BARİATRİK CERRAHİ ANESTEZİSİ postopera)f bakım Dr. Ali Abbas YILMAZ Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD 44 yaş Erkek BMI : 43 kg/m 2 = 3.derece OBEZ Hipertansiyon Tip II Diyabet Hiperlipidemi Venöz yetmezlik ObstrükQf uyku apnesi Obezite TANIM 2014 BMI (kg/m 2 ) dağılımı > 18 yaş, KADIN Anatomik olarak adiposit hipertrofisi (boyut arnşı) ve/veya hiperplazisi (sayıca arnşı) ile yağ dokusunda aşırı arnş olması mul%sistem pro- inflamatuar bir bozukluk WHO ya göre obezite sınıflandırması Sınıflandırma Zayıf (düşük kilolu) Normal Fazla kilolu Obez Obez I. Derece Obez II. Derece Obez III. Derece Ultraobez VKİ (kg/m 2 ) < 18.50 18.5-24.9 25-29.9 30 34.9 35-39.9 40 > 70 ( >200 kg) 2014 BMI (kg/m 2 ) dağılımı > 18 yaş, ERKEK 2014 yılı 18 yaş üzeri aşırı kilolu (BMI: 25-29.9) prevalansı 2015 tahmini epidemik % 66.3 aşırı kilolu 2.3 milyar aşırı kilolu Türkiye BMI Ortalaması 27.8 kg/m 2
2014 yılı 18 yaş üzeri BMI > 30 kg/m 2 prevalansı 2015 tahmini WHO 2014 yılı ülke profili epidemik % 29.5 obez 700 milyon Obez!!! BARİATRİK TANIM Diyet programları Davranış terapileri Medikal tedaviler Cerrahi çözümler Yunanca kökenli; baros (ağırlık) + iatrik (tedavi) İlk kez 1954 de Kremen ve ark jejeno- ileal bypass ABD de 1993 8.597 ameliyat 2004 115.194 ameliyat Migren % 57 çözülür Depresyon % 55 çözülür cerrahi prosedürler Psödotümör serebri % 96 çözülür OSA % 74-98 çözülür Dislipidemi % 63 çözülür Alkole bağlı olmayan Karaciğer yağlanması % 90 çözülür Metabolik sendrom % 80 çözülür Tip 2 DM % 83 çözülür PolikisQk over Hirsu]zm % 79 Mens % 100 Asrm % 82 çözülür Kardiyovasküler hastalıklar Risk % 82 azalır Hipertansiyon % 52-92 çözülür GÖR % 72-98 çözülür Stres inkonqnans % 44-88 çözülür DejeneraQf eklem hastalığı % 41-76 çözülür Bariatrik Cerrahi RestrikQf Ayarlanabilir mide bann Sleeve gastrektomi Nörohormonal modülasyon (ghrelinde azalma) MalabsorQf Roux- n- Y gastrik bypass Karma prosedürler Biliopankrea]k diversiyon Duodenal switch ile birlikte Venöz staz % 95 çözülür Yaşam kalitesinde % 95 iyileşme 5 yıllık mortalitede % 89 azalma
Tüm dünyada > 500.000 (kayıtlı) > 180.000 i ABD de Ayarlanabilir gastrik bant % 10 Sleeve Gastrektomi Reux- en- Y gastrik bypass % 37 % 45 Bariatrik Anestezi Laparoskopik girişim sıklığı % 20 > % 90 Obezite KOMORBİDİTELER Risk Belirlenmesi MORTALİTE ve KOMPLİKASYON RİSKİ Koroner Arter Hastalığı Stroke Restrik]f Akciğer Hastalığı ObstrükQf Uyku Apnesi (OSA), HipovenQlasyon Diyabet, İnsulin Rezistansı, Kanser (meme, kolon, endometriyum) Venöz tromboembolizm Dejenera]f Eklem Hastalıkları Obezite Cerrahisi- Mortalite Risk Skoru (OS- MRS) Mortalite için risk belirler BMI 50 kg/m 2 Erkek cinsiyet Pulmoner emboli riski Yaş 45 Bariatrik Cerrahi Longitudinal Değerlendirmesi (LABS) konsorsiyum risk belirleme sistemi Metabolik Keskinlik skoru (MAS) Komplikasyon için risk belirler Yaş BMI Kilo DVT veya VTE öyküsü OSA Hareketsizlik, CABG ve anjio öyküsü Tip II diyabet Psikolojik sınıflandırmayı 0-1 puan A ya da düşük riskli olarak % 0.2-0.3 2-3 puan B ya da orta derecede riskli % 1.3-1.7 4-5 C ya da yüksek riskli % 2.4-3.2 Bariatrik Cerrahi MORTALİTE BMI > 35 kg/m 2 > 18 yaş 113.898 hasta Non- bariatrik cerrahi geçiren 118.707 obez hasta Periopera]f komplikasyonların en düşük olduğu gruplar aşırı kilolu I.derece obezler Mortalite oranı Taburculuk öncesi % 3.13 Taburculuk sonrası % 2.35 Yağ dokusunun kalori deposu olarak çalışması Obezlerde yüksek IL- 6, IL- 10 ve lep]n immunomodülasyonu
Cerrahi KOMPLİKASYONLAR Cerrahi KOMPLİKASYONLAR Cerrahi ilişkili komplikasyonlar Açık cerrahiye dönüş Anastomoz kaçağı Kanama Enfeksiyon Perforasyon Marjinal ülser Dehidratasyon Rabdomyoliz Malnutrisyon Vit K ve B12 yetmezliği Polinöropa] Sinir hasarı Cerrah * Mortalite oranı (gastrik bypass) Yılda 10 dan az vaka yapan cerrahlarda % 5 Yılda 10 dan fazla vaka yapan cerrahlarda % 0.3 Ayarlanabilir gastrik bant % 7-13 Mide/özafagus perforasyonu Bant erezyonu Halka/port enfeksiyonu Ring veya port enfeksiyonu % 1.5 * Courcoulas A, Schuchert M, Gaq G, Luke]ch J. The rela]onship of surgeon and hospital volume to outcome aser gastric bypass surgery in Pennsylvania: a 3- year summary. Surgery. 2003; 134(4):613 21 Chang, SH, et al. The effec]veness and risks of bariatric surgery an updated systema]c review and meta- analysis, 2003-2012. JAMA Surgery. 2014; 149 (3): 275-287 Parikh M, Issa R, McCrillis A, Saunders JK, Ude- Welcome A, Gagner M. Surgical strategies that may decrease leak aser laparoscopic sleeve gastrectomy: a systema]c review and meta- analysis of 9991 cases. Ann Surg. 2013; ;257(2):231-7. Cerrahi KOMPLİKASYONLAR Cerrahi KOMPLİKASYONLAR MalabsorbGf cerrahiler (Reux- en Y) Kanama % 4.4 Sleeve Gastrektomi Anastomoz kaçağı % 2.2 Anastomoz kaçağı % 2-25 Kanama % 2-3.5 Anastomoz kaçağı % 2-22 Chang, SH, et al. The effec]veness and risks of bariatric surgery an updated systema]c review and meta- analysis, 2003-2012. JAMA Surgery. 2014; 149 (3): 275-287 Parikh M, Issa R, McCrillis A, Saunders JK, Ude- Welcome A, Gagner M. Surgical strategies that may decrease leak aser laparoscopic sleeve gastrectomy: a systema]c review and meta- analysis of 9991 cases. Ann Surg. 2013; ;257(2):231-7. Chang, SH, et al. The effec]veness and risks of bariatric surgery an updated systema]c review and meta- analysis, 2003-2012. JAMA Surgery. 2014; 149 (3): 275-287 Parikh M, Issa R, McCrillis A, Saunders JK, Ude- Welcome A, Gagner M. Surgical strategies that may decrease leak aser laparoscopic sleeve gastrectomy: a systema]c review and meta- analysis of 9991 cases. Ann Surg. 2013; ;257(2):231-7. Anastomoz kaçağı Cerrahi ilişkili mortalitenin en sık nedeni ve erken tanınması gereken bir komplikasyonu Açıklanamayan taşikardi Sol omuz ağrısı Abdominal / pelvik ağrı Substernal bası hissi Kısa nefes siklusları Ateş Susama hissi Hipotansiyon Oliguri Hıçkırık Huzursuzluk CRP yükselmesi Anostomoz kaçağı ile ilişkili mortalite % 16 Medikal KOMPLİKASYONLAR Solunum sistemi komplikasyonları Solunum yetmezliği Re- entübasyon Mekanik ven]lasyon Hipoksemi, hiperkarbi Atelektazi Pnömoni Kardiyak komplikasyonlar Aritmiler MI Kalp yetmezliği Yetersiz analjezi Aşırı sedasyona sekonder hipovenqlasyon PostoperaQf bulanr- kusma OSA veya hipovenqlasyon sendromu Tromboembolik olaylar DVT / Venöz Tromboembolizm veya Pulmoner Emboli Bası yaraları, Ülserleri
PERİOPERATİF OPTİMİZASYON PerioperaQf Dönem PostoperaQf Bakım PERİOPERATİF OPTİMİZASYON PreoperaQf opqmizasyon İntraoperaQf Period Kanıta dayalı protokoller Anestezi yöne]mi PostoperaQ f Bakım PreoperaQf Dönem OPTİMİZASYON ekstübasyon.. Komorbiditeler belirlenmeli Cerrahiye dair Risk değerlendirmesi Obezite Cerrahisi- Mortalite Risk Skoru (OS- MRS) Metabolik Keskinlik skoru (MAS) Kardiyak problemler Efor kapasitesi tedavisinin op]mizasyonu Kalp yetmezliği varda tedavisinin op]mizasyonu ACE inhibitörleri, diüre]kler, beta blokerler veya pace planı Ejeksiyon fraksiyonunun > % 40 olması sonuçları olumlu etkiler Pulmoner problemler Üst/alt havayolu enfeksiyonu var mı? uygun sürelerde an]biyo]k tedavisi AsNm veya KOAH varsa tedavisinin düzenlenmesi ObstrükQf uyku apnesi STOP- BANG ve AHI ile risk belirlenmesi En az 8 hasa CPAP/BiPAP uygulanmalı Sigara kullanan bir hasta ise en az 8 hasa sigara içmemesi sağlanmalı Op]mal glisemik kontrol sağlanmalı, HbA 1 C düzeyi < %7 olmalı Nöromusküler monitorizasyon TOF > %90 Sugammadex; doz: ideal vücüt ağırlığı + % 40; Uyanık Koopere Spontan solunumu yeterli Yarı oturur pozisyonda PACU- - - - - - monitorizasyon SpO 2 EKG Noninvaziv Kan Basıncı ET CO 2 TOF % 90: 112.5 saniye Van Lancker P et al. Ideal versus corrected body weight for dosage of sugammadex in morbidly obese pa%ents. Anaesthesia 2011; 66: 721-5 kardiyovasküler sistem OBEZ PostoperaQf stres kaynakları kan hacmi preload ağrı hiperkapni BMI > 35 kg/m 2 > 18 yaş 113.898 hasta awerload stroke hacim kardiyak output myokard iş yükü anksiyete Qtreme sıvı yüklenmesi oksijen tükeqmi hipoksi mesane distansiyonu
kardiyovasküler sistem OBEZ Obezlerin % 60 ında + İskemik kalp hastalığı Myokard iskemisi Kalp yetmezliği Sistolik disfonksiyon Hipotansiyondan kaçınılmalı Kontrak]lite ar{rılmalı Diastolik disfonksiyon dan kaçınılmalı Taşikardi olmamalı preload Hipertansif OBEZ Dilatasyon ve hipertrofi I Aritmiler Biventriküler kalp yetmezliği Cerrahi stres Kronik hipoksi, hiperkapni Katekolaminlerin arnşı İle] sisteminin yağlanması Atrial fibrilasyonda % 50 arnş EKG de düşük voltaj, sola aks deviasyonu, T düzleşmesi, uzun QT intervali aserload solunum sistemi OBEZ Abdomen, diafram ve interkostal bölgelerde yağ dokusu arnşı Diafram hereketleri kısıtlı Göğüs duvarı elas]k rezistansı artmış Göğüs duvarı ve akciğer kompliansı azalmış FRK ve ekspiratuvar rezerv hacim azalır Total Akciğer Kapasitesi ve Vital Kapasite azalır FRK azaldığından normal ]dal ven]lasyon kapanma kapasitesinin alnnda kalır Supin ve Trandelenburg da bazallerde venqlasyon azalır V/Q oranı bozulur Şant + solunum sistemi OBEZ solunum sistemi POSTOPERATİF Monitörizasyon SpO 2 Normal Ayakta duran obez Obez Supin Obez Trendelenburg Anesteziden derlenme Ağrıya sekonder hipovenqlasyon Sedasyon EKG Noninvaziv Kan Basıncı ET CO 2 Supin pozisyon Baş 30-45 yüksekte, yarı oturur pozisyon Destek oksijen; maske veya nazal kanül ile Triflow (incen%ve spirometre) Gerekirse CPAP Artmış solunum işi Hızlı ve yüzeyel solunum Şant arrşı SONUÇ: hipoksi ve hiperkapni atelektazi = şant ObstrükGf Sleep Apne (OSA) 10 saniye süre ile üst havayolu kollapsı ile hava akımının durması Obezitede prevelansı : % 90 Bariar]k cerrahiden sonra % 74-98 düzelir Tanı: polisomnografi % 9.5 obez Obezite + OSA desaturasyon % 10.7 solunum yetmezliği % 2 kardiyak olay % 3.8 YB ih%yacı % 5.1 non- obez
ObstrükGf Sleep Apne (OSA) CPAP aerofaji- anostomoz kaçağı? RİSK BELİRLEME STOP- BANG / 8 puan horlama yorgunluk gözlemlenmiş apne hipertansiyon BMI >35 kg/m 2 Yaş >50 erkek boyun çevresi >40cm Apne/Hipopne indeksi (sayı/saat) (AHI) 6-20 hafif 21-40 orta > 41 ağır ( %33.1) > 3 ise yüksek risk STOP- BANG > 3 AHI > 6 ise Preop 4-6 hawa CPAP veya BiPAP PostoperaQf erken dönemde (mümkün ise hemen) CPAP veya BiPAP PostoperaQf erken dönemde CPAP veya BiPAP Başlangıç 5-8 cmh 2 O max 15-20 cmh 2 O özafagus diafram üst özafagus sfinkteri 48-72 saat arter kan gazı takibi suprafizyolojik O 2 den kaçın! Sonlandırma kriterleri Oksijenasyon bazal değerlere ulaşmış olmalı Dinlenimde saturasyon < 90 olmamalı OSA periyodu olmayan ortalama 3 saat monitörize edilmeli Son obstrük]f atak ile arası en az 7 saat olmalı Aerofaji Gastrik poş distansiyonu Anastomoz kaçağı postoperagf bulanc- kusma POBK için riskli hasta grubu Gastrik distansiyon Yağ dokusunun yağda çözünen anestezikler için rezervuar olması Obezite ile birlikte POBK için yüksek risk var ise üçlü tedavi Preopera]f droperidol (0.625 iv) İndüksiyondan 10 dakika sonra deksametazon (4-10 mg iv) Cerrahi bi]minden 20 dakika önce ondansetron (4 mg iv) Gerekirse postopera]f erken dönemde droperidol (0.625) veya ondansetron (4 mg) postoperagf bulanr- kusma postoperagf ağrı kontrolü Erken mobilizasyon Pulmoner enfeksiyon riskinde azalma Venöz tromboemboli riskinde azalma Ağrı kaynaklı hipovenqlasyonun engellenmesi Hiperkarbik ve hipoksik epizotların azalması Opioid? Obezlerde endojen opioid düzeyi yüksek]r Santral uyku apnesi Obezlerde aktüel vücut ağırlığına göre uygulanan doz % 25-50 oranında fazla Sedasyonu nedeni ile hipoven]lasyon Opioid uygunacak ise mutlaka destek oksijen ve CPAP ile monitörize edilerek uygulanmalı HKA bazal infüzyon olmadan % 30 azalnlmış bolus dozu uzun kilitli kalma süreleri
postoperagf ağrı kontrolü mulqmodal tedavi en iyi seçenek infeksiyon Parasetamol Sedasyon etkisi olmayan santral etkili bir analjezik Doz ideal vücut ağırlığına göre hesaplanmalı maksimum 4 gr /gün Tek veya NSAİ ilaçlarla kombine NSAI ilaçlar Selek]f/nonselek]f COX- 2 inhibitörleri Intramusküler uygulamada etki doz yağ dokusu nedeni ile sağlanamayabilir Ketorolok 30 mg X 4 iv Iboprofen 400-800 mg infüzyon/30 dak; mak 3.2 gr/gün BMI > 35 kg/m 2 > 18 yaş 113.898 hasta Adjuvan ajanlar Deksmedetomidin 0.2-0.8 µg/kg/dakika infüzyon hem analjezi hem de POBK yı azalnr Ketamin İlk 48 saa e halüsinasyon yapmayan ve kogni]f bozukluğa yol açmayan 0.5 mg/kg yükleme dozu ardından 2-2.5 µg/kg/dakika infüzyon Doz hesaplanırken yağsız vücut ağırlığına (LBW) göre hesaplanmalıdır Pregabalin infeksiyon infeksiyon PROFLAKSİ Obezite; İmmun disfonksiyon Kronik inflamatuvar süreçde epidermal T hücre sayı ve fonksiyonu bozulur Re- epitelizasyonu sağladığından, yara iyileşmesi gecikir Doku perfüzyonunda azalma An]mikrobiyal ilaç dozlarının yetersiz uygulanması + Diyabet Enfeksiyon RİSKİ YÜKSEK Cilt Yumuşak doku Yara yeri Üriner sistem Solunum yolları Arq Gastroenterol; 2015; 52(2): 83-87 Grup I Grup II Grup III ampisilin (2 gram)/sulbaktam (1gram) ertapenem (1 gram) sefazolin (2- gram/indüksiyonda + 1 gram infüzyon) ÖNERİ Proflak]k an]mikrobiyal tedavi Kan şekeri regülasyonu (110-140 mg/dl) venöz tromboemboli / DVT Obezite; VTE ve DVT için bağımsız bir risk faktörü Platelet ak]vasyonu Adipokinler (lep%n ve adiponek%n) aşırı salınması Insülin rezistansı Kronik inflamasyon Trombin miktarının arnşı Endotel ak]vasyonu artmış venöz staz Hareketsizlik venöz tromboemboli / DVT TEDAVİ- PROFLAKSİ PnömaQk kompresyon cihazları ile mekanik olarak venöz dönüşün sağlanması Erken mobilizasyon İlk 24 saat içinde erken farmakolojik proflaksi Unfraksiyone heparin (UH) Düşük molekül ağırlıklı heparin (DMAH) Yüksek riskli (DVT veya pulmoner emboli öyküsü) ise vena cava filtresi
venöz tromboemboli / DVT PROFLAKSİ Unfraksiyone heparin (UH) Günde 3 kez 5000 U 2-4 saat sonra aptt (üst sınırda hedeflenerek) kontrolü Subkutan uygulama: farmakokine]k ve klinik etkinlik şüpheli Hesaplanadan daha yüksek doz gerekebilir BMI> 45 ise ; 400 U/saat infüzyon Kanama % 1.3 VTE insidansı % 0.12 Düşük molekül ağırlıklı heparin (DMAH) Subkütan uygulama sonrası biyoyararlılığı % 100 Ideal vücut ağırlığı + % 40 a göre doz hesaplanmalı Enoksaparin 0.5 mg/kg sc /gün- tek doz Deltaparin 5000 U/12 saat ara ile Fondaparinux Sente]k bir pentasakkariddir ve Faktör Xa inhibitörü olarak etki eder Obezlerde biyoyararlılığı yüksek]r ve etki süresi uzundur Proflakside 2.5 5 mg (sc) yeterli olmaktadır Bariatrik Cerrahide PostoperaQf Bakım PERİOPERATİF OPTİMİZASYON Deneyimli personel ve donanım Acil müdahale ve zor entübasyon hazırlığı Monitörizasyon; pulse oksimetre ve kardiyak hastalar için EKG Yarı oturur veya baş 30-45 yukarı pozisyon Maske veya nazal kanül ile oksijen uygulanmalı Mul]modal etkin ağrı kontrolü Etkin POBK tedavisi OSA varlığında mutlaka erken CPAP / BiPAP Erken mobilizasyon pnöma]k kompresyon VTE veya DVT proflaksisi An]biyo]k proflaksisi Medikasyonların düzenlenmesi An]hipertansifler Proton pompa inhibitörleri Kan şekeri regülasyonu sonuç olarak Obezite Büyük bir sağlık sorunudur! Komorbideyi ar{rır ve yaşam kalitesini düşürür Cerrahi tedavi seçeneği giderek sık uygulanmaktadır Öğrenme eğrisinin başındaki cerrahlarda komplikasyon sıklığı fazladır Anestezis]n üstesinden gereken önemli bir klinik sorundur Periopera]f ve postopera]f dönem özel ilgi gerek]rir bir an önce iyileşmesi dileği ile