PEMFİGUS VULGARİSLİ HASTALARDA KULAK, BURUN VE BOĞAZ TUTULUMU

T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI GÖZTEPE EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ DERİ VE ZÜHREVİ HASTALIKLAR KLİNİĞİ KLİNİK ŞEFİ: DOÇ. DR. MUKADDES KAVALA PEMFİGUS VULGARİSLİ HASTALARDA KULAK, BURUN VE BOĞAZ TUTULUMU TIPTA UZMANLIK TEZİ Dr. Sümeyye ALTINTAŞ Danışman Doç. Dr. MUKADDES KAVALA İstanbul-2009

TEŞEKKÜR Asistanlık eğitimim süresince hayranlıkla izlediğim çalışkanlığı, azmi, tecrübesi ve bilgisi ile örnek almaya çalıştığım, mesleki ve diğer konularda sevgisi ile çalışmalarımda her zaman desteğini hissettiğim, eğitimim ve tezimin hazırlanmasında büyük emek ve katkıları olan, önümüzde hep yeni kapılar açarak bizleri cesaretlendiren Sayın hocam, Doç. Dr. Mukaddes Kavala ya, İhtisas sürecimde çalışmalarımızda uygun alt yapıyı sağlayan başhekimimiz Sayın Prof. Dr. Hamit Okur a, rotasyonlarımı yaptığım 1. Dahiliye Klinik Şef Yardımcısi Uzm. Dr. Emin Cengizhan, İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Klinik Şefi Doç. Dr. Nail Özgüneş ve ayrıca yanında gözlemci olarak çalıştığım, bilimsel bakışı yanında kişisel özellikleri ile de kendime örnek almaya çalıştığım İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Patoloji A.B.D. öğretim üyelerinden Prof. Dr. Cuyan Demirkesen e, tezimin hazırlanmasında en az benim kadar emeği olan hastanemiz KBB doktorlarından başta Dr.İ.Çağatay Ruhi olmak üzere Dr.Osman Halit Çam a, tezime ve bana verdiği desteğinden dolayı Dr. Züleyha Yazıcı ya, Mesleki ve sosyal olarak günümü paylaştığım, eğitimime katkıları olan uzmanlarım; Dr. Sibel Südoğan, Dr. İlkin Zindancı, Dr. Melek Koç, Dr.Burçe Can, Dr. Zafer Türkoğlu ve Dr.Ö. Emek Kocatürk Göncü ye, asistanlık eğitiminin zorluklarını birlikte göğüslediğim ve güzelliklerini paylaştığım hepsini ayrı ayrı tanımış olmaktan çok memnun olduğum asistan arkadaşlarıma, dermatoloji servisi hemşire ve personeline, Desteğini, güvenini ve sevgisini her zaman hissettiğim aileme, varlığı ve tüm samimi desteğinden dolayı Mustafa Kakşi ye ve üzerimde emeği olan herkese... Teşekkürlerimi ve şükranlarımı sunarım... Sümeyye Altıntaş i

İÇİNDEKİLER Sayfa No TEŞEKKÜR... i KISALTMALAR... iii TABLOLAR LİSTESİ... iv ŞEKİLLER LİSTESİ... v ÖZET... vi İNGİLİZCE ÖZET... viii GİRİŞ VE AMAÇ... 1 GENEL BİLGİLER... 2 TARİHÇE... 2 EPİDEMİYOLOJİ... 3 PATOGENEZ... 3 Pemfigustaki patojen antikorlar... 4 Pemfigus antijenleri... 5 Patofizyoloji... 6 Adezyon kaybını oluşturan muhtemel mekanizmalar... 6 Anormal immün cevap... 7 ETYOLOJİ... 7 Genetik yatkınlık... 8 Endojen ve eksojen faktörler... 8 KLİNİK... 9 PEMFİGUSLA BİRLİKTE GÖRÜLEN HASTALIKLAR... 13 HİSTOPATOLOJİ... 13 TANI... 15 AYIRICI TANI... 18 TEDAVİ... 19 PROGNOZ... 22 GEREÇ VE YÖNTEM... 23 BULGULAR... 25 TARTIŞMA... 41 SONUÇLAR... 47 KAYNAKLAR... 50 TEZ ONAY SAYFASI... 56 ii

KISALTMALAR DİF ENT İEN İİF KBB MKPV MPV PF PNP PV SPD TPMT : Direkt immunfloresan : Ear-nose-throat : İntraepidermal nötrofilik : İndirekt immunfloresan : Kulak-burun-boğaz : Mukokutanöz pemfigus vulgaris : Mukozal pemfigus vulgaris : Pemfigus Foliaseus : Paraneoplastik Pemfigus : Pemfigus Vulgaris : Subkorneal püstüler dermatoz : Tiyopürin metiltransferaz iii

TABLO LİSTESİ Tablo 1: Pemfigus vulgaris hastalarının dağılımı... 25 Tablo 2: Endoskopik bulgu varlığına göre yaş, hastalık süresi ve cinsiyet dağılımı... 28 Tablo 3: PV tutulum bölgelerinin dağılımı... 28 Tablo 4: Orofarenks ve larenks semptom ve endoskopik bulgularının dağılımı... 30 Tablo 5: Nazal semptomlar ve endoskopik bulguların dağılımı... 31 Tablo 6: Kulak semptomları ve endoskopik bulgularının dağılımı... 32 Tablo 7: PV hastalarının DİF ve boğaz kültürü pozitifliği... 33 Tablo 8: PV klinik tutulumuna göre endoskopik bulguların değerlendirilmesi... 33 Tablo 9: PV hastalık şiddetine göre endoskopik bulguların değerlendirilmesi... 34 Tablo 10: Yeni tanılı ve aktivasyon gösteren PV li hastalarda endoskopik bulguların değerlendirilmesi... 35 Tablo 11: Boğaz semptomu varlığına göre farenks ve/ veya larenks endoskopik bulguların değerlendirilmesi... 36 Tablo 12: Nazal semptomlar ve endoskopik bulgular... 37 Tablo 13: Kulak semptomları ve endoskopik bulgular... 38 Tablo 14: Endoskopik bulguların dağılımı... 39 Tablo 15: KBB endoskopik bulguları ile klinik tutulum ve DİF ilişkisi... 40 iv

ŞEKİL LİSTESİ Şekil 1: Klinik tutulumuna göre PV li hasta dağılımı... 26 Şekil 2: Yeni tanı ve eski tanılı aktivasyonlu PV hastalarının dağılımı... 26 Şekil 3: PV hastalık şiddeti dağılımı... 27 Şekil 4: PV tutulum bölgelerinin dağılımı... 29 Şekil 5: Boğaz semptomları ile orofarenks ve larenks endoskopik bulgularının dağılımı... 30 Şekil 6: Nazal semptomlar ve endoskopik bulguların dağılımı... 31 Şekil 7: Kulak semptomları ve endoskopik bulgularının dağılımı... 32 Şekil 8: Hastalık süresine göre endoskopik bulgular... 35 Şekil 9: Semptom varlığına göre farenks ve/ veya larenkste endoskopik bulgular.. 37 Şekil 10: Nazal semptomlar ve endoskopik bulgular... 37 Şekil 11: Endoskopik bulguların dağılımı... 39 v

PEMFİGUS VULGARİSLİ HASTALARDA KULAK, BURUN VE BOĞAZ TUTULUMU ÖZET Pemfigus vulgaris (PV) pemfigus grubu hastalıkların en sık görülen klinik tipi olarak deri ve/ veya mukozalarda gevşek, kolay parçalanan büllerle karakterizedir. PV boğaz, nazal ve kulak mukozası tutulumunun sıklığı tam olarak bilinmemektedir. Yeni tanı alan ve takip altında iken aktivasyon gösteren pemfigus vulgarisli hastaların kulak, burun ve boğaz (KBB) mukozalarını endoskopik olarak inceleyerek KBB tutulumunun sıklığını ve KBB semptomları ile klinik tutulum, hastalık şiddeti ve hastalık süresi arasındaki ilişkiyi saptamak amacıyla çalışmamızı planladık. Çalışmaya S.B. Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi Dermatoloji Polikliniği ne Ocak 2008-Temmuz 2009 tarihleri arasında başvuran klinik, histopatolojik ve immünfloresan bulgular ile yeni pemfigus vulgaris tanısı konulan 24 ve tam remisyonda ya da tedavi altında aktivasyon gösteren 14, toplam 38 (24 kadın, 14 erkek) hasta alındı. Hasta seçiminde yaş, cinsiyet, meslek, klinik tutulum özelliği ayırımı yapılmadı. Hastaların KBB semptomları sorgulandı ve hastaların tümünün nazal, farenks, larenks ve kulak mukozaları endoskopik olarak değerlendirildi. Hastaların boğaz kültürü alındı ve direkt immünfloresan (DİF) incelemeleri değerlendirildi. vi

25 inde (%66) farenks, 21 inde (%55) larenks, 4 ünde (%11) kulak, 29 unda (%76) nazal ve 37 sinde (% 97) oral olmak üzere, hastalarımızın 5 i (%13) hariç 33 ünde (%87) KBB mukozasının herhangi bir yerinde semptomlu veya semptomsuz PV i destekleyen endoskopik lezyon izlendi. Boğaz, nazal veya kulak semptomu bulunmayıp endoskopik muayenede mukozada PV lezyonları saptanan hasta sayısı ise 5 (%13) idi. Boğaz semptomlarının varlığı ile farenks ve/ veya larenks mukozasının endoskopik tutulumu, farenks semptomlarının varlığı ile farenks mukozasının tutulumu ve nazal semptomların varlığı ile nazal mukozasının tutulumu arasında anlamlı bir ilişki bulunurken aynı ilişki larenks ve kulak için saptanmadı. PV in klinik tutulumu (MPV, MKPV) ve hastalık şiddetine göre farenks, larenks, nazal ve kulak mukozasının endoskopik bulgularının görülme oranları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmadı. Nazal ve kulak tutulumunun hastalık süresi ile ilişkili olmadığı ve farenks ile larenks tutulumunun ise yeni tanılı hastalarda tedavi altındakilere göre yüksek olduğu saptandı. Deri lezyonu varlığı, oral mukoza lezyonu varlığı, genital mukoza lezyonu varlığı ve DİF pozitifliği ile KBB mukozasında endoskopik PV bulgusu görülme oranları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunmadı. Hastaların tümünde boğaz kültürü steril kaldı. Sonuç olarak çalışmamız PV li hastaların büyük bir kısmının aktif KBB lezyonları ile seyrettiğini, ayrıca boğaz, nazal ve kulak tutulumu olan PV li hastaların asemptomatik olabileceğini ve semptomsuz hastalarda da aktif mukoza lezyonlarının bulunabileceğini göstermektedir. Bu nedenle PV li hastalarda herhangi bir KBB bulgusunun olabileceği düşünülmeli ve semptomlu veya semptomsuz tüm hastalara aktif PV lezyonlarının gerçek boyutunu görebilmek amacıyla endoskopik KBB muayenesi yapılmalıdır. Anahtar kelimeler: Endoskopik inceleme, KBB tutulumu, pemfigus vulgaris. vii

EAR, NOSE AND THROAT INVOLVEMENT IN PATIENTS WITH PEMPHIGUS VULGARIS ABSTRACT Pemphigus vulgaris (PV) is the most common clinical form of pemphigus diseases that is characterized by easily ruptured or loose bulla formation on skin and/ or mucosa. The frequency of the ear, nose and throat involvement of pemphigus vulgaris is not clearly defined. We scheduled our study to find frequency of the involvement of ear, nose and throat (ENT) mucosa in the patients suffering from pemphigus vulgaris who recently diagnosed or activated under follow up by endoscopic evaluation of ear, nose and throat mucosa and to determine association with ENT symptoms, clinical involvement of disease, disease severity and duration of disease. 24 recently diagnosed new patients and 14 old patients who activated while on complete remission or under treatment as a total of 38 patients (24 female and 14 male) presented to dermatology outpatient clinic in Health Ministry Göztepe Training and Research Hospital between January 2008 and July 2009, diagnosed as pemphigus vulgaris with clinical, histopathological and immunoflorescent findings were included in the study without making any distinction with regard to age, sex and clinical properties of the disease. All patients were asked about ENT symptoms and evaluated for nasal, pharynx, larynx and ear mucosal areas by endoscopic examination. Throat cultures of patients were done and direct immunofluorescent (DIF) examinations of patients were evaluated. In 33 (87%) of our patients except 5 (13%) patients, in 25 patients (66%) pharynx mucosa lesions, in 21 patients, larynx mucosa lesions (55%), in 4 patients, ear mucosa lesions (11%), in 29 patients, nasal mucosa lesions (76%) and in 37 patients, oral mucosa lesions (97%), lesions that was supporting PV were observed with regardless of symptoms anywhere of ENT mucosa by endoscope. viii

There was a statistically significant association between throat symptoms with endoscopic involvement of the pharynx and/ or larynx mucosa, symptoms associated with pharynx with active PV findings of pharynx and nasal symptoms with nasal mucosa PV lesions. Such association not found for larynx and ear mucosa. No statistically significant difference was seen in between clinical involvement (MPV, MCPV) and severity of disease compared with endoscopic findings of pharynx, larynx, nasal and ear mucosa. Also that was found that nasal and ear involvement was not associated with duration of disease and pharynx and larynx involvement of new PV patients was higher than in patients under treatment. As far as the relation between ENT mucosa endoscopic PV findings and presence of skin lesions, oral mucosa lesions, genital mucosa lesions, DIF positiveness are concerned, no statistically significant association was observed. Throat cultures of all patient were sterile. As a result our study reveals that high number of patients with PV may present with active ENT lesions, furthermore patients with ear, nose and throat involvement may be asymptomatic and also active mucosa lesions can be seen in patients without symptoms. Therefore it should be considered that any findings of ENT mucosa may be found in patients who suffering from PV and endoscopic ENT evaluation should be done to all active PV patients with or without symptoms to determine the real extent of active PV lesions. Key words: Endoscopic examination, ENT involvement, pemphigus vulgaris. ix

GİRİŞ VE AMAÇ Pemfigus; akantolize bağlı intraepidermal vezikül oluşumu ve keratinositlerin yüzeyine karşı yönelmiş IgG lerin epidermiste ve dolaşımda bulunması ile karakterize bir grup otoimmun büllü hastalığı ifade eder (1). Pemfigus vulgaris (PV) pemfigus grubu hastalıkların en sık görülen klinik tipi olarak normal deri ve müköz membranlarda veya eritemli zeminde gevşek, kolay parçalanan büllerle karakterizedir. PV hastalarının yarısından fazlası oral lezyonlar ile başvururlar (1). Oral mukoza en sık etkilenen bölge olmakla birlikte çok katlı yassı epitel bulunan tüm vücut yüzeyleri orofarenks, larenks, nazal mukoza, özofagus, konjonktiva, vajinal, penil ve anal mukoza tutulabilir (2,3). Pemfigus vulgarisde nazal, farenks, larenks ve kulak mukozası tutulumunun sıklığı tam olarak bilinmemektedir. Literatürde kulak, burun ve boğaz tutulumu ile ilgili az sayıda yayın bildirilmiştir ( 4-11). Biz de yeni tanı alan ve takip altında iken aktivasyon gösteren pemfigus vulgarisli hastaların kulak, burun ve boğaz (KBB) mukozalarını endoskopik olarak inceleyerek KBB tutulumunun sıklığını ve KBB semptomları ile klinik tutulum, hastalık şiddeti ve hastalık süresi arasındaki ilişkiyi saptamak amacıyla çalışmamızı planladık. 1

GENEL BİLGİLER Pemfigus, skuamöz epitelin spesifik desmozomal proteinlerine karşı otoantikorların gelişmesi sonucu, deri ve mukozalarda intraepitelyal vezikül ve büllerin görülmesi ile karakterize otoimmün bir hastalıktır (12). TARİHÇE Pemfigus terimi, sulu kabarcık anlamına gelen Yunanca Pemphix kelimesinden köken almıştır. Pemfigus ilk kez 1791 de Wichmann tarafından kronik büllöz bir hastalık olarak tanımlanmıştır. Pemfigus vulgaris 1808 de Willan, pemfigus foliaseus 1844 de Cazenave, pemfigus vejetans 1876 da Neumann ve pemfigus eritematozus ise 1926 da Senear tarafından tanımlanmıştır (13). Pemfigus vulgarisli hastaların serumunda keratinosit hücre yüzeyi antijenlerine karşı dolaşan antikorların varlığı ilk kez Beutner ve Jordon tarafından 1964 yılında gösterilmiştir (14). Bu keşif sayesinde pemfigus vulgarisin deri ve mukozaların dokuya özgü bir otoimmün hastalığı olduğu anlaşılmıştır. Bu bilgi ayrıca hastalığın patogenezinin anlaşılmasında önemli bir adım olmuş, hatta derinin diğer otoimmün büllöz hastalıklarına ait otoantikorların keşfedilmesinin önünü açmıştır (11). 2

EPİDEMİYOLOJİ Pemfigus, dünyada yaygın dağılım gösteren bir hastalıktır. Özellikle 40-60 yaş grubunda sık görülür (16). Kuzey Amerika, Finlandiya, İngiltere, Hindistan, Fransa ve Bulgaristanda yapılan çalışmalarda her iki cinsi eşit oranda tuttuğu görülmüştür (17). Suudi Arabistan da erkeklerde, İsrail, Rusya, Tayland, Tunus, Mali ve İtalya da ise kadınlarda daha sık görüldüğünü bildiren epidemiyolojik çalışmalar mevcuttur. Yapılan çalışmalarda Pemfigus vulgaris en sık (%87.7) görülen klinik tiptir. Bununla birlikte Finlandiya da Pemfigus eritematozus un, Tunus ta Pemfigus foliaseus un ve Brezilyada pemfigus foliaseus un (fogo selvagem) en sık görülen tip olduğu bildirilmiştir (17). Bazı HLA tiplerinin, özellikle HLA-DR4 ve HLA A10 un pemfigus hastalarında yüksek sıklıkta görülmesi ve son yıllarda bldirilen ailesel olgular hastalığın zemininde immunogenetik bir predispozisyonun rolünü düşündürtmektedir (15). PATOGENEZ Çok katlı skuamöz epitelde hücreler arası bağlantıyı sağlayan ana unsur desmozomlardır. Keratinositler arasında adezyonu sağlayan iki önemli hücresel yapı tanımlanmıştır, bunlar; adherens bileşkeler ve desmozomlardır. Adherens bileşkelerin büllöz hastalıkların patogenezinde yeri yoktur ancak desmozomal proteinler tüm intraepidermal büllü hastalıklarda oluşan otoantikorların hedefidirler. Desmozomlar, iki komşu hücrenin plazma membranının birbirine tutunduğu disk benzeri yapılardır ve keratin ara filamanların bağlandığı yoğun sitoplazmik bir tutunma plağı içerirler. Desmozomal plakların temel proteinleri desmoplakinlerdir. Plakta en fazla bulunan protein desmoplakin I' dir ve tüm epitelyal desmozomlarda bulunur. Desmoplakin II ise desmoplakin I geninin ürünü olup, dokularda sınırlı miktarda yer alır. Plak proteinlerinin en iyi bilinenlerinden biri de plakoglobindir. 3

Desmoglein ve desmokollinler ise desmozomal plaktan plazma membranına uzanan transmembran glikoproteinlerdir. Bu glikoproteinler, kadherin süpergen ailesinin (Ca bağımlı hücre adezyon molekülleri) üyeleridirler ve desmozomal kadherinlerle aralarında oluşan homofilik etkileşim sayesinde adezyonu sağlarlar (19). Desmoglein I başlıca epidermisin üst seviyelerinde ve daha az miktarda mukozada, desmoglein III ise sadece epidermisin bazal tabakasında ve özellikle mukoza epitelinde yoğun bir şekilde bulunmaktadır (1). Pemfigusta bül, keratinositler arasında adezyonu sağlayan proteinlere karşı otoantikor gelişmesi sonucu ortaya çıkar (19). Desmoglein 1 ve 3'e karşı oluşan IgG otoantikorları patojendir ve pemfigusta bül oluşumunda primer rol oynar. Pemfigustaki Patojen Otoantikorlar Pemfigus patogenezinde en önemli bulgu keratinosit yüzeyine karşı oluşan IgG yapısındaki otoantikorlardır. Hasta serumunda bulunan bu otoantikorlar, keratinositlerin adezyonunu bozarak bül oluşumuna sebep olurlar. Pemfigus vulgarisli annelerin plasenta yoluyla maternal IgG leri bebeğe transfer ederek geçici de olsa bebekte hastalığı oluşturabilecekleri gösterilmiştir (20). Maternal antikorlar parçalandığında hastalık geriler. Doku kültürlerinde IgG antikorlarının plazminojen aktivatörünü açığa çıkararak kompleman ve inflamatuvar hücreler olmaksızın bül oluşumuna sebep olduğu gösterilmiştir. Plazminojen aktivatörü baskılanmış farelerde ve normal farelerde IgG ile aynı derecede bül oluştuğu gözlendiğinden plazminojen aktivatörünün antikora bağlı bül oluşumunda kesinlikle gerekli olduğu söylenemez (21, 22) 4

Pemfigus Antijenleri Pemfigus antijenleri desmozomal molekül kompleksleridir. İmmunelektron mikroskobisi ile PV ve PF antijenlerinin desmozomal birleşim yerlerinde olduğu saptanmıştır (23). Desmoglein 1 (Dsg 1) ve desmoglein 3 (Dsg 3) adezyon molekülleri en iyi tanımlanmış olanlardır (24, 25). İmmunblot yöntemiyle pemfigus foliaseus antijeninin 160 kda ağırlığındaki transmembran bir glikoprotein olan desmoglein 1 (Dsg 1) olduğu saptanmıştır (26). Benzer yöntemle PV antijeni başka bir gen tarafından kodlanan desmoglein 3 (desmozomların 130 kda ağırlığındaki transmembran glikoproteini) olarak tanımlanmıştır (26). Pemfigus vulgarisli bütün hastalarda anti-dsg 3 antikorları ve bazı hastalarda anti-dsg 1 antikorları mevcuttur. Özellikle mükoz membranlara lokalize bir seyir izleyen PV hastalarında genellikle anti-dsg3 antikorları, mukokutanöz tutulumu olan PV hastalarında hem anti Dsg3 hem de anti Dsg-1 antikorları gözlenir (26). Pemfigus foliaseus hastalarında ise sadece anti Dsg 1 antikorları mevcuttur. Serolojik analizler desmokollinler ve diğer desmozomal transmembranöz komponentler gibi başka antijenik yapılara karşı da antikorların geliştiğini göstermektedir (27). Keratinositlerdeki asetil kolin reseptörleri de bu antijenler arasındadır (28). Son zamanlarda tanımlanan desmoglein 4 ise kısmen Dsg 1 ve Dsg 2 ile özdeşlik göstermektedir ve patolojik rolü netlik kazanmamıştır (29). Paraneoplastik pemfigusta ise oluşan antikorlar desmozomların hem intraselüler hem de ekstraselüler alanlarında ve bazal memban zonunun hemidesmozomlarında birikir. Hücreler arasındaki bağlantıda rol oynayan diğer bir protein desmoplakinlerdir. Desmoplakinler hücre iskeletinin desmozomlarla olan bağlantısını sağlarlar. Paraneoplastik pemfigustaki antijenler plakin protein ailesinden olan desmoplakin I (250 kda glikoproein), BPAG1 (230 kda glikoprotein), envoplakin (210 kda glikoprotein) ve periplakin dir (190kDa glikoprotein) (30). IgA pemfigusunun antijenleri ise desmokollin 1 (115 kda) ve desmokollin 2 (105 kda) dir (11). 5

Patofizyoloji Desmozomlar epidermiste keratinositler arasındaki bağlantıyı sağlayan yapılardır. Dsg1 ve Dsg 3 e karşı gelişen antikor üretimi keratinositler arasındaki adhezyon kaybına sebep olur. Pemfigus ta otoantijen üretimine yol açan uyarı net olarak belirlenememiş olmakla birlikte pemfigus antikorlarının patogenezde rol oynadığı gösterilmiş ve antikor titrasyonu ile hastalık aktivitesi arasındaki ilişki olduğu saptanmıştır (31). Dsg 3 e karşı gelişmiş IgG1 antikorlarının sıklığı pemfiguslularda veya pemfigusu olmayanlarda eşittir (32). Ancak IgG4 antikorları her zaman yalnızca aktif pemfigus vulgarislilerde saptanmaktadır (33). Dsg 3 ün ekstraselüler kısım 2 (EC2) ye karşı gelişen IgG4 tipi antikorlar akantolizise neden olan ana antikorlardır (14). Pemfigus antikorlarının patojenik olduğuna dair çeşitli kanıtlar mevcuttur. Maternal IgG lerin plasenta yoluyla geçerek neonatal pemfigusa yol açması otoantikorların patojenik olduğunun göstergesidir (30). Yenidoğan farelere PV li hastaların serumlarından elde edilmiş olan Dsg-3 e karşı yönlenmiş IgG enjekte edildiğinde suprabazal akantoliz oluştuğu gözlenmiştir (34). PV otoantikorunun epidermal antijene bağlanmasını takiben görülen akantolizis mekanizması hala tam olarak açıklığa kavuşmamıştır. Kompleman komponentleri PV li hastaların epidermal hücre yüzeylerinde birikerek akantoliziste rol oynadığı gösterilmiştir. Bununla birlikte organ kültürlerinde yapılan çalışmalarda otoantikorların kompleman ve inflamatuvar hücreler olmaksızın akantoliz yaptığı görülmüştür (30). Adezyon kaybını oluşturan muhtemel mekanizmalar: Plazminojen aktivatör gibi preoteazların indüklenmesi (35, 36, 37). Hücre içi kalsiyumun gelip geçici artışı ile antikor yoluyla iletilen sinyalizasyondaki değişiklikler (35, 38). 6

Fosfolipaz C; adezyon kaybına yol açan transmembran sinyalizasyonunda rol alması (35, 38). Organ spesifik otoimmun yanıt esnasında sitotoksik hücrelerin keratinositlerde apopitozu indüklemesi (35,39). Pemfigus vulgariste hedefin desmoglein olmaması olasılığı (aynı molekül ağırlıkta başka tanımlanmayan bir molekül) ve otoantikorların asetilkolin reseptörlerine bağlanarak adezyon kaybına yol açması (38,40). Büllöz impetigo ve stafilokokal haşlanmış deri sendromuna sebep olan S.aureus kaynaklı eksfoliyatif toksin de Dsg-1 i parçalayarak PV dekine benzer bül oluşumuna sebep olur (41). Bu bilgi de pemfigusta büllerin desmogleinlerin inaktivasyonu ile oluştuğuna dair bir başka kanıttır. Anormal İmmun Cevap Sağlıklı bireylerle kıyaslandığında PV hastalarının klas II MHC antijenlerine daha yüksek oranda sahip oldukları görülmüştür. Askenazi Yahudilerinde HLA-DR4 haplotipi, diğer etnik gruptaki PV hastalarında da DQ1 alellinin yaygın olduğu saptanmıştır. Bu MHC alelleri keratinosit yüzeyinde bulunan proteinlerin kodlamasını gerçekleştirirler. Hastalıkla ilişilendirilen MHC antijenlerinden sağlıklı bireylerden farklı olarak pemfigus hastalarında farklı bir-iki aminoasit sırası içeren proteinler üretilir. MHC klas II molekülleri desmoglein 3 peptitlerinin T hücrelerine sunulmasını sağladığı düşünülmektedir. Bu hipotezle uyumlu olarak Dsg 3 ün yapısında yer alan bazı antijenlerin T hücrelerini uyardığı görülmüştür. Diğer çalışmalar pemfigusta immun cevabın belirli desmoglein peptitlerine ve antijen sunan molekülleri kodlayan immun cevap genleri ile sınırlı olduğunu doğrulamıştır. Bütün bu çalışmalar bazı toplumların immun cevap genlerinin farklılıklarından dolayı PV e yatkın olduklarını göstermiştir (30). ETYOLOJİ Pemfigusun ortaya çıkmasında bir veya birden fazla eksojen faktörle tetiklenen veya alevlenen bir genetik yatkınlıktan söz edebiliriz. 7

Genetik Yatkınlık Pemfigus bazı etnik gruplarda, özellikle Askenazi Yahudileri ve Japonlarda sık görülmektedir. Bazı HLA haplotipleri ( HLA-A10, A-26, DR4, DR6, DQ) pemfigus hastalarında yüksek saptanmıştır. Pemfigusun en çok HLA klas II genleri ile ilişkisi olduğu bildirilmiştir (31). Ailesel pemfigus olguları tanımlanmış, hastaların birinci derece yakınlarının serumlarında yüksek pemfigus antikor titreleri saptanmıştır (31). Ayrıca pemfigus lu hastaların yakınlarında otoimmun hastalıklara karşı yatkınlık gözlenmiştir. Bu bulguların tümü pemfigusun ortaya çıkmasında genetik bir yatkınlığı düşündürmektedir. Endojen ve eksojen faktörler Pemfigusun ortaya çıkmasında veya tetiklenmesinde rol aldığı düşünülen ajanlar arasında şu faktörler bulunur: 1. Pestisidler; organokloridler, organofosfatlar (42). 2. Maligniteler: Hodgkin lenfoma, kronik lenfositik lösemi, Castleman hastalığı gibi lenfoproliferatif hastalıklar (43). 3. İlaçlar: Sulfidril grubu içeren ilaçlar; penisilamin, kaptopril, altın, tiamazol, tiopronin, merkaptopropionilglisin, busilamin, penisilin ve proksikam Fenol grubu içeren ilaçlar; sefadroksil, rifampin, levadopa, aspirin, eroin ve pentaklorofenol ve fenol ve tiyol bileşimi olan piritinol ve 5- tiopridoksin gibi ilaçlar Tiyol veya fenol olmayan ilaçlar; kalsiyum kanal blokerleri, ACE inhibitörleri, NSAII ilaçlar, dipiron ve glibenklamid (44). 4. Hormonlar: Hamilelikte alevlenme, hamilelikte veya postnatal indüklenen herpes gestasyones hormonal etyolojiyi düşündürmektedir (45). 5. İnfeksiyonlar: HSV, EBV, CMV, HHV-8, S.aureus (41). 6. Yiyecekler: Alyum grup sebzeler: sarımsak, soğan, pırasa ve mantar Fenol içeren bitkiler: mango, manyok, kaju Katkı maddesi içeren fenolik bileşikler (46). 7. UV radyasyon (47). 8

KLİNİK Pemfigus'un klinik beş tipi tanımlanmıştır. Bunlar pemfigus vulgaris, pemfigus foliaseus, ilaca bağlı pemfigus, IgA pemfigusu ve paraneoplastik pemfigustur. Pemfigus vejetans PV'nin, pemfigus eritematozus ve fogo selvagem ise PF'un alt formu olarak tanımlanmıştır (48). Son yıllarda klinik ve histopatolojik özelliklerin yanısıra immünfloresan inceleme ile saptanan otoantikor tipi, immünblot ve ELİSA gibi moleküler yöntemlerle saptanan hedef antijenleri de içeren bir sınıflandırma gündemdedir (48). Bu sınıflamada PV sadece desmoglein 3 ü hedef alan ve mukozal ağırlıklı tutulumla giden ve desmoglein 3 ile desmoglein 1 in her ikisini de hedef alarak mukoza ve deri tutulumu ile giden 2 alt tipe ayrılmıştır (49). Pemfigus Vulgaris Pemfigusun en sık görülen klinik tipi pemfigus vulgaristir (PV) ve birçok şekilde başlayabildiği gibi en sık olarak hastaların %50-70' inde oral mukozada ağrılı erozyonlarla prezente olur. Lezyonlar tüm oral kaviteyi tutabilmekle birlikte en sık bukkal, palatin ve gingival mukozada görülür. Oral mukozanın yanı sıra farinks, larinks, özofagus, konjunktiva, üretra, serviks ve anal mukoza gibi tüm skuamöz epitelli mukoza yüzeyleri tutulabilir (2). Oral mukoza lezyonları deri belirtilerinin başlamasından yaklaşık 5 ay önce hastalığın tek belirtisi olabilir. İkinci sıklıkta kasıklar, saçlı deri, yüz, boyun ve genital bölgeler tutulur (2, 18, 19). PV'nin tipik lezyonu normal görünümlü veya nadiren eritemli deri veya mukoza üzerinde gelişen ince duvarlı, gevşek bül veya veziküldür. Bu vezikül veya büller deride kolayca açılırlar, bu nedenle deri lezyonlarının çoğu yaygın erozyonlar şeklindedir. Erozyonlar sikatris bırakmadan iyileşirler ancak postinflamatuar hiperpigmentasyon kalabilir. Oral kavite lezyonları da çok yüzeyel olduklarından kolayca rüptüre olarak ağrılı, birleşmeye meyilli ülserlere dönüşürler. Hastalar ağrı nedeniyle beslenemez ve oral bakımlarını yerine getiremezler (15,51). Bülün kenarına veya normal görünümlü deriye basınç uygulanmasının epidermisin ayrılmasına neden olması anlamına gelen Nikolsky bulgusu mevcuttur. Nikolsky bulgusu pemfigus için karakteristiktir ancak diagnostik değildir (2). Tırnak bozuklukları, akut paronişi ve subungual hematomlar pemfigus hastalarında gözlenebilir. 9

Pemfigus Vejetans (Neumann tip ve Hallopeau tip) Pemfigus vejetans, olguların %1-2 sini oluşturan nadir bir pemfigus varyantı olup özellikle aksilla, fleksural bölgeler ve oral kaviteyi tutar (2,19). Pemfigus vejetansın karakteristik özellikleri; serebriform dil olarak bilinen dil lezyonları ve intertriginöz ve fleksural alanlardaki vejetan lezyonlardır (52). Neumann ve Hallopeau alt tipleri bilinmektedir. Neumann tipinde, PV'nin erode lezyonları üzerinde hipertrofik granülasyon dokusu ve vejetasyon gelişir. Hastaların bir çoğunda mukozal tutulum vardır. PV'ye göre biraz daha erken yaşta ortaya çıkar. Hallopeau tipinde lezyonlar püstüller şeklinde başlar ve hızla vejetasyonlara dönüşür, bül görülmez. Vejetatif lezyonlar hastalığın başından beri vardır. Neumann tipinin aksine PV'nin erode lezyonları üzerinde gelişmezler. Oral mukoza tutulumu daha nadirdir (53). Pemfigus Foliaseus (PF) ve Fogo Selvagem Pemfigusun bu formu epidermisin üst tabakalarında, stratum korneum tabakası altında veya stratum granulosum tabakası içerisinde oluşan akantoliz ile karakterizedir (15). PV ye göre daha benign karakterlidir. Büller kısa sürede rüptüre olduklarından primer elemanter lezyon, eritematöz zemin üzerinde erozyonlardır. Bu erozyonların da üzeri kısa sürede krut ve skuamla kaplanır. Yüz, saçlı deri, göğüs ve sırt gibi seboreik bölgeler hastalığın başlangıç yerleridir (2). Oral mukoza tutulumu nadirdir, olsa bile PV ye göre daha hafif seyreder (52). Fogo selvagem (endemik pemfigus), PF'nin Güney Amerika'nın kırsal bölgelerinde görülen bir formudur. PF, tipik olarak çocuklar, adolesanlar ve genç yetişkinlerde görülen bir hastalıktır (52). Pemfigus Eritematozus (Senear-Usher Sendromu) İlk kez Senear-Usher tarafından tanımlanan tablonun, PF'nin bir alt grubu olduğu ve pemfigusun yanı sıra lupus eritematosusun da bazı klinik, immün floresan ve serolojk özellikleri bir arada taşıdığı düşünülmektedir (15). 10

Tipik olarak yüzde kelebek şeklinde eritemli skuamlı hiperkeratotik plaklar şeklinde seyreder. Sırt ve gövdenin üst kısımları, saçlı deri ve gluteal bölgede de benzer lezyonlar görülebilir. Yıllarca lokalize kalabilir veya generalize PF'ye dönüşebilir. Oral mukoza tutulumu nadirdir (2). Hastalarda keratinosit hücre yüzeyine yönelik antikorların yanında dolaşan antinükleer antikorlar da bulunabilir (51). IgA Pemfigusu Klinik olarak anüler ve sirsine dizilim eğilminde olan püstüllerle karakterize bir pemfigus çeşidi olup adını interselüler aralıkta depolanmış immünglobülinden alır (54). İntraepidermal nötrofilik (İEN) ve subkorneal püstüler dermatoz (SPD) olmak üzere iki tipi tanımlanmıştır. Lezyonlar daha çok gövde ve proksimal ekstremitelerde görülmekle birlikte, saçlı deri ve fleksural bölgelerde de yerleşebilir. Kaşıntılı vezikülopüstüler lezyonlar, mukozalar ve palmoplantar bölgelerde görülmez (55). Pemfigus Herpetiformis Pemfigus herpetiformis, dermatitis herpetiformisin klinik özellikleri ile PV'in immunopatolojik özelliklerini içeren yeni bir pemfigus varyantıdır (2). Klinik olarak lezyonlar inflamatuar deri üzerinde anüler eritematöz plaklar ve vezikül kümeleri ile herpetiform karakterdedir. Mukozalar nadiren tutulur (55). Paraneoplastik Pemfigus Anhalt ve arkadaşları tarafından 1990 yılında tanımlanan ve paraneoplastik otoimmün multiorgan sendromu olarak da adlandırılan bir pemfigus çeşitidir (43). Olguların %80 inde non-hodgkin lenfoma, kronik lenfositik lösemi, Castleman hastalığı, timoma, sarkoma, Waldenström makroglobulinemisi ve akciğer kanseri gibi eşlik eden neoplazi vardır. (55). Mukozal tutulum temel bulgu olup PV ten daha şiddetlidir. Stevens-Johnson sendromunda olduğu gibi erozyon ve kabuklanma gösteren ağrılı, inatçı oral lezyonlar gözlenir. Deride ise büllerden likenoid lezyonlara kadar uzanan polimorfik bir döküntü olabilir (55). 11

İlaca Bağlı Pemfigus İlaçlar pemfigusu şiddetlendirebilir veya hastalığın başlamasına sebep olabilir. Çeşitli ilaçların kullanılmasıyla ilişkili oluşan sporadik pemfigus olguları bildirilmiş olmasına rağmen penisilamin ve kaptopril ile birlikteliği daha sıktır. Penisilamin kullananlardaki pemfigus ortaya çıkma oranı %7'dir (15). Deri lezyonları PV'den çok PF'un tipik lezyonlarına benzer. En erken bulgu spesifik olmayan morbiliform veya ürtikaryal bir erüpsiyondur. Penisilamin ve kaptoprilin her ikisi de desmoglein 1 ve 3'deki sülfidril grupları ile etkileşen sülfidril yapısı içermektedir. Bu adezyon molekülleri ile etkileşerek pemfigus oluşmasına ve daha büyük olasılıkla onların daha antijenik olmalarına sebep olarak hastalık oluştururlar. Bu iki ilaç dışında piritinol, tiopronin, penisilin, rifampin, pirazinolonlar, beta-blokerler, progesteron ve eroinle de pemfigus oluşabildiği bildirilmiştir. Hastaların çoğu ilaç kesildiğinde remisyona girer (15, 52, 56 ). Neonatal Pemfigus Pemfigus vulgarisli anneden doğan bebekler klinik, histolojik ve immunopatolojik olarak pemfigusun belirtilerini ortaya koyarlar. Bulgular çok az düzeyden çok yaygın hastalık görüntüsüne kadar değişebilir. Anneden gelen maternal antikorlar katabolize edilene kadar hastalığın bulguları devam eder. Pemfigus foliaseuslu annelerin antikorları da çocuğa geçer fakat yukarda ifade edildiği gibi neonatal PF nadiren ortaya çıkar. Neonatal pemfigus, erişkinlerdeki otoimmun hastalıkların benzeri olan ve çocuklukta görülen PV ve PF'den ayırt edilmelidir (57). 12

PEMFİGUSLA BİRLİKTE GÖRÜLEN HASTALIKLAR Myastenia gravis ve/veya timoma, pemfigus vulgaris ve pemfigus foliaseus ile ilişkilidir (15). Başka bir hastalıkla birlikte görülen pemfigus olgularının yaklaşık %50 sini pemfigus vulgaris diğer yarısını ise pemfigus foliaseus ve pemfigus eritematozus oluşturmaktadır. Bu bilgiler paraneoplastik pemfigus tanımlanmadan önce bilinenlerdir. Timoma pemfigus vulgaris ve pemfigus foliaseusla ilişkili olmakla beraber paraneoplastik pemfigusla da birliktelik gösterebilir. Myastenia gravis pemfigus vulgarisle birlikte görüldüğünde iki hastalığın seyri birbirinden bağımsız seyreder. Timustaki anormallik pemfigustan önce veya sonrasında ortaya çıkabilir. Timusta görülen anormal durumlar benign veya malign timomayı ve timus hiperplazisini içermektedir. Timektomi veya timusa radyoterapi uygulanması myastenia gravis için etkili bir tedavi iken pemfigus aktivitesini azaltmaz. Pemfigus vulgaris veya pemfigus foliaseus nadir olarak büllöz pemfigoide eşlik edebilir (15). Diğer nadir bir durum da pemfigus vulgaris ile pemfigus foliaseus arasında karşılıklı olarak geçişin görülebilmesidir (15). HİSTOPATOLOJİ Pemfigusun tüm tiplerinde en karakteristik özellik, interselüler köprülerin kaybı sonucu epidermal hücrelerin birbirinden ayrılması ile oluşan akantolizistir. Ardından ayrışma, daha sonra da bül gelişir. Bül kavitesinde akantolitik hücreler görülebilir. Pemfigus Vulgaris Akantoliz ve suprabazal bül oluşumu en karakteristik özelliktir. Bülün tavanını skuamöz keratinositler, bül tabanını ise bazal keratinositler oluşturur. Bazal keratinositler bazal membran ile olan bağlantılarını korurlarsa da komşu bazal hücrelerle bağlantılarını kaybettiklerinden, "mezar taşı" görünümü diye tanımlanan bir dizilim gösterirler. Bül kavitesinde serbest dolanan akantolitik hücreler görülür. Akantolitik hücreler intersellüler köprü içermez, koyu boyanan büyük nukleusları hafif boyalı bir halo ile çevrilidir (15, 58). 13

Pemfigus Vegetans Pemfigus vejetansta akantoliz ve suprabazal bül oluşumuna ek olarak eozinofillerden zengin intraepidermal abseler, hiperkeratoz, akantoz ve papillomatoz görülür (15). Neumann tipinin erken lezyonlarındaki değişiklikler PV ile özdeştir, Hallopeau tipinin oral püstüler lezyonları akantolizis ve epidermal hücrelerde dejenerasyon gösterir (19). Tanısal bulgu eozinofil içeren intraepidermal abselerin epidermal hücrelerin birçok tabakasında dizilim göstermesidir (58). Pemfigus Foliaseus Epidermisin alt tabakaları normal olup ayrışma stratum granülozum içerisinde veya subkorneal tabakada görülür. Stratum granülozum içerisinde diskeratotik hücreler görülebilir. Erken lezyonlarda eozinofilik spongioz görülebilir (50). Eskimiş lezyonlarda ise akantoz, parakeratoz, hiperkeratoz olabilir (15). Pemfigus Eritematozus Pemfigus foliaseusta da görülen superfisyel akantolize ek olarak bazal tabakada vakuoler dejenerasyon ve kalın bazal membran zonunda lenfositik perivasküler infiltrat bulunur (1,15). Pemfigus Herpetiformis Biyopsi bulguları lezyonun yaşına göre oldukça değişkendir. Bazı lezyonlarda eozinofil veya nötrofil içeren akantolitik büller görülürken, bazılarında sadece eozinofilik spongioz görülebilir (1). IgA Pemfigusu İntraepidermal vezikül veya püstül görünümü karakteristik histolojik bulgudur. Püstül içeriğinde baskın hücreler nötrofillerdir. Akantoliz görülebilir. IgA pemfigusu intraepidermal püstülün seviyesine göre iki subtipe ayrılır. Subkorneal püstüler dermatoz tipinde püstüller subkorneal yerleşimli iken, intraepidermal nötrofilik tipte suprabazal veya epidermisin tümünde yerleşebilirler (50). 14

Paraneoplastik Pemfigus Paraneoplastik pemfigusun histopatolojik özellikleri PV, eritema multiforme ve liken planusun kombinasyonu şeklindedir. Suprabazal akantolizis, bazal hücrelerde vakuolizasyon, diskeratotik keratinositler, likenoid infiltrasyon ve lenfositik eksositoz en belirgin histolojik bulgulardır. Ek olarak bazal hücre dejenerasyonu, üst dermiste bant tarzında lenfositik infiltrat görülebilir (50). İlaca Bağlı Pemfigus Erken dönem lezyonlarda bulgular nonspesifiktir. Eski lezyonlar ise PV veya PF'a benzerdir. Eozinofilik spongioz görülebilir (59). TANI Perifere yayılma eğilimi gösteren gevşek büller ve oral erozyonlar pemfigus vulgarisi, özellikle intertriginöz bölgelerde püstül veya bülün ardından verrüköz vejetasyonların oluşumu pemfigus vejetansı, yüz, boyun ve üst gövdede görülen kolay rüptüre olan büller pemfigus foliaseusu, yüzde kelebek kanadı dağılım pemfigus eritematozusu, ilaç alımı sonrası görülen büllöz lezyonlar ilaca bağlı pemfigusu, ağrılı mukozal erozyonlarla birlikte polimorf deri erupsiyonu PNP'yi düşündürmelidir. Tanı tipik histopatolojik bulgular, direkt immunfloresan ve indirekt immunfloresan bulgularla konulur. Bu yöntemlerin yanı sıra immunoenzimatik yöntemler ve immunoblotting yöntemleri de kesin tanıya ulaştıran etkili ancak pahalı yöntemlerdir (19). Bül zemininden alınan materyalin mikroskop altında incelenerek akantolitik hücrelerin tespitine dayanan Tzanck'ın sitodiyagnostik testi, pemfigus teşhisinde süratli bir yöntemdir (53). İmmünfloresan testler İmmünfloresan testler rutinde kullanılan en önemli tanı-ayırıcı tanı araçlarıdırlar. Spesifik interselüler aralık depolanması tek başına tanı koydurabilir. Temel olarak iki yöntem söz konusudur. Dokuya fikse otoantikorları göstermeye yönelik olarak direkt immünfloresan test (DİF) ve serumdaki dolaşan otoantikorları göstermeye yönelik olarak ise indirekt immünfloresan (İİF) test uygulanır (60). 15

1. Direkt immunfloresan Direkt immunfloresan (DİF), doğrudan dokuda biriken antikorların saptanması esasına dayanır. Bu amaçla immünobüllöz hastalıklarda deri veya mukoza biyopsileri kullanılır. Genel kural olarak lezyonlu bölgeden alınan biyopsilerde immünoreaktanlar tüketilmiş veya oluşan bül nedeni ile dokunun yapısı değişmiş olabileceğinden sonuç genellikle tatmin edici değildir. Bu nedenle deri örneği bülün kenarındaki enflame olmayan, sağlam görünümlü alandan alınır (59,60). İyi sonuç için biyopsi materyalinin serum fizyolojik ile ıslatılmış gazlı bez içerisinde laboratuara taşınmalı ve 2 saat içerisinde DIF çalışması yapılmalıdır. Doku sıvı azot ile dondurularak -40 C'de aylarca, Michel solüsyonunda (tampon içerisinde amonyum sülfat) ise 6 ay süre ile saklanabilir. Michel solüsyonu içerisinde bekletilen dokulardan kesit alınmadan önce fosfatla tamponlanmış solüsyon (PBS) ile yıkanması gereklidir (61). Kesit işleminden önce dokular gömme solüsyonu içerisine gömülerek tekrar dondurulur. Daha sonra dondurulan dokular kryotom ile 4-6 m kalınlığında kesilerek lamlara yerleştirilir. Kurutulduktan sonra floresein izotiyosiyanat (FITC) ile işaretlenmiş antihuman immunoglobulinler ile 30 dakika oda sıcaklığında ve nemli bir ortamda inkübe edilir. Rutinde IgG, IgM, IgA, fibrinojen ve kompleman C 3 komponentinin antiserumları çalışılır. Koyun, keçi ve tavşan gibi hayvanlardan elde edilen ve fluoresein ile bağlanan antikorlar PBS ile değişik dilüsyonlarda seyreltilerek kullanılırlar. Kesitler enkübasyonun ardından PBS ile 30 dakika yıkanır, tekrar kurutulur ve %90'lık gliserin ile kapatılarak floresan mikroskobunda incelenir (61). DIF bulguları; depolanmanın nerede olduğuna, depolanan immunoglobulin sınıfı veya immunoreaktanın tipine, immunoreaktanların sayısına, ana bölge dışında depolanmanın olduğu alanlardaki boyanma paternine göre değerlendirilir (35, 60). 2. İndirekt immünfloresan İndirekt immünfloresan (İİF), serumda dolanan antikorların saptanması için kullanılır. Antikoagülan kullanılmadan 10 cc kan bir tüpe alınır ve santrifüj edilerek 16

serumu ayrılır. Bu serumdan PBS ile 1/10'dan başlayarak seri dilüsyonlar hazırlanır. Substrat olarak kullanılacak dokudan 4 m kalınlığında kriyo kesitler yapılarak lam üzerine alınır. Kesitler kurutulduktan sonra hazırlanan seri dilüsyonlar sıra ile damlatılır ve nemli bir ortamda 30 dakika enkübe edilir. Enkübasyon tamamlandıktan sonra PBS ile 30 dakika boyunca yıkanır ve kurutulur. İkinci aşamada fluoresan işaretli antihuman immunoglobulinler ile 30 dakika enkübe edilir. Enkübasyondan sonra 30 dakika boyunca yıkanır ve kurutulur. En son olarak tamponlanmış gliserin damlatılıp lamelle kapatılarak floresan mikroskopta incelenir. İdeal olarak serum örnekleri birkaç saat içerisinde kullanılmalıdır. Değerlendirme; dolanan antikorların sınıfına, bağlanma yerine, boyanma paternine göre yapılır (60). Yüksek serum titrasyonları hastalık için kesin göstergedir. Hedef antijenlerin zayıf olması durumunda, teknik hata sonucunda ve hastalığın çok aktif olduğu dönemde antijenlerin dolaşımdaki tüm antikorları bağlaması nedeni (prozon) ile dolanan antikorlar saptanamayabilirler. Normal insanlarda düşük serum titrasyonlarının bulunabilmesi ve akrabalarında otoimmun hastalığı olanlarda pozitif sonuçların alınabilmesi gibi durumlar yanıltıcı olabilir. Bu nedenle sonuçların yorumlanması kişinin öyküsü, yaşı ve birlikte taşıdığı hastalıklar göz önüne alınarak yapılmalıdır. Ayrıca her çalışmada negatif ve pozitif kontroller de olmalıdır (35). Pemfigusta immünfloresan testler Pemfigus vulgaris: DİF yöntemi pemfigus düşünülen tüm hastalara uygulanmalıdır. Pemfigus tanısında altın standart olan DİF pemfigus için güvenilir ve sensitif bir yöntemdir. Özellikle oral pemfigus tanısında en sensitif yöntem olup yalancı pozitiflik görülmez, İİF'den daha önce pozitifleşir ve tanısal değeri İİF'e göre daha yüksektir. İntersellüler alanda IgG depolanması tüm olgularda saptanır. Genellikle buna C3 depolanması da eşlik eder (IgA ve IgM daha az). Tüm epidermis boyunca keratinositlerin çevresinde kesintisiz bir depolanma söz konusudur (balık ağı görünümü). İnterselüler alanda IgG'nin görülmediği durumlarda tek başına C 3 depolanmasının görülmesi pemfigus tanısı için yeterli değildir (55). Floresan paterni tüm pemfigus formlarında idantik olmakla birlikte bir kısım PV olgusunda suprabazal, bir kısım PF olgusunda ise üst epidermal depolanma daha yoğun olabilir. Depolanma bu iki bölgenin birisine sınırlı değilse tanı herhangi bir 17

form belirtmeksizin pemfigustur. İİF'de dolanan IgG antikorları %80-%90 olguda saptanabilir. Sensitivitesi doğrudan kullanılan substrata bağlı olup yalancı pozitiflik (yanıklar, toksik epidermal nekrozis, penisilin alerjisi, vs.) görülebilir. Antikor titrasyonları genellikle klinik aktivite ile korelasyon gösterebilirlerse de hastalığın şiddetini yansıtması bakımından güvenilir değildir (58). Pemfigus vegetansın DİF ve İİF bulguları PV ile idantiktir. Paraneoplastik pemfigusda DİF'de intersellüler alanda IgG (C3 de eşlik edebilir) ve bazal membran zonunda (BMZ) lineer IgG ve/veya C3 depolanması gözlenir. Olguların % 75'inde İİF'de sıçan mesanesi epiteline karşı dolanan antikorlar saptanır. Pemfigus foliaseusda DİF olguların tümünde intersellüler alanda IgG depolanması ile karakterizedir. Genellikle C3 depolanması, daha az oranda da IgA ve IgM depolanması eşlik edebilir. İndirekt immunfloresanda %80-90 olguda dolanan IgG antikorları saptanabilir (60). Pemfigus eritematozusdaki DİF bulguları paraneoplastik pemfigus ile benzerlik gösterir. Yani intersellüler alanda IgG ve genellikle C3, buna eşlik eden BMZ' de lineer IgG ve/veya C3 gözlenir. Olguların %80'inde lupus bant testi pozitiftir. İİF' de % 80 olguda dolanan IgG antikorları saptanır. IgA Pemfigusunda DİF'de %50 olguda intersellüler IgA depolanması gözlenir. Bazı çalışmalarda DIF yönteminin pemfigustaki diagnostik öneminin yanı sıra pemfigusun immunolojik aktivitesinin ve pemfigusta tedavi takibinin bir indikatörü olduğu belirtilmektedir (60). AYIRICI TANI Ağız içi lezyonları akut herpetik stomatit, rekürren aftöz stomatit, Stevens- Johnson sendromu, ülsere liken planus, sistemik lupus eritematozus, sikatrisyel pemfigoid, nekrotizan jinjivostomatit ile karıştırılabilir. Bu dönemde Tzanck testi yardımcı olursa da kesin tanı için histopatolojik inceleme gerekir (36). Pemfigus foliaseusun deri lezyonları büllöz impetigo, subkorneal püstüler dermatoz, diskoid lupus eritematozus, seboreik dermatit ve lineer IgA dermatozundan ayırt edilmelidir. Histopatolojik olarak akantolizis ve epidermal yarık görülmesi tanı için yeterlidir (36). 18

Paraneoplastik pemfigusun başlıca ayırıcı tanısı eritema multiforme ile yapılmalıdır. Akut eritema multiforme kısa süren bir hastalıktır ve yaklaşık 3 haftada iyileşir. Klinik ve histopatolojik olarak kolayca ayırt edilebilir. PE da seboreik dermatit ve lupus eritematozus ayırıcı tanıda düşünülmelidir. Pemfigoid genellikle yaşlılarda görülür. Mukozaları tutmaz ve büller subepidermal yerleşimlidir. TEDAVİ 1- Kortikosteroid Tedavisi: Pemfigus tedavisinde temel ilaçlardır. Topikal kortikosteroid kullanımı: Hafif pemfigus olgularında güçlü topikal kortikosteroidler yararlı olabilir. Pemfigus foliaseus ve pemfigus eritematozusta sistemik kortikosteroidlerin yan etkilerinden korunmak amacıyla %0.005 klobetazol propiyanat gibi potent kortikosteroidler kullanılabilir (62). Sistemik otoimmun bir hastalık olan pemfigusta dolaşan antikorlar deriye bağlandığı sürece lezyon oluşumu devam edeceğinden topikal kortikosteroidlerin tek başlarına kullanımı hastalık kontrolü açısından yetersiz kalır. İntralezyonel kortikosteroid: Az sayıda lezyonu olan hastalarda yada inatçı lezyonlarda sistemik steroid tedavisinin dozunu düşük tutmak amacıyla uygulanabilir (62). Sistemik steroid tedavisi: Sistemik kortikosteroid tedavisi için birçok tedavi protokolü bulunmaktadır. Bazı otörler aktif ve yaygın hastalığı olanlarda hastalık aktivitesi suprese olana kadar yüksek doz prednizolon vermeyi önermektedir. Bazıları da orta ve düşük doz prednizolon ile birlikte immunsupresiflerin kullanılmasının komplikasyon ve mortalite oranını düşüreceğini savunmuşlardır. (63) Genellikle önerilen yöntem 100 mg/gün den düşük dozla tedaviye başlanması bir hafta içinde yanıt alınırsa tam remisyona kadar tedaviye devam edilmesi daha sonra kademeli bir şekilde haftada veya 15 günde bir doz azaltılması şeklindedir. Başlangıç tedavisine yanıt alınamazsa doz artırımı yapılması yine yanıt alınamıyorsa infeksiyonun ekarte edilmesi eğer infeksiyon yoksa ek tedavi olarak immunsupresiflerin eklenmesi uygun olacaktır (62). Pulse intravenöz kortikosteroidler: Pulse tedavi bir ilacın yüksek dozda aralıksız olarak verilmesidir. Genellikle metilprednizolon 1gr/gün 5 gün üst üste verilir. Bu 19

tedavinin amacı oral tedaviye göre daha hızlı ve etkili hastalık kontrolüdür. Böylece kortikosteroidlerin uzun süre kullanımına bağlı oluşan yan etkiler azaltılmış olur. Ciddi ve dirençli pemfiguslu hastalarda remisyon sağlanmasında kullanılabilir (62). 2-Adjuvan Tedavi: Adjuvan tedavideki amaç kortikosteroid dozunu azaltarak olası kortikosteroidlerin yan etkilerinden korunmak, mortalite oranını düşürmek ve remisyon oranını arttırmaktır (63). A-İmmunsupresif ajanlar: Azatiyopurin: Azatiyopurin bir purin antagonistidir. Etki mekanizması steroidlere benzediği düşünülse de net değildir. Tedavi öncesi ideal olan hastanın tiyopurin metiltransferaz (TPMT) aktivitesinin belirlenmesidir. TMPT seviyesi düşük olan olgularda 0.5mg/kg gibi düşük dozda kullanılmalıdır. Doz klinik yanıt ve yan etkilere göre ayarlanmalıdır. 2.5 mg/kg dozunda immunsupresyon yapmamakta ve sadece antikor aracılı doku hasarını önlemektedir (63). Etkisi 3-5 haftada başlar. Siklofosfamid: Tedavide tek başına etkisiz olup kombinasyon tedavisinde prednizolonla birlikte 1-3 mg/kg dozunda kullanıldığında etkilidir. Siklofosfamidprednizolon kombinasyonu tek başına prednizolon tedavisine göre daha etkilidir. Aylık intravenöz siklofosfamid pulse tedavisi ile birlikte deksametazon kombinasyonu ve günlük oral siklofosfamid tedavisi ile başarılı sonuçlar alınmıştır. İdame tedavisinde oral siklofosfamid ile tedaviye devam edilir (63). Siklosporin: Azathiopurinden daha hızlı etki etmekle beraber tek başına tedavide kullanılmaz. 5 mg/kg/gün dozunda siklosporin steroidlerle kombine edilerek tedavi verilebilir. Özellikle hematolojik hastalığı olan azathiopurine veya diğer adjuvan tedavileri alamayan hastalarda bu kombinasyon uygulanabilir (62). Metotreksat: Yapılan çalışmalarda metotreksat kullanımının mortalitesi ve morbiditesi yüksek oranlarda bildirilmiştir. Bu yüzden pemfigus tedavisinde kullanımı önerilmemektedir (62). Mikofenolat mofetil: Zayıf organik bir asittir ve inozin monofosfat dehidrogenaz kompetatif inhibitörüdür. Purin sentezini inhibe ederek T ve B lenfosit fonksiyonlarını baskılar. Günlük 2-2.5 gr dozunda ikiye bölünmüş dozlarda 20

prednizolon ile beraber kullanılabilir. Remisyon için en az 8 hafta gereklidir. Monoterapi olarak başarılı olduğu bildirilen 2 olgu mevcuttur (63). B-Antiinflamatuvar ajanlarla adjuvan tedavi: Altın: Altın (sodyum tiyomalat) 50 mg/hafta dozunda oral veya intra müsküler olarak steroidlerle kombine olarak kullanılabilir. Oral formlarında alerjik reaksiyonlar, parenteral formlarında renal, karaciğer ve kemik iliği toksisitesi görülebilir (62). Monoterapi ile başarı sağlanan birkaç vaka bildirilmesine rağmen kombinasyon tedavisinde kullanılmaktadır (62) Dapson: Steroidlerle beraber veya idame tedavisinde kullanılabilir. Muhtemel etki mekanizması B hücrelerinden IgG üretimini azaltmasıdır. Dapson kullanımına ilişkin az sayıda çalışma mevcuttur. Etkili doz 200-300 mg/gündür (63) Antimalaryal ilaçlar: 200 mg 2x1 dozunda yüzeyel form pemfiguslarda adjuvan tedavide etkili olduğu bildirilmiştir. Tetrasiklin ve nikotinamid: Pemfigus tedavisinde tetrasiklinin immunmodülatör etkisinden yararlanılmaktadır. 1.5 gr/gün nikotinamid ve 2 gr/gün tetrasiklin kombinasyonu hafif vakalarda kullanılabilir (63). C-İmmünmodulatör Yöntemler: Plazmaferez: Plazmaferez otoantikor içeren plazmanın izotonik albumin solüsyonuna karşı değiştirilmesidir. Antikor titresindeki rebound artışı önlemek için steroid veya siklofosfamid ile immunsupresyon gereklidir. En ciddi komplikasyon sepsistir. Şiddetli olgularda kombinasyon tedavisi şeklinde kullanılabilir (63). İntravenöz İmmunglobulin: Otoantikor üretimini baskılamak için kullanılan intravenöz gamma globulindir. Toplam 1.2-2 gr/kg, 3-5 güne bölünmüş dozlarda her 2-4 haftada bir infuzyon, 1-34 siklus şeklinde kullanılabilmektedir. Klinik iyileşme hızlı olmakla beraber tedaviye devam edilmezse etki geçicidir. Konvansiyonel tedavilere cevapsız olgularda adjuvan tedavi olarak faydalı olabilir (63). 21