Sağlıkta Maliyet Kavramı Doç. Dr. Sedat ALTIN Yedikule Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Sağlık Sektörü (Piyasası) Sağlık sektörünü diğer sektörlerden ayıran temel farklılık, bu sektördeki belirsizliğin yaygınlığıdır (Arrow, 1963). Bu yapı hizmet sunanlara (hekimlere) hizmet sundukları konulara ilişkin yapay talep yaratma gücü vermektedir (Ewans, 1974; Wenberg, 1982). Hekimin fayda fonksiyonu, hem hastanenin çıkarının, hem de hastanın çıkarının artan bir fonksiyonu haline gelmektedir. Bu aşamada sunulan hizmete ilişkin ödeme sistemleri buradaki çıkarın çelişmesine yol açmaktadır. Bu ise, hekimin optimizasyon tercihine göre sunulan hizmetin miktarını ve kalitesini etkilemektedir.
Hekimin Fayda Fonksiyonunu Kimler Belirler Hekim Sigorta ve Sosyal Güvenlik Kurumları Kamu Hastanesi İlaç Firmaları, Eczaneler Özel Sağ. Kur. Hasta
SAĞLIK HARCAMALARI Sağlık harcamalarının sunum düzeyi ve kalitesi insan yaşamının süresiniuzatması yanında özellikle koruyucu sağlık hizmetleri yoluyla negatif dışsallıkları azaltması nedeniyle de ekonomide büyümeyi pozitif etkilemektedir.
Sağlık politikaları- 1990 sonrası IMF Dünya Bankası Yapısal Uyum Politikaları Devletin sosyal ve ekonomik hayattaki rolünün küçülmesi Özelleştirme Verimlilik
TALEP Genel Sağlık Sigortası Dahili Piyasa Monopsonik güç Temel hizmet alıcısı Geri ödeme kararları Özel hastalar ve Sigorta Dahili Piyasa Aile Hekimleri ARZ Kamu Hastaneleri/Özerk? Özel Hastaneler
Harcamaları Artıran Faktörler Yapısal Faktörler Dönemsel Faktörler Gelişen Teknoloji Sağlık güvencesi kapsamının genişletilmesi Nüfus Yaşlanıyor Sağlık paketinin kapsamının genişletilmesi Hastalık çalışmalarının yetersizliği Hizmet sunum modellerinin değişmesi Finansman Modeli Hekim gelirlerine ilişkin politakaların değişmesi Kaynak: Yılmaz (SERDE, Nisan 2008)
Sağlık Organizasyonu? Sağlık Sunumu Sağlık Finansmanı
Sağlık Ölçütü DALY(Disability Adjusted Life Years = İşlev Kaybına Uyarlanmış Yaşam Yıl) ( hastalık yükü = $ )
MALİYET Bir mal veya hizmet üretimini gerçekleştirmek için katlanılan fedakarlıkların parasal tutarıdır. Doğrudan maliyetler Dolaylı maliyetler Dışsal maliyetler
Sağlık ekonomisi Kaynak sınırlılığı Sağlık hizmetlerine ayrılan kaynakların alternatif kullanım biçimlerinin söz konusu olması Artan talebin karşılanabilme problemi
DSÖ e göre sağlık harcamaları Toplam sağlık harcamaları, (GSMH nın en az % 5 i sağlık hizmetleri için harcamalar) Yerel sağlık harcamalar (ulusal sağlık harcamalarının kabul edilebilir makul bir oranı yerel sağlık harcamalarına ayrılmalıdır) Sağlık kaynaklarının dağılımı (kaynaklar sağlık sektörü içinde etkin ve adaletli dağıtılmalıdır) Sağlık için dış destekler
Risk 1. Sağlık harcamaları artmaktadır Sağlık harcamaları Türkiye de artmaktadır. 2000 yılından bu yana sabit fiyatlarla artış % 40 ı aşmıştır. Sağlık harcamaları kamu sektöründe % 15 pay ile ikinci büyük harcama alanı haline gelmiştir. Genel yönetim faiz dışı harcamalardaki reel artışın yaklaşık % 30 u sağlık harcamalarından kaynaklanmıştır.
KAMU SAĞLIK HARCAMALARININ GELİŞİMİ 6,00 50.000 5,00 4,00 3,00 2,91 3,33 3,78 3,84 3,86 3,67 3,94 4,11 4,41 4,80 45.000 40.000 35.000 30.000 25.000 2,00 20.000 15.000 1,00 10.000 5.000 0,00 0 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 (GT) 2009 (T) Sağ.Harcama (GSYH) Sağ.Harc. (2008 Fiy., milyon TL) Sağ. Harcama (milyon $) Kaynak: Emil, Yılmaz (yakında çıkacak çalışma,2009)
Risk 1. Sağlık harcamaları artmaktadır Gelecek dönemde nüfusun yaşlanmasıyla birlikte nüfus dışındaki bireysel ve çevresel risk faktörleri sağlık harcamalarının ayrıca artmasına yol açacaktır. Örneğin Türkiye de bugün yaşayan yaklaşık 300 bine yakın kanser tedavisi gören hasta varken, bu sayının 2020 yılında 700 binlere, 2030 yılında ise 1,3 milyon kişiye çıkması tahmin edilmektedir. Bunun mali sonucu ise yaklaşık 2 milyar dolar düzeyinde bir doğrudan tedavi maliyetinin 2020 yılında 5 milyar dolara, 2030 yılında ise 9 milyar dolar düzeyine çıkmasıdır.
Toplam sağlık harcamalarındaki artış (2000, ABD doları, SGP, 1995-2005) 300 250 200 150 100 50 0 Tür kiye Kore İrlanda Lüksemburg Portekiz Yunanist an İzlanda Meksika Avusturalya Yeni Zelanda Polonya Birleşik Krallık ABD Finlandiya İspanya Ortalama* İsviçre Norveç İtalya Kanada Macaristan İsveç Fransa Avusturya Japonya Çek Cum. Almanya Kaynak: Emil, Yılmaz (2009)
Risk 2. İlaç tüketimi ve ilaç harcamaları artmaktadır Gerek kişi başına gerekse toplam harcama düzeyi açısından OECD ülkeleri içinde ilaç harcaması en fazla artan ülkelerin başında Türkiye gelmektedir. 2000-2005 döneminde OECD ülkeleri içinde ilaç harcaması en fazla artan ülke Türkiye olmuştur. 2005 den sonra da bu eğilim devam etmiştir.
Toplam ilaç harcamalarındaki artış (ABD doları, 2000-2005) 250,00% 200,00% 150,00% 100,00% 50,00% 0,00% Türkiye (E/ Y) Tür kiye Macaristan Çek Cum. Slovak Cum. Avusturalya Finlandiya Hollanda Norveç Ortalama Yeni Zelanda Fr ansa Lüksemburg Portekiz Danimarka İzlanda Almanya Kore İtalya Birleşik Krallık İsveç İsviçre Japonya Kaynak: Emil, Yılmaz (2009)
Risk 2. İlaç tüketimi ve ilaç harcamaları artmaktadır Enflasyondan (Sağlık fiyatları) arındırıldığında reel artış çok daha belirgin hale gelmektedir. Yine bu dönemde KDV indirimi etkisi de dikkate alındığında (vergi harcaması) ilaç harcamalarındaki artış daha belirgin hale gelmektedir. KDV oranındaki düşme ile 2004-2009 arasında 2008 fiyatlarıyla yaklaşık olarak 6,1 milyar TL tutarında bir vergi alacağından bu şekilde vazgeçilmiştir. Gelecek dönemde kurda yaşanacak değer kayıpları mali açıdan bir risk haline gelmiştir.
KAMU SAĞLIK HARCAMALARININ GELİŞİMİ (milyon YTL) 2000 2005 2006 2007 2008 (GT) 2009 (T) % Değişim 2000-09 Sağlık Harc. 4.855 23.833 29.913 34.631 41.895 45.919 1.431,0 Raporlanmayan dahil Sağ. Harc. 4.951 25.355 31.093 36.043 44.095 45.919 790,7 İlaç Harcamaları 1.874 9.430 10.688 11.868 13.898 15.504 641,7 Sabit Fiyatlarla (2008=100) (milyon YTL) Sağlık Harc. 30.885 31.549 35.953 37.664 41.895 43.443 35,7 Raporlanmayan dahil Sağ. Harc. 31.495 33.565 37.371 39.201 44.095 43.443 40,0 İlaç Harcamaları 11.922 12.483 12.846 12.908 13.898 14.668 16,6 ABD Doları (milyon $) Sağlık Harc. 7.783 17.775 21.215 26.639 32.227 27.830 314,1 Raporlanmayan dahil Sağ. Harc. 7.937 18.911 22.052 27.726 33.920 27.830 327,4 İlaç Harcamaları 3.004 7.033 7.580 9.129 10.691 9.396 255,9 GSYİH'ya Oranları (%) - Yeni Seri Sağlık Harc. 2,91 3,67 3,94 4,11 4,41 4,80 51,37 Raporlanmayan dahil Sağ. Harc. 2,97 3,91 4,10 4,27 4,64 4,80 56,24 İlaç Harcamaları 1,12 1,45 1,41 1,41 1,46 1,62 30,09 Kaynak: Ferhat Emil, H. Hakan Yılmaz (2002, 2006, 2009)
KAMU SAĞLIK HARCAMALARININ KURUMSAL DAĞILIMI Yeşil Kart (YK); 3,4 2000 2008 Diğer; 7,9 Yeşil Kart (YK); 9,6 Diğer; 2,7 Bütçe (YK hariç); 34,4 SGK; 54,3 Bütçe (YK hariç); 27,2 SGK; 60,5 Kaynak: Emil, Yılmaz, 2009; Yılmaz, H. Hakan, (2007), İstikrar Programlarında Mali Uyumda Kalite Sorunu: 2000 Sonrası Dönem Türkiye Deneyimi, TEPAV yayını
Sağlık Harcamalarının Artış Nedenleri Nüfusun yaşlanması Teknolojik gelişmeler Vatandaşların ve hastaların beklentileri Politik gerekler
Ekonomi: Optimum Hizmet Miktarı MM MF Şekil 1: Alternatif Ödeme Sistemlerinde Hizmet Sunumu c Marjinal Maliyet (MM) Marjinal Fayda (MF) q * q q * q q s < q < qc q Miktar (q) Kaynak: Ellis ve McGuire ( 1986), Sarı (2007)
OLASI ÖLÇÜTLER M K E Y Maliyetlerle ilgili Ekonomik kazançla ilgili Sağlık etkileri ile ilgili Yarar Birimleri ile ilgii M1 = Doğrudan K1 = Doğrudan maliyetler kazanç M2 = Dolaylı maliyetler K2 = Dolayı kazanç (üretim kazançları) M3 = Ölçülemeyen K 3 = Ölçülemeyen maliyetler kazanç 1. Maliyet Analizi: M1, Mı+M2 2. Maliyet-Kazanç analizi: (K1+K2) - (M1+M2), (K1+K2) / (M1+M2) 3. Maliyet-etkinlik analizi: (M1+M2) / E, (M1-K1) / E, [(M1+M2)-(K1-K2)] / E 4. Maliyet-Yarar analizi: (M1+M2) / Y, (M1-K1) / Y, [(M1+M2)-(K1-K2)] / Y
Özetle, Hiçbir zaman kaynaklar (işgücü, zaman, para, aletler vs) sonsuz değildir. Elimizdeki kaynaklar dahilinde en iyi sonucu(en yüksek sağlık düzeyini) elde etmek isteriz. En iyi sonucu elde etme hedefinde, kaynak kullanımı konusunda seçimler yapmamız gerekir.
SONUÇ Türkiye de sağlığa erişimin artmasıyla birlikte sağlık harcamaları da artmaktadır. Nüfus yaşlanmaktadır. Bunun anlamı, tedavi giderlerinin dolayısı ile özellikle kamu sağlık giderlerinin artacak olmasıdır. Kamu sağlık harcamaları, kamu kaynakları içinde sosyal koruma ve güvenlikten sonra çıktığı ikinci sırayı sürdürecektir. Sağlık harcamaları artarken sağlık hizmetini sunan kurumların mali yapılarındaki bozulma ve ödeme güçlüğü içine düşmesi bir bütün olarak sağlık sektörünü olumsuz etkilemektedir. Ekonomide yaşanacak olan dalgalanmalar ve yeni tedbirlerin odağında kaçınılmaz olarak sağlık sektörü olacaktır.
Her tadın bir bedeli vardır.
Değişik ik ödeme yöntemlerinde y teşviklerin etkileri Ödeme tipi Maliyet/birim Hizmetler Vakaların sayısı Risk seçimi Genel bütçe -- -- - 0 Hizmet başı ödeme (Sınırlanmamış) Hizmet başı ödeme (Sabitlenmiş) - ++ + 0 -- ++ + + Kişi başı -- -- -- ++ Vaka başı -- -- ++ + (+): Artırmayı teşvik, (-): Azaltmayı teşvik, (0): Etkisiz.
Risk 2. Kamu ilaç tüketimi ve ilaç harcamaları artmaktadır İlaç Harcaması 2008 Fiyatlarıyla GSYH' ya milyon TL milyon $ TÜFE Sağlık Oran (%) 2002 5.770 3.834 15.348 10.538 1,65 2003 7.265 4.859 13.329 10.404 1,60 2004 8.539 6.003 12.502 10.042 1,53 2005 9.430 7.032 12.483 10.223 1,45 2006 10.688 7.477 12.846 11.633 1,41 2007 11.868 9.117 12.908 11.968 1,41 2008 13.898 10.708 13.898 13.898 1,46 2009 15.503 9.396 14.667 14.355 1,62 KDV İndirimi Düzeltmesi 2003 7.265 4.859 13.329 10.404 1,60 2004 8.965 6.302 13.125 10.543 1,60 2005 9.994 7.453 13.230 10.834 1,54 2006 11.327 7.925 13.614 12.329 1,49 2007 12.578 9.662 13.680 12.684 1,49 2008 14.729 11.349 14.729 14.729 1,55 2009 16.430 9.958 15.544 15.213 1,72 Kaynak: Emil, Yılmaz (yakında çıkacak çalışma,2009)
GSS Toplam Maliyet Projeksiyonu (GSYİH %) 14,0% 12,0% 10,0% 8,0% 6,0% 4,0% 2,0% 0,0% 2005 2007 2009 2011 2013 2015 2017 2019 2021 2023 2025 Mevcut Durum GSS + Sağlık Reformu Sadece GSS
GSS Finansman Açığı Projeksiyonu GSYİH (%) 10,0% 9,0% 8,0% 7,0% 6,0% 5,0% 4,0% 3,0% 2,0% 1,0% 0,0% 2005 2007 2009 2011 2013 2015 2017 2019 2021 2023 2025 Mevcut Durum GSS + Sağlık Reformu Sadece GSS
Genel Sağlık Sigortasının Sağlıkta Dönüşüm Programı İle İlişkisi Sistemin mali olarak sürdürülebilirliği, Sağlıkta Dönüşüm Programı ile GSS nın bir arada şekillendirilmesine ve verimli sağlık hizmeti sunum yapısının kurulmasına bağlıdır. Bu haliyle SDP nin bileşenleri olan Temel Sağlık Hizmetleri ve Aile Hekimliği Sistemi Basamaklandırılmış Sağlık Hizmeti Sunumu Bilgi ve Beceri İle Donanmış, Yüksek Motivasyonla Çalışan Sağlık İnsan Gücü Sağlık Hizmet Sunumu ile Finansmanı Arasında Yönetim Bilgi Sistemlerinin Entegrasyonu Hizmet Alımında Kalite ve Akredite Edilmiş Kurumların Teşvik Edilmesi Sağlık Hizmeti Sunan Kuruluşların ve Sağlık Profesyonellerinin Yetkilendirilmesi, Ruhsatlandırılması ve Denetimi Ulusal İlaç ve Cihaz Kurumlarının Kurulması Özerk Sağlık Kuruluşu Yönetimi GSS için de hayati öneme sahiptir.