Cerrah Gözüyle Uyanık Kraniotomi Panel 14: Nöroanesteziye Güncel Yaklaşım Prof. Dr. Y. Şükrü Çağlar Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Beyin ve Sinir Cerrahisi Anabilim Dalı Ne zaman? Fonksiyonel!!! korteks veya komşuluğunda yerleşmiş lezyonlar ile derinde yakın komşuluk gösteren veya invaze eden kitlelerin rezeksiyonu Tarihçe 1920 lerde Wilder Penfield ve Andre Pasque taraqndan ilaca dirençli epilepsi vakası * 1988 de Archer ve ark. : 354 epilepsi vakası, ilk geniş seri** *Bulsara KR, Johnson J, Villavicencio AT. Improvements in brain tumor surgery: the modern history of awake craniotomies.. Neurosurg Focus. 2005;18(4):e5. **Archer DP, McKenna JMA, Morin L, Ravussin P. Conscious sedagon analgesia during craniotomy for intractable epilepsy: a review of 354 consecugves cases. Can J Anaesth.1988;35(4):338 344. Neurosurgeon of the century MİKROCERRAHİ TEKNİK FELSEFE SANAT Avman (Founder of Modern Neurosurgery in Turkey) Annual Case Numbers Ankara University School of Medicine Total 2014 Aneurysm 100 AVM 14 Cavernoma 30 Carond Endarterectomy 14 Pituitary Adenoma 84 Skull Base 76 Radiosurgery 30 Neurooncology 200 Parkinson (DBS) 30 Pain Procedures 45 (CT Guided cordotomy) Spine Surgery 1102 Endoscopic Procedures 147 Peripheral Nerve Surgery 30
Endikasyonlar Elektrokorgkografik haritalama ve elektrofizyolojik kayıt gerekgren fonksiyonel cerrahiler: epilepsi, parkinsonizm Motor ve konuşma alanına yakın lezyonların rezeksiyonu Temel fonksiyonel bölgeleri besleyen vasküler yapıların rezeksiyonu ya da obliterasyonu Avantajlar Tümör rezeksiyonu esnasında anlık fonksiyon değerlendirebilme Epilepsi cerrahisinde daha doğru elektrokorgkografi yanın alınabilmesi Daha az nörolojik defisit, beyin ödemi Kısa hospitalizasyon Genel anestezi ile karşılaşnrıldığında daha uzun survey sağlaması Grid elektrodlar Interhemisferik grid elektrod yerleşgrilmesi Hemisferik yerleşgrme Brain Mapping in Turkey Grid Cortical elektrodlar! stimulation Brain Mapping in Turkey! Preop MRI! Postop MRI! Interhemisferik grid elektrod Subcortical stimulation yerleştirilmesi! Hemisferik yerleştirme! Cortical stimulation! Subcortical stimulation!
Hasta Seçimi Eloquan bölgede yerleşim gösteren patolojilerde Koopere ve oryante olan Ödemi az, kanama ve nöbet riski normal sınırlarda olan Havayolu zorluğu olmayan Jones ve Smith uyanık kraniotomiler için üç değişik anestezi yöntemini tarif etmişgr: sadece lokal anestezi sedasyon uyuma- uyandırma- uyutma Pozisyonu supin ya da lateral ameliyat olacak ve ameliyat sırasında uyanık olmayı kabul eden hastalarda Uyanık Kranitomi ye Neden İhgyaç Duyulur GROSS- TOTAL ULTRA- TOTAL SUPRA- TOTAL İntraoperatif İşlevsel Koritkal Haritalama (Eloquen alanlara yakın lezyonlar) Epileptik odak yerinin tespiti (İntraoperatif elektrokortikogram sırasında) Dezavantajlar Ağrı: Cilt, kemik ve duranın kesilmesi ve dikilmesi siddetli ağrıya neden olurken; eksplorasyon sırasında duranın ve serebral damarların traksiyonu ise orta şiddeue ağrıya neden olur. Havayolu obstrüksiyonu: Hastanın patolojisine veya aşırı sedasyona bağlı olarak ortaya çıkabilir. BulanF ve kusma: Duranın kesilmesi, temporal lob ve amigdalanın manipülasyonu, meningeal damarlara dokunulması, yetersiz analjezi ve hipovolemiye bağlı olarak ortaya çıkabilir. Nöbet geçirme: Angepilepgk düzeyinin yetersizliği (preoperagf dönemde angepilepgk yüklemesi), lokal anestezik toksisitesi veya sgmülatörün yüksek ayarda kullanılmasıdır. Güncel literatürde Uyanık kraniotomi beyin gliomlarında nörolojik statusu koruyarak güvenli ve etkili bir cerrahi imkanı sunmaktadır.* *o T, BaLnica IRoLm K, SajkM, Schoenwald MZ, Benko M, Kovačević M. AWAKE SURGERY FOR A PRIMARY BRAIN TUMOR. Lijec Vjesn.2015 Jul- Aug; 137(7-8):229-32. Post- travmalk stres bozukluğu
Literatür Görme alanını korumak için opgk radyasyonu ve vizüel korteksi haritalamada güvenli ve tolere edilebilen bir yöntemdir. Çoğu vakada homonim hemianopsi görülmemekle birlikte bir kısım hastada günlük yaşamı etkilemeyen quadranopsi izlenmişgr.* *Wolfson R, Soni N, Shah AH, Hosein K, Sastry A, Bregy A, Komotar RJ. The role of awake craniotomy in reducing intraoperalve visual field deficits during tumor surgery. Asian J Neurosurg.2015 Jul- Sep;10(3):139-44. Literatür Preop dönemde ilaca dirençli epilepsisi olan elektrokorgkografi uygulanmayan hastalarda bile çok düşük oranda intraoperagf nöbet riski olması nedeniyle güvenli bir yöntemdir.* Literatür Uyanık kraniotomi endikasyonu konulduğu takdirde prosedür gebe hastalarda dahi uygulanabilir. Preoperagf planlama, mulgdisipliner yaklaşım ve risk- yarar dengesi iyi gözeglmelidir.* *Boeoo J, Bertram L, Moulinié G, Herbet G, Moritz- Gasser S, Duffau H. Low rate of intraoperalve seizures during awake craniotomy in a prospeclve cohort with 374 supratentorial brain lesions: electrocorlcography is not mandatory. World Neurosurg. 2015 Aug 14. pii: S1878-8750(15)01019-0 *Lingzhong Meng, Seunggu J. Han, Mark D. Rollins, Adrian W. Gelb,Edward F. Chang. Awake brain tumor resecgon during pregnancy: Decision making and technical nuances. Journal of Clinical Neuroscience, 2015 October Cerrah Açısından Cerrahinin başarısı Beyin Ödemi Nöbet Geçirme Ağrı Kontrolü Hastanın kontrolsüzlüğü İntraoperagf komplikasyon Dikkatli hasta seçimine ve tüm ekibin eksiksiz hazırlanmasına bağlıdır.
İyi Sonuç Elde Etmek İçin Kişisel Tecrübe Dikkatli Planlama Ekip Çalışması (Hasta-Doktor/Doktor-Doktor) Ekipler arası Uyum fmri Neuronavigagon Imagefusion FLORESSEİN- MICROSCOPE (ICG intraoperagf ANJİOGRAFİ, TÜMÖR) SONUÇ: SUPRATENTORİYEL İNTRA- EXTRA AKSİYEL TÜM LEZYONLARDA PARTNERSHIP WITH CNS