Diyaliz Hastalarında Ani Ölüm Önlenebilir mi? Dr. Yunus Erdem Hacettepe Üniversitesi İç Hastalıkları ABD Nefroloji Bilim Dalı
Ani Kardiyak Ölüm (sudden cardiac death) Kardiyovasküler nedenli beklenmedik ölüm Akut olayın başlamasından sonraki 1 saat içinde ölüm Son 24 saat içinde bilinen (beklenen) sağlık durumu içinde olma Hemodiyalizde Gözlenen ölümler için 24 saatten az süren semptomlar Tanık olunmayan ölümler için son diyalizden sonraki ara
Ani Kardiyak Ölüm (sudden cardiac death) Otopsi Çalışması n: 322 Gözlenen ölüm < 15 dak 16 dk-1 saat 1-6 saat Oran (%) 38 21 13 İskemik KH oranı 63 67 51 Ölü bulundu 28 49 BMJ 1988; 297: 1453
Ani Kardiyak Ölüm (sudden cardiac death) Otopsi Çalışması n: 322 BMJ 1988; 297: 1453
Resüsitasyon İlk değerlendirmeden sonra göğüs masajına başlayın Kaliteli göğüs masajı: En az 5 cm derinlikte Dakikada 100 bası Eğitimli kurtarıcılar için kompresyon ventilasyon oranı 30/2 Circulation. 2010;122:S250-S275
Göğüs masajı daha iyi Göğüs masajı + Suni solunum daha iyi Circulation. 2013;127:435-441
Sağkalım % Kardiyak Arrest Sonrası Taburcu Olanlarda Sağkalım nörolojik tabloya göre Aylar N Engl J Med 2013;368:1019-26
Hemodiyalizde: NE YAPIYORSANIZ DURDURUN Circulation. 2010;122:S250-S275
1000 hasta yılında ani ölüm Böbrek Hastalığı ve Ani Ölüm 7/100.000 diyaliz seansı Kidney Int. 60, 350 357 (2001) Kidney Int. 76, 652 658 2009
1000 hasta ayında olay Ani Kardiyak Ölüm Hemo vs PD U.S. Renal Data System: USRDS 2004 Annual Data Report, 2004
Kronik Böbrek Hastalığı Direk myokard etkisi Oksidatif stres MPO, oxldl, AOPP, ROS İnflamasyon IL-6, CRP, Tnf-a, PTX-3, stweak Üremik toksinler ADMA, p-krezilfosfat Endotel disfonksiyonu Ateroskleroz RAAS Aldosteron, Anjiotensin II Ca ve P Metabolizması FGF-23, PTH, vit D Kronik volüm ve basınç fazlası SSS VE RAAS aktivasyonu Myosit hipertrofisi ve fibrozis Vasküler kalsifikasyon CaXPO4, PTH, FGF-23, klotho, vit D Düz kas proliferasyonualdosteron, Anjiotensin II Kollajen depolanması Aldosteron, AGE, EN-RAGE, TGF-b1, MMP/TIMP oranı Arteryosklerozis Koroner arter hastalığı Serebrovasküler hastalık Periferik vasküler hastalık Medyal kalsifikasyon, kalınlaşma ve fibrozis
HEMO Çalışmasında Mortalite İzlem 2.5 yıl 1745 hasta, 808 ölüm (% 22 ani kardiyak ölüm) Clin J Am Soc Nephrol 7: 123 130, 2012
Tüm nedenlere bağlı ölüm riski Hemoglobin ve Mortalite 5 12000 10000 3 2 8000 6000 Hasta sayısı 4000 1 2000 0.8 0 Hb düzeyi (6 ay) Düzeltilmemiş Olgu karıştırıcılarına göre düzeltilmiş Olgu karıştırıcıları ve malnütrisyoninflamasyona göre düzeltilmiş J Am Soc Nephrol 2006;17:1181
İnfeksiyon / inflamasyon makrofaj IL-1, TNF, LPS fagositik aktivite L-CRP-bağlanmış lipozom IL-1 IL-6 http://huitingchou.net/crp.htm CRP Ligandlar C1q Apoptotik hücreler Histon Patojenler Fosfatidil kolin Fibronektin Laminin Kromatin snrnp Apoptoz
Sağkalım % Hemodiyaliz ve CRP Aylar Kidney Int 2002; 62 (5), 1791-1798
DOPPS Ani Ölüm Değiştirilebilir Risk Faktörleri 37.765 hasta 9046 ölüm Tedavi zamanı (her 30 dakika azalma) Mortalite - Tüm nedenler Ani kardiyak ölüm Sp Kt/v (her 0.1 azalma) UF volümü (her % 1 artış) Diyalizat K (her 1 meq/l azalma) Clin J Am Soc Nephrol 7: 765 774, 2012
Hemodiyalizde Vasküler Kalsifikasyon* İzlem: 2 yıl n: 79 * değerlendirme direk radyografi ile Kidney Int 2003: 63 (Suppl 85): S119
Diyalizde Ani Ölüm Diyalizat Kalsiyumu Semin Dial. 2015 Aug 9. doi: 10.1111/sdi.12419.
İlk seans Diyalizde Ani Ölüm 2. seans 3. seans İlk seans Kidney International (2006) 69, 2268 2273
Diyalizde Ani Ölümün Önlenmesi için Yapılacaklar
Hasta sağkalımı (%) Hemodiyalizde Telomer Uzunluğu ve Mortalite n: 175 Ortalama izlem: 31 ay Aylar J Intern Med 263:302 312, 2008
Asidozun Düzeltilmesi Sıvıelektrolit Dengesi Biyouyumluluk Aneminin Düzeltilmesi Yeterli Solutun Uzaklaştırılması HD sıklığı ve süresi Kan Basıncı Kontrolü YETERLİ DİYALİZ İyi beslenme Hasta: Yaşam Kalitesi Rehabilitasyon Morbidite Mortalite
Klinik Kardiyovasküler Değerlendirme Risk faktörleri Başlangıçta (klinik, EKG, EKO) İzlemde National Kidney Foundation. K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Cardiovascular Disease in Dialysis Patients Am J Kidney Dis 45:S1-S154, 2005 (suppl 3)
Hemodiyaliz Hastalarında Ateroskleroz /Kalsifikasyon Klasik Risk Faktörleri Yaş Hipertansiyon Diyabet Sigara Fiziksel inaktivite Aile öyküsü Kalsiyum Fosfor Vitamin D Kalsimimetik Yüksek LDL, düşük HDL Obesite
Hemodiyalizde Hipertansiyon Kan Basıncı Hedefi K/DOQI Workgroup K/DOQI clinical practice guidelines for cardiovascular disease in dialysis patients Sistolik kan basıncı (mm Hg) Diastolik kan basıncı (mm Hg) Prediyaliz <140 <90 Postdiyaliz <130 <80 Am J Kidney Dis 2005; 45(4 Suppl 3): S1 S153.
Kuru Ağırlık Klinik Kardiyotorasik oran Vena kava boyutu Bioimpedans Biobelirleyiciler Öykü Dispne, ortopne, PND Prediyaliz, intradiyaliz Hipertansiyon, hipotansiyon Fizik inceleme: Boyun venöz dolgunluk S3 gallop ritmi Krepitan raller Ödem
Diyabetik Renal Hasta ve Tedavi Hedefleri HbA1C Açlık Tokluk Diyabetik nefropati <6,5 80-120 <140 Prediyaliz (KrKL < 10ml/dk) <7,5 100-120 <140-160 Diyaliz <7,5-8 100-140 <200 Transplantasyon <6,5 80-120 <140 Diabetes, Obesity and Metabolism, 10, 2008, 811 823
İnflamasyona yol açan nedenlerin değerlendirilmesi İnfeksiyonlar İskemik kalp hastalığı Periodontal hastalık Greft fonksiyon bozukluğu Volüm fazlası İnflamatuvar hastalıklar Diyaliz ilişkili inflamasyonun değerlendirilmesi Periton diyalizi Biyouyumsuz diyaliz sıvısı Peritonit Çıkış yeri infeksiyonu Volüm fazlası Glukoz yıkım ürünleri, Hemodiyaliz Kateterler Saf olmayan diyaliz Vasküler giriş infeksiyonu Fistül/greft trombozu Biyouyumsuz membranlar Volüm fazlası Sem Dial 2010; 23: 498 509
Sağkalım % Kardiyomyopatik Hemodiyaliz Hastalarında Mortalite b bloker kullanımı Karvedilol grubu: %51.7 Plasebo: %73.2 Aylar J Am Coll Cardiol 2003;41:1438 44
Sağkalım % Hemodiyaliz Hastalarında Mortalite ARB kullanımı Aylar Nephrol Dial Transplant (2006) 21: 2507 2512
Sağkalım % Hemodiyaliz Hastalarında ICD ve Mortalite Aylar Kidney Int 68:818 825, 2005
Hemodiyaliz Hastalarında Mortalite Diyalizat ilintili Sodyum(UF miktarı) Potasyum Kalsiyum Bikarbonat Fosfor Magnezyum Am J Kidney Dis. 2015;66(1):125-132