiz Diyafiz Metafizyo-diyafizer Metafiz - Dev hücreli tümör - Kondroblastom - Enfeksiyon -Malign fibröz histiyositom -Myelom -Ewing sarkom -Osteoid osteom -Non-ossifying fibrom -Osteoblastom -Kondromigzoid fibrom -Osteosarkom -Osteokondrom -Anevrizmal kemik kisti -Non-ossifying fibrom -Eozinofilik granülom -Kondromigzoid fibrom -Osteom -Kondrosarkom -Enkondrom -Fibrosarkom -Parosteal osteosarkom -Dev hücreli tümör -Basit kemik kisti 24
2.7.4 Labaratuvar çalışmaları ve radyografik değerlendirme Kemik tümörlerinde tanısal veya prognostik önemi olan çok az test vardır. Artmış beyaz küre ve eritrosit sedimentasyon hızı genelde enfeksiyon belirtisi olsa da Ewing sarkomu gibi hastalıklarda da görülebilir. ALP metastatik kemik tümörü ya da Paget hastalığında yükselebilir. Multiple myelomlu hastalarda serum ve idrar protein elektroforeziyle monoklonal pik görülebilir (6, 10). Kemik lezyonun değerlendirmesinde en önemli görüntüleme yöntemi direk grafidir. Direk grafilerin incelenmesinde önemli noktalar; lezyonla kemik arasındaki sınır ve kemiğin lezyona karşı gösterdiği reaksiyondur. Küçük hücrelerce oluşturulan lezyonlar (Ewing sarkomu, eozinofilik granülom, osteomyelit) hızlı bir şekilde kemiğin yerini alır ve kemikle lezyon arasında belirgin bir sınır göstermez. Bu tür sınıra geniş geçiş bölgesi adı verilir ve güve yeniği şeklinde görülebilir. Bu lezyonlar korteksi harap ederek yumuşak dokuya yayılır ve kırığa yol açabilir. Yavaş büyüyen lezyonlar kemiğin hastalığa karşı cevap oluşturabilmesine olanak tanır ve kemik hasarını kısıtlar. Bu tür lezyonlarda belirgin veya jeografik sınır görülür ve dar geçiş bölgesi olarak adlandırılır. Oldukça yavaş büyüyen lezyonlarda sklerotik sınır görülürken, iyi huylu fakat nispeten daha hızlı büyüyen lezyonlarda sklerotik sınır görülmez (6, 11, 12). Kemik korteksi kırılıp periosta açıldığı zaman periost reaksiyonu oluşturur. Periost reaksiyonunun tipi lezyonun karakteri hakkında fikir verir ve kabaca iki gruba ayrılabilir: Sürekli olan ve sürekli olmayan periost reaksiyonu. Sürekli veya solid tip periost reaksiyonu yavaş büyüyen lezyonlarda görülür ve periostun lezyona kapsül oluşturabilecek zamanı vardır. Bu lezyonlar %90-95 oranında iyi huyludur. Osteoid osteom ve eozinofilik granülom bu tip reaksiyona yol açar. Daha hızlı büyüyen lezyonlar ise periosta yeterli zaman bırakmadıkları için sürekli olmayan periost reaksiyonu oluştururlar. Osteomyelit, osteosarkom, kondrosarkom, fibrosarkom, lenfoma, lösemi ve kemik metastazları sürekli olmayan periost reaksiyonu oluşturur (6, 10, 11). Belirgin sınırları olan ve sürekli periost reaksiyonu ile sınırlandırılan lezyonlar genelde yavaş büyüyen iyi huylu lezyonlarken, belirgin sınırları olmayan ve sürekli 25
olmayan tip periost reaksiyonu ile sınırlanmış lezyonlar hızlı büyüyen ve olası kötü huylu lezyonlardır. Osteomyelit ve anevrizmal kemik kisti ise istisna olarak aggresif radyolojik görünüme neden olabilir (6, 10, 12). Direk grafiler dışında bilgisayarlı tomografi, manyetik rezonans görüntüleme, anjiografi, radyonüklid kemik sintigrafisi, positron emisyon tomografi kemik tümörlerinin tanısında önemli yer tutmaktadır (6, 12). Biopsi tanının son basamağı, tedavinin ilk basamağı olmalıdır. Biopsi sadece lezyona ad koymak için yapılmamalıdır (6, 9). Biopsi seçenekleri ince iğne aspirasyonu, trokar veya açık biopsidir. Herhangi bir biopside alınan dokuyu temsil edebilecek nitelikte yeterli doku alınmalı, dokular mümkün olduğunca az travmatize edilmeli, ekstremite uzun aksına parallel ve mümkün olduğunca en kısa longitudinal insizyonlar kullanılmalıdır (6, 10). Tümörde ekstraosseöz yumuşak dokuya yayılım varsa biopsi buradan alınmalıdır. Böylece hem periferde diagnostik malign hücrelerin bol olması tanıyı kolaylaştırır hem de kemiğin içine girme sonucu oluşabilecek patolojik kırık ihtimali ortadan kalkar (12). Kapalı biopsinin komplikasyonu çok azsa da maksimum tanı değeri %80 dir. Tanı için yeterli doku örneği alınmayabilir. Açık biopsi ile yeterli doku almak daha kolaydır ancak morbiditesi daha fazla olan girişimlerdir. Biopsi öncesi tanı ve evrelendirme çalışmaları lokalize benign tümör lehine ise eksizyonel biopsi tercih edilir (12, 13). Her kemik lezyonunda biopsi gerekli değildir. Lezyonun klinik görünümü tanı için yeterli ise, cerrahi tedaviye gerek yoksa veya ayırıcı tanıda yer alan lezyonların hiçbirinde cerrahi tedaviye gerek yoksa bu lezyonlarda biopsi yapılmayabilir. Böyle durumlarda tedavi seçeneği periyodik olarak izlemdir. Bu lezyonlar basit kemik kisti, non-ossifying fibrom ve enkondromlardır. Ilk başta 6-12 haftada bir radyografik takip önerilirken, eğer lezyonda değişiklik yoksa daha uzun aralıklarla takip edilebilir (6, 12). 26
2.7.5 Kemik tümörlerinin sınıflandırılması Kemik tümörleri 2002 de yapılmış WHO sınıflamasına gore kategorize edilmektedir (Tablo 2). Bu tümörler differansiasyonlarına göre benign, düşük gradeli malign ve yüksek gradeli malign olmak üzere üç kategoride sınıflandırılmıştır (5). Bunlar dışında etyolojisi net olarak bilinmeyen ancak kemik tümörlerinden ayırıcı tanısı gereken tümör benzeri lezyonlar bulunmaktadır. Bunlar; kemik kistleri, anevrizmal kemik kisti, müköz kist, progresif telenjiektatik osteolizis, histiyositozis X, primer hiperparatiroidizme eşlik eden osteozis, dev hücreli reperatif granülom, tümör benzeri periosteal ossifikasyondur. 27
Tablo 2. Kemik tümörlerinin Sınıflandırılması Differansiasyon Benign Düşük-gradeli malign tümörler Yüksek-gradeli malign tümörler -Fibröz ve histiyositik -Histiyositik fibroma -Benign fibroma histiyositoma -Dev hücreli tümör -Desmoid fibrom -Grade I-II fibrosarkom -Grade III-IV fibrosarkom -Malign fibrözhistiyositom -Kartiloginöz -Ekzositoz -Epifizyal Displazi -Kondroma -Kondroblastoma -Kondromikzoid fibroma -Grade I-II santral kondrosarkom -Periferal Kondrosarkom -Periosteal kondrasarkom -Clear-cell kondrosarkom -Fibrokartiloginöz mezenkimoma -Grade III santral kondrosarkom -Mezenkimal kondrosarkom -Osseoz -Hematopoetik -Osteoma -Osteoid osteoma -Osteoblastom -Fibröz displazi -Osteofibröz displazi -Parestoal osteosarkom -Periosteal osteosarkom -Low-grade santral osteosarkom -Klasik osteosarkom -Hemorajik osteosarkom -Small-cell osteosarkom -Osteosarkomatozis -Lenfoma -Plazmostoma -Lösemi -Vasküler -Hemanjioma -Lenfanjioma -Low-grade hemanjioendotelioma -Hemanjioperisitoma -High-grade hemanjioendotelioma -Hemanjioperisitoma -Nervous -Nörinoma -Nörofibroma -Ewing Sarkom? -Adipö -Lipoma -Lipsarkom -Miks -Adamantinoma? -Malign mezenkimoma -Notokordal -Kordoma 28
2.8 Dev Hücreli Kemik Tümörü (Osteoklastoma) 2.8.1 Tanım Santral yerleşimli kemik tümörü olan DHT, histiyo-fibroblastik elemanlardan köken aldığı düşünülen ve dev hücreler ile karakterli bir tümör grubunu oluşturmaktadır. 1940 yılında Jaffe ve ark. tarafından tanımlanmış ve çok sayıda multinükleer osteoklast benzeri dev hücrelerin varlığı nedeniyle osteoklastoma adı verilmiştir (13, 14, 15). Bu tümörü diğer iskelet sistemi tümörlerinden (benign-malign) ayıran en önemli özellik çok sayıda dev hücrelerin bulunmasıdır. Tümörün en önemli özelliği ise biyolojik davranışının net olarak bilinmemesidir. Benign ancak lokal agresif olduğu bilinen bu tümörelerde nadir de olsa malignite riski bulunmaktadır. Malign tümörler içinde en çok fibrosarkom, osteosarkom, malign fibröz histiyositoma dönüştüğü bildirilmiştir. Sarkomatöz transformasyon tümörün bulunduğu alanda görülebildiği gibi buna komşu bir sarkomatöz tümöre ait bir alanda da görülebilir. Ancak ransformasyon genellikle radyasyon terapisine sekonder görülmektedir (5, 15). Literatürde nadir olarak multisentrik DHT de bildirilmiştir. Ancak bu durumda primer hiperparatiroidizm ekarte edilmelidir (16). 2.8.2 Sıklık Odukça nadir görülmektedir. Tüm primer kemik tümörlerinin %5 ini, primer benign kemik tümörlerinin %20 sini oluşturur (17, 18, 19). Sarkomatöz diferansiasyon ise tüm DHT ün %5 inden azında görülmektedir. 2.8.3 Cinsiyet Kadın ve erkekte birbirine benzer oranlarda görülmekle birlikte literatürlerde çok az bir oranda kadın predominansı (%52,5) bildirilmiştir (Şekil 3) (19, 20). 29
Şekil 3. DHT ün Cinsiyet ve Yaşa Göre Dağılımı 2.8.4 Yaş Karakteristik olarak genç erişkinlerde, epifiz plağı kapandıktan sonra görülür. Vakaların çoğunda 20-40 yaşları arasında saptanır. Sıklığın 15-20 ve 40-50 yaşları arasında da arttığı bilinmektedir (Şekil 3) (15, 20). Püberteden önce kartilaj dokunun hala büyümeye devam etmesi ve epifiz plağının kapanmaması nedeni ile daha seyrek olarak görülmektedir. 50 yaş sonrası ise oldukça nadirdir (21). 2.8.5 Lokalizasyon Vakaların %90 ında uzun kemiklerde ve meta-epifiziyal segmentte görülmektedir (19). Püberteden önce büyüme plağı kapanmadan ortaya çıkarsa metafizde yerleşim göstermektedir Tümörün en sık görüldüğü meta-epifiziyel bölge distal femur ve proksimal tibiadır (Şekil 4). Vakaların yarısından çoğunda tümör diz bölgesinde yerleşmektedir. Bunun dışında distal radius, proksimal femur, distal tibia, proksimal humerus görülen diğer lokalizasyonlardır. Nadir olarak ise distal humerus, proksimal radius ve ulna, proksimal fibula, distal ulnada görülmektedir. El kemiklerinde %1,7, ayak kemiklerinde %1,2 gibi çok nadir oranda bidirilmekle birlikte bu bölgelerde daha çok epifiziyel yerleşimlidir (22). Fakat kemik boyutu küçük olduğundan diafizede yayılım göstermektedir (15). 30
Uzun kemikler dışında DHT sakrum, pelvis (ileum, iskium, pubis), vertebra ve tarsus gibi kısa ve düz kemiklerde de görülebilmektedir. Vakaların % 2 sinde DHT baş ve boyunda yerleşim gösterir (23). Temporal, sfenoid ve etmoid kemikler en sık tutulan kemiklerdir. Parieta-oksipital kemik, maksilla ve zigomatik kemikler çok daha nadir oranda tutulmaktadır (24). Kraniumda da DHT görülebilmekle birlikte bu durum Paget hastalığına sekonder olarak ortaya çıkmaktadır. Şekil 4. DHT ün Lokalizasyona Göre Dağılımı 2.8.6 Semptom Ana semptom ağrıdır. Eklem aralığına yakın yerleşimli tümörlerde kartilaj dokunun veya sinovial membranın ayrılmasına bağlı olarak fonksiyon kaybı ve eklem aralığında efüzyon görülebilmektedir. Yüzeyel ve küçük çaplı kemiklerde (proksimal tibia, distal radius ve ulna, fibula, metekarp ve falankslarda) kemiğin genişlemesine bağlı olarak tümör dışarıdan görülebilir hale gelmektedir. Korteksi ince kemiklerde 31
mikrofraktür ve patolojik fraktür daha sık meydana gelmektedir. Tümörün aşırı büyüdüğü durumlarda ise çevre yumuşak dokuda şişlik, peritümöral ödem, yüzeyel venöz ağda tıkanıklığa sebep olmaktadır (5, 15). 2.8.7 Radyolojik Bulgular Radyolojik görüntüsü oldukça karakteristiktir. Direk grafilerde genellikle eksantrik, meta-epifiziyal yerleşimli, sirküler genişleme paternine sahip ve çevre yumuşak dokuda radiotransparan bir görüntü veren tümör olarak izlenmektedir. Kortikal ve süngerimsi kemikte osteolitik lezyon oluşturmaktadır. Osteolizis homojendir, ossifikasyon ve kalsifikasyon içermez. Tümör genellikle yakınındaki eklem kartilajına yayılım gösterir. Korteks genellikle erken dönemde diffüz olarak tutulur. Radius, ulna ve fibula gibi küçük çaplı tubuler kemiklerde tümör meta-epifiziyal bölgeyi aşarak diafize ulaşabilir. Tümör çevresindeki osteogenetik reaksiyona bağlı olarak gelişen osteoid doku matür değildir ve kolayca resorbe olabilir. Bu alanda tümör ince bir tabaka olan periosta yayılım gösterir ve radyolojik olarak bu alan radyoopasite verir. Patolojik fraktür meydana geldiğinde ise bu alanda kallus dokusu oluşur. Hızlı büyüme ve aggresif gelişim paternini destekleyen bir takım radyolojik görüntüler de mevcuttur. Osteolitik bölge hızlı bir şekilde büyüyor, süngerimsi kemik ve çevre yumuşak dokuya ulaşıyorsa tümör aggresif gelişim gösteriyor demektir. Radyografik olarak Enneking in benign tümör sınıflamasına göre DHT 3 kategoride incelenmektedir (5, 25, 26): 1. Sakin (Quiescent) radyografik görünüş: Kortikal kemik bütünlüğünü korumuş ve incedir. Osteolizis iyi sınırlıdır ve peritümöral hiperosteozis ile arasında keskin ve ince bir sınır mevcuttur. Tümörun oluşmasından uzun zaman geçmesine rağmen büyük değildir. Çevrede bulunan ekleme invazyon göstermez. Bu karakterdeki tümörler daha nadirdir ve stage 1-2 kabul edilmektedir. 32
2. Aktif radyografik görünüş: En karakteristik ve sık görülen formdur. Korteks oldukça incelmiştir. Tümör periosteumu daraltmış ve kemik dışına yayılım göstermiştir. Osteolizis düzensiz sınırlıdır. Bazı tümörlerde çevre eklem kartilajına ulaşım görülebilir. Stage 2 tümör olarak bilinmektedir. 3. Agresif radyografik görünüş: Korteks tümör ile tamamen parçalanmıştır. Tümör aggresif gelişim göstererek çevre yumuşak dokuya, epifiz ve eklem kartilajına ulaşmıştır. Radyoopasite vermez. Nadir olarak izlenir ve stage 3 tümörü ifade eder. Bazı vakalarda tümör osteolizisi çevre kemiklere ulaşabilmektedir (fibuladan proksimal veya distal tibiaya, ulnadan distal radiusa gibi). Bu durum tümörün kapsül, liagament veya sinoviyal membranı geçtiğinde ortaya çıkmaktadır. 2.8.8 Makroskopik bulgular Makroskopik olarak tümör kompakt, açık kahve ya da kahve kırmızı renkli, parankimatöz, yumuşak ve düzgün yüzeyli olarak karşımıza çıkar. Tümör komşuluğunda görülebilir bir kalsifikasyon ya da kemikleşme bulunmaz. Süngerimsi kemik, meduller kanal, periost ve incelmiş korteks ile tümör arasında keskin bir sınır bulunmakla birlikte fibröz ya da hiperostatik bir demarkasyon hattı bulunmaz (20). Genellikle doku uniform değildir. Tümör içinde dallanmış vasküler yapılar, regrese sekonder fibrotik alanlar ve lipid akümülasyonuna bağlı sarı renkli alanlar bulunabilir. Bazen oldukça hemorajik görünümlü alanlar içeren tümörde kanın akümülasyonuna bağlı süngerimsi alanlar dikkati çeker. Gri sarı renkli nekrotik alanlar bazen daha kuru görünümlü olabilir. Hemorojik ve nekrotik orijinli kistik kaviteler de izlenebilir (5). Aktif formda periostta iyi sınırlı bir lezyon olarak izlenen tümör, agresif formda periostta sınırlanmaz, ekspansifdir ve yumuşak doku ve kas dokusuna multiple uzantılar gösterir. Makroskopik olarak zor izlenen bir psödokapsüle sahiptir. Tümörün eklem 33
kapsülüne, ligamentlere, sinovial menbranlara ve eklemi oluşturan diğer kemiklere penetre olduğu makroskopik olarak izlenebilir. 2.8.9 Histopatolojik bulgular Histolojik olarak DHT iki hücre tipi içermektedir: multinükleer dev hücreler (osteoklast) ve prolifere hücre proliferasyonunu oluşturan neoplastik stromal hücreler (27). Tek nükleuslu stromal hücreler yuvarlak, oval ya da spindle karakterdedir. Nükleus oval ya da yuvarlak, hiperkromatik veya vezikülerdir. Bir veya birden fazla nükleol bulunabilir. Hücrelerde pleomorfizm ve polimorfizm görülebilir. 10 BBA da 2-20 kadar mitoz bulunabilir. Ancak atipik mitoz görülmez. Atipik mitoz varlığı sarkoma differansiasyonu düşündürmelidir (28). ĐHK sal olarak Tip 1 ve Tip3 Kollagen, Paratiroid hormon reseptörü, lizozim, alfa 1-antitripsin ve S100 pozitifliği izlenebilir (5, 20, 29, 30). Dev hücreler geniş vakuole sitoplazmalı, 50-100 arasında değişen nükleusa sahip hücreler özelliğindedir. Nükleuslar genellikle hücrenin santralinde yerleşim gösterir ve stromal hücrelerde izlenen nükleuslar ile benzer özelliktedir. Histokimyasal olarak asit fosfataz ve diğer hidrolitik enzimler ile ĐHK sal olarak lizozim, alfa1-antitripsin, alfa1- antikimotipsin, diğer histiyositik markerlar, kalsitonin reseptörü, ER, MMP ile boyanma gösterebilir (29, 30, 31). Stromal hücreler arasında ince ve seyrek olarak kollajen ve retiküler lifler izlenebilir. Sayıca artmış kan adamarları geniş sinüzoidler oluşturabilir ve bunlar içinde dev hücreler izlenebilir. Psödokapsül altında yerleşimli venüller içerisinde neoplastik dokuya rastlanabilir (20, 31). Tümörde nadir olarak regresyon bildirilmiştir. Tümörün geçici elenmenti olan dev hücreler genellikle piknotik nükleus içerir. Tümörün tamamı nekroze gidebilir. Fibröz doku oluşturarak skar dokusu meydana getirebilir. DHT de osteolitik aktivite daha belirgin olmakla birlikte tümörün periferinde ve periost altında ince bir osteoid doku da bulunabilir. Bu osteoid doku tümör hücreleri tarafından periferal peritümöral 34
dokudan meydana getirilir. Tümör içerisinde sık sık difüz ve interstisyel kanama meydana gelebilir ve anevrizmal kemik kistinde olduğu gibi kanla dolu kaviteler oluşabilir. Kanamaya ve nekroze sekonder köpüksü hücre akümülasyonu, kolesterol yarıkları ve hemosiderin granülleri bulunabilir (5, 29). Histolojik olarak tümörün tanınabilmesi ve sarkomatöz differansiasyonun olup olmadığının araştırılması amacı ile farklı lokalizasyonlardan çok sayıda örneklerin alınması gerekmektedir (28, 31). Tümörlerin bir kısmının maligniteye dönüşme riski ve bu riskin tümöre ait spesifik bir alandan gelişebileceği göz önünde bulundurulduğunda çok sayıda biopsinin farklı lokaliazsyonlardan alınması gerektiğinin önemi ortya çıkmaktadır (20). Jaffe ve Linchtenstein a göre DHT aggresif davranışa göre üç histolojik grade e ayrılmaktadır. Ancak bu gradeleme sistemi tümörün klinik davranışı ile korele olmadığından kullanılmamaktadır. Bu nedenle DHT ün transforme olabileceği sarkomdan ayrılması önemlidir. Sarkomatöz differansiasyon fibrosarkom, osteosarkom veya malign fibröz histiyositomaya olmaktadır (5, 13, 29). 2.8.10 Histogenezis Yapılan son çalışmalarda ve elektron mikroskopik incelemelerde stromal hücrelerin fibroblastik ve histiyositik olmak üzere iki hücre tipinden köken alındığı saptanmıştır. Bu nedenle de tümörün histiyo-fibroblastik hücrelerden geliştiği bilinmektedir (20, 31). Dev hücreler stromal hücrelerin birleşmesinden meydana gelmektedir. Bazı çaılşmalarda ise dev hücrelerin transforme monositlerden köken aldığını savunulmaktadır (15). Bu dev hücreleri normal osteoklastlardan veya diğer iskelet sistem lezyonlarında görülebilen dev hücrelerden ayırmada histokimyasal ya da elektron mikroskopik bir özellik bulunmamaktadır (31, 32). 35
2.8.11 Tanı Tanı klinik ve radyolojik veriler eşliğinde hastanın yaşı ve tümörün yerleşim yeri de göz önünde bulundurularak yapılmalıdır. DHT ler arasında büyüme kartilajını ve metafizi de tutan tümörler bulunmaktadır. Metafiziyel yerleşimli bir tümörde büyüme kartilajı hala sağlam olarak görülüyor ise DHT tanısı verilirken dikkatli olunmalıdır. Büyüme kartilajı sağlam, tümör epifiz ve metafizi tutuyor ise tümörün kondroblastom olma ihtimali yüksektir. Post pübertal dönemde kartilaj görünmüyorsa, osteolitik tümör epifiz ve metafizde ise radyografik olarak tümörün kondroblastoma, kronik abse, hiperparatiroidizme sekonder gelişen Brown tümör, kondrosarkom, fibrosarkom, osteolitik osteosarkom, epitelyal metastaz ve soliter plazmositom gibi diğer osteolitik lezyonlardan ayrılması gerekmektedir (5, 32, 33). Radyografik ayırıcı tanı Kondrosarkomada osteolitik alan iyi bir sınırla çevreden ayrılmıştır. Kenarda ince bir hiperostozis alanı ve intratümöral kalsifikasyon ve ossifikasyon bulunur. Kemik korteksini inceltmez, kalınlaştırır. Hiperparatiroidizme sekonder gelişen Brown tümör eğer soliter ve epifizde yerleşimli (genellikle meta-diafizel yerleşimlidir) ise radyografik olarak DHT ile benzer görüntü sergiler. Ancak tümörü çevreleyen kemik tipik olarak laküner osteoporoz meydana getirir (33). Santral kondrosarkomda korteks ayrılmış veya kalınlaşmıştır. Đntratümöral radyoopasite ve periostta osteogenetik reaksiyon mevcuttur. Epifizyal bölgede görülebilecek kondrosarkomun şeffaf hücreli varyantı radyografik olarak DHT ile karışabilir. Fibrosarkom invaziv karakter sergiler ve sınırları düzensizdir. Buna rağmen radyografik ayırım mümkün değildir. DHT ün sarkomatöz differansiasyonundan da ayırım zordur. Ayırım hastanın hikayesi, hastaya ait daha önceki radyogramlar ve 36
histolojik olarak daha önceki veya aynı zamanda bulunan DHT varlığı ile yapılmalıdır (5, 33). Osteolitik osteosarkom radyografik olarak DHT ile karışmamakla birliktre nadir görülen formu olan hemorajik osteosarkom DHT den ayrımı güç bir radyografik görüntü oluşturabilir. Epitelyal metastaz erken evrede düzensiz sınırların bulunması ve korteks düzensizliği yapması sebebiyle DHT ile benzer radyografik görüntü oluşturabilir. Soliter plazmositom düzensiz sınırların ve ekpansif gelişim paterninin bulunması nedeni ile radyografik olarak DHT ile benzer örüntüye sahip olabilir (33). Histolojik ayırıcı tanı Histolojik olarak DHT ün, hiperparatiroidizme sekonder gelişen Brown tümörden ayırımı oldukça güçtür. Ayrıca oldukça kanamalı DHT ler anevrizmal kemik kisti ile hemen hemen benzer morfolojik özellikler içerir (32, 34). Tiroid, pankreas ve akciğer gibi organlara ait karsinomlar seyrek olmamakla birlikte benzer görünüm sergileyebilir. Çok nadir olarak ise kondroblastom, histiyositik fibrom, osteoblastom ve benign fibröz histiyositom benzer morfolojik görüntü içerebilir(33). 2.8.12 Tümörün Prognozu Tümörün gidişatı değişken ve belirsizdir. Ancak gidişat tümörün histolojik görüntüsü ile orantılı olarak değişmektedir. Agresif histolojik görüntüye sahip bir tümör daha hızlı ilerleyebilmektedir. Bununla birlikte tipik bir DHT görüntüsüne sahip bir tümör daha hızlı ve agresif gelişim paternine sahip olabilir. Sonuç olarak DHT yavaş büyüyüp yıllarca sessiz kalabilirken, birkaç haftada invaziv bir karakter sergileyebilmektedir (20, 28). Tümörün rekürrensi eğer inkomplet bir eksizyonel cerrahi uygulanmış ise cerrahiden sonra 3 yıl içinde gerçekleşmektedir. Nadir vakalarda rekürrens 3 yıldan fazla sürede ortaya çıkmaktadır. DHT aynı zamanda yumuşak dokuya doğru da gelişim 37
gösterebilmektedir. Ekstraskletal rekürrens ise daha çok cerrahi yara bölgesinde ve greftin yerleştirildiği alanda sıklıkla kemikleşme şeklinde ortaya çıkmaktadır (5). %1-2 vakada DHT AC metastazı yapabilmektedir. Metastatik tümör histolojik olarak primer tümör ile aynı görüntüdedir. Metastazlar genellikle yavaş gelişim gösterir ve survivi kısaltmaz. Nadir olarak ise popliteal ve inguinal bölge gibi yerlere lenf nodu metastazı yapabilmektedir (35, 36, 37). Benign DHT den sekonder malign DHT gelişimi nadir olarak görülmekle birlikte (tüm DHT lerin %5 inden az) ilk defa Hutter ve Dahlin tarafından sarkomatöz büyüme olarak tanımlanmıştır (38, 39). Malign transformasyon genellikle primer tümöre uygulanan radyasyon terapisi sonrası gelişmektedir. Literatürde birkaç vaka gibi çok daha nadir olarak ise cerrahi tedavi sonrasında görüldüğü bildirilmiştir (40). Sarkomatöz differansiasyon 3 şekilde ortaya çıkmaktadır (32, 38): 1. Tedavi edilmemiş DHT ün spontan transformasyonu: Nadir olarak görülmekle birlikte demonstre etmek zordur. 2. Opere edilmiş ancak radyasyon almamış lokal rekürrensli DHT den: Nadir olarak ortaya çıkar, ancak iyi tanımlanmıştır. 3. Opere edilmiş ve radyasyon almış DHT den: En sık görülen formdur. Sekonder olarak sarkom gelişen olguların yaklaşık yarısında görülmektedir. 2.8.13 Tedavi ve Prognoz Yakın geçmişe kadar DHT %40 kadar yüksek oranlarda lokal rekürrens gösteren intralezyonel eksizyon (küretaj) ile tedavi edilmekteydi. Ancak bu yöntem tümör evrelemesine imkan vermediği gibi lokal adjuvanların kullanılmasını da engellemekteydi. Küretaj ve birlikte kullanılan adjuvan terapi (fenol ve metilmetakrilat) ile rekürrens riski %10 lara düşmüştür. DHT de son zamanlarda kullanılan temel tedavi yöntemi cerrahi eksizyondur (26, 41). Đntralezyonal eksizyon (küretaj) ya da en-blok rezeksiyon lokal yayılımlı tümörlere uygulanmaktadır (35). En-blok rezeksiyonun en büyük dezavantajı rezeke edilen segment eğer diz, dirsek gibi alanlar ise yapılan cerrahi 38
yöntemin kompleks rekonstrüksiyon gerektirebilmesi ve önemli fonksiyonel defisit oluşturabilmesidir (42). Lokal rekürrens riski lezyonun aggresivitesi ile orantılıdır (26). Serilerde lokal rekürrens riski sessiz tümörlerde %7, aktif tümörlerde %26 ve aggressif tümörlerde %41 olarak bulunmuştur. Multiple lokal rekürrens gösteren tümörlerde metastaz da sık görülmektedir (35). Agresif davranış sergileyen ve yaygın deri infiltrasyonu olan tümörlerde tedavi amputasyon olmalıdır (26). Đntralezyonel eksizyonun endike olduğu durumlar stage 1,2 ve bazı grade 3 tümörler ile biyolojik ve mekanik olarak hareketi sağlayabilecek, rekonstrüksiyona izin verecek bölgelerde oluşan tümörlerde olmaktadır. Eğer tümör kortikal duvarı inceltmiş ise uygulanılacak tedavi en blok eksizyon olmalıdır (41, 43). En blok rezeksiyon stage 3 ve yaygın tümörlerde uygulanmaktadır. Daha çok ise distal radius, el ve ayak tubular kemiklerde, proksimal fibula ve ilium gibi kemiklere yapılmaktadır. Eklem kapsülü ve ligamentler ile çevre yumuşak dokuya invazyon gösteren tümörlere de uygulanabilmektedir. Marjinal ve geniş eksizyondan sonra lokal rekürrens insidansı neredeyse sıfıra inmektedir (41, 43). En-blok rezeksiyon stage 2 ve 3 vakalarda tercih edilmelidir. Bu tedavi şekli hastalığı genellikle tam olarak eradike eder, çok düşük nüks oranlarına sahiptir. Ancak hastanın fonksiyonel kapasitesini olumsuz etkiler. Komplikasyon gelişim riski geniş rezeksiyon sonrası intralezyonel eksizyona oranla daha yüksek olmaktadır (18, 42). Vertebral lokalizasyonlu tümörlerde küretaj ve internal osteosentezden sonra radyasyon terapisinin uygulanması lokal rekürrensi azaltmaktadır (44). Pulmoner metastaz cerrahi uygulamadan sonra radyasyon terapisi ile tedavi edilmelidir. Kemoterapi efektif olmamaktadır. Bu şekilde olan tümörler başarı ile tedavi edilse bile nadir vakalarda ilerlemekte ve sonuç ölüm olabilmektedir (37,45). 39
Sarkomlar ise geniş ya da radikal cerrahiyi takiben kemoterapi ile tedavi edilmektedir. Kemoterapi sonrası survive %20 lere çıkmaktadır. DHT de lokal rekürrens ya da metastaz cerrahiden en fazla 3 yıl kadar sonra ortaya çıkmaktadır. Bu nedenle ilk 3 yılda primer tümör lokalizasyonu ve akciğerler mutlaka belli aralıklar ile takip edilmelidir (44). Sonu ölüm ile biten tümörlerin çoğu genellikle vertebra ve sakroiliak eklem gibi inoperable tümörler, kontrol edilemeyen akciğer metastazı yapan tümörler ve sarkoma differansiasyon gösteren tümörlerde olmaktadır. Böyle vakalarda bile radyasyon terapisinin kullanılması ile ölüm oranları %5 kadar azaltılabilmiştir (42). 40
3. MATERYAL-METOD 3.1. Olgu Seçimi ve Doku Mikroarrey (TMA) Blokların Hazırlanması Bu çalışmada 2000-2008 yılları arasında, Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Patoloji Anabilim Dalı nda raporlanmış 25 vakaya ait, 1996-2005 yılları arasında, Erekul Patoloji Laboratuarında raporlanmış 34 vakaya ait, amputasyon, tümör rezeksiyonu ve kemik küretaj materyalleri ile Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Patoloji Anabilim Dalı nda 2000 yılında raporlanmış DHT metastazı bulunduran 1 adet akciğer wedge rezeksiyon materyali incelenmiştir. Küçük doku içeren, geniş nekrozlu ve kanamalı, 2 doku silindiri almaya yetecek canlı tümör hücresi içermeyen materyaller çalışmaya dahil edilmemiştir. Böylece toplam 60 olgu değerlendirilmiştir. Olguların H.E boyalı kesitleri ışık mikroskobi ile yeniden incelenmiş ve her vaka için tümörlü alanlar cam kalemi ile çizilerek işaretlenmiştir. Tümörlü alanları çizilmiş bu H.E boyalı kesitler ile olguların parafin blokları eşleştirilmiştir. Mikroarrey işlemi için bu tümörlü bloklar verici blokları, normal parafin bloklardan daha yüksek ve daha enli hazırlanmış, normal parafinden farklı olarak 57 derecede eriyen plastik parafin ile doldurulmuş bloklar alıcı blokları olarak kullanılmıştır. Alıcı blok düzgün bir yüzey elde edilene kadar tıraşlanmış ve daha sonra Beecher Instruments Microarrey ile alıcı blokta 1mm çap ve 3-4mm yükseklik gösteren kuyular açılmıştır. Her bir kuyuya verici bloktan alınan tümörlü doku yerleştirildikten sonra, her bir doku silindiri arasında 2mm mesafe kalacak şekilde, aynı sıra ile işleme devam edilmiştir. Olgular her bir sırada bir kontrol dokusu ve bir TMA bloğunda 6 sıra, her bir sırada 11 doku silindiri bulunacak şekilde hazırlanmış haritalara göre yerleştirilmiştir. Bu şekilde bir blokta toplam 66 doku silindiri elde edilmiştir. Tüm vakalardan alınan 2 şerli tümörlü doku silindiri ve kontrol dokularına ait silindirler 2 adet TMA bloğu ile gösterilmiştir. Bu TMA bloklarından 4 mikron kalınlığında kesitler alınmış, birer kesit H.E boyanmış, diğer kesitler ĐHK sal boyamalarda kullanılmıştır. 41
3.2. Klinik Đnceleme DHT vakalarından 54 ünün klinik bilgisine ulaşılabilmiştir. Vakaların yaş, cinsiyet, şikayet, şikayet süresi, tümör lokalizasyonu, yapılan cerrahi müdahale, nüks olup olmadığı gibi klinik bilgileri kaydedilmiştir. 3.3. Đmmünhistokimyasal Đnceleme 3.3.1 Kullanılan antikorların özellikleri Kullanılan antikorların klonları, dilüsyonları, Pretreatment yöntemleri ve ticari kaynakları Tablo 3 de belirtilmektedir. Tablo 3: Đmmünhistokimyasal antikorların özelllikleri Antikor Klon Dilüsyon Pretreatment Ticari Kaynak P53 DO-7+BP53-12 1:200 Cell Condition Standart Neomarkers Ki67 SP6 1:200 Cell Condition Mild Lab Vision CD117 T595 1:400 Cell Condition standart Novocastra c-myc 9E11 1:400 Cell Condition standart Novocastra Kullanılan Kontroller ĐHK sal boyamalarda CD117 için gastrointestinal stromal tümör ve mast hücreleri, c-myc için kolon, vajen yassı hücreli karsinomu ve lenf nodülü, p53 için prostat karsinomu, Ki 67 için lenf nodülü pozitif kontrol dokular olarak kullanılmıştır. 42
3.3.2. Đmmünhistokimyasal boyama Ventana i-view DAB Detection kiti kullanılmış; Ki67, p53, CD117 Ventana Benchmark ĐHK otomatik boyama makinesi ile c-myc için Ventana Benchmark XD ĐHK otomatik boyama makinesi ile boyanmıştır. 3.3.3. Đmmünhistokimyasal boyanmaların değerlendirilmesi: 3.3.3.1. Đmmünhistokimyasal markerların boyanma şekilleri: Tüm markerlar için tümörün her iki komponentindeki (dev hücreler ve stromal hücreler) boyanma ayrı ayrı değerlendirilmiştir. p53 ve Ki67 için her iki komponenti oluşturan hücrelerdeki nükleer boyanma, CD117 için dev hücreler ve stromal hücrelerdeki sitoplazmik veya membranöz boyanma, c-myc için dev hücreler ve stromal hücrelerdeki perinükleer dot-like boyanma spesifik boyanma olarak kabul edilmiştir. Tüm vakalar için boyanma şiddeti ayrı ayrı değerlendirilmiştir. 3.3.3.2. Đmmünhistokimyasal markerların boyanma skorları Her bir immünhistokimyasal marker için boyanma skoru boyanma yaygınlığına ve şiddetine göre tüm doku silindirlerine tek tek yüzde verildikten sonra, literatür bilgileri eşliğinde gruplanarak skor verilmiştir. Buna göre; CD117 ve p53 boyanması, dev hücre ve stromal hücrelerde boyanma yaygınlığı dikkate alınarak ayrı ayrı değerlendirilmiş, 0-3 arasında skorlanmıştır (0:negatif, 1: %10 hücre, 2: %11-50 hücre, 3:%51-100 hücre). Dev hücre ve stromal hücre ekspresyon skorları toplanarak, CD117 ve p53 için total boyanma skoru elde edilmiştir. c-myc ekspresyonu, boyanma şiddeti ve yaygınlığı dikkate alınarak değerlendirilip skorlanmıştır. Boyanma şiddeti (hafif:1, orta:2 ve şiddetli:3) ve boyanma yaygınlığı (negatif:0, %20 hücre:1, %21-50 hücre:2, %51-100 hücre:3) ayrı ayrı skorlanmış ve bu skorların toplamı ile c-myc için total boyanma skoru elde edilmiştir. Ki67 ekspresyonu, 100 stromal hücre sayılarak her vaka için ayrı ayrı değerlendirilmiştir. 43
3.4. TMA Bloklarında Doku Silindirlerinin Değerlendirilmesi ĐHK sal markerlar değerlendirilirken her bir doku silindirinin boyanma şekli ve skoru kaydedilmiştir. Đstatistiksel inceleme aşamasında her vaka için alınan iki doku silindirinden en yüksek boyanma skoruna sahip olan dikkate alınmıştır. Đki doku silindirinin 2 sinin de uygun olmadığı, doku silindirinin tümüyle nekroz içermesi veya kesit sırasında dökülmesi gibi durumlarda o vaka değerelendirmeden çıkartılmıştır. 3.5. Đstatistiksel Değerlendirme Verilerin istatistiksel değerlendirmeleri SPSS 9.0 for Windows bilgisayar programında gerçekleştirilmiştir. Yaş, cinsiyet, lokalizasyon, semptom, klinik evre, tedavi prosedürü, nüks oranları, ortalama takip süreleri ve ĐHK sal markerlar ile boyanma gibi kategorik değişkenlerin değerlendirmesinde Kruskal Wallis, Spearman, Pearson korelasyon ya da Mann-Whitney testi kullanılmıştır. 44
4. BULGULAR 4.1. Klinik Bulgular: Çalışma grubunda yer alan 60 vakadan 54 ünün yaş, 55 inin cinsiyet, 53 ünün tümör lokalizasyonu, 42 sinin semptom, 27 sinin klinik evre, 42 sinin takip süresi ve 37 sinin nüks bilgisine ulaşılabilmiştir. Yaşları bilinen 54 vakanın 26 sının erkek (%47,3), 29 unun ise kadın (%52,7) olduğu saptanmıştır. Erkek: Kadın oranı 0,9 olarak bulunmuştur. Vakaların yaş ortalaması 33,33 (15-65 yaş) olarak belirlenmiştir. 59 vakanın primer tümör, 1 vakanın ise akciğer metastazı olduğu gözlenmiştir. Tümör lokalizasyonu açısından değerlendirildiğinde olguların femur (n:15), tibia (n:10), radius (n:7), humerus (n:5), fibula (n:4), vertebra (n:2), falanks (n:1), kosta (n:1), malleol (n:1), olekranon (n:1), patella (n:1), sakrum (n:1), paranazal sinüs (n:1), sternum (n:1), ulna (n:1) ve AC de kitle (n:1) yerleşimli olduğu belirlenmiştir (Tablo 4). Tablo 4: Tümörün Lokalizasyonlara Göre Dağılımı Tümör Lokalizasyonu Femur %25 (n: 15) Tibia %16,7 (n: 10) Radius %11,7 (n:7) Humerus %8,3 (n:5) Fibula %6,7 (n:4) Vertebra %3,3 (n:2) AC kitle, Falanks, Kosta, Malleol, Olekranon, Patella, Sakrum, Sinüs, Sternum, Ulna %1,7 (n:1) 45
Klinik seyri bilinen 42 hastada en sık semptom sırasıyla ağrı (%54,8), ağrı+kitle (%16,7), ağrı+patolojik kırık (%16,7), ağrı+his kaybı (%2,4) ve patolojik kırık (%2,4) olarak tesbit edilmiş; 3 hastanın (%7,1) asemptomatik olduğu belirlenmiştir (Tablo 5). Tablo 5: Semptomlara göre vakaların dağılımı Semptom Asemptomatik %7,1 (n: 3) Ağrı %54,8 (n: 23) Ağrı+Kitle %16,7 (n: 7) Ağrı+Patolojik Kırık %16,7 (n: 7) Ağrı+His Kaybı %2,4 (n: 1) Patolojik Kırık %2,4 (n: 1) 25 hastada klinik evre (stage) bilgisine ulaşılabilmiş buna göre; 15 hasta (%60) Evre 3, 6 hasta (%24) Evre 2 ve 4 hasta (%16) Evre 1 şeklinde evrelendirilmiştir. Tablo 6: Tümörün Klinik Evreye Göre Dağılımı Klinik Evre Evre 1 %16 (n: 4) Evre 2 %24 (n: 6) Evre 3 %60 (n: 15) 46
Hastaların ortalama klinik takip süresi 45,98 ay (2-146 ay), nüks oranı %16,2 (6/37 hasta) bulunmuştur. 4.2 Đmmünhistokimyasal Bulgular: TMA bloklarında 2 vakada, teknik nedenlerle inceleme yapılamamıştır. p53 ekspresyonu 23 vakada (%29,7) tesbit edilmiştir. p53 boyanması 21 vakada (%36,1) sadece dev hücre komponentinde, 15 vakada (%25,8) ise sadece stromal hücre komponentinde görülmüştür. Total skor Tablo 7 de belirtilmiştir. Tablo 7: Tümörde total p53 skoru dağılımı Skor 0 %60,3 (n: 35) Skor 1 %12,1 (n: 7) Skor 2 %10,3 (n: 6) Skor 3 %6,9 (n: 4) Skor 4 %6,9 (n: 4) Skor 5 %1,7 (n: 1) Skor 6 %1,7 (n: 1) CD117 reaktivitesi 11 vakada (%19) görülmüştür. 11 vakada (%19) sadece dev hücre komponentinde, 1 vakada (%1,7) ise sadece stromal hücre komponentinde saptanmıştır. Dev hücre ve stromal hücrelerdeki total boyanma skoru Tablo 8 de belirtilmiştir. 47
Tablo 8: Tümörde total CD117 skor dağılımı Skor 0 %81 (n: 47) Skor 1 %5,2 (n:3) Skor 2 %6,9 (n: 4) Skor 3 %6,9 (n: 4) c-myc ekspresyonu 48 vakada (%82,8) saptanmıştır. Tümörde c-myc yaygınlık ve şiddeti toplanarak elde edilen total skoru Tablo 9 da gösterimiştir. Tablo 9: Tümörde total c-myc skoru dağılımı Skor 0 %17,2 (n:10) Skor 2 %20,7 (n:12) Skor 3 %1,7 (n:1) Skor 4 %6,9 (n:4) Skor 5 %39,7 (n:23) Skor 6 %13,8 (n:8) Olgularda Ki67 immünreaktivitesi ile belirlenen proliferasyon indeksi ortalama %12,66 (4-50) bulunmuştur. 48
Ki67 boyanması ile nüks ve klinik evre arasında istatistiksel bir ilişki bulunamamıştır. Ki67 indeksi ile p53 ekspresyonu arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunmuş, (p:0.007, r: 0,351 Pearson correlation test) ancak aynı korelasyon Ki67 indeksi ile CD117 ve c-myc ekspresyonu arasında bulunmamıştır. c-myc boyanma skoru ile p53 skoru arasında (p:0.000, r:0,446, Pearson correlation test) ve CD117 skoru arasında pozitif bir korelasyon saptanmıştır (p:0.014, r:0,320, Pearson correlation test). p53 boyanma skoru ile CD117 boyanması arasında pozitif bir korelasyon saptanmıştır (p:0.008, r:0,344, Pearson correlation test). Klinik evre ve nüks ile p53, CD117 ve c-myc ekspresyonu arasında ilişki bulunamamıştır (p>0.05, Spearman s test). Ancak c-myc skorunun 1 birim artışında nüks riskinin 1,53 oranında artmış olduğu saptanmıştır. Nüks ile yaş, cinsiyet, tümör lokalizasyonu ve semptomlar gibi klinik parametreler arasında ilişki bulunmamıştır.. 49
Resim 4: TMA bloklar Resim 5: H.E ve ĐHK boyalı lamlar Resim 6: HE boyalı kesitler 50
Resim 7: Ki 67 boyanması Resim 8: p53 boyanması 51
Resim 9: CD117 boyanması Resim 10: c-myc boyanması 52