Yoğun Bakım Hastalarında Transfüzyon: Acil Transfüzyon ve Masif Transfüzyon Dr. Harika OKUTAN Dışkapı Yıldırım Beyazıt EAH Hematoloji Kliniği
Acil Transfüzyon
Acil durumlarda Acil Transfüzyon Hasta, hastaneye kabul edilir edilmez kan örneği alınmalı Kan grubu saptanmalı Eski kayıtlara güvenilmemeli Grup uygun kan temini yaklaşık 30-35 dk alır
Acil Transfüzyon Acil durumlarda transfüzyon öncesi crossmach testi yapılmadan kan talebi olabilir Bu durumda istemi yapan klinisyen sorumluluğu almalı Ciddi transfüzyon reaksiyon riski taşır bu nedenle kullanımı sınırlı olmalı Yaşamı tehdit eden tıbbi neden belgelenmeli
Kan İstemi Hasta kan örneği varsa Kan grubunun belirlenmesi Cross mach Hasta kan örneği yoksa Acil (universal verici) Masif transfüzyon yönergesi
Kan Örneğinin Çalışılması Kan örneğinden ABO, Rh tipi ve antikor taranması Yaklaşık 40 dk Kan gerektiği zaman spin cross mach yapılır Yaklaşık 10-15 dk
Acil Transfüzyon Kan İstemi ABO uygun, parsiyel crossmach kan ABO uygun, uncrossmach kan O Rh-negatif, uncrossmach kan
Acil Transfüzyon ABO uygun, parsiyel crossmach kan Oda sıcaklığında verici eritrositlerine hastanın serumu ilave edilerek santrifüj edilir ve makroskopik olarak aglütinasyonun değerlendirilir İşlem 1-5 dk sürer ve yanlızca kan grubunun yazılması ile oluşabilecek hatalardan kaynaklanan ciddi hemolitik reaksiyonları önler ABO sistemleri dışında kalan MN, P ve Lewis gibi bazı antijenlere karşı gelişen antikorlar da tespit edilir
Acil Transfüzyon ABO grup uygun, uncrossmach kan Daha önce transfüzyon almamış Gebelik öyküsü olmayan <30 yaş Saverimuttu J, et al. Implications for urgent transfusion of uncrossmatched blood in the emergency department: The prevalence of clinically significant red cell antibodies within different patient groups. Emerg Med (Fremantle). 2003;15:239-43.
Acil Transfüzyon O Rh-negatif, uncrossmatch kan O grubu kan anti-a ve anti-b antikorları içermez Genel verici Acil durumlarda kan grubu bilinmiyor ve crossmach yapılamıyorsa tranfüzyon için uygun Bazı O tip vericiler yüksek titrede hemolitik IgG, IgM, anti- A, anti-b antikorlara sahiptir Verici kanında bulunan yüksek titredeki bu hemolizinler, O grubu olmayan alıcıdaki A ve B eritrositlerin hemolizine neden olabilir
Acil Transfüzyon O Rh-pozitif kan kullanımı O Rh-negatif kana ulaşılamadığı durumlarda Çocuk doğurma ihtimali bulunmayan O Rh negatif kadınlarda Ümminize olmayan erkek hastalar (ani D antikoru saptanmayan)
Acil Transfüzyon O Rh negatif eritrosit süspansiyonu, O Rh negatif tam kana tercih edilmeli Daha az plazma Hemolitik anti-a ve anti-b antikorları çok az veya hiç yok O Rh negatif tam kan kullanılacaksa kan bankası hemolitik anti-a ve anti-b antikoru olmayan kan sağlamalı
Acil Transfüzyon ABO grup uygunsuz transfüzyon Hayat kurtarıcı > hemolitik transfüzyon riski Anti-A ve anti-b izoaglutininlerine bağlı hemoliz riski düşük Düşük titre anti-a ve anti-b, düşük hemoliz riski demektir Irita K, et al. Emergency compatible, ABO-different bloodgroup transfusion in the operating theater: a survey in regional Japanese Society of Anesthesiologists-certified training hospitals in 2006]. Masui. 2009;58:1045-54. Berséus O, et al. Risks of hemolysis due to anti-a and anti-b caused by the transfusion of blood or blood components containing ABO-incompatible plasma. Transfusion. 2013 ;53 Suppl 1:114S-123S.
Acil Transfüzyon Acil lab dan alıcıya ulaşması 10-13 dk Lab dan alıcıya ulaşma > 30dk O Rh (-) kan Grup uygun uncross mach kan Grup uygun cross mach kan Kan 30 dk içinde kullanılmazsa kan bankasına geri gönderilmelidir
Acil Plazma Kullanımı Acil durumlarda ABO grup bilinmiyorsa ve uygun plazma temin edilemiyorsa Anti-A ve anti-b izohemaglutin içermemesi nedeniyle AB plazma kullanılabilinir AB kan bağışçılarının göreceli azlığı kullanılabilirliği sınırlı A grubu plazma acil durumlarda AB grubu plazmaya alternatif olarak önerilir Chhibber V. Et al. Is group A thawed plasma suitable as the first option for emergency release transfusion? Transfusion. 2014 Jan 8. doi: 10.1111/trf.12537. [Epub ahead of print]
Masif Transfüzyon
Masif Transfüzyon Tanımları Masif Transfüzyon 24 saat içinde bir tam kan volümünün yerine koyulması 24 saat içinde > 10 ünite ES transfüzyonu 24 saat içinde >20 ünite ES transfüzyonu Dinamik masif transfüzyon 1 saat içinde > 4 ünite transfüzyon 3 saat veya daha az süre içinde total kan volümünün %50 sinin yerine koyulması Sihler KC, Napolitano LM. Massive transfusion: new insights. Chest. 2009;136:1654-67.
Masif Transfüzyon Çocuklarda > 40 ml/kg transfüzyon (>1 yaş çocuklarda kan volümü yaklaşık 80 ml/kg )
Masif Transfüzyon Tanımı Rehber Erişkinlerde masif transfüzyon, 4 saatte total kan hacminin yarısının veya 24 saatte tümünün transfüzyonu
Masif Transfüzyon Yaş (yıl) Kilo (kg) Hastanın yaklaşık kan volümü (ml) MTG 0-11 < 35 270-2450 1500 12- adult > 35 > 2451 2800
Masif Transfüzyonu Masif transfüzyon acil bir durumdur Klinik olarak Multibıl travma Gastrointestinal kanama Major kardiyovasküler cerrahi Obstetrik kanamalar Karaciğer transplantasyonu
Masif Transfüzyon Gerektiren Klinik Durumlar ŞOK
Kardiyojenik MI Kardiyomiyopati Obsturiktif Tamponat PE Vasküler Sepsis Anaflaksi Hiopvolemik ŞOK
Şok Hipovolemik Hemorojik
Kan kaybının semptoma dayalı sınıflaması Kan kaybı (ml); % total kan volüm (70 kg erişkin) Sınıf 1 Sınıf 2 Sınıf 3 Sınıf 4 < 750 < %15 750-1500 % 15 30 1500-2000 % 30-40 > 2000 > % 40 Kalp hızı < 100 > 100 > 120 > 140 Kan basıncı Normal Normal Nabız basıncı Normal Solunum sayısı 14-20 20-30 30-40 > 40 İdrar çıkışı (ml/saat) > 30 20-30 5-15 < 5 SSS Ajite Huzursuz Konfüze Uykulu
Masif Transfüzyon Masif transfüzyon; kan alımı, saklanması, verilmesi, takibi uygun bir şekilde yapıldığında hayat kurtarıcı Ancak hastanın prognozunu etkileyen önemli komplikasyonları da bulunmaktadır
Masif Transfüzyon MT komplikasyonları Koagulopati Hipotermi Asidoz Elektrolit bozuklukları Enfeksiyon İmmünmodulasyon Elmer J. Massive transfusion in traumatic shock. J Emerg Med. 2013; 44:829-38.
Büyük vucut travması Kanama Döngüsü Aktif hemoraji Progressif koagulopati İatrojenik faktörler Hücresel şok hipotermi Doku hasarı Metaboli k asidoz Masif transfüzyon Kontak aktivasyon Pıhtılaşma faktörlerinde eksiklik Önceden var olan hastalıklar
Masif Transfüzyon Ölüm Triadı
Hg/Htc INR/PTT Fibrinojen Trombosit sayısı Kan gazı Elektrolitler Masif Transfüzyon Hastasının Takibi
Masif Transfüzda Takip Edilen Parametreler Parametre Sıcaklık Hedef değerler > 35 o C Asid-baz durumu Ph >7.2, baz fazlası <-6, laktat < 4mmol/L İyonize kalsiyum > 1.1 mmol/l Hemoglobin Trombosit > 50x10 9 /L PT/APTT Fibrinojen Transfüzyon için belli bir eşik değer kullanılmamalı, hemodinami, organ/doku perfüzyonuna göre karar verilmeli < 1.5x normalin > 1.0 gr/l
PROBLEM Masif Transfüzyona Bağlı Komplikasyonlar Hipotermi, koagülopati ve O2 dağılımı Hipotermi hemostazı bozar ve Bohr eğrisini sola kaydırır, dokulara oksijen geçişini azaltır. 4 o C kanının hızlı transfüzyonu vucut ısısını birkaç derece düşüre bilir Hipokalsemi FFP ve Trombosit süspansiyonları antikoagülan olarak sitrat içerir (RBC de besleyici solusyonlar çok az sitrat içerir) Teorik olarak, sitrat plazma iyonize kalsiyum düzeyini düşürebilir fakat erişkinlerde sitrat karaciğerde hızla metabolize olur ve bu durum önlenir. Yenidoğanlarda ve hipotermik hastalarda hipokalsemi ve hiperkalemi, kardiyotoksik olabilir. Hiperkalemi Plazma ve/veya bir ünite eritrosit süspansiyonun 4-5 haftalık depolanması sırasında 5-10 mmol potasyum içerir. Asidoz ve hipotermin olduğu durumlarda bu ilave potasyum kardiyak areste neden olabilir ÖNLEME/TEDAVİ Hastayı sıcak tutmak Klinik olarak veya EKG de hipokalsemi bulguları varsa, %10 luk kalsiyum glukonattan 5 ml yavaş IV (erişkin için). Eğer gerekliyse EKG düzelene kadar tekrarlanır. Kan komponet transfüzyonu sırasında,iv kalsiyum kullanımına çok nadir ihtiyac olabilir. Masif trnasfüzyon sırasında hasta sıcak tutulmalı ve potasyum düzeyi takip edilmelidir
PROBLEM Masif Transfüzyona Bağlı Komplikasyonlar ÖNLEME/TEDAVİ Asit/Baz Bozukluğu Transfüze edilen kanın laktik asit içeriğine rağmen (eritrosit süspansiyonunda 1-2 mmol, tam kanda 3-10 mmol). Şokdaki hastada genellikle sıvı verilmesi asidozu düzeltir. Fazla miktarda kan komponenti transfüze edildiğinde sitrat transfüzyonuna metabolik alkoloza katkıda bulunabilir. Erişkin Solunum Distres Sendromu Büyük hacimli transfüzyon nedeniyle Transfüzyon ilişkili akut akciğer hasarı (TRALI) (plazma içeren kan komponetlerindeki antikorlara bağlı) Oksijeninazson ve perfüzyon iyi sağlanması riski minimalize eder, aşırı transfüzyondan kaçınılmalı. Tedavi; oksijen, pozitif basınç ve mekanik ventilasyon.
Masif Transfüzyonda Kan Ürünleri Ertitrosit süspansiyonu Plazma Trombosit Kriyopresipitat
Ürün Endikasyon Kullanım Önerisi Taze donmuş plazma Kriyopresipitat Dilusyonel koagulopati; 6 saat içinde 1-1.5 kan volümü replesmanı sonrası PTZ>1.5 Fibrinojen düzeyinin < 1 g/l altında olduğu kanamalı durumlarda Önerilen başlangıç dozu; 15 ml/kg (4-5 ünite). Kanama devam ediyorsa kanama zamanı ve APTT göre verilmelidir 10 singel donör eşit, 2 ünite havuzlanmış kriyopresipitat; 200-500 ml içinde 3-6 gr fibrinojen içeriri ve erişkinde plazma fibrinojen düzeyini yaklaşık 1 g/l yükseltir Trombosit süspansiyonu Trombosit sayısının 1.5-2.5 kan volümü replese edilene kadar <50x10 9 /L düşmesi mümkün değildir. Sayı > 50x10 9 /l tutulmalı. Çoklu ve/veya SSS travmalarında >100x10 9 /L tutmalı Erişkin dozu:2.5-3x10 11, trombotit, trombosit sayısını yaklaşık 50x10 9 /L yükseltir. Tüketim koagülopatisi varsa (DIC) daha az olabilir. Kanama devam ediyorsa daha fazla trombosit transfüzyonu gerekebilir
Masif Transfüzyonda RBC/FFP/PLT Eritrosit/Plazma Düşük, median 8 : 1 Orta, median 2.5:1 Yüksek, median 1.4:1 ISS 18 18 18 Toplam mortalite (%) P<0.001 % 65 %34 %19 Fetal hemoraji (%) P<0.001 Ölüm zamanı (saat) P<0.05 %93 %78 %37 2 saat 4 saat 28 saat Borgman MA, Spinella PC, Perkins JG, et al. The ratio of blood products transfused affects mortality in patientsreceiving massive transfusion at a combat support hospital. Journal of Trauma 2007;63:805 813.
Masif Transfüzyon Protokolü Masif transfüzyon gerektiren durumlarda RBC/FFP oranı yüksek olması Toplam mortalitede azalma Kanamaya bağlı ölümü oranlarında azalma Masif transfüzyon protokollerde RBC/FFP/Plt: 1:1:1 oranını önerilmekte
Masif Transfüzyon Protokol FFP:RBC; Artıkça Sepsis Tek/çoklu organ yetmezliği Nosokomial enfeksiyon Solunum disstres sendromu (ARDS) daha fazla Saltzherr TP, et. Al. Transfusion policy in trauma involving massive blood loss. Ned Tijdschr Geneeskd. 2011;155:A2306.
Yoğun Bakım Hastalarında Anemi ve Transfüzyon
Travma Hastasında Transfüzyon Hg < 7gr/dl altında mı? hayır *Htc<21 **bu değerin altında olsa bile asemtomatik hastalarda transfüzyondan kaçın ***ciddi kardiyovasküler hastalığı olan hst da eşik daha yüksek bir değer olabilir evet RBC trasfüzyonu Hasta hipovolemi k mi) hayır Normovolemi sağlanana kadar IV mayi ver O2 dağıtımında bozulma? hayır bozulmuş oksijen sunumunun kanıtlar( düşük SO 2, devam eden base defisiti Ve/veya laktik asidoz evet PA katader yerleştir, CO/CO2 ölç, optimal O2 dağılımını sağlayana kadar transfüzyon Klinik olarak Hg takip et
Yoğun Bakımda Transfüzyona Yaklaşım Hasta anemik mi? ve hemodinamik olarak stabilimi? EVET EVET Hg > 9 gr/dl? Ciddi sepsis Erken (başlangıç <6 saat) ve doku hipoksi bulguları Hedef hemoglobin düzryi 9-10 gr/dl Geç (başlangıç > 6 saat) Hedef hemoglobin düzeyi >7 gr/dl Transfüzyon yapma HAYIR Hastada akut koroner sendrom, ciddi sepsis veya norolojik hasar varmı? HAYIR EVET Nörolojik yoğun bakım Travmatik beyin hasarı ve/veya serebral iskemi Hedef hemoglobin düzeyi 9 gr/dl Subaraknoid kanama Hedef hemoglobin düzeyi >8-10 gr/dl Genel yoğun bakım Transfüzyon için sınır hemoglobin düzeyi < 7 gr/dl Hedef hemoglobin düzeyi 7-9 gr /dl İskemik kalp hastalığı Hedef hemoglobin düzeyi >8-10 gr/dl Stabil anjinalı hasta Hedef hemoglobin düzeyi > 7 gr/dl Transfüzyon sınırı olarak hemoglobin düzeyinin 7 gr/dl olarak daha az dikkate alındığı durumlar Ciddi kardiyorespiratuvar ko-morbititesi olan yaşlı hastalar Doku hipoksi bulguları olan hastalar Transfüzyon sınırı olarak hemoglobin düzeyinin 7 gr/dl kullanımın daha emin olduğu durumlar Genç hastalar <55 yaş Hastanın, hastalığının ciddiyetin düşük olması Retter A, Guidelines on the management of anaemia and red cell transfusion in adult critically ill patients. Br J Haematol. 2013 ;160:445-64.
T TEŞEKKÜRLER...