T.C. İSTANBUL ÜNİVERSİTESİ İSTANBUL TIP FAKÜLTESİ ORTOPEDİ ve TRAVMATOLOJİ ANABİLİM DALI FEMURDA İNTRAMEDÜLLER ÇİVİ YARDIMLI UZATMA TEKNİĞİ ve SONUÇLARI (UZMANLIK TEZİ) Dr. F. Erkal BİLEN İSTANBUL, 2001
ÖNSÖZ VE TEŞEKKÜR Uzun kemikleri uzatmak amacùyla birçok yeni teknik geliştirilmiştir. Ancak asetabuler displazi, eklemlerde fikse deformiteler, periferik vasküler veya metabolik kemik hastalùklarù gibi bazù durumlarùn kontrendikasyon teşkil edebileceği akùldan çùkarùlmamalùdùr. AyrÙca uzatmalar birçok komplikasyona yol açabilmektedir. Özellikle kaynamama, eklem subluksasyonlarù, kas kontraktürleri ve nörolojik komplikasyonlarùn önceden tahmin edilmesi ve önlenmesi çok önemlidir. Çok çeşitli sebeplerle oluşan ekstremite kùsalùklarù çeşitli yöntemlerle giderilmeye çalùşùlmùştùr. Subepifizer yabancù cisim implantasyonu, periostal sùyùrma yöntemi, tekrarlayan osteotomiler, drilleme ve küretaj, kùsa dalga diyatermi, arteriovenöz fistül oluşturma, intraosseöz dolaşùmùn redistribüsyonu ve sempatektomi gibi yöntemlerle kemik uzamasù uyarùlmaya çalùşùlmùştùr. Ancak bunlarùn hiçbiri ile büyüme miktarù kontrol edilememiştir. 20.yy Ùn başùnda Codivilla ile başlayan cerrahi yöntemler günümüzde rutin hale gelmiştir. Bir asùrù aşan kemik uzatma ameliyatlarù tarihçesinde önemli dönüm noktalarùndan biri de kuşkusuz Dr. Dror Paley ve arkadaşlarù tarafùndan geliştirilen intramedüller çivi üzerinden uzatma ameliyatlarùdùr. Bu teknik, ülkemizde, ilk olarak Anabilim DalÙmÙzda Doç. Dr. Mehmet Kocaoğlu öncülüğünde 1997 yùlùnda uygulanmaya başlanmùş, cücelik ve ekstremite boy eşitsizliği tedavisinde sirküler fiksatörlere göre hasta için çok daha konforlu olmasù ve yüz güldürücü sonuçlarùyla günümüzde en çok tercih edilen yöntem haline gelmiştir. Bu tezi hazùrlarken amacùm dünyada yeni olan ve ülkemizde de hemen aynù anda uygulanmaya başlanan bu yöntemin uygulanmasùnda kliniğimizin tecrübesini, ilk başlanan dönemde yaşanan zorluklarù ve günümüzde gelinen seviyeyi aktararak Türk Ortopedi ve Travmatoloji bilimine katkùda bulunmaktùr. İstanbul Üniversitesi İstanbul TÙp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim DalÙndaki uzmanlùk eğitimim süresince, yarattùklarù hoşgörülü ve bilimsel ortam içinde bana ve diğer arkadaşlarùma sunduklarù bilgi, deneyim ve olanaklar sebebiyle SayÙn İstanbul Üniversitesi Rektörü Prof. Dr. Kemal Alemdaroğlu na, SayÙn Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim DalÙ BaşkanÙ Prof. Dr. Aziz K. Alturfan a, tez çalùşmam ve
asistanlùk eğitimim boyunca bana çok şey öğreten, çalùşma azmi ve ciddiyetini örnek aldùğùm tez hocam Doç. Dr. Mehmet Kocaoğlu na ve gerek teorik, gerekse pratik eğitimime büyük katkùsù olan ağabeyim Op. Dr. Levent Eralp e teşekkürü bir borç bilirim. İyi birer bilim adamù olmalarùnùn yanùnda, insanlùklarù ile de ön plana çùkan ağabeylerim Doç. Dr. Mehmet AşÙk ve Doç. Dr. Ufuk Talu ya saygù ve teşekkürlerimi sunarùm. Bana İlizarov yöntemini ve deformite kavramùnù öğreten, üstün ortopedik bilgi ve deneyimini benimle paylaşan, bitmek bilmeyen çalùşma azmi ve ortopedik tartùşma platformlarùndaki performansùnù her zaman örnek aldùğùm SayÙn Hocam Prof. Dr. Mehmet Çakmak a sonsuz teşekkürlerimi sunarùm. 4.5 yùllùk ortopedik kariyerim boyunca, her aşamada destek ve yardùmlarùnù benden esirgemeyen, hayata bakùş açùmù geliştirme sürecinde hep örnek aldùğùm, verdiğim kararlar ve yaptùğùm tüm çalùşmalarda kendisinden ilham aldùğùm SayÙn Hocam Prof. Dr. Azmi Hamzaoğlu na saygù ve şükranlarùmù sunmayù bir borç bilirim. YaşamÙm boyunca bana her zaman özveriyle destek olan, kendilerine layùk olmaya çalùştùğùm annem Pembe Bilen ve babam Ferit Bilen e ve ailemin diğer üyelerine sonsuz teşekkür ederim. DamarlarÙmÙzdaki asil kanù borçlu olduğumuz, her zaman izinde yürümekten şeref duyduğum ve duyacağùm ulu önder M.Kemal Atatürk ü saygùyla anarùm. Dr. F. Erkal Bilen, 2001
Femurda İntramedüller Çivi Yardımlı Uzatma Tekniği ve Sonuçları 1 GİRİŞ ve AMAÇ................................................ 2 2 TARİHÇE............................................... 3 3 GENEL BİLGİLER............................................... 8 3.1 ANATOMİ... 8 3.2 BİYOMEKANİK... 11 3.3 TERMİNOLOJİ... 14 3.4 GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERİ... 18 3.4. 1 Teleradyografi... 18 3.4. 2 Ortoröntgenografi... 18 3.4. 3 Skenografi... 18 3.4. 4 BilgisayarlÙ Tomografi... 20 3.4. 5 Ultrasonografi... 21 3.4. 6 Kserogram... 21 3.5 İM ÇİVİ YARDIMLI UZATMADA KULLANILAN CİHAZLAR... 22 3.5.1 İntramedüller Çivi... 22 3.5.2 Tek TaraflÙ Eksternal Fiksatör... 23 3.5.3 Sirküler Tipte Eksternal Fiksatör... 24 4 GEREÇ ve YÖNTEM.......................................... 26 4.1 PREOPERATİF HAZIRLIK... 26 4.2 CERRAHİ TEKNİK... 28 4.2.1 İntramedüller Çivinin UygulanÙşÙ ve Osteotomi... 28 4.2.2 Eksternal Fiksatörün UygulanÙşÙ ve Distraksiyon Testi... 32 4.3 POSTOPERATİF TAKİP... 34 4.3.1 Latent Faz (Bekleme Dönemi)... 34 4.3.2 Distraksiyon FazÙ... 34 4.3.3 Konsolidasyon FazÙ... 35 4.4 KİLİTLEME ve FİKSATÖRÜN ÇIKARILMASI... 35 5 HASTALAR ve SONUÇLAR................................. 37 6 OLGU ÖRNEKLERİ.......................................... 41 7 TARTIŞMA..................................................... 60 8 ÖZET............................................................ 70 9 KAYNAKLAR................................................... 71 1
Dr. F.Erkal Bilen, 2001 1 GİRİŞ ve AMAÇ Ekstremite boylarùndaki eşitsizlik ve cücelik, ortopedi bilimini ilgilendiren ve tedavisi gerek hasta gerekse cerrah için oldukça sùkùntùlù olan patolojilerdir. Bu problemlerin çözümüne yönelik, dünyada çeşitli ülkelerde çeşitli merkezlerde birçok kemik uzatma yöntemi günümüze dek geliştirilmiş ve uygulanmùştùr. Bir asùrù aşan bu süreç, teknolojinin gelişmesine paralel olarak her geçen gün daha iyi ve yeni yöntemlerle zenginleşmektedir. Dr. Dror Paley ve arkadaşlarùnùn 1990 yùlùndan itibaren 100 ün üzerinde olguda uyguladùklarù intramedüller çivi yardùmlù uzatma yöntemi, 1997 de cerrahi teknik ve prensiplerini ayrùntùlù olarak tarif ettikleri yayùnlarù ile popülarize olmuş ve ekstremite uzatma yöntemlerinin gelişme sürecinde büyük bir aşama elde edilmiştir (33, 50). Bu yeni yöntem ile eksternal fiksasyon süresi kùsaltùlmùş ve sirküler fiksatörlere göre çok daha yüksek bir düzeyde hasta konforu elde edilmiştir. Ülkemizde Dr. Mehmet Kocaoğlu nun öncülüğünde 1997 den beri İstanbul Üniversitesi İstanbul TÙp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim DalÙnda uyguladùğùmùz intramedüller çivi yardùmlù uzatma yöntemi, az komplikasyon, yüksek hasta konforu ile yüz güldürücü sonuçlar vermiştir (38, 39). Bu tezin amacù, anabilim dalùmùzda intramedüller çivi yardùmlù uzatma yöntemi uyguladùğùmùz olgularùn literatür ÙşÙğÙnda incelenerek, diğer yöntemlerden üstünlüğünü ve cerrahi teknik, biyomekanik ve fonksiyonel özelliklerini vurgulayarak ekstremite uzatma konusundaki gelişme sürecine katkùda bulunmaktùr. 2
Femurda İntramedüller Çivi Yardımlı Uzatma Tekniği ve Sonuçları 2 TARİHÇE Ortopedi ile ilgili ilk kayùtlara 5000 yùl öncesine ait MÙsÙr papirüslerinde rastlanmaktadùr. Daha sonra Hintli Suśruta, Yunan Hippocrates, Çinli Confucius dan İbni Sina ya birçok isim ortopediyi ilgilendiren çalùşmalarda bulumuştur (42, 55). 1741 yùlù ise Nicolas Andry nin L Orthopédia adùnù verdiği eseriyle çocuklarda rastlanan şekil bozukluklarùnùn (deformite) düzeltilmesi ve önlenmesi sürecinde önemli bir aşama olmuştur (45). Yunan dilinde orthos düzgün, paidion ise çocuk anlamùna gelmektedir. Andry bu iki sözcüğü birleştirerek pratikte yüzlerce yùldùr varolan bu bilim dalùnùn isim babasù ve çizdiği şekil ise ortopedinin sembolü olmuştur (42) (Resim-1). Daha önce ve daha sonra kullanùlan hiçbir isim (Paedotrophia 1584, Callipaedia 1656, Orthomorphy 1828, Orthopraxy 1862 gibi) ne bu kadar popüler ne de bu kadar kalùcù olmuştur. Günümüzdeyse, hareket yaşamdùr olarak şekillenen ortopedinin söylemi ile belki de daha iyi bir sembole duyulan ihtiyacù dile getirmektedir (55). Resim-1: Nicholas Andry nin ortopedi ağacù. Ekstremite boy eşitsizliği aşikar bir deformite olduğu kadar, kemiklerin uzatùlmasù ile çözüme kavuşulacağù da o kadar aşikar olduğundan, büyük olasùlùkla uzatma ile ilgili çalùşmalar literatürde yer aldùğùndan çok daha fazla olmuştur (45). Von Langenbeck (1869), Penrose (1889), Hopkins (1889) ve von Eiselberg (1897) tek seanslù (akut) uzatma ile ilgili çalùşmalarda bulunmuşlardùr (67). 3
Dr. F.Erkal Bilen, 2001 Traksiyon uygulayarak (tedrici) uzatma ile ilgili kabul gören ilk yayùn Codivilla nùn 1905 yùlùna ait çalùşmasùdùr. Codivilla osteotomiyi takiben alçù ile ekstremite dizilimini koruyor ve traksiyon uygulayarak kemiği uzatùyordu. Cilt ve ciltaltù dokularda nekroz gelişmesi nedeniyle tekniğini kalkaneustan bir çivi geçirerek alçùya koopere ederek uygulama şekline dönüştürdü ve bu şekilde kemikte 3-8cm kadar uzama elde etti (67). Magnuson 1908 de Z şeklinde yaptùğù osteotomiyle uzatma yapmùş ve bu şekilde uygulanan osteotominin endosteum ve periosteuma daha az zarar vermesi nedeniyle daha biyolojik bir uzatmaya olanak sağladùğùnù öne sürmüştür (67). Eksternal fiksatör kullanùlarak ilk uzatma Bosworth tarafùndan Lambret olarak site edilmekte ise de (45, 67) yayùnlanan ilk çalùşma Ombredanne a aittir ve 1912 de yapùlmùştùr (45, 67). YaklaşÙk 8cm uzunluğunda oblik bir osteotomi yapmùş ve günde 0.5 cm distraksiyon uygulamùş, 6.günde ciltteki dolaşùm bozukluğu nedeniyle uzatmayù durdurmak zorunda kalmùş ve enfeksiyon komplikasyonu ile karşùlaşmùştùr. Kuzey Amerika literatüründeki ilk uzatma ise Putti ye ait 1921 yùlùnda yayùnlanan çalùşmadùr (45). 1910 lardan itibaren başlangùçta Kirschner tellerini daha sonra tek taraflù bir eksternal fiksatörden ibaret olan Osteoton adùnù verdiği cihazù kullanarak femur uzatmalarù uygulamùştùr. Ancak birçok olgusunda açùlanma veya cihazùn yetersizliği ile karşùlaşmùş ve kendisi de bu tekniği terketmiştir (45, 67). Yine 1921 yùlùnda Abbott geliştirdiği uzatma cihazùyla poliomiyelitli hastalarda tibiayù uzatmùştùr (45, 67). Dickson ve Diveley 1932 de K-tellerini gererek kullandùklarù bir eksternal fiksatörle yavaş distraksiyon uygulamùşlardùr (45). (67). 1935 te Anderson uzatma cihazùnda ilk yarùm halka benzeri tutucularù kullandù 4
Femurda İntramedüller Çivi Yardımlı Uzatma Tekniği ve Sonuçları mekanizma ile çalùşan bir çivi geliştirdiler. Fakat bunlarùn her ikisi de enfeksiyon riskini artùran eksternal bir komponent içermekteydiler (45, 60). Tam olarak implante edilebilen ve uzatma amacùna yönelik ilk çivi 1977 de Witt ve Jaeger tarafùndan geliştirildi. Distraksiyon elektronik olarak kontrol edilmekteydi. Hayvan deneylerini takiben yapùlan iki olgudan birinde teknik problemler çùkmasù sonrasùnda çalùşmalarùnù yarùda bùraktùlar (36, 45, 68). 1985 te Kempf ve arkadaşlarù intramedüller çivi yardùmlù akut tek aşamalù uzatma tekniğini yayùnladùlar (45). 1996 yùlùnda Tayvan dan Lin ve arkadaşlarù günümüzde kullanùlan intramedüller çivi yardùmlù uzatma tekniğini kullandùklarù hayvan ve insan olgularùnù yayùnladùlar (43). 1997 de ise Paley (Resim-3) ve arkadaşlarù ayrùntùlù cerrahi teknik ve prensipleri tarif ettikleri, sirküler fiksatör uygulanan olgularla birebir karşùlaştùrmalù yayùnlarùyla bu tekniği popülarize ettiler (32, 33, 50). Resim-3: Dr. Dror Paley negatoskop üzerinde opere bir olguyu incelerken görülüyor. Ülkemizde ilk kemik uzatma çalùşmalarù arasùnda 1968 yùlùnda ÇakÙrgil ve 1979 da Girgin tarafùndan yapùlmùş, 1985 te Dr. Mehmet Çakmak ve Dr. Ünsal Domaniç tarafùndan distraksiyon epifizyolizi oluşturarak yapùlan uzatma çalùşmalarùyla devam etmiştir (10, 13, 17). İntramedüller çivi yardùmlù uzatma tekniği ülkemizde ilk kez 1997 de Dr. Mehmet Kocaoğlu ve arkadaşlarù tarafùndan uygulanarak yayùnlanmùştùr (18, 38). 6
Dr. F.Erkal Bilen, 2001 Çivi yardùmlù uzatmalarda gelecek vadeden Dr. Guichet nin geliştirdiği Albizzia çivisi, Dr. Baumgart ve arkadaşlarùnùn geliştirdiği Munich Gradual Limb Lengthening Nail (MGLLN) (Resim-4) gibi, erken sonuçlarù bazù teknik aksaklùklar dùşùnda problemsiz ve başarùlù olan, fakat rutin uygulama için yeterli güvenirlikte olmayan intramedüller çiviler mevcuttur (6, 7, 8, 27, 28). Böylelikle eksternal fiksatör uygulanmaksùzùn intramedüller çiviler yardùmùyla kemik uzatùlmasù amaçlanmaktadùr. Bunlar, pompa sistemi ve mekanik sistem olmak üzere iki tipte dizayn edilmişlerdir. Resim-4: Dr. Baumgart ve arkadaşlarùnùn geliştirdiği pompalù tam implante edilen ve oldukça başarùlù klinik sonuçlarùyla gelecek vadeden intramedüller çivi. 7
Femurda İntramedüller Çivi Yardımlı Uzatma Tekniği ve Sonuçları 3 GENEL BİLGİLER 3.1 ANATOMİ Burada cerrahi tekniğin daha iyi anlaşùlabilmesi amacùyla kùsaca femurun anatomisine değinilecektir. Resim-5: Femur başù ve trokanter majör ossifikasyonu (Graf tan, Ultrasonography of the Hip, 1991). Resim-6: Femur proksimalinde trokanterlerarasù bölgede trokanter minör seviyesinde özellikle posteriorda Schanz vidalarù için yeterli kemik stoğu bulunmamaktadùr (50). Femur vücuttaki en büyük kemiktir. Fetal yaşamùn 7.haftasÙnda femurun primer ossifikasyon merkezi görülmeye başlar. Femur başù doğumda ossifiye değildir. YaklaşÙk 11 aylùktan itibaren femur başù ve her iki trokanter, büyük ve tek bir fiz olarak belirir (Resim-5, 6). Büyük trokanter 5 ve küçük trokanter 9 yaş civarùnda ayrù birer yapù haline gelir ve her ikisi de 16 yaşùnda kapanùrlar. Femur başù epifizi ise 18 yaşùnda füze olur. Distal femur fizisi ise doğumda vardùr ve 19 yaşùnda kapanùr. Distal femur epifizi alt ekstremite uzunluğunun % 37 sinden, femur uzunluğunun ise % 70 inden sorumludur. Femur üst ucunda baş, boyun ve posteriorda bir krista ile birleşen iki trokanter bulunur. Baş ve boyun arasùnda koronal planda fetüste 141º, erişkinde ise normalde 8
Dr. F.Erkal Bilen, 2001 ortalama 127º lik bir açù vardùr. Aksiyel planda ise, femur boynunda ortalama 14º lik anteversiyon vardùr (Resim-7) (IA Kapandji, 1977). Sagittal planda da femur boynu ile diyafizi arasùnda yaklaşùk 10-15º lik açùlanma vardùr (Resim 8). Distal uçta ise medial ve lateral olmak üzere iki adet kondil bulunmaktadùr. Resim-7: Frontal ve sagital planda eklem yönelimleri görülüyor (30). Resim-8: Aksiyel planda kalça eklemi yönelimi ve normal değerleri görülüyor (IA Kapandji, The Physiology of the Joints, 1977). Femur medial kondili lateral kondile göre daha büyüktür (Resim-9). Femurun anatomik ekseni (diyafiz ortasùndan geçen çizgi) proksimalde fossa piriformisten, distalde ise diz ekleminin ortasùnùn yaklaşùk 4 milimetre medialinden geçer (femur distal eklem oryantasyon çizgisi seviyesinde bu yaklaşùk 1cm kadardùr). Her iki femoral kondile çizilen teğet ile anatomik eksen arasùnda koronal planda lateralde ortalama 81º lik bir açù vardùr (Resim-10, Resim-11) (30, 50). Femurun mekanik ekseni anatomik ekseni ile aynù değildir. Mekanik eksen femur başùnùn merkezinden diz ekleminin orta noktasùna çizilen çizgidir. Femur mekanik ekseni 9
Femurda İntramedüller Çivi Yardımlı Uzatma Tekniği ve Sonuçları ile anatomik ekseni arasùnda erkeklerde 6, bayanlarda 7º lik bir açù vardùr (Resim-10, Resim-11) (30, 50, 62). Resim-9: Femur kondillerinin önden, arkadan ve yandan görünüşü (IA Kapandji, 1977). Resim-10: Femurda mekanik ve anatomik eksenler arasùndaki 6-7º lik açùyù gösteren çizim. 10
Dr. F.Erkal Bilen, 2001 Resim-11: Femurda koronal ve sagittal planda eksenler ve aralarùndaki açùlar (Standart ölçümler, Dr. Dror Paley, Maryland Limb Lengthening and Reconstruction Center, Amerika Birleşik Devletleri, Baltimore) (50). 3.2 BİYOMEKANİK Femur baş, boyun ve diyafizi mühendislikte iyi bilinen askù sisteminin yapùsùyla benzerlik gösterir. Gerçekten de femur başùna uygulanan bir kuvvet diyafize bir kuvvet kolu ile, ki bunu oluşturan da femur boynudur, iletilmektedir (Resim-12). Resim-12: Solda askù sistemi, ortada ve sağda femur başùndan yük verildiğinde oluşan tansil ve kompresif kuvvetlerin dağùlùmù görülüyor (IA Kapandji, 1977). 11
Femurda İntramedüller Çivi Yardımlı Uzatma Tekniği ve Sonuçları Femur başù merkezi ile trokanter majördeki abduktor adalelerin yapùşma yeri arasùnda yer alan bu kuvvet kolu abduktor adalelerin pelvis seviyesinin devamlùlùğùnù sağlamalarùnda çok önemlidir. Bunu sağlayamadùğùnda karşù taraf pelvis aşağùya düşerek Trendelenburg yürüyüşü gelişecektir. Yürüme esnasùna abduktor kaslarùn oluşturmasù gereken kuvvet vücut ağùrlùğùnùn 3 ila 5 katùyken, bu, koşma ve sùçrama gibi aktiviteler sùrasùnda vücut ağùrlùğùnùn 10 katùna kadar çùkabilmektedir. Alt ekstremitedeki her üç eklemi ortalayarak geçen alt ekstremite mekanik ekseni ayak bileğine uzanan çekül hattùna göre valgustadùr (Resim-13). İntramedüller çivi yardùmlù uzatma yöntemi ile femur, anatomik ekseni üzerinden uzatùlmaktadùr. Bunun sonucunda alt ekstremite mekanik ekseninde lateralizasyon meydana gelir (50). Ancak uzatma miktarù veya anatomik-mekanik eksen arasùnda normalden fazla açù olsa dahi pratikte bunun anlamlù bir valgus etkisiyle sonlanmadùğù görülmüştür. Paley ve arkadaşlarù yaptùklarù faktöryel analizde bunu teorik olarak da ispat ettiler. Resim-13: Alt ekstremite mekanik ekseninin vertikal eksen ile ilişkisini gösteren çizim. 12
Dr. F.Erkal Bilen, 2001 Dr. Baumgart ve arkadaşlarù, 1997 de yayùnladùklarù tam implante edilebilen özel intramedüller çivileri ile ilgili klinik sonuçlarùnù sunduklarù çalùşmada profilaktik olarak distal fragmanùn lateralize edilmesini önermişlerdir. Böylelikle mekanik eksende meydana gelecek olan sapma telafi edileceğini düşünmüşlerdir (Resim-14) (7). Resim-14: Suprakondiler osteotomi ile anatomik eksen üzerinden uzatma yapùlùrken oluşacak olan mekanik eksen sapmasù distal parçanùn lateralize edilmesi ile önlenebilir (Baumgart etal, Clin Orthop 343, 1997). Ancak daha önce de belirtildiği gibi, bu, mekanik eksende önemli bir sapma oluşturmadùğù için çivi yardùmlù uzatma olgularùnda gerekli değildir (Resim-15) (18, 50). 13
Femurda İntramedüller Çivi Yardımlı Uzatma Tekniği ve Sonuçları Resim-15: Solda anatomik, sağda mekanik eksene göre uzatma görülüyor. Mekanik eksen üzerinden uzatmalarda eksende sapma görülmezken, anatomik eksen üzerinden uzatmalarda eksende laterale sapma görülmektedir (50) (Paley et al, Femoral lengthening over an IM nail, J Bone Joint Surg 79-A, 1997). 3.3 TERMİNOLOJİ Burada uzatma cerrahisinde kullanùlan terminolojiden kùsaca bahsedilecektir. Anatomik eksen: Uzun kemiklerde diyafizin orta noktalarùnù birleştirerek oluşturulan eksene anatomik eksen denir. Femurda mekanik ve anatomik eksenler tamamen farklùdùr, aralarùnda 6-7º lik açù bulunur. Femur anatomik ekseni proksimalde fossa piriformisten, distalde ise diz eklemi çizgisinin ortalama 1cm medialinden geçmektedir (30). Distraksiyon epifizyolizi: Bir çeşit epifizer distraksiyon yöntemidir. HÙzlÙ distraksiyonu takiben epifiz plağù hipertrofik bölgeden ayrùşmakta ve oluşan boşluğa 14
Dr. F.Erkal Bilen, 2001 hematom dolmaktadùr. Bu hematomun içinde membranöz osteogenezis ile yeni trabeküler kemik oluşmaktadùr (2, 3, 9). Distraksiyon histiyogenezi: Cilt, kas, tendon, damar ve sinir gibi kemik dùşù yumuşak dokularùn ve tüm ekstremitenin distraksiyona yanùtùdùr (16, 34, 40, 41, 59). Distraksiyon osteogenezi: Osteotomi ile oluşturulan vasküler kemik yüzleri arasùnda, tedrici distraksiyon sonucu yeni kemik oluşumudur (21, 37, 46, 63). tarif eder (30). Dizilim (Alignment): Uzun kemiklerin anatomik ve mekanik eksenlerle ilişkisini Eksternal fiksasyon indeksi: UzatmanÙn her 1cm si için kaç ay eksternal fiksasyon gerektiğini gösterir (50). Eksternal fiksasyon süresi: Ameliyatla eksternal fiksatörün uygulanmasùndan çùkarùlmasùna kadar geçen süredir. Sirküler tipte fiksatörlerde bu süre distraksiyon ve konsolidasyon fazlarùndan her ikisinin ve ameliyatla distraksiyonun başlandùğù tarihe kadar geçen sürenin (bekleme dönemi, cerrahùn tercihine göre 3 ila 15 gün kadar bir süredir) toplamùnù içerirken, intramedüller çivi yardùmlù uzatmalarda bu süre distraksiyon fazù ve bekleme döneminin toplamùna eşittir (50). Epifizer distraksiyon: Osteotomi yapùlmaksùzùn fizis hattùndan yapùlan uzatma işlemidir. İlk kez 1958 de Ring ve Riley tarafùndan tarif edilmiştir. Distraksiyon epifizyolizi ve kondrodiataz olmak üzere iki şekilde yapùlabilir (Resim-16) (44, 47, 58). 15
Femurda İntramedüller Çivi Yardımlı Uzatma Tekniği ve Sonuçları Resim-16: Femur alt uç epifizine epifizer distraksiyon uygulanùşùnù gösteren şematik çizim. Bu işlem iki şekilde gerçekleştirilebilir: 1-İntramembranöz ossifikasyona yol açan distraksiyon epifizyolizi, 2-Enkondral ossifikasyona yol açan kondrodiyatazis. Kondrodiyataziste günde 0.5 mm hùzla distraksiyon uygulanùr ve epifizyoliz gerçekleşmez. Kalloklazi: KÙrÙk veya osteotomi sonrasùnda her iki kemik fragmanù arasùnda kallus oluşur. Tedavi amacùyla bu kallus dokusunun kùrùlmasù işlemine kalloklazi denir. Genellikle kötü kaynama (malunion) gelişen yeni kùrùklarda veya erken konsolidasyon durumlarùnda uygulanùr. Kallotazis: Kallus distraksiyonu ile uzatma yöntemidir. Kortikotomi yapùldùktan sonra fiksatör yardùmùyla kùrùk hattùnda oluşan kallus dokusuna kontrollü, yavaş distraksiyon uygulanùr (30, 59). Resim-17: Kompaktotomi yöntemini gösteren şematik çizim. Kompaktotomi (Kortikotomi): İlizarov un tarif ettiği, medüller kanalùn korunarak sadece kortikal kemiğin kesilmesine özen gösterilen bir osteotomi şeklidir (Resim-17) (5, 35). 16
Dr. F.Erkal Bilen, 2001 Kondrodiatazis: Yavaş, kontrollü ve simetrik yapùlan epifizer distraksiyondur. 1979 da DeBastiani ve arkadaşlarù tarafùndan tarif edilmiştir. (Aldegheri) Bu şekilde yapùlan epifizer distraksiyonda, distraksiyon epifizyolizinin aksine epifizer ayrùşma olmaz. Gerek epifiz plağùnùndaki kùkùrdak hücrelerde metabolik aktivitenin artùşù gerekse oluşan mikrokùrùklar sonrasùnda enkondral ossifikasyon ile osteogenezis uyarùlmùş olur. DeBastiani ve arkadaşlarù tek taraflù bir eksternal fiksatör yardùmùyla 2 x 0,25mm/gün hùzùnda yaptùklarù distraksiyon ile epifiz plağùnùn hipertrofik tabakasùnda hücresel hipertrofi oluştuğunu ve matriks üretiminin arttùğùnù göstermişlerdir (DeBastiani 1988) (2, 3, 25, 26). Konsolidasyon: Distraksiyon fazùnùn bitiminde başlayan ve distraksiyon aralùğùnda oluşan kemiğin yeteri kadar güçlendiği, yani anteroposterior ve lateral direk grafilerde 4 korteksten üçünün görünür hale geldiğinde biten döneme konsolidasyon fazù adù verilir. Konsolidasyon fazù çocuklarda distraksiyon fazùnùn 2 katù uzun sürerken, bu oran erişkinlerde 3-4/1 e kadar yükselir (30, 50). Konsolidasyon indeksi: Distraksiyon aralùğùnùn her 1cm sinde radyografik konsolidasyon görülene kadar kaç ay süre geçtiğini gösterir (50). Latent dönem: Osteotomiyi takiben distraksiyona başlanana dek geçen süredir. Bunda amaç endosteal dolaşùmùn toparlanmasùna izin vermek ve kallus oluşumunu beklemektir. KÙrÙk iyileşmesinin enflamasyon fazùna uyan bir dönemdir. CerrahÙn tercihine göre 7-10 gün kadardùr (Ilizarov 5-7 gün, DeBastiani 2 hafta beklemekteydi). Bekleme dönemi olarak da adlandùrùlùr (19, 23, 65, 66). Mekanik eksen: Üst ve alt eklemlerin ortasùnù birleştiren çizgi mekanik eksendir. Örneğin alt ekstremite mekanik ekseni, nötral rotasyonda çekilen ortoröntgenografide femur başù merkezi ile ayak bileği eklemi ortasùnù birleştiren çizgidir (30). 17
Femurda İntramedüller Çivi Yardımlı Uzatma Tekniği ve Sonuçları Osteotomi: Kemiğin osteotom veya benzeri bir aletle cerrahi olarak kesilmesine osteotomi denir. Rhinelander ve arkadaşlarù medüller dolaşùmùn 2 hafta sonra yeterli düzeye eriştiğini göstermişlerdir (57). Yönelim (Oryantasyon): Her ekstremite segmentinin ait olduğu eklem yüzeyi ile olan ilişkisini tarif eder (30). 3.4 GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERİ 3.4.1 Teleradyografi 183cm uzaklùktan (6 ayak, feet) (1 feet (ft) = 30.48cm = 12 inch) 35x90cm veya 35x135cm lik filmlere tek defada çekilir. Ortalama %6 magnifikasyona yol açmasù başlùca dezavantajùdùr. Boyu bilinen radyoopak bir madde (magnifikasyon işaretleyicisi, metal bir çubuk vd) kemik seviyesinde ve uzun ekseni ekstremiteye paralel olarak yerleştirilirse daha sonradan magnifikasyon kolaylùkla hesaplanabilir (4, 60). 3.4.2 Ortoröntgenografi YaklaşÙk 183cm uzaklùktan her ekleme aynù anda ve santralize (kalça, diz ve ayak bileği) ve dik olarak X-ÙşÙnÙ gönderilerek tek uzun bir kasede çekilen filme ortoröntgenografi adù verilir. Böylelikle magnifikasyon önlenmiş olur. 1946 yùlùnda ilk olarak tanùmlanmùş ve günümüzde halen kullanùlmaktadùr (Resim-18, 19) (1, 22, 24, 60). 3.4.3 Skenografi Ortoröntgenografiye benzer bir teknikle, fakat daha küçük filme çekilir. Her üç eklem ÙşÙn tüpü kaydùrùlarak ayrù ayrù ÙşÙnlanarak çekilir. Ancak bu esnada hastanùn hareketsiz kalmasù gereklidir (Resim-20) (10, 60). 18
Dr. F.Erkal Bilen, 2001 Resim-18: Her üç ekleme dik olarak aynù anda ÙşÙn gönderil- mesini şematize eden çizim (10). Resim-19:Örnek ortoröntgenogram. (İÜ İTF Ortopedi İlizarov arşivinden). Resim-20: Alt ekstremite skenogramù (İÜ İTF Ortopedi İlizarov arşivinden). 19
Femurda İntramedüller Çivi Yardımlı Uzatma Tekniği ve Sonuçları 3.4.4 BilgisayarlÙ Tomografi Resim-21: Ameliyat öncesi ve sonrasùnda BT ile kùsalùk ve dizilim ölçümleri kolaylùkla yapùlabilmektedir (İÜ İTF Ortopedi İlizarov arşivinden). Bundan önceki yöntemlerin hiçbiri kalça veya diz ekleminde sabit fleksiyon deformitesi varsa doğru bir ölçüme olanak veremez. BilgisayarlÙ tomografi ise sabit fleksiyon deformiteli hastalarda dahi doğru ölçüme olanak sağlamaktadùr (Resim-21, Resim-22). Sadece 0,2mm hata ile ölçüme olanak vermesi ve sadece 5 dakikada ölçümün yapùlabilmesi avantajlarùna sahiptir. AyrÙca alùnan radyasyon ortoröntgenografiye göre 50-100 kat daha azdùr. Ancak maliyeti diğer yöntemlere oranla daha fazladùr (örneğin teleradyografiden 5 kat daha pahalùdùr) ve birçok hastanede randevulu yapùlmasù nedeniyle 2. bir vizite gerek duyulmasù da diğer bir dezavantajùdùr (1, 11, 31, 60). 20
Dr. F.Erkal Bilen, 2001 Resim-22: BT de çok daha ayrùntùlù görüntü elde edilebilmektedir (İÜ İTF Ortopedi İlizarov arşivinden). 3.4.5 Ultrasonografi İyonize edici radyasyona maruz bùrakmamasù avantajùna sahip olmasùna rağmen standart görüntüleme yöntemlerine göre doğruluk oranùnùn çok daha düşük olmasù nedeniyle rutinde kullanùlmamaktadùr (61). 3.4.6 Kserogram Geleneksel direk radyografik yöntemin selenyum tozu ile kaplù aluminyum plağù ile değiştirildiği bir yöntemdir. Kenar bölgelerdeki kontrastù daha fazla hale getirdiği için bazù anatomik yapùlarùn sùnùrlarùnù belirginleştirir (Resim-23). Ancak rutinde yeri yoktur. Resim-23: Diz AP ve lateral kserogramù. 21
Femurda İntramedüller Çivi Yardımlı Uzatma Tekniği ve Sonuçları 3.5 İM ÇİVİ YARDIMLI UZATMADA KULLANILAN CİHAZLAR 3.5.1 İntramedüller Çivi Anabilim dalùmùzda uyguladùğùmùz tüm çivi yardùmlù uzatma olgularùnda Russell- Taylor Delta Femoral (Smith and Nephew Orthopaedics, Amerika Birleşik Devletleri) tipinde kilitli intramedüller (İM) çiviler kullanùldù (Resim-24). Resim-24: Russell-Taylor Delta Femoral intramedüller çivi. Tayvan dan Lin ve arkadaşlarù tibiada 9mm, femurda ise 9 veya 10mm Grosse- Kempf kilitli İM çivileri, Amerika Birleşik Devletlerinden Paley ve arkadaşlarù ise Russell-Taylor delta femoral tipi İM çivileri tercih etmişlerdir (43, 50). Russell-Taylor intramedüller kilitli çivileri ASTM F-138 paslanmaz çelikten üretilmektedir. Bu civiler kanüle yapùdadùr. Delta tiplerinde duvar kalùnlùğù artùrùlarak çapù küçük olsa da stabil ve sağlam olmalarù sağlanmùştùr. KÙrÙk hattùnùn proksimali ve distalinden kilitlemeye olanak veren delikleri vardùr. Böylece kemikte kùsalma ve rotasyonel instabilite gelişmesini önlemektedir. Proksimal kilitleme standart ve rekonstrüksiyon tipinde olmak üzere iki tiptedir (Resim-25, Resim 26). 22
Dr. F.Erkal Bilen, 2001 Resim-25: Solda rekonstrüksiyon tipinde, sağda ise standart tipte proksimal kilitleme şekilleri görülüyor. Resim-26: Solda rekonstrüksiyon tipi, sağda ise standart tipteki İM çivilerin yeterli stabilite sağladùğù alanlar görülüyor. 3.5.2 Tek TaraflÙ Eksternal Fiksatör Kliniğimizde uyguladùğùmùz tüm tek taraflù dinamik aksiyel eksternal fiksatör yardùmùyla çivi üzerinden uzatma olgularùnda LRS tipi (Limb Reconstruction System, Orthofix, İtalya) tek taraflù eksternal fiksatör kullanùldù. Femur olgularùnda tek taraflù 23
Femurda İntramedüller Çivi Yardımlı Uzatma Tekniği ve Sonuçları eksternal fiksatör tercih edildi ve 6mm Schanz vidalarù kullanarak tesbit sağlandù (Resim 27). Resim-27: Erişkin tipi Orthofix LRS seti. Tek taraflù fiksatör olarak, diğer tek taraflù fiksatörlere göre çok daha stabil olmasù nedeniyle LRS tipi tercih edildi. Bir ray sistemi üzerinde ona adapte edilen bağlantùlardan oluşan bu fiksatör, sirküler fiksatörlerle karşùlaştùrùldùğùnda, femurda yeterli stabilite sağlamasù yanùnda, hem hasta konforu hem de uygulama kolaylùğù avantajlarùna sahiptir. AyrÙca modüler olmasù sayesinde çeşitli konfigürasyonlar oluşturulabilmesi de diğer bir avantajùdùr (12, 29, 48, 54). 3.5.3 Sirküler Tipte Eksternal Fiksatör Femoral İM çivi yardùmlù uzatma (ÇYU) olgularùnda genellikle gerek kalmamakla birlikte tibial ÇYU olgularùnda sirküler tipte fiksatör kullanùlmaktadùr. Çünkü tibial ÇYU olgularùnda tek taraflù eksternal fiksatörlerin yeterli stabiliteyi sağlayamadùklarù görülmüştür (33). Gerekli durumlarda femur ÇYU uygulamalarùnda da sirküler eksternal fiksatör uygulanabilir (Resim-28) (32). 24
Dr. F.Erkal Bilen, 2001 Resim-28: Femurda sirküler eksternal fiksatörle ÇYU uygulamasù (Herzenberg et al, Femoral lengthening over nails, Tech in Orthop, 1997. 25
Femurda İntramedüller Çivi Yardımlı Uzatma Tekniği ve Sonuçları 4 GEREÇ ve YÖNTEM Burada femoral ÇYU uygulanan bir olgu başùndan sonuna kadar cerrahi ayrùntùlarùyla anlatùlacaktùr. 4.1 PREOPERATİF HAZIRLIK Ameliyat öncesi hazùrlùkta ilk aşama uygun hasta seçimidir. Çivi yardùmlù uzatma uygulanabilmesi için medulla çapùnùn en dar yerde 7mm veya daha fazla olmasù gerekir (32, 50). Tüm uzatmalarda olduğu gibi hasta uyumundan emin olunmalù ve hastaya olabilecek tüm komplikasyonlar hakkùnda bilgi verilmelidir. Nikotin alùmùnùn kemik iyileşmesi üzerindeki olumsuz etkileri vurgulanmalù ve tedavi sonlanana dek nikotin ürünlerinden uzak durulmasù için hasta telkin edilmelidir. Ameliyat öncesinde hastalar klinik ve radyografik olarak ayrùntùlù bir şekilde değerlendirilir. Klinik olarak kùsalùk miktarù mezüre ve tahta blok testi ile ölçülür (Resim 29, 30) (40, 49). UzatÙlacak olan kemiğin üst ve alt eklemlerinin hareket açùklùğù gonyometre ile ölçülerek kaydedilir. OrantÙlÙ cüceliklerde (büyüme hormonu eksikliği gibi) uzatma sonrasùnda vücut kùsùmlarùnùn oranù bozulacağù hastaya açùklanmalù, tercihan fotomontaj yöntemi ile görsel olarak hasta bilgilendirilerek onayù alùnmalùdùr (40). Radyolojik olarak en sùk ortoröntgenografi kullanùlùr. Ancak en uygun yöntem, pahalù olmasù ve genellikle 2.bir vizite gerek kalmasùna rağmen bilgisayarlù tomografi yöntemidir (60). 26
Dr. F.Erkal Bilen, 2001 Resim-29: KÙsalÙğÙn tahta blok testi ile ölçülmesi, her blok 1cm yüksekliğindedir (İÜ İTF Ortopedi İlizarov arşivinden). Resim-30: Solda orantùlù cücelik olgusu ve sağda fotomontajla her iki alt ekstremitenin uzatùlmasù ile vücut oranùnùn bozulduğu görülüyor (İÜ İTF Ortopedi İlizarov arşivinden). 27
Femurda İntramedüller Çivi Yardımlı Uzatma Tekniği ve Sonuçları 4.2 CERRAHİ TEKNİK Cerrahi uygulama iki aşamada gerçekleştirilir: Birincisi intramedüller çivinin uygulanùşù ve osteotomi, ikincisi ise eksternal fiksatörün uygulanùşù ve distraksiyonun test edilmesi. Hasta ameliyat masasùna supin pozisyonda yatùrùlùr. Skopi ile görüntülemeye olanak vermesi için radyolusen masa kullanùlmalùdùr. Opere olacak taraf üstte kalacak şekilde hasta 30-45º döndürülür. Böylece hem İM çivinin giriş yerine ulaşùm kolaylaşùr hem de skopi ile kalça lateral görüntülemesi mümkün olur. Klasik kalça örtülme prensipleri uygulanùr (Resim-31). Resim-31: Hasta oblik olarak yatùrùlùr ve skopi ile kalça AP ve lateral görüntüleri kontrol edilir. 4.2.1 İntramedüller Çivinin UygulanÙşÙ ve Osteotomi Trokanter major palpe edilerek uzunlamasùna küçük bir insizyonla girilir (Resim 32). Kuğu boynu yerleştirilir, AP ve lateral grafilerde giriş yeri kontrol edilir (Resim-33). Femur boynuna yakùn girilmemesine özen gösterilir. Aksi takdirde boyuna doğru kùrùk gelişmesine neden olunabilir. Resim-32: Üstte trokanter major tipinden başlayan mini lateral insizyon. 28
Dr. F.Erkal Bilen, 2001 Resim-33: Solda kuğu boynunun yerleştirilmesi, sağda kùlavuz telin AP ve lateralde uygun yerden girdiğinin ve santralize olduğunun kontrolü. AçÙlan delikten kùlavuz tel gönderilir ve üzerinden fleksibl oyucu ile kanal açùlùr. Oyma işlemi esnasùnda distal bölgeden kanüle bir dril ile, yağ embolisine neden olabileceği için kanal içi basùncùn yükselmesi önlenmelidir (Resim-34) (32, 50, 69). Resim-34: Medulla oyulurken distalden kanüle dril ile intramedüller basùncùn artùşùnùn önlenmesi çok önemlidir. 29
Femurda İntramedüller Çivi Yardımlı Uzatma Tekniği ve Sonuçları Resim-35: Boy ölçme kùlavuzu yardùmùyla uygun boyda İM çivinin seçimi yapùlùr. KÙlavuz tel distale diz ekleminin ortasùna doğru itilir. Medulla, kullanùlmasù planlanan İM çivinin çapùndan 1,5mm daha geniş çapa kadar her defasùnda 0,5mm artùrùlarak oyulur. Bundaki amaç, uzatma esnasùnda kemiğin çivi üzerinden kolaylùkla kayabilmesini sağlamaktùr. İM çivinin proksimali daha kalùn olduğu için kanalùn proksimal kùsmù daha fazla oyulur (32, 50). Özel boy ölçme kùlavuzu yardùmùyla ne uzunlukta çivi kullanùlacağù ölçülür ve uygun boydaki İM çivi gönderilir (Resim-35). Skopi ile özellikle distal kùsmùn diz eklemine zarar vermediğinden emin olunur ve kùlavuz tel osteotomi yapùlacak seviyenin proksimaline kadar geri çekilir (Resim-36). Osteotomi seviyesinin seçiminde dikkat edilmesi gereken uzatma sonrasùnda İM çivinin yeterli stabiliteye sahip olabilmesi için osteotomi hattùndan en az 8cm distale kadar uzanmasù gerektiğidir. Yani osteotomi seviyesi, çivinin alt ucundan 8cm ve planlanan uzatma miktarùnùn en az toplamù kadar proksimalde seçilmelidir. Bu sebeple fazla uzatma yapùlacaksa osteotomi daha proksimalden, az uzatma yapùlacaksa middiyafizer yapùlmalùdùr. Fazla proksimalden yapùlan osteotominin varus deformitesine yol açabileceği unutulmamalùdùr. 30
Dr. F.Erkal Bilen, 2001 Resim-36: Osteotomi yapùlùrken kùlavuz tel geri çekilir. Multipl dril delikleri açùldùktan sonra dikkatlice osteotomi yapùlùr (50). Osteotomiyi takiben osteotomla translasyon yaptùrùlarak osteotominin tam olup olmadùğù kontrol edilir (Resim-37). Resim-37: Osteotomla translasyon yaptùrùlarak osteotominin tam olup olmadùğùnùn skopi altùnda kontrolü (İÜ İTF Ortopedi İlizarov arşivinden). Osteotominin tam yapùldùğù görüldükten sonra İM kùlavuz tel tekrar distale gönderilir ve ardùndan çivi gönderilerek proksimalden kilitlenir (Resim-38). Şimdi sùra eksternal fiksatörün uygulanmasùna, yani ikinci aşamaya gelmiştir. 31
Femurda İntramedüller Çivi Yardımlı Uzatma Tekniği ve Sonuçları Resim-38: İM çivi gönderildikten sonra proksimal kilitlemesi yapùlùr. Eğer osteotomi çok proksimaldeyse rekonstrüksiyon tipi, aksi takdirde standart tipte kilitleme modu ve ona uygun çivi tercih edilir. 4.2.2 Eksternal Fiksatörün UygulanÙşÙ ve Distraksiyon Testi Eksternal fiksatör uygulanùrken dikkat edilmesi gereken en önemli nokta, fiksatörün vida ve tellerinin, İM çivi ile kesinlikle temas etmemesi ve arada en az 1mm mesafe bùrakùlmasùna dikkat edilmesi gerektiğidir (Resim-39). Aksi takdirde basitçe antibiyoterapi ile giderilebilen tel dibi enfeksiyonlarù panosteomiyelit gibi ağùr bir komplikasyonla sonuçlanabilir (32, 50). Resim-39: Solda proksimal, ortada distal femoral Schanz vidalarùnùn gönderildikten sonra İM çivi ile aralarùnda yeterli mesafe olup olmadùğùnùn skopi ile kontrolü görülüyor. Sağda ise eksternal fiksatör çùkarùlan bir olguda Schanz vidalarùnùn çùktùğù yerde izlerinin İM çivi ile arada mesafesini gösteren direk grafi (İÜ İTF Ortopedi İlizarov arşivinden). 32
Dr. F.Erkal Bilen, 2001 Tek taraflù eksternal fiksatör, (Orthofix LRS) anatomik eksene, yani uzatma eksenine dik olarak gönderilen Schanz vidalarù ile tesbit edilir. Bu amaçla osteotominin her iki tarafùnda üçer adet Schanz vidasù kullanùlmasù uygundur. Femurda 6mm, (tibiada ise 5mm) çapùndaki Schanz vidalarù tercih edilir (52, 53). Femurda Schanz vidalarù tercihan İM çivinin posteriorundan gönderilmelidir. Ancak anatomik özellikler ve İM çivinin yerleşimine göre gerekirse anteriordan da gönderilebilir (Resim-40, Resim-41) (32, 50). Resim-40: Femurda eksternal fiksatörün vidalarù tercihan İM çivinin posteriorundan gönderilmelidir. Ancak İM çivinin yerleşimine göre gerekirse önden gönderilebilir. YukarÙdaki şekilde olabilecek kombinasyonlardan üçü şematize edilmiştir (32). Eksternal fiksatörün vidalara tesbitini takiben osteotominin tam olduğu akut distraksiyon uygulanarak test edilmelidir. Distraksiyon olduğu skopi cihazùyla görüldükten sonra tekrar komprese edildikten sonra pansumanù takiben ameliyat sonlandùrùlmalùdùr. Eğer distraksiyon testi yapùlmaz ise inkomplet osteotomi durumunda ikinci bir seansta rekortikotomi gerekebileceği unutulmamalùdùr. 33
Femurda İntramedüller Çivi Yardımlı Uzatma Tekniği ve Sonuçları Resim-41: Solda proksimal, üstte distal femurdan Schanz vidasù gönderilirken çivi ile arada mesafe bùrakùlmasù ve tercihan çivinin posteriorundan gönderilmesi görülüyor (32). 4.3 POSTOPERATİF TAKİP 4.3.1 Latent Faz (Bekleme Dönemi) Tüm hastalarda osteotomiyi takiben distraksiyona başlamadan 7 gün beklendi. Bu bekleme dönemine latent faz adù da verilmektedir. 4.3.2 Distraksiyon FazÙ 7.günde tüm hastalara 4 x 0,25mm hùzùnda günde 1mm distraksiyon başlandù. Hastalara L anahtarù yardùmùyla nasùl distraksiyon yapùlacağù öğretildi ve distraksiyon fazù boyunca 2 haftalùk aralarla anteroposterior ve lateral direk grafilerle radyolojik kontrolleri yapùldù. Çivi diplerindeki nekrotik dokular temizlendi. Hastalara kùzarùklùk, hassasiyet ve akùntù durumlarùnda başlamalarù üzere oral antibiyotik (1.kuşak sefalosporin) reçete edildi, eğer 24 saat içinde belirtilerde gerileme olmazsa rutin dùşù kontrole gelmeleri tembih edildi. Hastalar bir çift koltuk deyneği ile tam yük vererek yürütüldü (Resim-42). 34
Dr. F.Erkal Bilen, 2001 Resim-42: Distraksiyon fazùnda paten kayan bir olgu görülüyor. 4.3.3 Konsolidasyon FazÙ İstenilen miktarda uzatma elde edildikten sonra intramedüller çivinin diğer ucu da kilitlenerek konsolidasyon fazùnda olasù uzunluk kaybùnùn önlenmesi, aynù seansta eksternal fiksatörün çùkarùlmasù planlandù. Konsolidasyon fazù boyunca hastalar ayda bir radyolojik ve klinik kontrole çağùrùldùlar. 4.4 KİLİTLEME ve FİKSATÖRÜN ÇIKARILMASI İstenilen miktarda distraksiyonu takiben, önce intramedüller çivi kilitlenir, sonra eksternal fiksatör çùkarùlùr. Eğer intramedüller çivi kilitlenmeden fiksatör çùkarùlùrsa distraksiyon kaybù, yani kùsalma meydana gelebilir. Eğer intramedüller çivinin distal kilit delikleri eksternal fiksatörün pinlerine yakùnsa enfeksiyon riski nedeniyle kilitleme işlemi Schanz vidalarùnùn karşù tarafùndan yani medialden yapùlmalùdùr. Eğer 3cm veya daha fazla mesafe varsa, o zaman İM çivi lateralden kilitlenebilir. Bu, özellikle femur distal 1/3 bileşkede medialdeki femoral damarlarùn yaralanma riski nedeniyle tercih edilmektedir (Resim-43, Resim-44) (32, 50). Kilitlenme işlemi bittikten sonra aynù seansta eksternal fiksatör çùkarùlùr. Anteroposterior ve lateral grafilerde 4 korteksten ikisinde köprüleşme gözlenene dek hasta koltuk değneği yardùmùyla tam yük vererek yürümelidir. İki korteks oluştuktan sonra koltuk değneksiz tam yüke geçilir. 35
Femurda İntramedüller Çivi Yardımlı Uzatma Tekniği ve Sonuçları Resim-43: Solda distraksiyon fazù bitimi, ortada distal medial kilitleme ve sağda kilitlemeyi takiben fiksatörün çùkarùlmasù (32). Resim-44: İM çivi, eksternal fiksatörün vidalarùnùn girdiği taraftan, yani lateralden değil, medialden kilitlenmelidir (Soldaki resim: İÜ İTF Ortopedi İlizarov arşivinden). 36
Dr. F.Erkal Bilen, 2001 5 HASTALAR ve SONUÇLAR 27 hastanùn 30 femuru ortalama 6.16 cm (3.5-10 cm) uzatùldù. 3 hastada her iki, 15 hastada yalnùz sağ, 9 hastada ise yalnùz sol femur uzatùldù. Femoral uzatma yapùlan 27 hastada yaş ortalamasù 24.4 yùl (12-61) idi. Ortalama eksternal fiksasyon süresi 3.5 ay (1.5-7 ay) olarak bulundu. Ortalama eksternal fiksasyon indeksi uzatùlan santimetre başùna 0.57 ay olarak hesaplandù. Radyolojik konsolidasyon indeksi ise uzatùlan santimetre başùna ortalama 1.36 ay idi (Tablo-1). Ortalama uzatma miktarù Ortalama eksternal fiksasyon süresi Ortalama eksternal fiksasyon indeksi Ortalama radyolojik konsolidasyon indeksi 6.16 cm 3.5 ay 0.57 ay/cm 1.36 ay/cm Tablo-1: Femoral ÇYU olgularùnda bazù istatistik değerler. 30 femurda toplam uzatma miktarù 185 cm, toplam eksternal fiksasyon süresi 106 ay ve toplam radyolojik konsolidasyon süresi 252 ay idi. Etiyoloji SayÙ A-Poliomiyelit sekeli kùsalùk 11 (% 40.7) B-Posttravmatik 3 (% 11.1) C-Büyüme hormonu eksikliği-cücelik 2 (% 7.4) D-Konjenital femoral yetersizlik 2 (% 7.4) E-Septik artrit-osteomiyelit sekeli 2 (% 7.4) F-Konjenital hemihipertrofi 1 (% 3.7) G-Akondroplazi-cücelik 1 (% 3.7) H-Hipofosfatemik raşitizm 1 (% 3.7) I-Osteogenezis imperfekta 1 (% 3.7) J-Psödartroz 1 (% 3.7) K-İdiyopatik 1 (% 3.7) L-HatalÙ epifizyodeze bağlù kùsalùk 1 (% 3.7) Tablo-2: Femoral ÇYU uyguladùğùmùz olgularùmùzda kùsalùk sebeplerinin dağùlùmù ve yüzdeleri. Serimizde kùsalùk nedeni 11 hastada poliomiyelit sekeli (% 40.7), 3 hastada travma sekeli (% 11.1), 2 hastada büyüme hormonu eksikliğine bağlù cücelik (% 7.4), 2 37
Femurda İntramedüller Çivi Yardımlı Uzatma Tekniği ve Sonuçları hastada konjenital femoral yetersizlik (% 7.4), 1 hastada septik artrit ve 1 hastada osteomiyelite bağlù olmak üzere 2 hastada enfeksiyon sekeli (% 7.4) ve hepsi birer tane olmak üzere konjenital hemihipertrofi, akondroplazi, hipofosfatemik raşitizm, osteogenezis imperfekta, psödartroz, hatalù epifizyodez ve idiyopatik olarak bulundu (her biri % 3.7) (Tablo-2). AyrÙca ameliyat öncesi ve sonrasù lateral distal femoral açùlar ölçüldü ve anlamlù bir değişiklik olmadùğù saptandù. Ameliyat öncesinde yere basarak çekilen ortoröntgenogram üzerinden yapùlan dizilim ölçümlerinde 30 alt ekstremitenin 6 sùnda mekanik eksende normal değerler dùşùna sapma olduğu görüldü. Ameliyat sonrasù son takip ortoröntgenogramlarda bunlardan 6 sùnda da mekanik eksendeki sapmanùn düzeldiği, buna karşùlùk ameliyat öncesi normal olan bir mekanik eksende ise klinik açùdan önemli miktarda sapma meydana geldiği belirlendi (normal sùnùrdaki değerlerin 1 santimetre dùşùna sapma). Bu hastada oluşan mekanik eksen sapmasù intramedüller çivinin kùrùlmasùna bağlùydù (Tablo-3, Tablo-4). Preop MAD Postop MAD Preop LDFA Postop LDFA 35 mm lateral 10 mm medial 90º 87º 25 mm medial Nötral 93º 88º 50 mm medial 10 mm medial 102º 91º 21 mm medial 5 mm medial 92º 89º 170 mm medial Nötral 125º 90º 25 mm medial 10 mm lateral 92º 84º Tablo-3: Ameliyat öncesi alt ekstremite mekanik ekseninde sapma olup son takipte mekanik eksen sapmasùnùn düzeldiği görülen hastalarda ölçülen değerler. MAD-mekanik aks deviasyonu, LDFA-lateral distal femoral açù (Hasta no: 6, 12, 13, 20, 23, 25). Preop MAD Postop MAD Preop LDFA Postop LDFA 10 mm medial 25 mm medial 87º 90º Tablo-4: Ameliyat öncesi alt ekstremite mekanik ekseninin normal sùnùrlarda olup son takipte mekanik eksende sapma görülen hastalar ve ölçülen değerler (Hasta no : 16). 38
Dr. F.Erkal Bilen, 2001 Femoral uzatma olgularùnda sirküler fiksatörlerde olduğu gibi, miktar olarak daha az da olsa, diz eklemi hareket açùklùğùnda kayùp olduğu gözlendi. Ancak, fiksatör çùkarùldùktan ortalama 1 ay sonra hastalarùn % 80 inde ameliyat önceki diz fleksiyon miktarù geri kazanùldù. Son kontrollerde ise tüm hastalarda ameliyat öncesindeki eklem hareket açùklùğùna ulaşùldùğù saptandù. Ortalama ameliyat süresi 150 dakika, ortalama kan kaybù ise 500 ml (100-1000 ml) idi. 3 hastada ameliyat sonrasù kan transfüzyonu gerekti. Üç hastada çivi dibi enfeksiyonu gelişti. BunlarÙn tümü antibiyoterapiye yanùt verdi. Hiçbirinde enfeksiyon intramedüller çiviye ulaşarak panosteomiyelit ile sonuçlanmadù. Bir hastamùzda da distraksiyon esnasùnda diz ekleminde hareket açùklùğùnùn 45º nin altùna düşmesi nedeniyle distraksiyona 3 hafta ara verildi ve geri kazanùldùktan sonra uzatmaya devam edildi. Bu hastada son kontrolde diz eklem hareket açùklùğùnùn tam olduğu görüldü. 2 hastada erken konsolidasyon saptandù ve genel anestezi altùnda kalloklazi yapùldù (Hasta no : 8, 20). Daha sonra her ikisinde de planlanan miktarda uzatma gerçekleştirildi. 2 hastada proksimal Schanz vidalarùnùn uygun yerleştirilmemesine bağlù olarak distraksiyon fazùnda sùyùrma meydana geldi ve revizyon gerekti (Hasta no : 10, 24). Daha sonra distraksiyon önceden planlanan miktarda problemsiz olarak yapùldù. Bir hastada intramedüller çivi kùrùldù ve revize edildi (Hasta no : 16). Bu hastada daha sonra yapùlan kontrollerde ameliyat öncesi normal sùnùrlarda olan mekanik eksenin son kontrolde 25 mm medialde olduğu görüldü. Bir hastada postop 3.yÙlda osteotomi yerinde gelişen psödartroz nedeniyle İM çivi revize edildi. HastalarÙn genel dökümü Tablo-5 te verilmiştir. 39
Femurda İntramedüller Çivi Yardımlı Uzatma Tekniği ve Sonuçları Hasta no Femur no Yaş Cins Taraf TanÙ kodu (Tablo-2 den) Preop kùsalùk (cm) Uzatma miktarù (cm) Eksternal fiksasyon süresi (ay) Konsolidasyon süresi (ay) Preop MAD (mm medial) Postop MAD (mm medial) Preop LDFA ( ) Postop LDFA ( ) Preop diz ROM (eks-fleks) ( ) Postop diz ROM (eks-fleks) ( ) 1 1 22 E L L 7 5.5 3 10-15 -10 91 90 Tam Tam 2 2 22 K R D 4.5 4 1.5 4-5 0 87 88 Tam Tam 3 3 28 K R B 5 5 3 5 0 0 87 89 Tam Tam 4 4 24 E L A 7 7 3 7-5 0 92 89 15-140 7-135 5 5 15 K R K 4 4 2.5 6 0 0 87 87 Tam Tam 6 6 31 K R A 4.5 4.5 3 6-35 10 90 87 Tam Tam 7 7 19 K R D 10 11.5 5 10 0 0 87 89 0-120 0-120 8 8 12 E L E 5 5 2 9 50 15 83 92 Tam Tam 9 9 34 K R A 5 5 2 6-5 10 88 87 Tam Tam 10 10 24 E R A 10 10 3 10-5 5 92 87 Tam Tam 11 11 26 E R A 5 5 5 10 0-15 86 83 Tam Tam 12 12 22 E R I 10 9 5 14 25 0 93 88 Tam Tam 13 13 61 E R B 5 3 2 6 50 10 102 91 Tam Tam 14 14 60 K R E 6 6 4 6 11 0 89 89 Tam Tam 15 15 26 E L A 5 5 2.5 6 0 0 Tam Tam 16 16 22 E L B 3.5 4 2 10 10 25 87 90 Tam Tam 17 17 19 K R C X 9 7 14 Tam Tam 18 19 K L C 9 7 14 Tam Tam 18 19 16 K R F 4 4 3 7 8-15 87 89 Tam Tam 19 20 22 E R G X 8 5 10 Tam Tam 21 22 E L G 8 5 10 Tam Tam 20 22 13 E L A 4 4 3.5 8 21 5 92 89 Tam Tam 21 23 25 E R J 3.5 3.5 3 7 12 88 87 Tam Tam 22 24 16 K L A 4 3 2 5-10 -15 84 88 20-120 20-120 23 25 18 K R H 7 7 5 10 170 0 125 90 Tam Tam 24 26 19 K R C X 9 4 9 86 87 Tam Tam 27 19 K L C 9 4 9 86 87 Tam Tam 25 28 16 E R A 4 4 2 9 25-10 92 84 Tam Tam 26 29 26 K L A 5 5 3 6 Tam Tam 27 30 21 E L A 5 5 4 9 5 5 93 87 Tam Tam Tablo-5: Genel hasta dökümü. (0-135 derece diz hareketi tam olarak kaydedildi). MAD (-) = lateral. 40
Dr. F.Erkal Bilen, 2001 6 OLGU ÖRNEKLERİ OLGU 1 A.K. 22 yaşùnda erkek hasta. R alt ekstremite poliomiyelit sekeli. L tarafa yapùlan hatalù epifizyodez nedeniyle sağlam olan sol tarafta 7 cm kùsalùk var (Resim-45,46,47,48). Resim-45: HastanÙn ameliyat öncesi fotoğrafù. 7cm blok ile hasta kendini konforlu hissediyor ve pelvis seviyeleri eşitleniyor. 41
Femurda İntramedüller Çivi Yardımlı Uzatma Tekniği ve Sonuçları Resim-46: Solda proksimal femurdan yapùlan osteotomi, sağda distraksiyonun 40. gününde çekilen röntgenogramlar görülüyor. Resim-47: Solda distraksiyonun bitimindeki, sağda eksternal fiksatörün çùkarùldùğù ve konsolidasyonun tamamlandùğùndaki röntgenogramlar görülüyor. 42
Dr. F.Erkal Bilen, 2001 Resim-48: Üstte distraksiyon fazùnda diz eklem hareketinin kùstlandùğù, altta ise tedavinin sonunda normal hareket açùklùğùnùn tekrar kazanùldùğù görülüyor. 43
Femurda İntramedüller Çivi Yardımlı Uzatma Tekniği ve Sonuçları OLGU 2 D.A. 15 yaşùnda bayan hasta. R femurda 4cm lik idiyopatik kùsalùk mevcut (Resim-49,50,51,52,53). Resim-49: Solda ortoröntgenogram, sağda ise BT ile kùsalùk tayini. 44
Dr. F.Erkal Bilen, 2001 Resim-50: Pelviste kùsalùk nedeniyle oluşan tiltin kùsalùk miktarù kadar eklenen bloklar ile düzeldiği görülüyor. Resim-51: Solda uzatma esnasùnda fiksatör çùkarùlmadan çekilen klinik fotoğraf, ortada ve sağda uzatma bitip fiksatör çùkarùldùktan sonra pelvisteki tiltin kaybolduğu görülüyor. 45
Femurda İntramedüller Çivi Yardımlı Uzatma Tekniği ve Sonuçları Resim-52: Üstte distraksiyon, altta konsolidasyon fazlarùnda diz eklemi hareket açùklùğùnùn tam olduğu görülüyor. 46
Dr. F.Erkal Bilen, 2001 Resim-53: Solda distraksiyonun erken döneminde, sağda ise fiksatörün çùkarùlmasùnù takiben konsolidasyon fazùnda direk grafiler görülüyor. 47
Femurda İntramedüller Çivi Yardımlı Uzatma Tekniği ve Sonuçları OLGU 3 E.S.D. 19 yaşùnda bayan hasta. R femurda konjenital femoral yetersizliğe bağlù 10 cm kùsalùk mevcut. (Resim-54,55,56,57) Resim-54: BilgisayarlÙ Tomografi ile kùsalùk tayini. 48
Dr. F.Erkal Bilen, 2001 Resim-55: Üstte solda tedavi öncesi klinik fotoğraf, üstte sağda blok testi, altta solda uzatma sonuna yakùn ve altta sağda tedavinin bitimindeki klinik fotoğraflar görülüyor. 49
Femurda İntramedüller Çivi Yardımlı Uzatma Tekniği ve Sonuçları Resim-56: Üstte solda uzatma fazùnùn erken döneminde, üstte sağda ve altta solda ilerleyen dönemlerde ve altta sağda uzatma fazùnùn sonundaki direk grafiler görülüyor. 50
Dr. F.Erkal Bilen, 2001 Resim-57: Konsolidasyon fazùnda AP ve lateral grafiler. 51
Femurda İntramedüller Çivi Yardımlı Uzatma Tekniği ve Sonuçları OLGU 4 İ.Y. 61 yaşùnda erkek hasta. R femurda çocuk yaşta geçirilmiş travmaya bağlù fractura mal sanata ve kùsalùk. (Resim-58,59,60). Resim-58: R femurda FMS sonucu gelişen oblik plan deformitesi ve kùsalùk ortoröntgenogramda görülüyor. 52
Dr. F.Erkal Bilen, 2001 Resim-59: Solda ön-arka, sağda yandan çekilen grafilerde deformite görülüyor. Resim-60: Solda distraksiyon, ortada konsolidasyon fazlarùnda ve sağda tedavi bitimindeki grafiler. Ortada ve yanda distal kilit vidalarùnùn kùrùldùğù ve buna bağlù olarak 1.5 cm kadar distraksiyon kaybù olduğu görülüyor. 53
Femurda İntramedüller Çivi Yardımlı Uzatma Tekniği ve Sonuçları OLGU 5 N.T. 22 yaşùnda erkek hasta. Akondroplaziye bağlù cücelik. (Resim-61,62,63,64,65). Resim-61: Her iki femurun çok kùsa ancak medullanùn erişkin boyutlarùnda olduğu görülüyor. 54