Klinik Pediatri, 2005;4(1):11-16. Çocuklardaki Tekrarlayan Pnömonilerin Altta Yatan Nedenleri Uz. Dr. Koray HARMANCI* Akut alt solunum yolu enfeksiyonlarý geliþmekte olan ülkelerde mortalite ve morbidite nedenleri arasýnda ilk sýralarda yer almaktadýr. Bu ülkelerde yýllýk pnömoni insidansý %10'un üzerindedir ve 5 yaþ altýnda her yýl yaklaþýk beþ milyon çocuk bu nedenle kaybedilmektedir. Bu çocuklarýn bir kýsmý da tekrarlayan pnömonilerden kaybedilmektedir. Ancak tekrarlayan pnömonilerin (TP) gerçek insidansý henüz bilinememektedir. Bir çocuðun 1 yýlda iki pnömoni ataðý geçirmesi veya herhangi bir zaman diliminde 3 pnömoni ataðý geçirmesi TP olarak tanýmlanýr. Ataklar arasý dönemde hastalar hem klinik olarak hem de radyolojik olarak semptomsuzdur. Çocuklarda TP ile ilgili araþtýrmalar az sayýdadýr. Bu nedenle TP'ye neden olan hastalýklar hakkýnda bilgilerimiz sýnýrlý kalmýþtýr. Fernald ve arkadaþlarýnýn yaptýklarý bir çalýþmada 4 yýllýk bir zaman diliminde 90 TP'li çocuk taramýþlar ve %22'sinde kistik fibrozis, bronkopulmoner displazi, immun yetmelik, aspirasyon sendromu gibi özgül bir hastalýðý altta yatan neden olarak tanýmlamýþlardýr. Tekrarlayan pnömoniler yapýsal, fonksiyonel ve çevresel nedenlerden dolayý meydana gelen pulmoner bozukluklardan dolayý oluþabileceði gibi lokal pulmoner veya sistemik vücut direnci eksikliðinde de meydana gelmektedir. ETÝYOLOJÝ * Elmadað Devlet Hastanesi Çocuk Hastalýklarý Kliniði, ANKARA Tekrarlayan pnömoninin altta yatan nedenleri genel baþlýklar halinde Tablo 1'de gösterilmiþtir. Þayet TP erken yaþta baþlamýþsa akciðer ile hava yolundaki yapýsal ve fonksiyonel anomaliler önemli nedenlerdendir. Nöromüsküler hastalýðý olan çocuklarda tekrarlayan aspirasyon sendromlarý ve atelek- 11
HARMANCI K. taziler sýktýr. Geliþme geriliði, fýrsatçý mikroorganizmalarla olan enfeksiyonlarda immun yetmezlikler düþünülür. Özellikle gece olan solunum semptomlarý da astma ve gastroözefageal reflüyü düþündürür. Pnömoninin tek veya daha fazla lobu tutmasý da etiyolojiyi anlamamýza yardýmcýdýr. Pnömoni her zaman ayný lobda meydana geliyorsa intraluminal obstrüksiyon, eksternal basý veya anatomik anormallikler düþünülür. Eðer pnömoni yaygýn ve birden fazla lobu tutuyorsa aspirasyon, nöromüsküler hastalýk, gastroözefageal reflü, immun yetmezlikler ve mukosilier bozukluklar düþünülmelidir. Son zamanlarda TP etiyolojisine yönelik çalýþmalar artmýþtýr. Lodha ve arkadaþlarý 70 TP'li çocuðun 59'unda (%84) altta yatan hastalýðý tanýmlamýþlar, en fazla nedenin tekrarlayan aspirasyonlar (%24.2), takiben de immun yetmezlik (%15.7), astma (%14.2) ve yapýsal anomaliler (%8.6) olarak bulmuþlardýr. Owayed ve arkadaþlarý da 238 TP'li çocuðun 220'sinde (%92) etiyolojik neden bulmuþlardýr. Bu çalýþmada da aspirasyon sendromu 114 çocuk (%48) ile en fazla nedeni oluþturmuþtur. Diðer nedenler ise sýrasýyla immun bozukluk 24 (%10), konjenital kardiyak defekt 22 (%9), astma 19 (%8), pulmoner anomaliler 18 (%8), gastroözofegeal reflü 13 (%5) ve orak hücreli anemi 10 dur (%4). NEDENE YÖNELÝK TANISAL YAKLAÞIM Laboratuvar testlerine baþlamadan önce ayrýntýlý alýnan bir öykü bize hastalýðýn nedeni hakkýnda belirgin fayda saðlayacaktýr. Öykü 1. Baþlangýç yaþý: Semptomlar doðumu takiben veya infant döneminde ortaya çýkarsa konjenital bozukluklar düþünülür. Bu bozukluklar kistik adenomatoid malformasyon, akciðer kisti, konjenital lober amfizem veya trakeaozeofegeal fistül olabilir. Yine bu dönemde tüberkülozlu bebeklerin %25'inde tutulmuþ olan lenf nodlarýnýn basýsý ile semptomlar ortaya çýkabilir. Lodha ve arkadaþlarýnýn Hindistan'dan yaptýklarý çalýþmada da ilk yaþlarda anatomik bozukluklarýn ön planda olduðu astmanýn ise daha büyük yaþ gruplarýnda karþýlaþýldýðý bildirilmiþtir. 2. Aile hikayesi: Tekrarlayan respiratuvar semptomlarla gelen çocuklarda ailede allerji öyküsü alýnmasý çok önemlidir. Çünkü birçok astma vakasý TP gibi taný alarak yanlýþ tedavi edilmektedir. Ailenin yaþam kalitesi de edinilmiþ immun yetmezlik gibi hastalýklarýn tanýsýný koymamýzý saðlar. 3. Perinatal hikaye: Bronkopulmoner displaziye neden olan uzamýþ ventilatuvar veya oksijen tedavisi infant veya çocukluk çaðýnda TP olarak karþýmýza gelebilir. Doðumda uzamýþ mekonyum pasajýnýn olmasý veya mekonyum týkacýnýn olmasý kistik fibrozisi düþündürür. Maternal enfeksiyonlarda dikkatlice sorgulanmalýdýr. 4. Beslenme öyküsü: Özellikle konjenital kalp defekti ve kalp yetmezliði olanlarda beslenme sýrasýnda morarma, terleme, taþikardi ortaya çýkar. Beslenme esnasýnda morarma reflü veya regürjitasyonda da görülür. 5. Çevre hikayesi : Kalabalýk ve kirli bir çevre TP'ye zemin hazýrlar. Pasif sigara içiciliði de TP'ye neden olur. 6. Ýlk pnömoni ataðýnýn ayrýntýlý öyküsü: Öksürüðün karakteri ve süresi mutlaka sorgulanmalýdýr. Örneðin sýk tekrar eden kuru ve havlar tarzda öksürük gastroözefageal reflünün yol açtýðý bir larenjite baðlý olabilir. Paroksismal öksürük trakeobronþiyal yabancý cisimde görülebilir. Ateþin varlýðý ve süresi de sorgulanmalý; bakteriyel ateþte ve özgül tedavi yokluðunda ateþin sürekli ve yüksek olabileceði unutulmamalýdýr. Tedaviye yanýt da sorgulanmalý, hastaneye yatýp yatmadýðý öðrenilmelidir. Çünkü bu hastalýðýn ciddiyetini gösterir. Daha önceki yatýþta kullanýlan ilaçlarda yol gösterici olabilir. 7. Ataklar sýrasýnda hýþýltý (wheezing) duyulmasý astým lehine düþünülmesi gereken bir durumdur. Fizik Ýnceleme Kronik respiratuvar semptomlarýn varlýðýnda büyüme ve geliþme çok önemli bir parametredir. Ýmmun yetmezlik ve kistik fibrozis ciddi büyüme geliþme geriliði ile beraberdir. Deri döküntüleri T hücre defektlerinde ve kandida enfeksiyonlarýný düþündürür. Çomak parmak bronþiektazi, kistik fibrozis, akciðer apsesi gibi hastalýklarda görülür. 12
ÇOCUKLARDAKÝ TEKRARLAYAN PNÖMONÝLERÝN ALTTA YATAN NEDENLERÝ Tablo 1. Tekrarlayan pnömonilerde etiyoloji Havayolu sekresyonlarýnýn Havayolu Aspirasyon Konjenital temizlenmesinde obstrüksiyonlarý sendromlarý anomaliler bozukluk ile birliktelik Spesifik immun yetmezlik Yabancý cisim Yarýk damak dudak Kistik fibrozis Astma Primer immun yetmezlik aspirasyonu Hava yolu Laringotrekeal Bronkopulmoner Lenf nodlarý basýsý Edinsel immun yetmezlik anomalileri kleft displazi Yutma Trekeaözofegeal Silier diskinezi Sekonder immun yetmezlik bozukluklarý fistül Gastroözefegeal Bronkopulmoner Trakeobronkomalazi reflü kist Pulmoner sekestrasyon Kistik adenomatoid malformasyon Pulmoner hipoplazi Vasküler ring Kardiovasküler hastalýklar Lenfoid doku incelenmelidir. Tonsil yokluðu hipo/agammaglobulinemiyi düþündürür. Yaygýn lenfadenopatide ise sarkoidoz, tüberküloz ve histiyositozis düþünülür. Nazal polip özellikle kistik fibroziste görülür. Sýk tekrarlayan otit immun yetmezliklerde ve silier diskinezilerde görülür. Gözlerde pürülan konjuktivit B hücre bozukluðunu çaðrýþtýrýr, allerjik konjuktivit astma yönünden uyarýcýdýr. Cilt, saçlar ve aðýz hijyeni immun yetmezlik yönünden incelenmelidir. Sistemik muayenede kalpte üfürüm duyulmasý VSD, ASD, PDA gibi TP'ye neden olabilen kalp hastalýklarýndan yine dekstrokardi saptanmasý da silier diskineziden þüphelenmemizi saðlar. Laboratuvar Deðerlendirme Ýlk pnömoni ataðýnda geniþ laboratuvar incelemelerine gerek yoktur. PA ve lateral akciðer grafisi çekildikten sonra tam kan sayýmý, sedimentasyon, kan kültürü gibi testler ile pnömoni tanýsý koyduktan sonra altta yatan nedene yönelik ileri tetkiklere gerek vardýr. Tablo 2'de TP'de yapýlan laboratuvar incelemeler gösterilmiþtir. Tekrarlayan pnömonide çekilen akciðer grafisinde pnömoni ayný lokalizasyonda ise etiyolojide intraluminal obstrüksiyon, eksternal basý veya anatomik anomaliler düþünülür (Tablo 3). Intraluminal obstrüksiyon bunlarýn arasýnda çok daha fazla görülür. INTRALUMÝNAL OBSTRÜKSÝYON Çocuklarda intraluminal obstrüksiyon yapan en önemli neden yabancý cisim aspirasyonudur. Altý ay ile 3 yaþ arasýnda sýklýkla görülür. Genellikle yabancý cisim aspirasyonlarýnýn üçte ikisi ilk bir haftada bulunurken üçte birinde ise taný birinci haftadan sonra konulur. Taný koymak için öncelikle yabancý cisim aspirasyonu akla getirilmeli ve bu açýdan aileden bilgi alýnmalýdýr. Akciðer grafisinde tek taraflý havalanmada artýþ ve infiltrasyon tanýya daha da yakýnlaþtýrýr. Yabancý cisim çýkarýlmadýkça semptomlar devam eder. Bu nedenle çocuklarýn bronkoskopi yapýlan bir merkeze sevki gereklidir. Yabancý cisim aspirasyonundan baþka mukus 13
HARMANCI K. Tablo 2. Tekrarlayan pnömonide laboratuvar incelemeleri Akciðer grafisi (anterior ve lateral) Hematolojik çalýþmalar Tam kan sayýmý Sedimentasyon Kültürler Kan ve balgam Astma þüphesinde Solunum fonksiyon testi Bronþiyal provokasyon testleri Yabancý cisim aspirasyonu þüphesinde Bronkoskopi Anatomik bozukluk þüphesinde Tomografi, manyetik rezonans, anjiyografi Aspirasyon pnömonisin þüphesinde Baryumlu grafi PH monitorizasyonu Kistik fibrozis þüphesinde Ter testi Ýmmun yetmezlik þüphesinde IgA, IgM, IgG, IgE IgG subgruplarý Gecikmiþ deri testleri Nötrofil fonksiyonlarý Silier diskinezi þüphesinde Nazal silier biyopsi týkaçlarý, bronkomalazi ve stenoz intraluminal obstrüksiyon yapar. Tümörler de ender olarak obstrüksiyona sebep olurlar. HAVAYOLUNA DIÞTAN BASI Hava yoluna basýya, büyümüþ lenf nodlarý, daha az olmak üzere de kalp büyümesi neden olur. Lenfadenopati tüberküloz, histoplasmozis, koksidiyomikozis gibi pulmoner enfeksiyon yapan nedenlerle birliktedir. Tüberkülozda sað orta lob daha fazla etkilenmiþtir. Çünkü tüberküloz bu bölgedeki lenf sistemi ile direne olur. Lenfoma da lenf nodlarýný büyüterek basýya neden olabilir. ANATOMÝK ANOMALÝLER Havayolu stenozu veya geliþmemesi, pulmoner sekestrasyon, konjenital lober amfizem, bronkojenik kist ve kistik adenomatoid malformasyon gibi Tablo 3. Ayný lokalizasyonda tekrar eden pnömonilerin sebepleri Ýntraluminal obstruksiyon Yabancý cisim Mukoid balgam týkaçlarý Bronkomalazi Tümör Adenom Eksternal basý Lenf nodlarý Ýnfeksiyon Tümör Vasküler basý Kardiyak büyüme Anatomik anomaliler Havayolu anomalileri Bronkomalazi Bronkiyal stenoz Bronkojenik kist Konjenital amfizem Konjenital kistik adenomatoid malformasyon Pulmoner sekestrasyon anatomik anomaliler tekrarlayan pnömoni nedenleri arasýndadýr. Bu durumlarda cerrahi yaklaþým ön plana çýkar çünkü tekrarlayan pnömoniler tekrarlayan inflamasyona yol açar ve bu da akciðer fonksiyonlarýný giderek bozar. Tekrarlayan pnömoni ataklarý bazen akciðerin birçok alanýný tutabilir (Tablo 4). Böyle durumlarda altta yatan hastalýk için kanýt aranmalýdýr. Bu hastalýklar arasýnda nöromüsküler bozukluða baðlý geliþen tekrarlayan aspirasyonlar, astma, immun yetmezlikler, mukosilier disfonksiyon, kardiyak hastalýklar bulunmaktadýr. ASPÝRASYON Hastanede yatan çocuklar arasýnda en fazla TP yapan sebepler arasýnda ilk sýrada yer almaktadýr. Bir çok merkezde yapýlan çalýþmalarda en fazla TP nedeni olarak görülmektedir. Aspirasyon, yutma bozukluðu ve gastroözefageal reflüye veya her ikisine de baðlý olabilir. Özellikle nöromüsküler bozukluðu olan çocuklarda oldukça sýk rastlanmaktadýr. Yarýk damaðý olan çocuklarda da yutma fonksiyonu bozukluðunu takiben aspirasyon görülür. Taný için 14
ÇOCUKLARDAKÝ TEKRARLAYAN PNÖMONÝLERÝN ALTTA YATAN NEDENLERÝ Tablo 4. Tekrarlayan pnömonide birden fazla akciðer lobunu tutan hastalýklar Astma Aspirasyon sendromlarý Yutma bozukluðu Kraniyal sinir felci Ýlaçlar Bilinç kaybý Nöromüsküler hastalýklar Ýdiyopatik kriofarengeal akalazya Miyotonik distrofi Müsküler distrofi Özafageal obstruksiyon veya dismotilite Gastroözafageal reflü Kistik fibrozis Silier diskinezi Konjenital kalp defektleri Ýmmun defektler Kombine immun yetmezlik Wiskott-Aldrich sendromu Ataksi-Telanjektezi DiGeorge sendomu Kompleman eksiklikleri Fagositoz defektleri Pulmoner hemoraji sendromlarý Ýdiyopatik pulmoner hemosiderozis Vaskülitler Goodpasture sendromu Wegener granülamatozisi Bronkopulmoner displazi Orak hücreli anemi atalektazilere baðlý çoklu infiltrasyonlarla karþýmýza gelebilmektedirler. Bu nedenle özellikle öyküde tekrarlayan hýþýltý (vizing) ataklarý, nefes darlýðý, göðüs aðrýsý, öksürüðün karakteri, allerjik hastalýk öyküsü ve aile hikayesi mutlaka sorgulanmalý, gerekli hastalarda akciðer fonksiyon testleri yapýlmalýdýr. ÝMMUN YETMEZLÝKLER Tekrarlayan pnömonili çocuklarýn çoðunda immun sistem normaldir, ancak beklenmedik mikroorganizmalarla ve beklenmeyen lokalizasyonlarda meydana gelen enfeksiyonlarda immun yetmezlik akla getirilmelidir. Bu nedenle öncelikle tam kan sayýmý ve Ig A,G,M,E düzeylerine bakýlmalý, geç hipersensitivite için deri testleri yapýlmalýdýr. IgG altgruplarý da gerekirse bakýlmalý, özellikle IgA eksikliði ile beraber IgG2 eksikliði TP sebepleri arasýnda sayýlmaktadýr. MUKOSÝLÝYER DÝSFONKSÝYON Özellikle kistik fibrozis ve silier diskinezi mukosilier disfonksiyon yapan en önemli nedenlerdendir. TP'li bir çocukla karþýlaþýldýðýnda mutlaka düþünülmesi gereken tanýlardan biri de kistik fibrozistir. 2500 çocukta 1 oranýnda görülen, yoðun ve yapýþkan balgam ile karakterize bir hastalýk olan kistik fibroziste balgamda sýklýkla stafilokok areus ve psödomonas aeruginosa ürer. Büyüme geliþme geriliði ve malabsorbsiyon hastalarýn %90'ýn üzerinde bulunmaktadýr. Sekresyonlarýn mobilizasyonunda bozuklukla giden silier diskinezide silialarda konjenital ultrastrüktürel defektler bulunmaktadýr. Bekleyen sekresyonlarda mikroorganizma üremesi kolaylaþmaktadýr. baryumlu grafiler, ph moniterizasyonu, fleksibl endoskop ile direk inceleme veya örnek alma (lipid yüklü makrofaj araþtýrmak) gerekebilir. ASTMA Kronik öksürük veya tekrarlayan akciðer enfeksiyonu olarak takip edilen bir çok çocukta astma tanýsý düþünülmediðinden bu taný atlanmaktadýr ve hava yolundaki mukus týkaçlara sekonder geliþen TEDAVÝ Tedavi ataða yol açan nedenin tedavisinin yanýnda, altta yatan nedenin ortaya çýkarýlmasý ve buna yönelik tedbirlerin alýnmasýný içermektedir. Örneðin anatomik malformasyonu olan çocuklarda cerrahi tedavi gerekmektedir. Yabancý cisim bronkoskopi müdahalesi gerektirir. Gastroözefageal reflü tedavisi doðru postür, prokinetik ajan (H2 reseptör blokörü, asit pompa inhibitörü) kullanýmý veya cerrahi tedavi gerektirir. Kistik fibrozis, alfa1 antitripsin eksikliði, immun yetmezlik gibi herediter yönü de bulunan 15
HARMANCI K. hastalýklarda inhale antibiyotik, steroid, bronkodilatatör, mukolitikler, nitrik oksid, rekombinant enzim ve gen tedavisi gibi yeni tedavi yöntemleri kullanýlmaktadýr. Son devre (end stage) akciðer hastalýklarýnda da trasplantasyon uygulanmaktadýr. TP'li çocuklar erken taný ve altta yatan hastalýða özgül tedavi ile daha iyi bir yaþam kalitesi sürdürmektedirler. KAYNAKLAR 1. Adam RAK. Persistent or recurrent pneumonia in Saudi children seen at King Khalid University Hospital. Ann Trop Peadiatr, 1991;11:129. 2. Beverley J. Recurrent Pneumonia in Children. Pediatr Ann, 2002;31:109. 3. Couriel J. Assesment of the child with recurrent chest infections. Br Med Bull, 2002; 61:115. 4. Eigen H, Laughlin JJ, Homrighouses J et al. Recurrent pneumonia in children and its relationship to bronchial hyperreactivity. Pediatrics, 1982; 5:698. 5. Fernald GW, Denny FW, Fairclough DL et al. Chronic lung disease in children referred to a teaching hospital. Pediatr Pulmonol, 1986; 2: 27. 6. Geppert EF. Chronic and recurrent pneumonia. Semin Respir Infect, 1992;7:282. 7. Heffelfinger JD, Davis TE, Gebrian B et al. Evaluation of children with recurrent pneumonia diagnosed by World Health Organization criteria. Pediatr Infect Dis J, 2002;21:108. 8. Kirtland SH, Winterbauer RH, Dreis DF et al. A clinical profile of chronic bacterial pneumonia. Report of 115 cases. Chest, 1994;106:15. 9. Lodha R, Cook DH, Fowler JA et al. Recurrent pneumonia in children: clinical profile and underlying causes. Acta Peadiatr, 2002; 91:1170. 10. Mccracken HG. Diagnosis and management of pneumonia in children. Pediatr Infect Dis J, 2000;19:924. 11. Recurrent Lower respiratory Tract Infections in Children. Indian J Pediatr, 1999;66:887. 12. Owayed AF, Campbell DM, Wang EE. Underlying Causes of Recurrent Pneumonia in Children. Arch Pediatr Adolesc Med, 2000;154:190. 13. Peter G. The child with pneumonia: diagnostic and therapeutic considerations. Pediatr Infect Dis J, 1988 ;7:453. 14. Rubin BK. The evalaution of the child with recurrent chest infections. Pediatr Infect Dis J, 1985;4:88. 15. Shann D. Etiology of severe pneumonia in children in developing countries. Pediatr Infect Dis J, 1986;5:247. 16. Singh M. Recurrent lower respiratory tract infections in children. Indian J Pediatr, 1999;66:887. 17. Wald ER. Recurrent and nomresolving pneumonia in children. Semin Respir Infect, 1993;8:46. 18. Warren E. Diagnosing the cause of recurrent and persistent pneumonia in children. Pediatr Ann, 1993;22:561. 16