PEDİATRİK LENFOMA VE LÖSEMİ KURSU OLGU SUNUMU

16 yaş, erkek, Ankara Başvuru tarihinden (Temmuz/2016) yaklaşık 2.5 yıl önce saçlı deri üzerinde sağ parietal bölgede şişlik oluşmuş Dış merkezde lipom ön tanısıyla takip edilmiş Ancak son 2 aydır lezyonda belirgin büyüme olması nedeniyle hematom olarak düşünülüp opere edilmiş Operasyonda kitle ile karşılaşılması üzerine biyopsi alınıp bölümümüze yönlendirilmiş

Fizik İnceleme Bulguları: Vücut Ağırlığı: 58kg Boy: 181cm A:36.5 0 C N:96/dk TA:110/70mmHg SS:18/dk Genel durumu iyi, aktif Sağ parietal bölgede saçlı deride sert, fikse yaklaşık 7x8cm kitle palpe ediliyor Sağ posterior servikal bölgede 1x1cm LAP palpe edildi Batında kitle palpe edilmedi. Nörolojik defisit yok Diğer sistem muayeneleri doğaldı

Görüntüleme Yöntemleri Kraniyal MR (Dış Merkez): Sağ parietal alanda verteks düzeyinde skalp içerisinde yaklaşık 4.5x2cm boyutlarında sefal hematom ile uyumlu olarak değerlendirilen görünüm mevcuttur Toraks BT: Normal Abdomen BT: Normal

Başkent Üniversitesi Beyin Cerrahi Bölümü tarafından opere edilmiş Patoloji Raporu (Dış merkez): B- HÜCRELİ LENFOBLASTİK LENFOMA

Parafin bloklar G.Ü.T.F. Patoloji A.D. da değerlendirildi MİKROSKOPİ: Kitle biyopsisinin incelenmesinde dar sitoplazmalı, açık kromatin paternine sahip, belirgin nükleol içermeyen, blastik morfolojide, sık mitotik aktivite içeren, atipik lenfoid hücrelerden oluşan lenfoma infiltrasyonu izlenmiştir. İmmünhistokimyasal çalışmada atipik lenfoid hücrelerde CD20, CD43, CD19, TdT, CD10 pozitiftir. Ki-67 proliferasyon indeksi %70'tir. CD4 ve CD56 negatiftir TANI: B- HÜCRELİ LENFOBLASTİK LENFOMA, YUMUŞAK DOKU, SKALP, EKSİZYONEL BİYOPSİ KONSÜLTASYON

PET BT Verteks düzeyinde sağ frontoparyetal bölgede, cilt-cilt altında izlenen, düzgün sınırlı, solid, en geniş yerinde yaklaşık 5cm çapındaki yumuşak doku kitlesinde patolojik artmış 18F-FDG tutulumu izlenmektedir (SUVmaks:4,9) Büyüğü yaklaşık 1cm çapında olmak üzere sağ üst juguler ve posterior servikal lenf nodlarında düşük düzeyde patolojik artmış 18F-FDG tutulumu izlenmektedir (SUVmaks:2,0) Görüntülenen diğer tüm vücut bölgelerinde ve kemik yapılarında radyoaktif maddenin normal fizyolojik dağılımı mevcut olup, belirgin patolojik 18F-FDG tutulumu izlenmemektedir Yorum: Verteks düzeyinde sağ frontoparyetal bölgede cilt-cilt altında izlenen yumuşak doku kitlesinde ve boyun sağ yarısında tanımlanan lenf nodlarında patolojik artmış 18F-FDG tutulumu izlenmektedir

Kemik iliği aspirasyonu/biyopsisi: Normal Beyin Omurilik Sıvısı: Hücre görülmedi Hematolojik ve Biyokimyasal Analizler: Normal LDH: 228 U/L

Hastaya evre 2 Hodgkin dışı lenfoma tanısıyla BFM-95 protokol I tedavisi başlandı Tedavinin 33. gün değerlendirmesinde hasta remisyonda kabul edildi

Protokol I tedavisinin 43. gününde şiddetli baş ağrısı ve yüzünde uyuşma şikayeti gelişti Nörolojik muayenesi, göz dibi incelemesi ve tansiyon değerleri normaldi Kraniyal MR: Sağ sigmoid sinüs ve internal juguler ven superior kesimlerinde parsiyel trombüs ile sagital sinüste tama yakın trombus görünümü saptandı

Antitrombin 3: % 93 (N) Protein C: % 91 (N) Protein S: % 83 (N) Faktör V Leiden (G1691A): Homozigot normal Protrombin (G20210A): Homozigot normal MTHFR (C677T): Heterozigot MTHFR (A1298C): Homozigot normal

Clexane 2x4000 Ü başlandı Kraniyal MR:Sağ sigmoid sinüs ve internal juguler ven superior kesimlerinde parsiyel trombüs görünümü mevcuttur (eski incelemeye göre gerilemiştir)

Tromboz gelişiminden 2 hafta sonra kemoterapiye devam edildi

Protokol M tedavisinin 2. metotreksat bloğundan (22. gün tedavisi) sonra hastanın kreatinin düzeylerinde 2.6 mg/dl ye kadar yükselme saptandı Ancak hipertansiyon ve idrar çıkışında azalma görülmedi Hastanın serum normal metotreksat düzeylerine ulaşmak için 5 gün boyunca (yaklaşık toplamda 16 doz) leucoverin verilmesi gerekti Leucoverin tedavisi tamamlandıktan sonra kreatinin düzeyleri de normal seviyelere düştü

Protokol M sonrası oral merkaptopürin ve metotreksat tan oluşan idame tedavisini tamamlayan hasta halen tam remisyonda izlenmektedir Kraniyal trombüste rekanalizasyon sağlandı Tedavi süresince idame dozundan clexane tedavisine devam edildi

10 yaş, erkek, Japonya 4 aydır skalpta ağrısız şişlik mevcut Travma ve geçirilmiş enfeksiyon tarif etmiyor Fizik muayenede, parietal bölgede düzgün sınırlı, sert ve ağrısız kitle mevcut Biyopsi: TdT(+), CD10(+), CD79a(+), CD20 (-) prekürsör B hücreli lenfoblastik lenfoma tanısı almış Toraks BT, abdomen BT, kemik iliği ve BOS incelemesi normaldi Kemoterapi sonrası 3.5 yıldır remisyonda izlemdedir

4 yaş, erkek, İngiltere 6 aydır oksipital bölgede yavaş büyüyen asemptomatik şişlik mevcut Fizik muayenede, sert, hafif eritemli, fikse, 3.5cm boyutlarında düzgün sınırlı kitle palpe ediliyor ve oksipital LAP palpe ediliyor Biyopsi: Prekürsör B hücreli lenfoblastik lenfoma tanı mevcut Hastaya indüksiyon tedavisi başlanmıştır

Kalıtsal Nedenli Trombofiliye Yol Açan Bozukluklar: Antitrombin eksikliği Faktör V Leiden mutasyonu Protein C, S eksikliği Protrombin 20210 mutasyonu Aktive protein C direnci Hiperhomosisteinemi Termolabil metilen tetrahidrofolat redüktaz (MTHFR) mutasyonu Faktör VIII-IX yüksekliği Lipoprotein a yüksekliği

14 yaş, erkek, ALL İndüksiyon tedavisinin 17. gününde Baş ağrısı ve çift görme şikayeti gelişti Kavernöz sinüste trombüs saptandı

Pegasparaginaz tedavisinden sonraki ilk 8 gün içinde plazma örnekleri değerlendirilmiş Tromboz için artmış risk neden olabilen protein C ve protein S aktivitesindeki azalma gösterilmiştir

BFM-95 tedavi protokolü uygulanan 484 pediatrik hastada MTHFR genetik polimorfizm değerlendirilmiş MTHFR 677 CC: 206 (%42.6) hastanın 6 sında toksisiteye bağlı ölüm MTHFR 677 CT: 214 (%44.2) hastanın 6 sında toksisiteye bağlı ölüm MTHFR 677 TT: 64 (%13.2) hastanın 1 inde toksisiteye bağlı ölüm görülmüş Lenfoblastik lenfoma tanısıyla izlenen olgularda MTHFR 677 T allel homozigosite daha fazla saptanmış

BFM 2009 protokolü alan 47 pediatrik ALL hastası değerlendirilmiş 677TT/1298AA homozigot olguların yanı sıra 677CT-1298AC heterozigot hastalarda metotreksat ile ilişkili hepatotoksisite (AST, ALT ve bilirubin ), miyelotoksisite, nefrotoksisite daha yüksek oranda saptanmış ve metotreksat klirensinde azalma görülmüştür 2 hastada metotreksat dozu 5 gr/m 2 yerine 2 gr/m 2 olarak uygulanmış

Teşekkürler