KONFÜZYON KONFÜZYON DR.ÖMER DOĞAN ALATAŞ BAKIŞ Konfüzyon bir bulgu değil semptomdur Bir çok klinisyen konfüzyonu tanımlamada zorlanmıştır Konfüzyon terimi hafıza, dikkat,farkındalık gibi yüksek serebral fonksiyonlarda değişikliği akla getirmektedir odaklanmakta da hasar vardır Konfüzyon semptomları aslında davranışlarda yeni değişikliklerdir Demans gibi kronik mental durum değişikliği farklı kliniksel kronolojiye sahiptir Değişmiş mental durumun diğer formları stipor, koma gibi azalmıs mental durumları içermektedir ki bu durumlar konfüzyona neden olan aynı hastalık durumundan sonuçlanabilir Akut konfüzyonel durum olarak karakterize edilen deliryum ; azalmıs bilinç, azalmıs psikomotor aktivite,halüsinasyonlarla birlikte olan disoryantasyon ile ilişkilidir Konfüzyonun birçok nedenleri vardır neden olan etkeni bulmak için sırayla yaklasım gereklidir EPİDEMİYOLOJİ Klinisyenler hastalarda konfüzyon insidansını küçümserler Genellikle konfüzyon rastlantısal veya diğer bir durumun kompenenti olarak sekonder kabul edilir Motor kazası geçiren bir hasta veya dispneli bir hasta konfüze olabilir fakat primer durum altta yatan anormal mental durumu gölgeliye bilir Konfüzyon; Acil hastaların % 2 sinde Hospitalize hastalarının % 10 unda Yaşlı hospitalize hastalarının %50 sinde gelişir 1
PATOFİZYOLOJİ Kavramsal olarak bilinç ;bilinçi oluşturan içerik ve uyanıklık yada uyarılma unsurlarına ayrılabilir Konfüzyon büyük ölçüde bilinç kısmının büyük bir hasarıdır Bir çok kliniksel sorun optimal kortikal fonksiyonları bozabilir ve konfüzyon ile sonuçlanabilir Patofizyoloji açık değildir Yaygın kortikal disfonksiyonun substrat defisitinden (hipoksemi hipoglisemi) Nörotransmiter disfonksiyonundan Dolaşımsal disfonksiyondan sonuçlandığı düşünülmektedir Bu problemleri birleştirecek olursak teori santral sinir sistemi fonksiyon rezervinin bireyden bireye değiştiği sonucuna varılabilir Önceden var olan hasta bireylerin normal durumlarında bile küçük değişiklikler sonrası konfüze olabilir Akut konfüzyon da altta yatan nedeni araştırmak için hemen harekete geçilmelidir Dört grup hastalık diffüz kortikal disfonksiyon nedenlerini içermektedir 1) Sekonder santral sinir sistemini etkileyen sistemik hastalıklar 2) Primer intrakraniyal hastalıklar 3) Ekzojen toksinler 4) İlaç çekilme durumları Tümör yada inme gibi fokal kortikal disfonksiyonlar istisnalara rağmen tipik olarak konfüzyona neden olmazlar Subkortikal ve beyin disfonksiyonu genellikle konfüzyonla sonuçlanmaz fakat uyanıklık ve bilinç seviyeleri azalmıştır Akut konfüzyonlu bir çok hasta acil müdahaleyi gerektirmez İki önemli istisnai durum hipoksi ve hipoglisemidir Bütün konfüze hastaların yatak başında puls oksimetresi ve kan glukoz ölçüm cihazı hazır bulunmalıdır Düşük kan glukoz düzeyi bulunduğunda oral yada iv glukoz endikedir 2
İlave oksijen gerekliyse uygulanmalıdır Diğer erken değerlendirmeler vital bulgular nörolojik değerlendirme için hızlı bir bakış içermektedir Konuşma ve yutma değerlendirilerek havayolu korunmalıdır Hastalar kendilerine ve başkalarına zarar vermekten korunmalıdır Kapalı gözlemler,yakın gözlem fiziksel ve kimyasal kısıtlamalarla desteklenmesi gerekebilir Aile üyeleri güveni sağlamalı ve hastayı gözlemelidir Anormal ve unstabil vital bulguları olan bir hastada ilk teshis ve tedavi çabaları sistemik hastalığın tedavisine doğru yönledirir Akut pulmoner ödemli hipoksili ve konfüze bir hastada bilinçsel işlevler için test değil pulmoner ödemin değerlendirilmesi ve tedavisi gerekir Aşırı hipertansiyonu olan bir hastada çabalar hipertansif acil nedeni, intraserebral kanamayı bulmaya yönelik olmalıdır Durumu şiddetli olmadığı sürece genellikle şizofreni ve diğer ruhsal bozukluklarda kavrama, oryantasyon testleri ve dikkat normaldir Psikoz terimi gerçeklik testlerinde bozukluk ve normal günlük fonksiyonlara engel olan şiddetli düşünce örgütlenmesi anlamına gelmektedir Bulgular konfüzyonun organik ve fonksiyonel nedenleri arasındaki ayrıma yardım edebilir Psikoz nonspesifik bir sendromdur Psikiyatrik ve organik orjinler arasındaki ayrım için dikkatli değerlendirme gerektirir (ilaç intox veya diğer sistemik nedenler) ORGANİK Hikaye Akut başlangıçlı Herhangi bir yaş Mental durum değerlendirmesi Bilinç düzeyinde dalgalanma Disoryantasyon Dikkat bozuklukları Zayıf yakın hafıza Halusinasyonlar Bilinçsel değişiklikler ORGANİK Fiziksel değerlendirme Anormal vitalbulgular Nistagmus Fokal nörolojik bulgular Travma belirtileri 3
Bulgular konfüzyonun organik ve fonksiyonel nedenleri arasındaki ayrıma yardım edebilir FONKSİYONEL Hikaye Haftalardan aylara kadar süren başlangıc 12-40 yaş arası Mental durum değerlendirmesi Uyanık Oryante Ajite anksiyöz Zayıf yakın hafıza Halüsinasyonlar (genellikle işitsel) Delüzyonlar ilüzyonlar FONKSİYONEL Fiziksel değerlendirme Normal vital bulgular Nistagmus yok Amaçlı hareket Travma belirtisi yok Konfüze bir hasta: hastanın hikayesi, uygun muayene,hızlı yatak başı taraması ve belirli tedavilere yanıt gözlemleyerek değerlendirilir. Ek değerlendirme laboratuvar testleri ve tanısal görüntülemeleri içerir HİKAYE Konfüzyon genellikle aile üyeleri ve bakıcılar tarafından bildirilir Hasta çoğu zaman konfüzyon olduğunun farkında değildir Aileler konfüze olan kişinin dezoryante olduğunu, olmayan kişiler ile konuştuğunu, kendi yolunu bulamadığını belirtirler Dikkat eksikliği konfüzyonel durumlarda ortak paydadır Hastanın değerlendirilmesinde ilk görev: Bulguları ve konfüzyon şiddetini belirlemektir Hastayı yada bakıcıları endişelendiren spesifik davranışlar belirlenmelidir Konfüzyonun seyrinde; hastanın ilaç kullanım alışkanlığı yakın zamandaki herhangi bir hastalık hikayesi önemlidir Halüsinasyonlar psikiyatrik hastalığa özgün değildir Özellikle deliryum gibi konfüzyon durumlarında yaygın olabilir Deliryumdaki halüsinasyonlar ;görsel (işitsel kompanentle birlikte veya birlikte olmadan),kısa süreli,kötü organize olma eğilimindedir İlaç ve madde kötüye kullanma hikayesi,özellikle benzodiazepin ve etanol yoksunluk durumları her durumda araştırılmalıdır 4
FİZİK MUAYENE Hastanın konfüzyonu yatak başında aşikar olabilir Diğer durumlarda konfüzyon hafif olabilir ve mental durum belirlemede başarısızlık oranı yüksektir Mini mental durum testi yaygın bir tarama aracı olarak tavsiye edilir Uzun zaman aldığından acil serviste nadir kullanılır Daha hızlı bir şekilde yapılan tarama aracı hızlı konfüzyon skalası geliştirilmiş ve acil serviste hastaya uygulanmıştır Bu hızlı konfüzyon skalası 2-3 dk içinde hastanın mental durumunu ölçer ve mini mental durum testi ile koleredir Sayıların ileri (5 veya 6 rakam) veya geri (4 rakam) tekrarı dikkat fonksiyonu değerlendirmek için kısa ve öz bir tanı yöntemidir Tablo eklenecek Fizik muayenede konjestif kalp yetmezliği yada pnömoni gibi bir neden düşünülebilir Ateş konfüzyona neden olan enfeksiyonu akla getirir Kaynağı aramak için hemen harekete geçinilmelidir Herhangi bir fokal nörolojik bulgu inme ve olası kitle lezyonu akla getirir bu doğrultuda araştırma başlamalıdır Afazi dominant hemisferde bir lezyon olduğunu düşündürür Konfüzyonel durumlarda konuşma anormal olabilir ve çoğu zaman tutarsızdır Konuşma hızlı yada yavaş olabilir 5
Tremor ve asteriks gibi istemsiz hareketler olabilir Fizik muayene konfüzyona neden olan ilaç etkisi veya zehirlenmenin belirlenmesinde yardımcı olabilir LABORATUVAR Fizik muayene ve hikaye sonuçları klinisyeni laboratuvar test seçiminde yardımcı olur Puls oksimetri hipoksiyi yatak başı glukoz ölçümü hipoglisemi /hiperglisemiyi ortaya cıkarabilir Ateş varlığında enfeksiyon kaynağını bulmak için akciğer grafisi ve idrar tahlili yapılmalıdır Yaşlı hastalarda idrar tahlili ateş mevcut olmadığında da yapılmalı Yapılabilecek diğer testler serum elektrolit testleri(na) ve EKG dir Yaşlı hastalarda EKG endikedir çünkü MI iken hasta konfüze olabilir Sık yapılmasına rağmen tam kan sayımı ile tanısal ip ucu sağlamak mümkün değildir Kan gazı testi nadiren yararlıdır Acil serviste hasta gözlemlenerek yada yatırılarak daha komplike testler yapılmalıdır Ek laboratuvar çalışmaları verimi azaltır fakat konfüzyon nedenini ortaya çıkartabilir Serum amonyak,ca,tiroid, ilaç ve seçilmiş toksikolojik testler ikinci değerlendirme olarak yapılabilir AYIRICI TANI Morbidite ve mortaliteyi önlemek için gerekli kesin ve acil tanı hastayı hızlıca tanımaya bağlıdır Konfüzyon tanısı; Koma ve dekompanse psikiyatrik sendrom gibi mental durumu değiştiren durumların dışlanmasını içerir AYIRICI TANI Yeni oluşan fokal nörolojik defisit SSS nin fokal defisitine işaret eder ki bu konfüzyon için gereken global kortikal disfonksiyonun daha az olası nedenlerindendir İnme nadiren konfüzyona neden olur Konuşma ve anlama bozukluğu oluşturarak konfüzyonel durumu taklit edebilir 6
AYIRICI TANI İnme tanısı yeni oluşan motor defisit tanısı varsa nispeten daha kolaydır Bazen diğer fokal nörolojik anomaliler konfüzyonel durumun global disfonksiyonunu tipik olarak taklit edebilir AYIRICI TANI Yeni oluşan görme alanı kaybı ve hastanın farkında olmadığı görme alanı defisiti konfüzyon olarak adlandırılabilir Fakat bu fokal nörolojik hasarı yansıtır ve SSS nin global disfonksiyonundan kaynaklanan konfüzyonel durum değildir Net bir enfeksiyon kaynağı belli olmayan ateşli hastalarda kan ve idrar kültürleri yapılmalıdır Asit yada plevral effüzyon varsa parasentez yada torasentez uygulanabilir Mss lezyonlarını taramak için sıklıkla kranial bt yapılır Bt deki fokal bulgular bu testin verimini artırır Fakat beklenmeyen anormallikler genellikle beyin görüntülemede bulunur Bu hasta grubunda BT endikasyonu için net kurallar yoktur Fakat değişen mental durum nedeni bulunmamışsa BT yaygın uygulanır Başka bir kaynak tespit edilemezse SSS enfeksiyonunu bulmak için LP yapılabilir Bos incelemesi sadece bakteriyel menenjit tanısı koymak için değil aynı zamanda ensefalit, aseptik menenjit veya SAK gibi alternatif tanı için önemlidir Konfüzyon nedeni bulunmaz ise MR ve elektroensefalografi gibi tanı testleri gerekli olabilir 7
KRİTİK VE ACİL TANI AYIRICI TANI Mental durumun dikkatlice değerlendirilmesi tanı karmaşasına çözmeye yardımcı olur İnme, subdural hematom yada tümörden kaynaklanan frontal lob disfonksiyonu kişilik değişikliklerine neden olur Aile ve arkadaşları tarafından konfüzyon gibi anlatılabilir KRİTİK DURUMLAR Hipoksi /diffüz serebral iskemi Solunum yetmezliği Konjestif kalp yetmezliği Myokard infarktüs Sistemik durumlar hipoglisemi SSS enfenksiyonları Hipertansif ensefalopati Artmış intrakranial basınc (medikal ve cerrahi nedenlere bağlı) ACİL Hipoksi /diffüz serebral iskemi Şiddetli anemi Sistemik hastalıklar Elektrolit ve sıvı dengesizliği Endokrin hastalıklar Tiroid adrenal Hepatik yetmezlik Beslenme /wernicke ensefalopatisi Sepsis enfenksiyon İntoksikasyonlar ve yoksunluk durumları Sss sedatifleri Etanol Diğer ilacların yan etkileri özellikle antikolinerjikler ACİL SSS hastalıkları Travma İnfeksiyon İnme SAK Epilepsi/nöbet Postiktal durum Nonkonvülziv status epileptikus Komplex parsiyel status epileptikus Neoplaziler Konfüzyona neden olabilecek sayısız durumdan bir kısmı sunulmuştur Kritik kelimesi oksijenizasyon ve ventilasyon problemleri yada hipoglisemi gibi acil yaklaşım ve tedavi gerektiren durumları tanımlamaktadır Konfüzyon SSS bozukluğuna işaret ettiğinden kritik önemi olan durumlar eşlik edebilir Bu durumların şiddetine göre hasta yoğun bakım ünitesine alınabilir Değişen mental durum bulgulara göre Bilinç durumunda azalma Akut fokal nörolojik defisit Dikkat durumunda bozulma gibi üç kategoriye ayrılabilir Hastayı bu kategorilerden birine yerleştirme ayırıcı yaklaşım ve tedaviye öncülük eder AMPİRİK YAKLAŞIM İdeal olarak tedavi altta yatan konfüzyon durumuna yöneliktir Olası tanı bulununcaya kadar araştırmalar devam etmeli gerekliyse konsültasyon ve yatış düşünülmelidir Ateşi olan çoğu hastada konfüzyona neden olan sistemik enfenksiyon bulunur üriner sistem enfenksiyonu ve pnömoni en sık nedenlerdir fakat yumuşak doku enfenksiyonu göz önünde bulundurulmalıdır 8
SSS enfenksiyonu ile daha az karşılaşılır Hızlıca tanınmaz ise potansiyel olarak bilinçte bozukluk oluşturabilir Menenjitin en sık etkenlerini kapsayan antibiyotik tedavisi ateşi olan hastalarda kesin tanı için değerlendirme devam ederken düşünülebilir Nöbet sonrası konfüzyon epilepsili hastalarda yaygındır Bu hastalar20-30 dakika içinde düzelmelidir Hasta nöbet sonrası bilinçsiz ve konfüze kalıyorsa sürekli yada aralıklı nöbet aktivitesi non konvülziv epilepsi- düşünülmelidir Non konvülziv status epileptikus nadir de olsa görülebilen epileptik durumdur Bazen hastanın güvenliği için konfüzyon yada ajitasyonu tedavi etmek gerekir Işıkları azaltmak gibi çevresel maniplasyonlar yada psikolojik destek yardımcı olabilir Hastayı yatırma yada fiziksel kısıtlama(bağlama) hasta güvenliği için gerekebilir Rutin yaklaşımlar takiben uygulanır Benzodiazepin yada butrofenon ajitasyonu azaltmak için gerekirse kullanılmalıdır Bu tedavilerde ek olarak mental durumu değiştirebilir ve tanıyı zorlaştırabilir ÖNLEMLER Konfüzyon ile başvuran hastaların çoğu; ek tanı gözlemleme ve tedavi amaçlı kabul edilir Tedavi ile konfüzyonel durumu hızlıca düzelen insülin bağımlı hipoglisemisi olan orjini bilinen generalize nöbeti olan etanol yada ilaç alımı sonrası intoksikasyon gelişen ve tedavi ile kendine gelen hastalar hariç tutulmalıdır Bu hastalar gözlemlenmesi ve tanısı kesinleştikten ve akut konfüzyonel durumu düzeldikten sonra taburcu edilmelidir Düzelmeyen konfüzyon yada mental durumda tekrar eden açıklanamayan bulgular varsa hasta hızlıca yatırılmalı ve taburculuğu düşünülmeden önce tekrar değerlendirilmelidir 9
TEŞEKKÜRLER 10