Prediyaliz ve Diyaliz Hastasında Kaşıntı Olgu Örnekleri Prof. Dr. Sabahat Alışır Ecder İstanbul Medeniyet Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı Nefroloji Bilim Dalı
SORU Aşağıdakilerden hangisinin üremik kaşıntının patogenezinde yeri yoktur? a) Sekonder hiperparatiroidi b) Anemi c) Kalsiyum fosfor dengesinin bozulması d) Hiperpotasemi e) Diyaliz yetersizliği
SORU Aşağıdakilerden hangisinin üremik kaşıntının tedavisinde rolü yoktur? a) Oral aktif kömür b) Topikal alkol uygulaması c) Topikal steroid uygulaması d) Gabapentin e) Talidomid
Üremik Kaşıntı Prediyaliz döneminde %15 50 Kronik HD tedavisinde %50 90 Kronik PD tedavisinde Ponticelli et al: Nephrol Dial Transplant 10: 2174 2176, 1995
Üremik Kaşıntının Prevalansı
DOPPS (Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study) 12 Ülkedeki 18,801 Hemodiyaliz Hastasının Verileri DOPPS I (1996 1999): Fransa, Almanya, Japonya, İspanya, İngiltere, ABD DOPPS II (2002 2003): DOPPS I ülkeleri + Avustralya, Belçika, Kanada, İtalya, Yeni Zelanda, İsveç Pisoni et al: Nephrol Dial Transplant 21: 3495 3505, 2006
DOPPS (Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study) 12 Ülkedeki 18,801 Hemodiyaliz Hastasının Verileri Pisoni et al: Nephrol Dial Transplant 21: 3495 3505, 2006
DOPPS (Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study) 12 Ülkedeki 18,801 Hemodiyaliz Hastasının Verileri Pisoni et al: Nephrol Dial Transplant 21: 3495 3505, 2006
DOPPS (Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study) 12 Ülkedeki 18,801 Hemodiyaliz Hastasının Verileri Pisoni et al: Nephrol Dial Transplant 21: 3495 3505, 2006
Soru: Son 4 hafta içinde ne düzeyde kaşıntı şikayetiniz oldu? Rayner HC et al: Clin J Am Soc Nephrol 12:2000 2007, 2017
OLGU 1 60 yaşında kadın hasta Polikistik böbrek hastalığına bağlı evre 5 kronik böbrek yetersizliği nedeniyle 8 yıldır haftada 3 kez kronik hemodiyaliz tedavisi görmekte. Diyete uyumu yeterli değil. Sık sık kaşıntıdan ve kemik ağrılarından şikayetçi Üç yıl önce koroner artere stent girişimi hikayesi var. İlk fistülü 2 yıl önce tromboze olduğu için 2. kez açılan fistülü ile diyaliz tedavisi sürmekte Sigara ve alkol kullanmamakta
OLGU 1 Kullandığı İlaçlar: Metoprolol: 100 mg/gün Darbepoetin: 40 g/hafta İV Asetil salisilik asit: 100 mg/gün Folik asit: 5 mg/gün Atorvastatin: 20 mg/gün Kalsiyum asetat: 3 700 mg/gün
OLGU 1 Laboratuvar Bulguları: Glukoz 98 mg/dl BUN: 64 mg/dl Kreatinin: 7.4 mg/dl Ürik asit: 8.2 mg/dl Sodyum: 134 mmol/l Potasyum: 5.6 mmol/l Kalsiyum: 9.6 mg/dl Fosfor: 6.2 mg/dl Ca P: 59.5 mg 2 /dl 2 Albümin: 3.6 g/dl PTH: 1026 pg/ml Hb: 10.8 g/dl Hematokrit: % 32.4 Kt/V: 1.2
SORU Bu hastada kaşıntının neden(ler)i nedir?
SDBY Olan Hastalarda Kaşıntının Nedenleri ÜREMİ İLE İLİŞKİLİ Üremik kaşıntı Kserozis Kronik böbrek hastalığının anemisi Sekonder hiperparatiroidi Diyaliz yetersizliği ÜREMİ İLE İLİŞKİSİZ İlaca bağlı aşırı duyarlık Yaşlılık Hepatit Diabetes mellitus Hipotiroidi Demir eksikliği anemisi Lenfoproliferatif hastalıklar / solid tümörler Hiperkalsemik durumlar
Üremik Kaşıntının Fizyopatolojisi İMMUNOHİPOTEZ Sistemik inflamasyon önemli Lokal cilt hastalıkları az etkili İmmunmodulatör tedaviler (UVB, Talidomid, kalsinörin inh.) Proinflamatuvar T hücre ve sitokinler (TH1,C RP,IL 6,IL 2,BK,Hipoalbuminemi, ferritin yüksekliği) OPİOİD HİPOTEZ Mu ve kappa opioid reseptör ekspresyonunda dengesizlik Mu reseptör aktivasyonu Kappa reseptör blokajı Hemodiyaliz hastalarında Mu reseptör agonist (betaendorfin)/ kappa reseptör agonist(dynorphin A) DİĞERFAKTÖRLER: Mast hücrelerden salınan histamin ve prüritojenler Kserozis
Üremik Kaşıntının Patogenezi Mast hücrelerinden histamin salınımı Histaminin C terminal sinir uçlarını uyarması Kaşıntı algısı Nöropeptidlerin salınımı Direkt akson refleks mekanizması Keithi Reddy et al: Kidney Int 72: 373 377, 2007
Üremik Pruritusu Olan Hemodiyaliz Hastalarında Derideki Kalsiyum İyonu Dağılımı Üremik Pruritus (+) Üremik Pruritus ( ) Momose et al.: Nephrol Dial Transplant 19: 2061 2066, 2004
Üremik Kaşıntıda İnflamasyonun Rolü
Üremik Kaşıntının Özellikleri Bazı hastalarda zaman zaman ortaya çıkan kısa süreli kaşıntı Bazı hastalarda uzun süreli ciddi kaşıntı Genellikle geceleri daha kötü Yaygın veya lokalize (sırt, ekstremiteler, göğüs ve baş) Dış ortamın ısısının artışı, terleme ve stres ile artar. Soğuk veya sıcak duş ile azalır.
Üremik Kaşıntının Tanı Kriterleri 1. Kaşıntı diyalizin başlangıcından kısa bir süre önce veya herhangi bir zamanda başlar. Kaşıntıyı açıklayacak başka bir hastalık yoktur. 2. İki haftadan kısa bir süre içinde, 3 veya daha fazla kaşıntı atağı. Bu semptom gün içinde birkaç kez ortaya çıkar, en azından birkaç dakika sürer ve hastayı rahatsız eder. 3. Altı aylık bir süre içinde düzenli bir şekilde kaşıntının ortaya çıkması Zucker et al: J Am Acad Dermatol 49: 842 846, 2003
SORU Bu hastanın tedavisinde ne(ler) yapılmalıdır?
OLGU 1 Laboratuvar Bulguları: Glukoz 98 mg/dl BUN: 64 mg/dl Kreatinin: 7.4 mg/dl Ürik asit: 8.2 mg/dl Sodyum: 134 mmol/l Potasyum: 5.6 mmol/l Kalsiyum: 9.6 mg/dl Fosfor: 6.2 mg/dl Ca P: 59.5 mg 2 /dl 2 Albümin: 3.6 g/dl PTH: 1026 pg/ml Hb: 10.8 g/dl Hematokrit: % 32.4 Kt/V: 1.2
Kılavuzlarda Hedefler Parametre K/DOQI (2003) KDIGO (2009) Düzeltilmiş Kalsiyum (mg/dl) 8.4 9.5 Normal Fosfor (mg/dl) 3.5 5.5 Normal Kalsiyum Fosfor (mg 2 /dl 2 ) < 55 ipth (pg/ml) 150 300 Normalin üst sınırının 2 9 katı K/DOQI: Am J Kidney Dis 42: Suppl 3: S1 S201, 2003 KDIGO: Kidney Int 76: Suppl 113: S1 S130, 2009 K/DOQI: Kidney Disease Outcomes Quality Initiative KDIGO: Kidney Disease Improving Global Outcomes
Üremik Kaşıntının Tedavisi Yeterli diyaliz Hiperparatiroidinin, hiperfosfateminin ve hipermagnezeminin yeterli tedavisi Nemlendiriciler ve topikal analjezik etkili kremler UpToDate, 2019
Üremik Kaşıntının Tedavisi Diyaliz ile ilişkili Etkili diyaliz yapılması Kalsiyum fosfor dengesinin sağlanması Düşük kalsiyumlu diyalizat kullanılması Diyaliz dozunun artırılması Hemodiyafiltrasyon Yüksek akımlı diyalizer kullanılması Eritropoetin tedavisi
Üremik Kaşıntının Tedavisinde Derinin Nemlendirilmesi
Üremik Kaşıntının Tedavisinde Kapsaisin Krem Cho et al.: J Am Acad Dermatol 36: 538 543, 1997
Üremik Pruritus
Üremik Kserozis
Deride Kaşımaya Bağlı Değişiklikler Lichen simplex Keratosis papules Prurigo nodularis
OLGU 2 64 yaşında, erkek hasta Diyabete bağlı evre V kronik böbrek hastalığı, hipertansiyon ve atriyal fibrilasyon tanıları ile takip edilmekte Bir yıldır haftada 3 kez kronik hemodiyaliz tedavisi görmekte Diyaliz seanslarında ara sıra olan karın ağrısı şikayeti mevcut Son haftalardaki diyaliz seanslarında karın ağrısı şikayetinin artması ve yaygın kaşıntılarının olması sonucu tetkik edilmek üzere nefroloji servisine yatışı yapıldı.
OLGU 2 28 Aralık 2018 de nefroloji servisine yatırıldı. Karında yaygın şekilde ağrı tanımlayan hasta zaman zaman karın ağrısı esnasında kendini kaybetmekte (presenkop?) imiş. Geçmişe dönük analiz edildiğinde: Hastaneye yatışından yaklaşık bir ay öncesinde ilaç reaksiyonu (amoksisilin ve klavulanik asit sonrası) geliştiği ve sonrasında sırtta yaygın eritemli, kaşıntılı döküntülerinin olduğu öğrenildi. Bu nedenle steroid, antihistaminik ve nemlendirici kremler verilmiş. Mayıs 2018 tarihinde fenalaşma hissi sonrasında Kardiyoloji Servisi nde yatırılmış, atriyal fibrilasyon saptanıp kumadin tedavisine başlanmış.
OLGU 2 Kullandığı İlaçlar: Metoprolol: 25 mg/gün Pantoprazol: 40 mg/gün Kumadin: 5 mg/gün Metil prednizolon 16 mg/gün Allopurinol 150 mg/gün Sevelamer 800 mg tablet 3x2
OLGU 2 Fizik Muayene: Vücutta kaşıntıya bağlı eritemli alanlar ve yaygın krutlu döküntüler var
SORU Sizce bu hastada dirençli kaşıntı dan söz edilebilir mi?
Dirençli Üremik Kaşıntı Yeterli diyalize, optimal metabolik parametrelerin sağlanmasına ve yaklaşık 4 hafta topikal nemlendirici ve analjezik kremlerin kullanılmasına rağmen kaşıntının devam etmesi
OLGU 2 Laboratuvar Bulguları: Glukoz 139 mg/dl HbA1c: %5.4 BUN: 69 mg/dl Kreatinin: 11.4 mg/dl Ürik asit: 5.1 mg/dl Sodyum: 139 mmol/l Potasyum: 4.4 mmol/l Kalsiyum: 10.0 mg/dl Fosfor: 4.5 mg/dl Albümin: 3.9 g/dl AST: 38 IU/L ALT: 127 IU/L GGT: 209 U/L Alkali fosfataz: 181 U/L LDH: 411 U/L PTH: 1026 pg/ml Hb: 15.0 g/dl Hematokrit: % 46.2 Lökosit: 15,700 /mm3 Kt/V: 1.2
OLGU 2
OLGU 2
OLGU 2
OLGU 2
OLGU 2 Dermatoloji Konsültasyonu:
OLGU 2
OLGU 2
OLGU 2 Ig E: 5990 IU/mL IgE: 13000 IU/mL IgE: >23000 IU/mL ACE : 24.8 (normal aralık: 8 52)
OLGU 2
OLGU 2
OLGU 2
OLGU 2
OLGU 2
OLGU 2
OLGU 2
OLGU 2
OLGU 2
Tedavi Fiziksel Tedavi Ultraviyole B ile fototerapi Akupunktur
Sistemik Tedavi Tedavi Düşük proteinli diyet Çuha çiçeği yağı Lidokain ve meksilitin Opioid antagonistleri Oral aktif kömür Serotonin antagonistleri Paratiroidektomi Talidomid Niserkolin Nalfurafin Kolestiramin
Tedavi Böbrek nakli ciddi dirençli kaşıntının tek tedavi yöntemidir.
Üremik Kaşıntının Tedavisinde Gabapentin
Üremik Kaşıntıda Nalfurafin Tedavisi
Üremik Kaşıntıda Nalfurafin Tedavisi Wikström et al: Kidney Int 16: 3742 3747, 2005
OLGU 3 70 yaşında, erkek hasta Diyabete bağlı evre V kronik böbrek hastalığı nedeniyle 10 yıldır haftada 3 kez kronik hemodiyaliz tedavisi görmekte Sırtta yaklaşık 6 aydır süren şiddetli kaşıntı şikayeti var. Bu nedenle farklı oral antihistaminikler, topikal kortikosteroidli krem ve losyonlar, sulu pudra ve üre içeren nemlendiriciler kullanmış.
OLGU 3
OLGU 3
Evenepoel, Kuypers: Comprehensive Clinical Nephrology, Sixth Edition, 2019