İNTRATORASİK K EVRELEMEDE N FAKTÖRÜ Dr. Adnan YILMAZ Süreyyapaşa Göğüs s ve Kalp Damar Hastalıklar kları EA Hastanesi
Doğru evreleme niçin in önemlidir? Uygun tedavi yönteminin y seçimi Cerrahi tedavi? İndüksiyon tedavisi? Radyoterapi ve/veya Kemoterapi? Prognoz hakkında bilgi Toloza EM et al. Chest 2003;123: 137s-46s Toloza EM et al. Chest 2003;123: 157s-66s
TNM EVRELEME SİSTEMS STEMİ T N M Primer tümör Uzak metastaz Bölgesel lenf bezleri
Bölgesel Lenf Bezlerinin Değerlendirilmesi erlendirilmesi Nx: : Değerlendirme erlendirme yapılmam lmamış N0: Metastaz yok N1: Aynı taraf peribronşiyal iyal ve/veya hiler LB de met ve intrapulmoner LB e direkt tümör t r yayılımı N2: Aynı taraf mediyastinal ve /veya subkarinal LB ne met N3: Karşı taraf mediyastinal,, karşı taraf hiler, aynı veya karşı taraf skalen-supraklavikuler supraklavikuler LB ne met Mountain CF. Chest 1997; 111: 1710-7. 7.
TNM SİSTEMS STEMİ-N N FAKTÖRÜ T1N0 T2N0 T3NO T1N1 T2N1 T1-3N2 N3 EVRE IA EVRE IB EVRE IIB EVRE IIA EVRE IIB EVRE IIIA EVRE IIIB
LB DEĞERLEND ERLENDİRME RME YÖNTEMLERY NTEMLERİ Noninvaziv Yöntemler BT MR EUS PET İnvaziv Yöntemler TBİA TTİA EUS + İA Mediyastinoskopi Mediyastinotomi VATS İntraop.. değerlendirme erlendirme Semik M et al. Lung Cancer 2004; 45: 55s-61s. Toloza EM et al. Chest 2003; 123: 137s-46s. Toloza EM et al. Chest 2003; 123: 157s-66s. Kramer H and Groen HJM. Ann Surg 2003;238: 180-8.
NONİNVAZ NVAZİV V YÖNTEMLERY NTEMLERİN N DEĞER ERİ Yöntem Sen. Spe. NPV PPV BT 0.57 0.82 0.83 0.56 PET 0.84 0.89 0.93 0.79 BT + PET 0.78-0.93 0.93 0.82-0.95 0.95 0.88-0.95 0.95 0.83-0.93 0.93 MR* 1.0 0.91 1.0 0.96 MR ** 0.63 1.0 0.55 1.0 EUS 0.78 0.71 0.79 0.75 *Gadolinium ile ** gadolinium olmaksızın Toloza EM et al. Chest 2003; 123: 137s-46s.
TORAKS BT En yaygın n kullanılan lan yöntemy Malign tutulum kriteri için i in farklı değerler erler En yaygın n kullanılan lanı: : kısa k çap 1 1 cm LB örneklemesi yapıld ldığında BT de T1N0 olan olguların n % 5-155 15 inde LB metastazı saptanmış BT de malign olarak değerlendirilen erlendirilen LB lerinin % 40 ı benign ATS/ERS. AJRCCM 1997; 156: 320-32. Silvestri GA et al. Chest 2003; 123: 147s-56s.
TORAKS BT Toraks BT, Mediyastinoskopi ile karşı şılaştırıldığında; N faktörü % 35.1 doğru % 44.6 yükseky % 20.3 düşük d k saptanmış ış. Gdeedo A et al. Eur J Cardiothorac Surg 1997; 12: 224-7. Diğer bir çalışmada; % 55 doğru % 34 yükseky % 11 düşük d k bulunmuş Sioris T et al. Eur J Cardiothorac Surg 2003; 23: 403-8.
TORAKS BT - ÖNERİLER Tedavi planlanan tüm t m akciğer kanserli olgularda Toraks BT incelemesi yapılmal lmalıdır r (Kanıt t B). BT de patolojik boyutta lenf bezi saptanırsa rezeksiyon öncesi mediyasten için in daha ileri inceleme gereklidir (Kanıt t B). Silvestri GA et al. Chest 2003; 123: 147s-56s.
MR? BT? MR ile ilgili çalışma sayısı çok az MR, mediyasten lenf bezi değerlendirilmesinde erlendirilmesinde önerilmiyor (Kanıt t B) Silvestri GA et al. Chest 2003; 123: 147s-56s. Hiler ve AP penceredeki lenf bezlerinin değerlendirilmesinde erlendirilmesinde BT den üstün n olabilir? BT ye göre avantajı yok, maliyeti daha yükseky Kramer H and Groen HJM. Ann Surg 2003;238: 180-8.
PET Cerrahiye aday olgularda, tüm t vücud PET-FDG incelemesi önerilmektedir (Kanıt t B). PET-FDG incelemesi pozitif ise mediyastinum için in ileri değerlendirme erlendirme yapılmal lmalıdır r (Kanıt t B). Silvestri GA et al. Chest 2003; 123: 147s-56s. PET, BT ye üstün n bir yöntemdir. y NPV yüksek y olduğu u için, i in, PET mediyasten tutulumu açısından negatif ise daha ileri mediyasten incelemesi gerekmez. PPV düşük d k olduğu u için, i in, PET mediyasten tutulumu açısından pozitif ise ileri inceleme gerekir. Pieterman RM et al. NEJM 2000; 343: 254-61.
PET 71 olguluk bir seride; % 14 yanlış pozitif sonuç Nedenleri: Tümör r nekrozu, obstrüktif pnömoni moni, sarkoid reaksiyon, romatoid artrit, pulmoner fibrozis % 20 yanlış negatif sonuç Nedenleri: En sık s k neden tümör t çapının n küçük üçük olması (<7.5mm) Takamochi K et al. Lung Cancer 2005; 47: 235-42.
ENDOSKOPİK K ULTRASONOGRAFİ Malign lenf bezlerini saptamada BT den üstün Yanlış pozitiflik oranı BT ye göre g daha düşükd 1,2,3 ve 4R ye ulaşmak EUS ile zor olabilir. 4L,5,7,8,9 EUS ile değerlendirmek erlendirmek kolay Sarkoidoz, histoplazmoz ve silikoziste yanlış pozitif sonuçlar Gress FG et al. Ann Intern Med 1997; 127: 604-12 Laudanski J et al. Lung Cancer 2001; 34: 123s-6s. Kramer H and Groen HJM. Ann Surg 2003;238: 180-8.
İNVAZİV V YÖNTEMLERY NTEMLERİN N DEĞER ERİ Yöntem Sens. Spe. NPV PPV TBİA 0.76 0.96 0.71 1.0 TTİA 0.91 1.0 0.78 1.0 EUS + İA 0.88 0.91 0.77 0.98 Mediyastinoskopi 0.81 1.0 0.91 1.0 Toloza EM et al. Chest 2003; 123: 157s-66s.
TRANSBRONŞİ ŞİYAL İĞNE ASPİRASYONU En sık s subkarinal lenf bezleri için i in uygulanır. Sağ ve sol alt paratrakeal grub LB ne de sıkls klıkla kla uygulanır. Kullanılan lan iğnelere i bağlı olarak sitolojik ve histolojik inceleme olanağı sağlar. Komplikasyon oranı % 2-52 5 olup başlıca komplikasyonlar kanama ve pnömotorakst motorakstır. Güvenli, minimal invaziv,, yüksek y maliyetli olmayan, etkinliği i orta derecede bir yöntem y olarak kabul edilmekte. Kramer H and Groen HJM. Ann Surg 2003;238: 180-8. Detterbeck FC et al. Chest 2003; 123: 167s-75s. 75s.
TRANSTORAKAL İĞNE ASPİRASYONU Çoğunlukla >1.5 cm çaplı lenf bezlerine uygulanır. Bu yöntem y için i in 4R, 6 ve 7 nolu lenf bezleri tercih edilmekte. En önemli komplikasyon pnömotoraks (% 5-61) 5 Diğer komplikasyonlar: hemoraji,, hava embolisi, tümör implantasyonu, infeksiyon Kramer H and Groen HJM. Ann Surg 2003;238: 180-8. Detterbeck FC et al. Chest 2003; 123: 167s-75s. 75s. Akamatsu H et al. Ann Thorac Surg 1996; 62: 352-5. 5.
ENDOSKOPİK K ULTRASONOGRAFİ-İA BT ve PET e göre üstün n bir yöntemy Servikal mediyastinoskopi ile ulaşı şılamayan LB den örnek alınabilir TBİA dan daha etkin (%92- %73) Maliyet-etkinlik etkinlik açısından a mediyastinoskopiden üstün Mediyastinoskopi oranını 1/3 oranında nda azaltır Eloubeidi MA et al. Ann Thorac Surg 2005; 80:1231-40
SERVİKAL MEDİYAST YASTİNOSKOPİ Mediyastinoskopi mediyasten lenf bezlerinin değerlendirilmesinde erlendirilmesinde ALTIN STANDART Morbidite % 2, mortalite % 0.08 Bu yöntemle y değerlendirilebilen erlendirilebilen lenf bezleri 1,2R,2L,3,4R,4L, 7(anterior grup) Ulaşı şılamayan lenf bezleri 5,6,7(posterior grup),8,9 Bu yöntemle y 2R,4R,2L,4L ve 7 nolu istasyonlardan rutin olarak örnek alınmas nması öneriliyor. Detterbeck FC et al. Chest 2003; 123: 167s-75s. 75s.
EXSTENDED SERVİKAL MEDİYAST YASTİNOSKOPİ- MEDİYAST YASTİNOSTOMİ-TORAKOSKOPİ Extended servikal mediyastinoskopi 5 ve 6 nolu lenf bezi istasyonlarından ndan örnekleme yapmak için i in kullanılır. Anterior mediyastinotomi 5 ve 6 nolu lenf bezi istasyonlarından ndan örnek alma olanağı sağlar. Torakoskopi ile 5,6,7,8 ve 9 nolu istasyonlara ulaşı şılabilir. Detterbeck FC et al. Chest 2003; 123: 167s-75s. 75s.
MEDİYAST YASTİNOSKOPİ Hollanda da 4 merkezin yaklaşı şımı Doğru endikasyon oranı %26.1-%71.5 %71.5 Yani rehberlere uyum ortalama % 66.1 Tanımlanan standartlara uygun yapılan mediyastinoskopi oranı % 40 Smulders SA et al. Lung Cancer 2005;47:243-51
NE ZAMAN HANGİ İNVAZİV V YÖNTEM? Y BT de patolojik LB varsa BT nin yanlış pozitiflik oranı yüksek olduğu u için i in mediyastinoskopi önerilir (Kanıt t B). TBİA, TTİA, EUS + İA A alternatif yöntemlerdir. y Sol üst lob tümörlerinde t diğer LB istasyonlarında nda tutulum yoksa AP penceredeki LB için i in mediyastinotomi, Extended servikal mediyastinoskopi,, EUS+İA A veya torakoskopi yapılabilir (Kanıt t B) Detterbeck FC et al. Chest 2003; 123: 167s-75s. 75s.
NE ZAMAN HANGİ İNVAZİV V YÖNTEM? Y BT de patolojik LB yoksa,bt BT nin yanlış negatiflik oranı yüksek olduğu u için i in mediyasten LB lerini değerlendirmek erlendirmek için i in mediyastinoskopi önerilir (Kanıt t B). TBİA, TTİA, EUS+İA A bu olgularda alternatif değildir (Kanıt t D). Sol üst lob tümörlerinde t diğer LB istasyonlarında nda tutulum yoksa AP penceredeki LB için i in mediyastinotomi, Extended servikal mediyastinoskopi veya torakoskopi yapılabilir (Kanıt t B) Detterbeck FC et al. Chest 2003; 123: 167s-75s. 75s.
NE ZAMAN HANGİ İNVAZİV V YÖNTEM? Y PET-FDG incelemesi pozitif ise mediyastinum için in ileri değerlendirme erlendirme yapılmal lmalıdır. Bu durumda en iyi inceleme yöntemi y mediyastinoskopidir (Kanıt t B). PET incelemesi LB açısından a negatif ise tutulum olmadğı ğını göstermede en uygun yöntem y mediyastinoskopidir (Kanıt t C). Detterbeck FC et al. Chest 2003; 123: 167s-75s. 75s.
KOMPLİKASYONLAR KASYONLAR Mediyastinoskopi VATS Pnömotoraks Hemoraji Pnömoni Rekürren larengeal sinir paralizisi Mediyastinit Özafagus perforasyonu Damar yaralanması % 14 gibi yüksek y bir oran Hemotoraks Hava embolisi Damar yaralanması Akciğer yaralanması % 1-31 3 acil torakotomi % 4.5 mortalite Porte H et al. Eur J Cardiothorac Surg 1998; 13: 196-9. Bogot NR et al. Radiol Clin North Am 2000; 38: 535-44.
İNTRAOPERATİV V EVRELEME Örnekleme ( Sampling( Sampling ): Patolojik lenf bezlerinin çıkarılması Sistematik Örnekleme: Operasyondan önce cerrah tarafından karar verilmiş lenf bezi istasyonlarından ndan rutin biyopsi yapılmas lması Sistematik Lenf Bezi Diseksiyonu: Ulaşı şılabilen düzeylerdeki d tüm t m lenf bezi içeren i dokuların çıkartılması