Giriş Abdominal travma Dr. Savaş Arslan AÜTF Acil Tıp A.D. 05.06.2012 Abdominal travma, kafa ve ekstremite travmasından sonra 3. sıklıkla görülür Multitravmalı hastaların %25 inde vardır ve travma kaynaklı ölümlerin %10 undan sorumlu %75 i künt travma şeklindedir Dalak, %60 oranında en çok etkilenen organ, bunu karaciğer ve bağırsaklar izler Giriş Temelde iki mekanizma ile olmakta : Künt Motorlu taşıt kazası (araç içi, araç dışı, motosiklet) %50-75 Darp %15 Yüksekten düşme %6-9 Penetran Kesici alet veya ateşli silah yaralanması Künt penetran Patlamalar (bomba, şarapnel vb) Künt travma Yaralanma mekanizması : Basınç etkisi Ezilme etkisi Yırtıcı etki Fikse organlarda ani deselerasyon etkisi En sık : Dalak, karaciğer, ince bağırsaklar Penetran travma Bıçaklanma : Düşük enerjili, yırtılma kesilme Ateşli silah : Yüksek enerjili Hareket enerjisinin transferi Kavitasyon (boşluk oluşturma etkisi) Dönme Parçalara ayırma Penetran travmada sıklıkla zedelenen organlar Düşük enerji : Karaciğer, ince bağırsak, diyafragma, kolon Yüksek enerji : İnce barsak, kolon, karaciğer, damarsal yapılar 1
Mekanizma Künt travmalar, penetran olanlardan daha yaygın Sırta, göğüs alt kesimine, pelvise olan penetran yaralanmalar aksi kanıtlanana kadar intraabdominal i yaralanma kabul kbledilmeli li Ateşli silah yaralanma mekanizması Retroperitoneal yaralanmalar Diyafragma yaralanması Pelvis yaralanmaları Yaklaşımda önemli noktalar ABC Hastanın sırtının çevrilmesi Pelvik stabilite testi Kot kırıkları Rektal tuşe İdrar sondası sonrası makroskobik inceleme Solid organ yaralanmaları Kanamaya bağlı semptomlar Vital bulgu değişiklikleri ve hızlı hipotansyon gelişimi Progresif kan kaybı sonucu taşikardi, cilt değişiklikleri, mental konfüzyon Bu belirtiler nonspesefiktir Genç hastalarda kan volümünün %60 70 ini kaybetmesine rağmen asemptomatik olabilir Abdominal hassasiyet, distansiyon ve/veya timpanizm karın içi ciddi hasarla birliktedir çok sonra ortaya çıkabilir GİS yaralanmaları İçi boş organ yaralanmaları kan kaybı ve peritoneal kontaminasyonla kendini gösterir Gastrik yaralanmalarda asidik sıvının abdominal boşluğa yayılması ile kimyasal irritasyon bulguları meydana gelebilir İnce barsak ve kolon yaralanmalarında bakteriyel içerikten dolayı supüratif peritoniti gösteren semptomlar yaralanmadan 6 8 saat sonra görülebilir Retroperitoneal yaralanmalar Prezentasyonları ve semptomların yokluğu teşhisi zorlaştırır Duodenal yaralanmalarda bulantı, kusma, karın ağrısı ve ateş olabilir Duodenal rüptür genellikle retroperitoneum içinde sınırlıdır Pankreatik yaralanma teşhisi zordur amilaz artışı nonspesifik, BT başlangıçta normal olabilir Aktive olmuş pankreatik enzimlerin sızması retroperitoneal otosindirim meydana getirir Diyafragma yaralanmaları Direk toraks grafisinde batın organlarının toraksta görülmesi DPL sonrası filmde yeni oluşmuş plevral effüzyon olarak fark edilebilir veya verilen mayiinin toraks tüpünden gelmesi tanısaldır (diagnostiktir) Helikal BT ve MRI, ayrıca torakoskopi ve laparoskopi diğer tanı metotları 2
Kimleri ileri değerlendirmeye alalım? Karın ağrısı, hassasiyet ve distansiyon varlığı Travma mekanizması Alt göğüs ğ ve pelvik travma Yüksek hızda kazalar ve araçlarda ciddi hasar olması Ölümlü kaza / ciddi yaralılarla aynı kazayı geçirmesi Kimleri ileri değerlendirmeye alalım? Korunmasız kazalar (motosiklet kazaları) Tanı gecikmesini tolere edemeyecek hastalar (yaşlı, önemli komorbit hastalığı olanlar) Eşlik eden ciddi yaralanması olanlar Bilinç düzeyinde azalma / değişmiş bilinç düzeyi Ağrıyı baskılayabilecek ilaç alımı (alkol / opiat) Hangi laboratuar tetkiklerini isteyelim? Hemogram, kan grubu ve cross match Karaciğer ve böbrek fonksiyon testleri Gebelik testi Amilaz düzeyi Kan alkol ve madde düzeyi İlaç ve toksin düzeyi (digoksin vs) Tam idrar tetkiki (yalnız çocuklarda) Laboratuar tetkikleri Tam kan sayımı : Normal olması hiçbir şeyi ekarte ettirmez Lökositoz : strese yanıt, kemik fraktürü, karaciğer dalak yaralanması Hematokrit, travmada kanama takibinde Hb. daha anlamlı Serum amilazı : Pankreas yaralanmalarında akut dönemde normal olabilir, tükürük bezi yaralanmalarında yüksek Fizik muayene X ray DPL FAST BT Tanısal yöntemler Fizik muayene Fizik muayene çok duyarlı değil (özellikle çoklu travmalı ve bilinçsiz hastalarda) Bir çalışmada batın içi yaralanması olanların %20 sinde FM normal Seri FM çok önemli, en az 16 24 saat zaman periyoduna yayılmalı İlk 4 saatte 30 dakikada bir, sonraki 4 6 saat arası saatte bir ve 24 saatin geriye kalan kısmında 2 4 saatte bir FM yapılmalı 3
İnspeksiyon Abrazyon, laserasyon Altındaki dokularda yaralanma araştırmalı Distansiyon Barsak tıkanıklığı ya da aortik / venöz kanama belirtisi olabilir Eski insizyon / operasyon skarı Kitle ya da şişlikler Kütük çevirme ile sırtına bakılmalıdır Oskültasyon Dört kadranda dinlenmelidir Sessizlik : intraperitoneal kanama veya yaralanma sonucu ileus Timpanik sesler : barsak tıkanıklığı Göğüste barsak sesleri : diyafragma rüptürü Perküsyon Palpasyon Dört kadran perküte edilir Timpanik ses : ileus Matite : intraabdominal kanama ya da sıvı Duyarlılık, defans, kitle, krepitasyon araştır 11. 12. kot duyarlılığını ğ batın hassasiyetinden ayırt et Pelvik kanatlarda duyarlılık? Krepitasyon? Genital bakı Travmalı tüm hastalarda mutlaka yapılmalıdır (inspeksiyon) Üretra mea sında kan Perineal ya da skrotal hematom (palpasyon) Kitle, fıtık, duyarlılık olup olmadığına bak (vajinal [dijital] muayene yapılmalı) Kanama / mukozal hasar şüphesinde spekulum bakısı Vajinal kanamaların acil tampone edilmesi gerekebilir Rektal muayene tuşe Tüm hastalara mutlaka uygulanmalı Foley kateter takılmadan önce yapılmalı Bakılması gerekenler : Sfinkter kas tonusu Hassasiyet Yüksekte palpe edilen prostat : üretra yaralanması Yer değiştiren prostat : üretra yaralanması Gaitada gizli kan (+) veya eldivene bulaşık kan : rektum barsak yaralanması 4
X ray X ray Tanıda yararı çok sınırlıdır Hemoperitoneum teşhisinde yetersiz Pelvik grafiler çoklu travmalı hastalarda rutin Diyafragma rüptürü (PA akciğer grafisi) Organ perforasyonunda serbest hava görülebilir Ayakta direk batın grafisinde sağ böbrek etrafını saran retroperitoneal hava (sabun köpüğü görüntüsü). Doudenum perforasyonu bu patolojik görünümden sorumlu. X ray Diagnostik peritoneal lavaj 1965 ten beri kullanılmakta Major komplikasyon oranı %1 USG, BT gibi noninvazif ve kolay yöntemler varsa DPL den DPLden önce tercih edilmeli Hastanın stabilizsyonu BT ya da USG gibi tetkiklere izin vermiyorsa DPL tercih edilmeli Hızlı, güvenli, ucuz bir yöntem Hemoperitoneum açısından % 100 sensitif ve % 83 spesifik DPL endikasyonları DPL kontrendikasyonları İkincil bakının parçası olarak yapılmalı. Önce NG sonda ve foley takılmalı. Künt travma Unstabil hasta olası intraabdominal kanama Diyafragma rüptürü şüphesi Fizik bakı bulguları ile uyumlu olmayan stabil hasta Penetran travma Stabil hasta Herhangi bir peritoneal irritasyon bulgusu vermeyen kesici alet yaralanmaları Meme başı hizasının altında olan ateşli silah veya kesici alet yaralanmaları Böğürden ya da sırttan kesici alet yaralanmaları Acil laparotomi uygulanacak hastalar Geçirilmiş operasyona ait skar dokusu Açık teknik kullanılabilir İlerlemiş hamilelik Supraumblikal yaklaşım 5
Perkütan (kapalı) DPL uygulaması Kapalı Diagnostik peritoneal lavaj 1. İyotla karın cildini sil 2. Umblikusun 1 4 cm altından orta hatta, lokal anestezi uygula 3. 11 no lu bisturi ile cildi kes 4. 18no lu iğneyi dar açı ile pelvisedoğruilerlet ilerlet 5. Posterior rektus kılıfını delerek geçiş sesini hissedinceye kadar iğneyi ilerlet 6. İğnenin içinden kılavuz teli geçir ve iğneyi geri çek 7. Kılavuz teli üzerinden kateteri ilerlet 8. Kılavuz telini çıkart 9. Kateteri bir enjektörle aspire et 10. Geriye kan gelmez ise serum setini takarak sıvı vermeye başla Açık DPL uygulaması Açık Diagnostik Peritoneal Lavaj İyotla temizlik yap, lokal anestezi uygula Cildi, yağ dokusu ve fasyayı 3 5 cm uzunluğunda kes Yara ağızlarını ekartör / kanca ile birbirinden uzaklaştırş Peritonu gör, yukarı çek ve kes Diyaliz kateterini pelvise doğru ilerlet Enjektörle aspire et Kan gelmiyorsa serum seti takarak periton içine serum ver Açık veya kapalı DPL nin sonuçları Eğer enjektöre aspirasyon yapıldığında bol kan geliyorsa işlemi durdur, kateteri çek, hastayı laparotomi için ameliyathaneye gönder Avantajlar Sensitiv Kolay ulaşılabilir Karın Travmasında Tanısal Peritoneal Lavajın Avantaj ve Dezavantajları Dezavantajlar İnvaziv İyatrojenik yaralanma potansiyeli vardır Aspirasyondan kan gelmiyorsa ; 1 lt SF ya da ringer laktat ver (çocuk 20 cc/kg) İnfüzyondan sonra verilen mayii şişesini hastanın alt seviyesine indirerek mayiinin geri gelmesini sağla Lavaj sıvısında eritrosit ve lökosit ve belki de amilaz, bakteri olup olmadığını veya bulanıp bulanmadığını kontrol et Kateteri geri çek ve cildi sütüre et Yapan kişiye bağlı olmakla beraber hızlı sonuç verir Düşük komplikasyon oranı Barsak perforasyonu varlığında erken tanı Nefrotoksik kontrast maddeye gerek yoktur Spesivitesi düşüktür Cerrahi gerektirmeyecek yaralanmalar tespit edilemez Retroperitoneal yaralanmaların değerlendirilmesi için uygun değildir Radyasyon maruziyeti yoktur 6
Pozitif DPL? > 10 ml kan aspirasyonu RBC > 100.000 / mm 3 (künt travma) RBC > 10.000 / mm 3 (penetran travma) WBC > 500 / mm 3 Gaita, yiyecek parçaları ya da safra gelmesi Lavaj sıvısının toraks tüpü, NG, foleyden gelmesi Lavaj sıvısında amilaz değerinin yüksekliği Not : sıvı geri gelmiyorsa + klinik şüphe durumunda DPL pozitif kabul edilmeli USG Travma hastalarının başlangıç değerlendirmesinde mümkünse tüm hastalara FAST yapılmalı İntraabdominal kanamalarda çok kullanışlı ve hızlı İntraabdominal sıvı ya da kanamaları tanımlayabilmek için perisplenik, perihepatik, subxifoid ve suprapubik odaklar dan oluşan 4 pozisyonda prob yardımı ile FAST (Focused Abdominal Sonography for Travma) kullanılmalı DPL gereksinimini ortadan kaldırabilir ve tekrarlanabilir. USG USG sıvının tipini ayırt edemez : İdrar, kan, safra, bağırsak içeriği vb. Serbest sıvı yaralanmanın göstergesidir ancak kaynağı işaret etmez Travma hastalarında batın içi kanama tanısında en iyi tekniktir ve noninvazif USG nin faydalı kullanım alanı Acil servisten transfer edilemeyecek hemodinamik bozukluğu olanlar Açıklanamayan hipotansiyon Muayenenin güvenilirliğini etkileyecek durum varlığında (intoksikasyon, SSS patolojisi vb) Acil cerrahi girişimi net olmayan penetran karın yaralanmaları USG nin faydalı kullanım alanı Prekordiyum, göğüs alt bölgesi veya epigastriyumdan giriş olan penetran yaralanmalarda yaşam kurtaran girişimlerin (perikardiyosentez, perikardiyotomi, i torakostomi, torakoskopi, laparotomi, sternotomi) önceliğini belirler Gebelerde fetusun değerlendirilmesini sağlar USG endikasyonları Birincil : Travmada perikardiyal, peritoneal, plevral boşluklarda serbest sıvının varlığını hızla değerlendirmek Genişletilmiş : Pnömotoraks Solid organ yaralanması Çoklu travma ve kitle yıkım olaylarında triyaj 7
USG kontrendikasyonları USG kullanım kısıtlılıkları USG travma bakımının önemli bir parçasıdır fakat; Kesin kontrendikasyonu YOK Aşırı gaz, obezite, ciltaltı hava Çocuk hastalarda güvenilirliği tartışmalı Daha önce periton lavajı yapılmış olması Asit Ovarian kist rüptürü Pelvik inflamatuar hastalık doğru değerlendirmeyi engeller Kullanıcı bağımlı Pozitif olması için 100 ml kanama olması gerekir bu nedenle ilk bakıda negatif sonuç alınabilir Açık yaralanması olan ve retroperitoneal kanamada yetersiz Travma Muayenesinde FAST uygulamasının Avantaj ve Dezavantajları Avantajlar Dezavantajar FAST uygulaması Serbest intraperitoneal sıvı için doğru, sensitiv ve spesifik Serbest intraperitoneal sıvı etiyolojisinin tespit edilememesi Hız (<4 dk) Yapan klinisyene bağlı olabilir Noninvaziv Obez ya da ciltaltı hava veya aşırı barsak gazı olan hastada görüntüleri yorumlamak zor olabilir Tekrarlanabilir Asit ya da intrapertoneal kanama ayırt edilemeyebilinir Portabl Retroperiton BT kadar iyi görüntülenemez Kontrast madde kullanımı gerekmez Radyasyon maruziyeti yok Perikardiyal ve plevral sıvı tanısında da yardımcı Pnömotoraks tanısın da yardımcı Hamile, koagülopatisi ve daha önceden geçirilmiş cerrahisi olan hasta için risk oluşturmaz USG de Morison da serbest sıvı Algoritma 8
BT Stabil travma hastaları için uygun bir yöntem 55 hasta ile yapılan bir çalışmada batın içi yaralanma için sensitivite %95 spesifisite %97 Retroperitoneal organ yaralanmalarında iyi Barsak ve mezenterik yaralanmalarda sensitivite %94 spesifisite %96 Organ spesifik tarama yapabilir BT Karaciğer ve dalak yaralanmalarında operasyona gidecek hastaları belirleyebilir BT karın içi kan varlığını saptamada güvenilir Üreterden idrar kaçağını gösterebilir Tek başına barsak, diyafram ve pankreas yaralanmalarını tanımayabilir BT Aşikar batın içi yaralanması olan, stabil olmayan, acil laparotomi ihtiyacı olan hastalar için kullanılmamalıdır Pahalı zaman gerektiren bir yöntemdir 3 boyutlu bilgi vermemesi yanılgıya yol açabilir Helikal BT daha avantajlı BT ile DPL karşılaştırması DPL nin intraabdominal kanamanın kaynağını teşhis açısından sensitivitesi yüksek, spesifisitesi düşüktür DPL bazen diğer tetkiklerin tespit edemediği barsak perforasyonlarını yakalayabilir BT dalak ve karaciğer gibi solid organların yaralanmasının tanısında yüksek doğruluk oranına sahiptir BT, DPL ile gözden kaçabilecek retroperitoneal yaralanmaları yakalayabilir Oral (NG ile) ve İV verilen kontrast madde ile GİS ya da GÜS ait kaçaklar BT ile kolayca tespit edilebilir 9
Avantajlar Karın Travmasında BT nin Avantaj ve Dezavantajları Dezavantajlar Karın içi lezyonların yerlerini tam olarak belirtir Retroperitonu tam olarak değerlendirir Maliyeti yüksek Hastayı radyoloji odasına taşımak gerekir Cerrahi gerektirmeyecek yaralanmalar tespit edilebilir Nefrotoksik kontrast maddeye ihtiyaç vardır Noninvaziv Radyasyon maruziyeti vardır Tanı yolları USG, BT ve DPL nin birbirlerine üstünlüğü nedir? USG DPL BT Sensitivite % 92 % 100 % 97 Spesifisite % 95 % 84 % 95 Liu M et al, J Trauma, 1993:35:267-70. Künt Karın Yaralanmasında Fizik Muayene ve Tanısal Testler Teknik Kolay Hızlı Sensitif Spesifik Retroperitonyum Pahalı Fizik Muayene Tanısal Periton Lavajı Tekralanabilir İnvaziv Acil Servisten Transfer Evet Evet Hayır Hayır Hayır Hayır Evet Hayır Hayır Evet Evet Evet Hayır Hayır Hayır Hayır Evet Hayır FAST Evet Evet Serbest sıvı için Evet Serbest sıvı için Evet Hayır Hayır Evet Hayır Hayır BT Evet Evet Evet Evet Evet Evet Evet Hayır ama IV kontrast madde kullanılır Evet 10
Sorular? Künt abdominal travmayla gelen hastada emniyet kemeri izi var. Bu hasta diğer hasta gruplarından daha fazla izlemi hak eder, abdomen BT negatif çıksa bile. (Chandler CF et al. Am Surg 1997, 63:885 88.) BT çektiğimiz künt abdominal travmayı güvenle taburcu edebilir miyim, hasta hala karnının ağrıdığını söylüyor? Evet, %99.63 negatif prediktif değere sahip. (Livingstone DH et al, J Trauma 1998, 44:273 82.) Diğer tanısal yöntemler Kontraslı BT imkanı yoksa ; Üst gastrointestinal yoldan gastrografin uygulanabilir Şüpheli barsak perforasyonu Şüpheli diyafragma rüptürlerini Muhtemel duodenal hematomları IVP ; Şüpheli GÜS yaralanmalarını Renal travma için BT kadar belirleyici değildir Anjiografi ; Pelvik fraktürlerden gelen ya da arteryel yaralanmalardan kaynaklanan kanamaları saptayabilir Üst gastrointestinal yoldan gastrografin uygulaması Duodenum ikinci kısım perforasyonunu gösteren öt orogastrik tik tüpten verilen gastrofinin ekstravaze olası Ateşli silah yaralanmaları Ateşli yaralanmalarda en büyük sorun merminin peritoneal kaviteye nereden geçtiğini belirlemektir Peritoneal kaviteyi transvers geçişler önemlidir ve laparatomi gerektirir i Sırt ve yan yaralanmalarda üçlü kontrast verilerek BT önerilir Tekli girişlerde direk grafi (PA AC, pelvik, abdominal) trase belirlemede yardımcı olabilir Çoklu girişlerde trase belirlenmesi zordur Delici kesici alet yaralanması Araştırılması gerekir Batına direkt yaralanmalarda fizik muayene, DPL ve lokal eksplorasyon DPL yapılan hastalarda en az 12 24 saat gözlenmeli Diğer yöntemlerle tanı doğrulanamıyorsa laparotomi gerekebilir Delici kesici alet yaralanması Lokal yara incelemesi kullanılabilir Bu yöntem lokal anestezi, ışıklı prob ve değişik aletler gerektiren bir yöntemdir Lokal yara incelenmesinde anterior fasyanın bozulmadığı görülürse hasta taburcu edilebilir Yaranın parmakla muayenesi veya yara içerisine kontrast madde verilerek radyografi çekilmesi kesinlikle önerilmez Bunlar güvenilir değildir ve nonterapötik laparotomilere ve yaralanmaların gözden kaçırılmasına sebep olabilir 11
Laparatomi Laparotomi, abdominal travmada altın standart Kesin sonuç verir nadiren yaralanma kaçırır Abdomen ve retroperitoneum tamamen değerlendirilir Acil laparotomi endikasyonları Hipotansiyon / şok ile birlikte : Penetran yaralanmalar ve eksternal kanama Abdominal distansiyon DPL (+) bulunması Bilinç bozukluğu Penetran batın travmasında acil laparotomi endikasyonları Ateşli silah yaralanması Penetran yabancı cisimler Eviserasyon (Karındaki bir ameliyat yarasının kazayla açılması sonucu, barsakların karın duvarından çıkması) Periton irritasyon bulguları (peritonit) Rektumda kan Midede kan (NG de) Hipotansiyon Peritoneal / retroperitoneal zedelenme Laparotomi Endikasyonları Künt Penetran Mutlak Hipotansiyonla seyreden karın ön duvarı hasarı Hipotansiyonla seyreden karın, sırt ve karın yan duvarında yaralanma Karın duvarında parçalanma Karında hassasiyet Peritonit GI evisserasyon Akciğer grafisinde diyafragma altı serbest hava Ateşli silah yaralanmasında merminin takip ettiği hatta şüpheli yaralanma Hemodinamik olarak anstabil hastalarda pozitif FAST veya TPL BT de cerrahi gerektirecek yaralanma varlığı (örn üreter veya pankreas) BT de cerrahi gerektirecek yaralanma varlığı (örn transekte pankreas, duodenal perforasyon, diyafragma yaralanması) Göreceli Hemodinamik olarak stabil hastalarda pozitif FAST veya TPL Bıçaklanma sonrası pozitif yara değerlendirmesi Stabil hastalarda solid organ hasarı Açık yara olmadan BT de hemoperitonyum Eviserasyon Laparatomi 12
Tanı ve tedavide öncelikler 1. Bütün hastalarda olduğu gibi önce A B C 2. Batın içi kanamayı ara 3. Şok ve kanama nedeni ile değişen vital bulguları düzelt 4. Şok kaynağının karın içinde olup olmadığını belirle 5. Acil laparotomi gerekliliğine karar ver 6. Gizli bir karın içi yaralanması olup olmadığını belirlemek için bakı, lab. ve radyolojik testleri tamamlayın 7. Hastayı sık tekrarlayan bakılarla izleyin Tedavi Kan istemi ve temini Açık yaralanma varsa SF ile yıkanmalı Ardından ıslak spançla üstü kapatılmalı Çoklu travma önceliklerine dikkat Antibiyotik tetanos analjezi Penetran travmada antibiyotik her zaman düşünülmeli Ampicillin ve anti anaerobik antibiyotik (metronidazol, klindamycin) ya da 3. kuşak sefalosporin Şüpheli bağırsak yaralanması varsa endikedir Mümkün olduğunca erken verilmeli Son aşısı üzerinden 5 yıl geçmişse tetanos aşısı (ve belki beraberinde antitetanos IG) yapılmalıdır Hasta stabilize edildikten sonra ağrı varsa IV opiatlar öncelikli olmak üzere analjezik kullanılmalıdır 13
Atlanabilecek yaralanmalar Karın travmasında non operatif tedavi Retroperitoneal Pankreas Mezenter İçi boş organ Üriner Hilusu tutmayan dalak ya da karaciğer yaralanmaları non operatif tedavi edilebilir Hemodinamik olarak stabil olmalı Yaş < 50 YB ve cerrahlar her an ulaşılabilir ve uygun olmalı Kan tx ve operasyon gereksinimleri anında karşılanabilecek düzeyde olmalı Hematokrit izlemi ve sık fiziki bakı Özet Özet Batın travmalı hastanın çoklu travması olabileceğini unutma Önce A, B, C. ve erken cerrahi konsültasyon Hastanın sık aralıklarla vital bulgularını, batın muayenesini ve hematokrit kontrolü yap Kanama ve şokun asıl kaynağının karın olabileceğini unutma Ek tanısal testlere gereksinim olup olmadığına karar ver Görüntüleme seçerken hastanın stabilizasyonu her zaman önceliklidir FAST başlangıç değerlendirmesi için en uygun yöntemdir BT stabil hastalar için saklanmalıdır. Erken tanı / hızlı laparotomi Travma Merkezine sevk kararı Amerikan Cerrahi Derneğinin Travmatik KARACİĞER Yaralanmaları Evrelemesi Amerikan Cerrahi Derneğinin Travmatik DALAK Yaralanmaları Evrelemesi Evre Yaralanma Şekli ve Miktarı I. Hematom Subkapsüler, genişlemeyen, yüzey alanı <10cm Laserasyon Kapsüler rüptür, kanama yok, parankimal derinlik <1cm II. Hematom Subkapsüler, genişlemeyen, yüzey alanı %10 50; intrapankimal, genişlemeyen, < 10cm çaplı Laserasyon Kapsüler rüptür, aktif kanama; 1 3 cm parankimal derinlik, <10cm uzunluk III. Hematom Subkapsüler, >%50 yüzey alanı veya genişleme; aktif kanamayla olan subkapsüler hemotom rüptürü, >10 cm intraparankimal hematom ya da genişleme Evre I.Hematom Laserasyon II.Hematom III.Hematom Yaralanma Şekli ve Miktarı Subkapsüler, genişlemeyen, >%10 yüzey alanı Kapsüler rüptür, kanama yok, parankimal derinlik <1 cm Subkapsüler, genişlemeyen, %10 50 yüzey alanı; intraparankimal,genişlemeyen, <5 cm çaplı Subkapsüler, >%50 yüzey alanı veya genişleme; aktif kanamalı rüptüre subkapsüler hematom; intraparankimal hemetom >5 cm veya genişleme Laserasyon >3 cm parankimal derinlik Laserasyon >3 cm parankimal derinlik veya trabeküler damarlarda yaralanma IV. Hematom Aktif kanamayla olan intraparankimal rüptüre hematom IV.Hematom Aktif kanamlı rüptüre intraparankimal hematom Laserasyon Hepatik lobda %25 75 oranında parankimal hasar veya tek lob içerisinde 1 3 Couinaud segmentleri içeren parankimal hasar Laserasyon Segmental veya hiler damarları içeren yaralanma majör devaskülarizasyon (>%25 fazla dalakta) V. Laserasyon Tek bir lob içerisinde > %75 veya 1 3 Couinaud segmentleri içeren parankimal hasar Vasküler Jukstahepatik venöz yaralanmalar (örn retrohepatik vena cava/santral majör hepatik venler) VI. Vasküler Karaciğer avülsyonu V.Laserasyon Vasküler Tamamen parçalanmış dalak Hiler vasküler yaralanma devaskülarize dalak 14
Kaynaklar Tintinalli 7 ATLS 2008 KADAT 2012 Sabrınız için teşekkürler 15