AVANTAJ MI? DEZAVANTAJ MI? Serap Karaağaç Ankara Numune Eğt.Ve.Araş.Hast. Periton Diyalizi Ünitesi
Kronik Böbrek Hastalığı SDBY Aşaması 6.3-8.2 kat Böbreğin yerini tutan tedaviler başlanmazsa ölüme yol açar! Am J Kidney Dis. 2009; 53:S4-16
Renal Replasman Tedavi Seçenekleri.. Hemodiyaliz Son dönem böbrek yetmezliği Periton diyalizi Böbrek nakli
RRT de Hemşirenin Rolü DİYALİZ KARARI EĞİTİM Özel kontrendikasyonlar Özel avantajlar Özel dezavantajlar Uygulama şekli Komplikasyonlar HASTA TERCİHİ HEMODİYALİZ PERİTON DİYALİZİ
Periton diyalizinde hasta seçimi Mutlak endike olduğu hastalar Dolaşım dengesizliği Vasküler giriş yeri sorunu Transfüzyon zorluğu Kanama diyatezi 0-5 yaş grubu merkezine uzaklık Hastanın yoğun isteği ve serbest kalma isteği Endike olduğu hastalar Kalp damar hastalıkları Diyabetes Mellitus (?) HIV pozitifliği Hepatit Kontrolü güç anemi Aktif yaşam biçimi İğne korkusu Sürekli seyahat zorunluluğu Serbest diyet istemi Kontrendike olduğu hastalar Aktif inflamatuar bağırsak hastalıkları Karın içi apseler ve yapışıklıklar 3. Trimestr gebelik Aktif depresyon Düşük entelektüel düzey Psikoz Malnutrisyon Demans Uyumsuzluk
Neden periton diyalizi? Rezidüel renal fonksiyonu korur Dengeli bir solüt klirensi sağlar Yaşam kalitesini artırır **Erken dönem (<2 yıl) sağkalım verileri üstün Klinik olarak daha avantajlı *Kan basıncı kontrolü, anemi Hepatit riskinde azalma Düşük maliyet Damar yollarını korur Diyet ve sıvı alımı daha serbest Tx sonrası daha iyi sağkalım Antikoagülan gereksimi yok Peritonun uzun dönem teknik kullanım/sağkalım daha kısa Peritonit GDP Protein kaybı ve malnutrisyon ~5-20 gr/gün Metabolik komplikasyonlar Hiperinsülinemi Hiperlipidemi Obezite Uykusuzluk (A grubunda) Avantajları Dezavantajları Blake PG,NDT. 2001. McDonald SP, JASN. 2009. Van Biesen W, Perit Dial Int. 2000.
Neden Periton Diyalizi? rezidüel renal fonksiyonu daha iyi korur
193 anürik olmayan insidan diyaliz hastası 83 hasta 61 hasta 2/7 49 hasta 3/7 / 36 ay izlem GFH da azalma (ml/dk/ay) 0-0,1-0,2-0,3-0,4-0,5 GLOMERÜLER FİLTRASYON HIZI 2/7 3/7-0,18-0,18-0,33 Diürezde azalma (ml/gün/ay) 0-20 -40-60 -80-100 İDRAR VOLÜMÜ 2/7 3/7-40 -50-82 Teruel-Briones JL, et al. Nefrologia 2013;33:640-9
Daha az hemodinamik dengesizlik Daha az inflamasyon Periton diyalizinde kalan böbrek işlevi daha uzun süre korunur DİYALİZE YENİ BAŞLAYAN KALAN BÖBREK İŞLEVİ OLAN HASTALARDA PERİTON DİYALİZİ TERCİH EDİLMELİDİR
REZİDÜEL RENAL FONKSİYON (RRF) Rezidüel GFR Rezidüel endokrin fonksiyon, EPO üretimi,ca/p/vit D homeostazisi Volüm kontrolüne katkı Küçük-orta moleküllerin klirensine katkı Jansen et all, Kidney International, Vol 62, 2002, pp. 1046-1053 Ates K, TND Dergisi, 2007; 16 (Ek2) 12-20
Türkiye de diyaliz hastalarında fosfor kontrol ve fosfor bağlayıcı ajan kullanım oranları 100 FOSFOR BAĞLAYICI AJAN KULLANAN HASTA ORANI FOSFOR DÜZEYİ HEDEFTE (3.5-5.5 mg/dl) HASTA ORANI (%) 90 80 70 85,3 73,3 85,7 74,2 82,9 77,6 82 77,3 86,8 75,7 84,6 79,1 (%) 80 70 60 50 61,6 64,8 62,2 67,2 61,1 67 63,2 64,8 60 40 50 2010 2011 2012 2013 2014 2015 30 2012 2013 2014 2015 Türk Nefroloji Derneği Böbrek Kayıt Sistemi Verileri
Periton diyalizinde aneminin daha iyi kontrol edilmesi beklenir Orta ve büyük molekül ağırlıklı inhibitörlerin daha etkin klirensi RRF un daha uzun süre korunması ile endojen EPO yapımının devam etmesi ANEMİNİN DAHA İYİ KONTROLÜ Eritrosit yaşam süresinin uzaması Kan kayıplarının azalması
Periton diyalizi hastalarında anemi daha iyi kontrol edilir 0 6 12 18 24 EPO dozu (Ü/hafta) 12000 10000 8000 6000 4000 9147 p=0.001 5000 Hemoglobin (gr/dl) 14 12 10 8 6 4 10,6 p=0.01 11,8 2000 2 0 0 Sezer S, et al. Adv Perit Dial 2000;16:177-81
Periton diyalizi erken dönemde volüm kontrolü bakımından daha avantajlıdır nin sürekli doğası sabit bir volüm dengesi sağlar VOLÜM DAHA İYİ KONTROL EDİLİR P Sayı 27 27 100 80 SV HİPERTROFİSİ p<0.001 93 Sistolik kan basıncı 125 ± 5 155 ± 5 <0.0001 60 Diyastolik kan kasıncı 78 ± 3 93 ± 3 0.0001 Hipertansiyon % 41 % 81 <0.01 Aritmi % 4 % 33 <0.05 (%) 40 20 52 0 Canziani ME, et al. Artif Organs 1995;19:241-4
Neden Periton Diyalizi? Transplantasyona ilerlerken avantaj sağlar Periton diyalizi ve hemodiyaliz hastalarında transplantasyon şansı ve zamanı 279 ve 132 hastası Tx bekleme listesindeki süre (gün) 500 400 300 200 100 0 224 330 Rigoni M, et al. J Nephrol 2016; DOI:10.1007
Transplantasyon öncesi diyaliz yönteminin transplantasyon sonuçlarına etkisi 12 çalışmanın meta-analizi 1,4 1,2 için risk oranı 1 0,8 0,6 0,67 0,96 0,86 0,92 0,4 0,2 Gecikmiş greft fonksiyonu Akut rejeksiyon sıklığı 5 yıllık mortalite 5 yıllık greft yetmezliği Tang M, et al. Blood Purif 2016;42:170-6
Transplanta Giden Köprü 2012 USRDS raporuna göre, hastaları ile karşılaştırıldığında, daha fazla sayıda hastasına Böbrek nakli yapılmıştır. % hasta 90. Günde diyaliz modalitesine göre http://www.usrds.org/atlas12.aspx
Neden Periton Diyalizi??? erken dönemde daha iyi sağkalım avantajı sağlar. Düzeltilmiş sağkalım oranı (%) 100 80 60 40 20 0 96,2 85,1 91,1 72 75,2 60,9 62,3 45,9 52,1 27,2 36,6 19,1 Bazal 90 gün 1 yıl 2 yıl 3 yıl 5 yıl 10 yıl ABD de insidan ve hastalarında sağkalım oranları: Güncel durum USRDS 2016 Raporu
20 yıllık dönemde insidan ve hastalarında sağkalım değişimi: ERA-EDTA verileri ERA-EDTA Registry 1993-2012 yılları arasında diyalize başlayan 196.076 hasta / 5 yıllık izlem van de Luijtgaarden MW, et al. Nephrol Dial Transplant 2016;31:120-8
Retrospektif, kohort çalışma 46,839 insidan hasta 32,531 (%69,5) 14,308 (%30,5) 1991-2004 yılları arasında - hasta sağkalımını değerlendirmek üzere yapılmış çalışma3 ayrı takvim dönemlerinde incelenmiş ve karşılaştırmalar yapılmış Sonuçlar: 1991-1995 1996-2000 Sağkalım ilk 18 ay lehinde 2001-2004 kohortunda sağkalım ilk 2 yıl lehinde sonuçlanmış Yeates et al, NDT (2012) 27: 3568-3575
Tedaviye ile başlayıp daha sonra e transfer edilen hastaların sonuçları baştan beri uygulananlardan daha iyi! Van Biesen et al, JASN, 11: 116-125, 2000
PERİTON DİYALİZİNDE SAĞKALIMI ASIL BELİRLEYEN DİYALİTİK KLİRENS DEĞİL KALAN BÖBREK İŞLEVİDİR RENAL KLİRENS PERİTONEAL KLİRENS
ABD de hemodiyaliz ve periton diyalizi hastalarında hastaneye yatış sıklığı 2400 Hastaneye yatış sayısı/1000 hasta yılı 2200 2000 1800 1600 1400 1200 1000 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 USRDS Verileri
Neden Periton Diyalizi? nde hasta memnuniyeti yüksektir. Hemodiyaliz ve periton diyalizi hastalarında yaşam kalitesi 23 çalışmanın meta-analizi SF-36 skoru 80 70 60 50 40 30 20 10 0 51,5 53,6 45,1 p=0.017 34,1 p=0.025 66,1 60,2 42,4 45,5 47,8 46,1 61,7 65,5 51,5 55,3 63,7 67,2 Liem YS, et al. Value Health 2007;10:390-7
hastalarında tedaviden memnuniyet oranı hastalarından daha yüksektir CHOICE çalışmasına katılan 37 merkezden 736 hasta Diyaliz bakımını MÜKEMMEL olarak niteleyen hasta oranı 100 80 85 60 56 (%) 40 20 0 Rubin HR, et al. JAMA 2004;291:697-703
Neden periton diyalizi? Periton Diyalizinin Dezavantajları Peritonun uzun dönem teknik kullanım/sağkalım daha kısa Peritonit GDP Zaman geçtikçe güçleşen volüm kontrolü Protein kaybı ve Malnutrisyon ~5-20 gr/gün Metabolik komplikasyonlar Hiperinsülinemi Hiperlipidemi Obezite Uykusuzluk (A grubunda) Blake PG,NDT. 2001. McDonald SP, JASN. 2009. Van Biesen W, Perit Dial Int. 2000.
İnsidan hastalarda diyaliz yönteminin teknik sağkalıma etkisi: ERA-EDTA verileri 120 ERA-EDTA verileri (6 Avrupa ülkesi) 1980-1999 arasında diyalize başlayan 57.371 hasta 100 96 93 89 80 76 (%) 60 49 40 20 22 0 0 2 5 10 Zaman (yıl) van Dijk PCW, et al. Nephrol Dial Transplant 2001;16:1120-9
Periton diyalizinde düşük teknik sağkalımın nedenleri Sık veya şiddetli peritonit atakları Peritonit atakları ve diyalizatın biyo-uyumsuz özellikleri nedeniyle peritonda yapısal ve işlevsel değişikliklerin gelişmesi DÜŞÜK TEKNİK BAŞARI Yetersiz ultrafiltrasyon Yetersiz solüt atılımı Kalan böbrek işlevinin kaybı
Periton diyalizinde zaman geçtikçe volüm kontrolü güçleşir 40 60 Antihipertansif kullanımı (%) 35 30 25 20 15 10 5 SVH (%) 50 40 30 20 10 0 1. yıl 2. yıl 3. yıl 0 1. yıl 2. yıl 3. yıl Sezer S, et al. Adv Perit Dial 2000;16:177-81
Uzun dönem hastalarında hipervolemi ve KV hastalık hastalarından daha sıktır 201 (diyaliz süresi 72 ay) ve 51 (diyaliz süresi 36 ay) hastası P Sistolik KB (mmhg) 140 139 AD Diyastolik KB (mmhg) Antihipertansif ilaç (%) 76 79 AD 38 65 <0.001 ANP (pmol/l) 22.7 33.8 <0.01 Sol atrium volümü (ml) Ejeksiyon fraksiyonu (%) 36.7 49.1 <0.001 58.9 55.6 <0.05 (%) 100 80 60 40 20 0 SV HİPERTROFİSİ p<0.01 62 86 Enia G, et al. Nephrol Dial Transplant 2001;16:1459-64
Periton diyalizi hastalarında malnütrisyon daha sık görülebilir Peritoneal protein kaybı MALNÜTRİSYON İştahsızlık Glukoz emilimi Karın içi basınç artışı
Türkiye de diyaliz hastalarında hipoalbüminemi sıklığı 35 30 29,4 28 28,8 Albümin <3.5 gr/dl (%) 25 20 15 10 12 14,8 13,1 15,2 24,9 24,6 13,4 5 0 2011 2012 2013 2014 2015 Türk Nefroloji Derneği Böbrek Kayıt Sistemi Verileri
Son dönem böbrek yetmezliği ve dislipidemi KBY DİSLİPİDEMİ Peritoneal glukoz emilimi Peritoneal protein kaybı Heparin ile LPL ın tüketilmesi
Hemodiyaliz ve periton diyalizi hastalarında lipid düzeyleri 564 ve 168 hastası 250 230 (mg/dl) 200 150 100 184 163 194 115 155 50 37,5 36,9 34,6 23,4 30,2 30,9 0 T. Kolesterol Trigliserid LDL-K L-K Lp(a) ApoA-IV Kronenberg F, et al. Kidney Int 2003;63:S113-6
hastalarında enfeksiyon sıklığı hastalarından daha yüksek değildir? Gözlemsel kohort çalışma Diyalize yeni başlayan 119 ve 62 hastası Enfeksiyon sıklığı (atak/yıl) 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0,77 p>0.05 0,86 Düzeltilmiş enfeksiyon riski 2 1,6 1,2 0,8 0,4 0 0 hastalarında septisemi, hastalarında peritonit daha sık. Diyabetiklerde altında enfeksiyon daha sık. Aslam N, et al. Clin J Am Soc Nephrol 2006;1:1226-33