İNTERSTİSYEL AKCİĞER HASTALIKLARI

İNTERSTİSYEL AKCİĞER HASTALIKLARI Özlem Özdemir Kumbasar İnterstisyel Akciğer Hastalıkları (İAH) akciğeri difüz olarak etkileyen, akciğer parankiminde değişik derecelerde inflamasyon, fibrozis ve yapısal bozulmaya neden olan, akut ya da kronik seyirli bir grup hastalıktır. Bu heterojen hastalıklar grubu benzer klinik, radyolojik, fizyolojik hatta patolojik özellikler göstermeleri nedeniyle ortak bir başlık altında toplanmaktadır.iah terimindeki interstisyum ifadesi sadece alveol ve kapiller arasındaki bölgeyi değil, alveol duvarı (epitel hücresi ve kapiller), septa, perivasküler, perilenfatik ve peribronkovasküler konektif dokuyu kapsamaktadır. Aslında bu hastalıklarda interstisyumun yanı sıra alveol boşlukları, küçük hava yolları, damarlar, hatta plevra tutulabilmektedir. Bu nedenle difüz infiltratif akciğer hastalıkları ya da difüz parankimal akciğer hastalıkları terimleri bu grup hastalıkları daha iyi tanımlamaktadır. Ancak alışkanlıklar nedeniyle, hastalıkların yaygın tutulum özelliğini göz önünde bulundurmak koşuluyla, İAH terimini kullanmaya devam etmek daha uygun gözükmektedir (1-4). İAH grubuna giren 200 den fazla hastalık vardır. Bunların bir kısmı çevresel ya da mesleki etkilenmeler, ilaçlar veya radyasyona bağlı süreçler ve infeksiyonlar gibi etyolojisi bilinen olaylar, bir kısmı sarkoidoz, kollagen vasküler hastalıklar gibi akciğer tutulumu olan sistemik hastalıklar, bir kısmı da akciğere özel nadir görülen idyopatik süreçlerdir (1-7) (Tablo 1). Tablo 1- İnterstisyel Akciğer Hastalıkları Etyolojisi Bilinenler Mesleksel veya çevresel maruziyet İnorganik toz (pnömokonyozlar) Organik toz (hipersensitivite pnömonisi) Gaz Duman Aerosol İlaçlar Antineoplastik ilaçlar Antibiyotikler (Nitrofurantoin, sulfonamidler, penisilinler...) SLE ye yol ilaçlar Altın Fenitoin Penisilamin Amiodaron... Zehirler (paraquat) Radyasyon İnfeksiyonlar Dissemine mikobakteriyel veya fungal infeksiyonlar Viral pnömoniler Pneumocystis carini pnömonisi Akciğer ödemi Lenfangitis karsinomatoza Etyolojisi Bilinmeyenler Granülomatöz İAH (Örn.sarkoidoz) İdyopatik interstisyel pnömoniler İdyopatik pulmoner fibroz Desquamatif interstisyel pnömoni Nonspesifik interstisyel pnömoni Akut interstisyel pnömoni Respiratuar bronşiyolit ile ilişkili İAH Kriptojenik organize pnömoni

Lenfositik interstisyel pnömoni Kollagen doku hastalıkları ve vaskülitlerin akciğer tutulumu Kalıtsal hastalıklar ( Tuberoskleroz, nörofibromatoz ) Pulmoner histiyositozis X (Langerhans hücreli granülomatoz-lhg) Pulmoner lenfangioleiomyomatoz Difüz alveoler hemoraji (Vaskülitler,KDH.,ilaçlar,idyopatik pulmoner hemosideroz) Pulmoner venookluzif hastalık Amiloidoz eozinofilik pnömoni Amiloidoz Pulmoner alveoler proteinoz... KDH: Kollagen doku hastalığı Bu çok kalabalık hastalıklar listesini daha kolay kavramak ve daha rahat anımsamak için, bağışıklığı normal bir olguda görülen İAH kabaca yedi ana gruba ayrılabilir: 1.mesleksel ve çevresel etkilenmeye bağlı İAH, 2.kollagen-vasküler hastalıkların tutulumuna bağlı İAH, 3.nedeni bilinen veya bilinmeyen granülomatöz akciğer hastalıkları (örneğin hipersensitivite pnömonisi, sarkoidoz), 4.kalıtsal hastalılar (tüberoskleroz, nörofibromatoz, ailesel İAH gibi ), 5.iyatrojenik/ilaca bağlı İAH, 6.belirli özgül antiteler (örneğin Langerhans hücre granülomatozu, lenfangioleiomyomatoz, alveoler proteinoz), 7.idyopatik interstisyel pnömoniler (2). İnterstisyel akciğer hastalıklarının kesin prevalansı ve insidansı bilinmemektedir. Eldeki çalışmaların sonuçlarına göre İAH prevalansı erkekler için 100.000 de 80.9, kadınlar için 100.000 de 67.2; yıllık insidansı ise erkeklerde 100.000 de 31.5, kadınlarda 100.000 de 26.1 olarak tahmin edilmektedir. Hem prevalans hem de insidans yaşla artmaktadır (1,3). İnterstisyel hastalıklar içinde en sık görülenler sarkoidoz ve idyopatik pulmoner fibroz(is)dur (IPF) (6). İNTERSTİSYEL AKCİĞER HASTALIĞI OLAN OLGUYA KLİNİK YAKLAŞIM İAH ın çok geniş bir grup olmasına karşın ortak özellikleri vardır. Hastalar genellikle progresif efor dispnesi ve kuru öksürükle başvurur, akciğer grafilerinde difüz infiltratlar izlenir. İstirahat ya da egzersizde difüzyon kapasitesinde düşme ve anormal alveoler-arteriyel oksijen gradiyenti gibi fizyolojik ve gaz değişim anormallikleri bulunur. Akciğer parankiminde değişik derecelerde inflamasyon, fibrozis ve remodeling gibi histopatolojik değişiklikler vardır. Böyle bir hastaya yaklaşımda öncelikle ayrıntılı öykü, fizik inceleme ve radyolojik değerlendirme önemlidir. Bu değerlendirme ışığında uygun laboratuvar tetkikleri, solunum fonksiyon testleri, ileri görüntüleme yöntemleri, bronkoalveoler lavaj ve doku tanısına yönelik incelemeler planlanır (1,2). Öykü: İAH düşünülen, difüz infiltratları olan bir hastanın değerlendirilmesi sırasında ilk dikkat edilecek nokta patolojik sürecin temposudur. Süreçle ilişkili olduğu düşünülen belirtilerin ortaya çıkış şekli, belirtilerin süresi, progresyon hızı ve eşlik eden akciğer dışı belirtiler öğrenilmelidir. (Patolojik sürecin temposunu değerlendirmede eski akciğer grafisi ya da toraks tomografilerinin sorulması ve incelenmesi öyküye yardımcı olacaktır). Hızla ilerleyen semptomları ve iki taraflı infiltratları olan bir hastanın hastaneye yatırılması ve ampirik tedavi uygulanırken tetkiklerin sürdürülmesi en uygun yaklaşımdır (1,8). Akut (4-6 haftadan kısa süreli) difüz akciğer hastalıkları öncelikle infeksiyon, akciğer ödemi, alveoler hemoraji veya aspirasyonu akla getirir. Ancak sıklıkla kronik seyir gösteren bazı İAH da akut seyirle ortaya çıkabilir; bu gruba hipersensitivite pnömonisi, ilaca bağlı akciğer hastalıkları, toksik gaz inhalasyonuna bağlı pnömonitis, akut eozinofilik pnömoni (AEP), akut interstisyel pnömoni (AIP), idyopatik BOOP (kriptojenik organize pnömoni-cop) örnek verilebilir. Akut başlangıç IPF, langerhans hücreli granülomatoz (LHG) ve kollagen vasküler kastalıkların akciğer tutulumunda beklenmez. Ancak bazen SLE (akut lupus pnömonisi, alveoler hemoraji) ve nadiren de polimyozit akut gürültülü bir tablo

ile başlayabilir. Genellikle sinsi ve kronik başlangıçlı olan sarkoidoz bazen kısa süreli öykü ve ateşle ortaya çıkabilir, bu tür hastalarda sıklıkla eritema nodosum ve artirit veya artralji bulunur. Hızla solunum yetmezliğine ilerleyen akut semptomlar varlığında AIP ve AEP olasılıkları akla gelmelidir (1,6,8). Hastanın yaşı, cinsiyeti, sigara öyküsü, daha önceden aldığı tanılar, bağışıklık durumu, kullanmış olduğu ya da halen kullandığı tüm ilaçlar, çevresel ya da mesleksel etkilenmeler, aile öyküsü ayırıcı tanıya yardımcı olur (1,2,8). Bazı hastalıkların tipik epidemiyolojik özellikleri vardır. Örneğin pulmoner lenfangioleiomyomatoz (LAM) üreme çağındaki kadınlar dışında pek görülmez. IPF daha çok orta yaş üzeri bireyleri etkiler, nonspesifik interstisyel pnömoni (NSIP) ise genellikle 60 yaşından daha genç hastalarda görülür. Langerhans hücreli histiositoz, inerstisyel hastalıkla ilişkili respiratuar bronşilit sigara içimi ile bağlantılıdır. İlaca ya da çevresel veya mesleksel etkilenmelere bağlı İAH tanısı için çok ayrıntılı ilaç, çevre ve meslek öyküsü alınmalıdır. Hastanın daha önceden tanı konmuş kollagen doku hastalığının öğrenilmesi tanıyı belirleyici olabilir. Tüberoskleroz, nörofibromatoz, ailesel sarkoidoz gibi bazı hastalıklar açısından aile öyküsü önemlidir. Hastanın birinci derece yakınlarında İAH öyküsü varsa ailesel nedenler (örneğin ailesel pulmoner fibroz(is)) akla gelmelidir (1-8). Olgunun bağışıklık durumu değerlendirilmelidir. Difüz infiltratları olan bağışıklığı baskılanmış bir hastanın ayırıcı tanısında infeksiyonlar başta olmak üzere ilaç toksisitesi, alveoler hemoraji, akciğer ödemi, primer hastalığın akciğer tutulumu gibi olasılıklar düşünülmelidir (4,8). Semptomlar: Nefes darlığı İAH da sıkgörülen bir belirtidir; genellikle eforla ortaya çıkar, hastalığın son dönemlerinde istirahat dispnesi gelişebilir. Dispne şiddeti hastalıklara göre değişebilir. Örneğin sarkoidoz, LHG ve silikozda belirgin radyolojik değişikliklere karşın dispne hafif olabilir; IPF li hastalarda ise genellikle daha hafif radyolojik değişikliklere daha ciddi dispne eşlik eder. Belirgin radyolojik bulguların olmadığı ağır dispneli hastaların ayırıcı tanısında, sklerodermaya bağlı İAH da pulmoner vasküler yapıların da tutulması akla gelmelidir. Dispnenin aniden artması ve bu artışa plöretik ağrının eşlik etmesi, özellikle pulmoner LHG, tüberoskleroz, LAM ve nörofibromatozlu olgularda spontan pnömotoraksı düşündürmelidir (1, 4, 6, 7). Kuru, irritatif bir öksürük olabilir. Sarkoidoz, kriptojenik organize pnömoni (COP), respiratuar bronşiyolit ve pulmoner LHG da öksürük daha sıktır. Lenfanjitis karsonomatozada da öksürük bulunabilir. Balgamlı öksürük ilerlemiş fibrozise bağlı traksiyon bronşektazilerini akla getirmelidir (1, 2, 4, 9). Hemoptizi nadirdir. IPF li hastalarda skar kanseri ve immünsüpresif tedavinin neden olduğu tüberküloz olasılığı araştırılmalıdır. Hemoptizi alveoler hemorjiye bağlı olabilir; Wegener granülomatozu, mikroskopik poliangit, sistemik lupus eritematosus (SLE), romatoid artrit, Behçet hastalığı, Goodpasture sendromu, idyopatik pulmoner hemosideroz düşünülmelidir (2,4,6). Plevra tutulumu kollagen doku hastalıkları, ilaca bağlı İAH ve asbestozda görülebilir. Langerhans hücreli histiositoz (LHG-LHH), tüberoskleroz ve pulmoner LAM da pnömotoraks görülebilir (1,2). Hışıltı nadirdir, Churg-Strauss sendromu, kronik eozinofilik pnömoni, respiratuar bronşiyolit ve lenfanjitis karsinomatozada bulunabilir (1,2). Ateş varlığı ayırıcı tanı listesinin daraltılmasına yardımcı olur. COP ateş, halsizlik, iştahsızlık gibi belirtilerle, viral hastalık benzeri bir tablo ile başlar (9). Kollagen doku hastalıklarında, granülomatöz vaskülitlerde (Wegener granülomatozu, Churg-Strauss Sendromu, lenfomatoid granülomatoz) ve ilaca bağlı akciğer hastalıklarında ateş görülebilir. IPF de ateş beklenmez (6,10). Toraks dışı belirti ve bulguların varlığı ayırıcı tanıda yardımcıdır (Tablo 2). (1, 2, 4).

Tablo 2- Sistemik belirti ve bulgulara göre ayırıcı tanı Belirti ve bulgular Ateş Sistemik hipertansiyon Eriema nodosum Makülopapüler raş Heliotropik raş Cafe-au-lait, nörofibrom Raynaud fenomeni Keratokonjonktivitis sikka Hepatosplenomegali Glomerulonefrit Diyabetes insipitus Üveit Lenfadenopati Renal kitle Artrit Myozit Kemik tutulumu Tükrük bezi tutulumu Nefrotik sendrom Ayırıcı tanıda düşünülmesi gereken hastalıklar İnfeksiyonlar, KDH, vaskülitler, HP, ilaçlar, EP, COP KDH, vaskülitler Sarkoidoz, Behçet hastalığı, KDH KDH, ilaçlar, amiloidoz Dermtomyozit-polimyozit Nörofibromatoz Skleroderma, İPF Sjögren sendromu Sarkoidoz, histiositoz X, KDH, Amiloidoz KDH, Wegener, Goodpasture, sarkoidoz, vaskülitler Histiyositoz X, sarkoidoz Sarkoidoz, Behçet Sarkoidoz, lenfoma, lenfanjitis karsinomatoza Lenfangioleiomyomatozis, tüberoskleroz Sarkoidoz, KDH, vaskülitler KDH Histiyositoz X, sarkoidoz, lenfanjitis karsinomatoza Sarkoidoz, Sjögren Amiloidoz, ilaç, SLE KDH: Kollagen doku hastalığı HP: Hipersensitivite pnömonisi EP: Eozinofilik pnömoni COP: Kriptojenik organize pnömoni IPF: İdyopatik pulmoner fibroz SLE: Sistemik lupus eritematozus Fizik İnceleme: Fizik inceleme genellikle özgül değildir. Takipne ve göğüs ekspansiyonunda azalma olabilir. Dinlemekle raller duyulabilir. IPF li olguların %80 inde tabanlarda, genellikle inspiryum sonunda en belirgin olan, kuru diye tanımlanan Velcro raller duyulur, hastalık ilerledikçe raller daha yukarı bölgelere çıkar. Radyolojik bulguların fark edilmediği fönemde bile raller saptanabilir. Granülomatöz alciğer hastalıklarında, özellikle sarkoidozda ral duyulması nadirdir. Ronküs, inspiratuar squeak varlığı kısmen de olsa hava yolu tutulumu ile giden süreçleri düşündürmelidir. Bronşiyolitlerde ve hipersensitivite pnömonisi (HP) gibi hava yolu merkezli diğer hastalıklarda inspirasyon ortası squeak sıktır. Plevra sıvısı ile uyumlu bulgular kollagen doku hastalıkları, asbestozis ve maligniteyi akla getirir (1, 2, 4, 6, 10). Çomak parmak İPF li hastaların %25-50 sinde görülür. Asbestozis ve romatoid artrite bağlı İAH da çomak parmak izlenebilir, diğer kollagen doku hastalıklarında nadirdir. Sarkoidoz, Langerhans hücreli garnülomatozda, hipersensitivite pnömonisinde çok nadiren çomak parmak görülür (1, 2, 4, 10). Sistemik hastalıklarda toraks dışı muayene bulguları saptanabilir (Tablo 2) (1, 2, 4). Laboratuar Bulguları: İAH düşünülen bir hastaya mutlaka yapılması gereken tetkikler içinde tam idrar tetkiki, tam kan tetkiki, üre, kreatinin, elektrolitler, karaciğer fonksiyon testleri, antinükleer antikor (ANA), romatoid faktör (RF) sayılabilir. Vaskülit düşünülen olgularda bu listeye antinötrofil sitoplazmik antikor (ANCA), antiglomerül bazal membran antikor, kollagen doku hastalığının ön planda düşünüldüğü olgularda da diğer immünolojik belirleyiciler eklenmelidir (3, 6). Churg-Strauss sendromu, kronik eozinofilik pnömoni ve hipersensitivite pnömonisinde periferik eozinofili bulunabilir. Tam idrar tetkikinin anormal olması, böbrek fonksiyon testlerinde bozukluklar

pulmoner-renal sendromları akla getirmelidir. Hipersensitivite pnömonisinin tanısında spesifik antijenlere karşı presipitan antikorların saptanması değerlidir. Hipersensitivite pnömonisi yapabilen çok fazla organik toz vardır, ancak presipitan antikorları çalışılabilen antijen sayısı ise azdır. Ayrıca yanlış negatif sonuçlar olabileceği gibi, presipitan antikor varlığı da her zaman hastalığı değil belirli bir çevresel antijene karşı gelişen duyarlılığı göstermektedir (1, 2, 6). Sarkoidozlu hastalarda serum angiotensin konverting enzim (ACE) düzeyinde yükselme, immünglobulin konsantrasyonlarında artma, az sayıda olguda hiperkalsemi, hiperkalsiüri, kemik iliği tutulumu ya da hipersplenizme bağlı olarak tam kan tablosuna ilişkin bozulmalar bulunabilir (11, 12). Serum ACE düzeyinde yükselme sarkoidozun yanı sıra hipersensitivite pnömonisi, silikozis ve Gaucher hastalığında da saptanabilir (1). Solunum fonksiyon testlerinde tipik restriktif ventilatuar defekt saptanır. Vital kapasite (VC) ve total akciğer kapasitesi (TLC) azalır; rezidüel volüm (RV) normal veya hafif düşük bulunur. TLC deki azalma, VC deki azalmaya oranla daha az olduğu için, RV/TLC sıklıkla yüksektir (bu koşullarda RV/TLC yüksekliği hava yolu obstrüksiyonunu göstermez). Birinci saniye zorlu ekspirasyon volümü (FEV1) VC deki azalma ile uyumlu olarak azalır, FEV1/VC normal ya da hafif yüksek bulunur. Tek soluk difüzyon testi IPF li hastalar başta olmak üzere İAH lı hastaların çoğunda düşer; bu hastalarda solunum fonksiyonunu değerlendirmede en duyarlı testtir. Sarkoidozlu hastalarda fonksiyonel bozulma radyolojik değişikliklere göre daha hafiftir. Sigara içmeyen IPF li hastalarda obstrüktif değişiklik beklenmez. İlerlemiş fibrotik sarkoidozda obstrüksiyon görülebilir. Hava yolu obtrüksiyonu ve hiperinflasyon langerhans hücreli granülomatoz ve lenfangioleiomyomatozda saptanabilir (13). Görüntüleme Yöntemleri: Bu hasta grubunda kullanılacak ilk radyolojik inceleme akciğer grafisi ise de hastalığın yorumlanmasında en değerli görüntüleme yöntemi yüksek rezolüsyonlu bilgisayarlı tomografidir (14). Radyolojik patern (konsolidasyon, lineer veya retiküler opasiteler, nodüler patern, kistik lezyonlar, buzlu cam opasiteler, interlobuler septal kalınlaşma) ve radyolojik patolojinin lokalizasyonu (üst zon, alt zon, santral, periferal) ayırıcı tanıda yardımcıdır (Tablo 3) (1,8,14). Akciğer grafisinde interstisyel paterne eşlik eden diğer bulgular da ayırıcı tanıda yol göstericidir. Örneğin plevra sıvısı ya da plevrada kalınlaşma akciğer ödemi, kollagen doku hastalığı, asbestozis, lenfangitis karsinomatoza, lenfoma, lenfangioleiomyomatoz ve ilaca bağlı akciğer hastalıklarını düşündürür. Lenfadenopati infeksiyonlar, sarkoidoz, silikoz, berilyoz, lenfangitis karsinomatoza, lenfoma ve lenfositik interstisyel pnömonide görülür (2, 8). Tablo 3-Radylojik Ayırıcı Tanı Konsolidasyon Akut: infeksiyon, ARDS, hemoraji, aspirasyon, akut eozinofilik pnömoni, akut interstisyel pnömoni, idyopatik BOOP (kriptojenik organize pnömoni) : kronik infeksiyonlar, kronik eozinofilik pnömoni, kriptojenik organize pnömoni, lenfoproliferatif hastalık, bronkoalveoler karsinom, pulmoner alveoler proteinoz, sarkoidoz (nadiren). Lineer veya retiküler opasiteler Akut: infeksiyonlar (viral, mikoplazma), akciğer ödemi : İPF, kollagen doku hastalığı, asbestozis, sarkoidoz, hipersensitivite pnömonisi, ilaca bağlı akciğer hastalığı Mikronodüller Akut: infeksiyonlar (dissemine tüberküloz, fungal vey viral infeksiyonlar), hipersensitivite pnömonisi (sınırları net olmayan, sentrilobüler) : sarkoidoz, hipersensitivite pnömonisi, silikoz, kömür işçisi pnömokonyozu, respiratuar bronşiyolit, metastaz, alveoler mikrolitiyaz Kistik lezyonlar Akut: PCP, septik emboli

: pulmoner histiyositozis X, pulmoner lenfanjioleiomyomatoz, IPF ya da başka hastalıklara bağlı bal peteği akciğeri, metastatik hastalık (nadir) Buzlu cam opasiteler Akut: infeksiyonlar (PCP, sitomegalovirus), akciğer ödemi, hemoraji, hipersensitivite pnömonisi, akut inhalasyon hasarları, ilaca bağlı akciğer hastalığı, akut interstisyel pnömoni : nonspesifik interstisyel pnömoni, respiratuar bronşiyolitle ilişkili interstisyel akciğer hastalığı, desquamatif interstisyel pnömoni, ilaca bağlı akciğer hastalığı, pulmoner alveoler proteinoz İnterlobüler septal kalınlaşma Akut: akciğer ödemi : lenfanjitis karsinomatoza, pulmoner alveoler proteinoz, sarkoidoz, pulmoner venookluzif hastalık Kerley B çizgileri: Lenfanjitis karsinomatoza, sol kalp yetmezliği, mitral kapak hastalığı, lenfoma, lenfangioleiomyomatoz, amiloidoz Eşlik Eden Radyolojik Bulgular Pevra sıvısı ya da kalınlaşma: akciğer ödemi, kollagen doku hastalığı, asbestozis, lenfangitis karsinomatoza, lenfoma, lenfangioleiomyomatozis, ilaca bağlı akciğer hastalığı Pnömotoraks: Pulmoner histiositoz X, lenfangioleiomyomatoz, tuberoskleroz Lenfadenopati: infeksiyonlar, sarkoidoz, silikoz, berilyoz, lenfangitis karsinomatoza, lenfoma, lenfositik interstisyel pnömoni Lenf nodlarında yumurta kabuğu kalsifikasyon: Silikoz, sarkoidoz, radyasyon Bronkoalveoler lavaj Bronkoalveoler lavaj (BAL) değişik akciğer hastalıklarının tanısında, tedavisinde ve araştırma amaçlı kullanılan, kullanım alanları giderek artan bir incelemedir. BAL, inorganik toz hastalıkları, malignite kuşkusu, lenfangitis karsinomatoza, oportunistik infeksiyonlar, bazı hematolojik hastalıklar, difüz alveoler hemoraji, ilaca bağlı akciğer hastalıkları, langerhans hücreli granülomatoz (pulmoner histiositoz X) için tanısal olabilir. Bazı İAH da hastalık aktivitesinin değerlendirilmesinde, prognozun belirlenmesi ve tedavinin yönlendirilmesinde işe yarar. BAL tanısal olmadığı durumlarda bile diğer olasılıkların ekarte edilmesi için yararlıdır (3,15). BAL daki hücrelerin normal değerleri (mutlak değerx10 4 /ml) ve yüzdeleri (15): Sigara içmeyen Sigara içen Alveoler makrofaj 9.5-10.5 (%85-95) 25-42 (%90-95) Lenfosit 0.7-1.5 (%7.5-12.5) 0.8-1.8 (%3.5-7.5) Nötrofil 0.05-0.25 (%1.0-2.0) 0.25-0.95 (%1.0-2.5) Eozinofil 0.02-0.08 (%0.2-0.5) 0.10-0.35 (%0.3-0.8) Plazma hücresi 0 0 Mast hücresi 0.01-0.02 (%0.02-0.09) 0.1-0.35(%0.02-1) CD4/CD8 2.2-2.8 0.7-1.8 Hipersensitivite pnömonisinde, ilaca bağlı akciğer hastalıklarında, alveoler proteinozda alveoler makrofajlar köpüksü görünüm alır; difüz alveoler hemorajide hemosiderin yüklü makrofajlar demir boyasıyla pozitif boyanır; bakteriyel infeksiyonlarda hücre içi bakteri, viral infeksiyonlarda ise inklüzyon cismi görülmesi anlamlıdır. Sarkoidozda lenfositoz olur, CD4 lenfositler arttığı için CD4/CD8 oranı yükselir, CD4/CD8 oranının yükselmediği hatta düştüğü sarkoidozlu olgular da bildirilmiştir. Hipersensitivite pnömonisinde de lenfositoz olur, ama CD4/CD8 oranı genellikle düşer, nadiren oran korunur. İPF de nötrofiller belirgin olarak arterken, lenfosit ve eozinofiller de yükselebilir, CD4/CD8 oranı değişmez. İlaca bağlı akciğer hastalıklarında lenfosit, nötrofil ve eozinofiller artabilir, CD4/CD8 oranı düşer ya da aynı kalır. Eozinofilik pnömonilerde eozinofil artışı belirgindir. Uygun klinik tablo varlığında BAL da CD1 + langerhans hücrelerinin >%4 bulunması ile pulmoner histiyositoz X tanısı konabilir (15). Akciğer Biyopsisi:

Doku tanısına gerek duyulduğu durumlarda en uygun yöntemin belirlenmesi için klinisyen, radyolog, patolog ve göğüs cerrahının ortak değerlendirmesi önemlidir (16). İAH tanısı için bronkoskopik olarak alınacak en uygun örnek transbronşiyal akciğer biyopsisi ise de sarkoidoz tanısında bronş mukoza biyopsisi de yeterli olabilir. İAH için torakoskopik ya da torakotomi ile açık akciğer biyopsisi gerekebilir. Sarkoidozlu olgularda mediastinoskopi ile lenf nodu biyopsisine başvurulabilir (11, 12, 16). Tedavi: Tedavi ve prognoz İAH türüne göre değişir. Genellikle kullanılan ilaçlar kortikosteroidler, immünsüpresifler ve diğer antiinflamatuar, antifibrotik (kolşisin, interferon, D-penisilamin), antioksidan (N-asetilsistein) ajanlardır (5,10). Hastalığın türünden bağımsız olarak tüm hastalar için uygulanması gerekenler vardır. Hasta hastalık süreci ile ilgili olarak ayrıntılı bir şekilde bilgilendirilmelidir. Eğer sigara içiyorsa mutlaka bıraktırılmalıdır (pulmoner histiyositoz X te sigaranın bırakılması en önemli tedavidir). Rehabilitasyon ve egzersiz programı yararlı olur. hastalarda gelişebilecek depresyon gözden kaçırılmamalı ve tedavi edilmelidir. Hastanın beslenmesine özen gösterilmelidir. Kortikosteroid kullanımına bağlı kilo alma ve hiperglisemi olasılığına karşı önlem alınmalı, steroid kullananlarda tuz kısıtlaması önerilmelidir. Kortikosteroidlerin kas iskelet sistemi ile ilgili yan etkileri konusunda hasta uyarılmalı, destek tedavi verilmelidir. Steroide bağlı kas sorunları açısından egzersiz yararlıdır. Hipoksemisi ve pulmoner hipertansiyonu olan hastalarda oksijen desteği sağlanmalıdır. Bu hastalarda inatçı öksürük sorun olabilir. Kodein dahil antitusifler yetersiz kalabilir. İnhale opiat ve lokal anestezikler gerekebilir (5). Son dönem İAH için tedavi seçeneği olarak akciğer transplantasyonu gündeme gelmektedir (17). İDYOPATİK İNTERSTİSYEL PNÖMONİLER İdyopatik interstisyel pnömoniler etyolojisi bilinmeyen özel bir İAH grubudur. Bu gruba daha önceleri difüz interstisyel fibrozis, difüz fibrozan alveolit, Hamman-Rich sendromu, idyopatik pulmoner fibrozis gibi isimler verilmiştir. Günümüzde idyopatik pulmoner fibrozis, idyopatik interstisyel pnömonilerin bir alt başlığı olarak kabul edilmektedir. İdyopatik interstisyel pnömonilerin özellikleri Tablo 4 te özetlenmiştir (17). Tablo 4-İdyopatik İnterstisyel Pnömoniler Demografik 50-70 yaş Klinik Radyografik (YRBT) IPF NSIP COP AIP RBILD DIP LIP 40-50 yaş Her yaşta Her 30-50 yaş, 40-50 yaş, yaşta sigara sigara raller, çomakla şma. Retiküler lezyonlar, balpeteği, minimal buzlu cam raller, bazen çomaklaşma. Buzlu cam, seyrek retiküler lezyon Akut-subakut ateş, raller Buzlu cam, konsolidasyon, nodül Hızla gelişen bazen ateş, ral Difüz buzlu cam, seyrek retiküler lezyon içenler raller Yamalı buzlu cam, sentrilobüler nodül içenler raller, bazen çomaklaşma Buzlu cam, nadir retiküler lezyon 30-50 yaş, kadınlarda daha sık raller, bazen LAP Yamalı buzlu cam, sentrilobüler nodül Histopatolojik UIP NSIP OP DAD RB DIP LIP KS cevabı Kötü İyi Çok iyi Belirsiz Çok iyi Çok iyi Belirsiz Prognoz Kötü İyi Çok iyi Kötü Çok iyi İyi İyi

IPF: İdyopatik pulmoner fibroz NSIP:Nonspesifik interstisyel pnömoni COP: Kriptojenik organize pnömoni-idyopatik BOOP AIP: Akut interstisyel pnömoni RBILD: Respiratuar bronşiyolitle ilişkili interstisyel akciğer hastalığı DIP: Deskuamatif interstisyel pnömoni LIP:Lenfositik interstisyel pnömoni UIP:Usual interstisyel pnömoni OP: Organize pnömoni DAD: Difüz alveoler hasar İDYOPATİK PULMONER FİBROZ İdyopatik pulmoner fibroz (İPF) sadece akciğerleri tutan, histopatolojik olarak usual interstisyel pnömoni (UİP) saptanan, etyolojisi bilinmeyen, kronik fibrozan bir interstisyel pnömonidir. Kesin İPF tanısı için UİP gösteren biyopsi varlığında aşağıdakilerin bulunması gerekir (10): -İlaç toksisitesi, çevresel maruziyet, kollagen doku hastalığı gibi diğer interstisyel hastalık nedenlerinin ekarte edilmesi; -Anormal solunum fonksiyon testleri (restriksiyon ve/veya gaz değişiminde bozulma) -Akciğer grafisi veya toraks yüksek rezolüsyonlu BT de (YRBT) uyumlu anormallikler. Doku tanısı olmaksızın İPF tanısı konabilmesi için majör ve minör kriterler tanımlanmıştır. Majör kriterlerin tümü ve dört minör kriterden en az üçü olduğunda tanı konabilir (10). Majör Kriterler: -İlaç toksisitesi, çevresel maruziyet, kollagen doku hastalığı gibi diğer interstisyel hastalık nedenlerinin ekarte edilmesi; -Anormal solunum fonksiyon testleri (restriksiyon ve/veya gaz değişiminde bozulma); -Toraks YRBT de bibaziler retiküler lezyonlar ve minimal buzlu cam görünümü; -Alternatif tanıları desteklemeyen transbronşiyal akciğer biyopsisi veya BAL bulguları Minör Kriterler: ->50 yaş -Sinsi başlangıçlı, başka nedenle açıklanamayan dispne ->3 ay süreyle yakınmaların bulunması -Bibaziler tipik raller (Velcro raller). İPF için genetik yatkınlık söz konusu olabilir. Ailesel İPF olguları bildirilmiştir. Etyolojide çevresel etkenler, kronik aspirasyon, bazı virüsler tartışılmaktadır (10). İPF ilerleyici, ölümcül bir hastalıktır. Tanıdan sonra ortalama yaşam 2-4 yıldır. İPFli hastalarda sağ kalımı uzatan, yaşam kalitesini artıran bir tedavi bulunamamıştır. Fakat hastalığı kötü prognozu nedeniyle kontrendikasyonu olmayan olgulara tedavi verilmelidir. İleri yaş, obezite, kardiyak hastalık ya da diyebetes mellitus gibi komorbid durumlar, osteoporoz, ağır SFT bozukluğu, radyolojik olarak son dönem bal peteği görünümü tedavi için kontrendikasyon olarak kabul edilebilir (10). İPF için önerilen tedavi protokolü (10): Kortikosteroid (prednizon veya eş değeri): 0.5mg/kg/gün 4 hafta; 0.25mg/kg/gün 8 hafta; giderek doz azaltılacak ve 0.125mg/kg/gün veya 0.25mg/kg gün aşırı dozuna inilecek. + Azatioprin:2-3mg/kg/gün (maksimum 150 mg) başta 25-50 mg/gün dozda başlanıp, 1-2 haftada bir 25 mg artırılarak maksimum doza ulaşılacak. VEYA Siklofosfamid: 2mg/kg/gün (maksimum 150 mg) başta 25-50 mg/gün dozda başlanıp, 1-2 haftada bir 25 mg artırılarak maksimum doza ulaşılacak. Kombine tedavi en az 6 ay sürdürülmeli, hasta 3-6 ayda bir kontrol edilmelidir. Tedaviye yanıt alınan olgularda tedavi süresi için net bir süre yoktur, süresiz devam etmek gerekebilir. Anlamlı yanıt kabul etmek için semptomlarda azalma, radyolojik gerileme, en az iki fonksiyonel parametrede düzelme (TLC veya FVC de %10 veya daha fazla, DLCO da %15 ve daha fazla artış; egzersizde PaO2 ya da oksijen satürasyonunda anlamlı düzelme (4mmHg veya %4) ya da normale dönme) saptanması gerekir (10). SARKOİDOZ

Sarkoidoz nonkazeifiye granülomatöz inflamasyonla karakterize kronik, multisistem bir hastalıktır. Radyolojik olarak bilateral hiler adenopati varlığı tanı için önemli bir ip ucudur. Hastaların genel durumu radyolojik değişikliklerine göre daha iyidir. İyi prognozlu bir hastalıktır (11). Tedavi endikasyonları, tedavinin optimal şekli ve süresi tartışmalıdır. Asemptomatik Evre 1 (radyolojik olarak bilateral hiler adenopati izlenen) olgular, tedavi gerektirecek ekstrapulmoner bir tutulum da yoksa tedavi edilmemelidir. Bu olgular 3-6 ayda bir izlenmelidir. Bu grupta spontan remisyon çok sıktır. Evre 2 (bilateral hiler LAP+parankimal lezyonlar) ya da Evre 3 (sadece parankimal lezyonlar) olgular hafif semptomlu ise tedavi kararı yakın bir izlemle 12 ayın sonuna bırakılabilir. Semptomatik, solunum fonksiyon testleri bozuk olgular tedavi edilmelidir. Semptom olmadığı zaman sadece radyolojik bulgular ya da sadece SFT bozukluğu hastalık kronik (2 yıldan eski) ve progresif olmadıkça tedavi edilmemelidir Evre 4(fibrozis) olgular steroide yanıt vermez; semptomatik ya da fonksiyonel düzelme olup olmayacağını anlamak için bir süre tedavi denenebilir (12,18). Semptomlu hastada önce topikal tedavi denenebilir. Örneğin üveit için steroidli göz damlaları, öksürük için inhaler steroid gibi... Artralji ve myalji için nonsteroidal antiinflamatuarlar yararlıdır. Bir sonraki aşama sistemik kortokosteroid tedavidir. Prednizon 40mg/gün başlanıp 2hafta verilebilir, sonra ikişer hafta süreyle 30, 25, 20 mg/gün devam edilir; 6 ay süreyle 15mg dozda idame verildikten sonra 2-4 haftada bir doz 2,5mg azaltılarak yaklaşık 1 yıl tedavi uygulanır. Steroide yanıt vermeyen ya da steroidi çok uzun süre kullanmak gereken hastalarda metotreksat, antimalaryal ilaçlar, azatioprin gündeme gelir. Çok komplike olgularda sitotoksik kombinasyonlar ve siklosporin, talidomid, radyasyon, anti-tnf ajanlar tartışılmaktadır (12,18,19). KAYNAKLAR 1-King TE., Approach to the Patient with Interstitial Lung Disease. In: Baum s Textbook of Pulmonary Diseases. Editors: Crapo JD, Glassroth J., Karlinsky J., King TE. 7th edition. Lippincott Williams&Wilkins, Philadelphia. 2004: 455-468. 2-Raghu G., Brown KK. Intertitial lung disease: clinical evaluation and keys to an accurate diagnosis. Clin Chest Med 2004;25:409-419. 3-Green F.H.Y. Overview of pulmonary fibrosis. Chest 2002; 122:334S-339S. 4-Glaspole I., Conron M., du Bois RM. Clinical features of diffuse paranchymal lung disease. Eur Respir Mon 2000;14:1-14. 5-Reynolds HY. Diagnostic and management strategies for diffuse interstitial lung disease. Chest 1998; 113: 192-202. 6-De Paso WJ, Winterbauer RH. Interstitial Lung Diseases. Dis Mon 1991;37(2):61-133. 7-Cusley MJ, et al. The diagnosis, assesment and treatment of diffuse paranchymal lung disease in adults. British Thoracic Society Recommendations. Thorax 1999;54(Suppl 1):s1-s30. 8-Ryu JH., Olson EJ., Midthun DE., Swensen SJ. Diagnostic approach to the patient with diffuse lung disease. Mayı Clin Proc 2002;77:1221-1227. 9-Cordier JF. Bronchiolitis Obliterans Organising Pneumonia. Semin Respir Crit Care Med 2000;21:135-146. 10-American Thoracic Society. Idiopathic Pulmonary Fibrosis. Diagnosis and treatment. International Concensus Statement. Am J Respir Crit Care Med 2000;161:646-664. 11-Eklund A., Grunewald J. Sarcoidosis Eur Respir Mon 2000;14:96-119. 12-Baughman RP. Pulmonary Sarcoidosis. Clin Chest Med 2004;25:521-530. 13-Gibson GJ. Interstitial lung diseases: pathophysiology and respiratory function. Eur Respir Mon 2000; 14:15-28. 14-Lynch DA Imaging of diffuse infiltrative lung disease. Eur Respir Mon 2000;14: 29-54. 15-Drent M., Jacobs JA, Wagenaar S: Bronchoalveolar lavage. Eur Respir Mon 2000;14: 63-78. 16-Leslie KO., Helmers RA., Lanza LA., Colby TV. Processing and evaluation of lung biopsy specimens. Eur Respir Mon 2000;14:55-62. 17-Collard HR., King TE. Idiopathic interstitial pneumonia. In: Current Diagnosis&Treatment. Pulmonary Medicine. Editors:Hanley ME., Elsh CH. Lange Medical Boks/McGraw-Hill. New York;2003: 109-119. 18-Özdemir Kumbasar Ö. Sarkoidoz Tedavisi. Güncel Bilgiler Işığında Sarkoidoz Editörler: D.Alper, Ö.Özdemir Kumbasar Bilimsel Tıp Yayınevi. Ankara 1999:121-127. 19-Baughman RP., Ohmichi M., Lower EE. Combination therapy for sarcoidosis. Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis 2001;18:133-137.