Tiroid ve Endokrin Sistem Hastalıklar nda Nükleer N TıpT Prof. Dr. İlhami Uslu Cerrahpaşa a Tıp T p Fakültesi Nükleer N Tıp p Anabilim Dalı
Genel Bilgiler Tiroid bezi hastalıklar nda tedavideki başar arı,, temel olarak doğru teşhise bağlıdır. Eski yıllarda, y llarda, çok az oranda tetkik kullanarak, daha çok klinik muayene ve anamneze bağlı olarak teşhise gidilmiş ise de, bir çok hatalı değerlendirmeler erlendirmeler de görülmg lmüştür. nda 2
Tiroid Sintigrafisi Günümüzde, diğer görüntg ntüleme yöntemlerinin üstün özelliklerine rağmen, tiroid sintigrafisi, anatomik ve fizyolojik bilgiyi bir arada sağlayan tek yöntem olması sayesinde, tedaviyi ve takibi yönlendirmedeki y önemli rolünü korumaktadır. r. nda 3
Tiroid Sintigrafisi Tiroid sintigrafisinde başlıca kullanılan lan radyofarmasötikler Tc-99m perteknetat I-131 I-123 nda 4
İyot-131 Tiroid Hastalıklar Tiroid Sintigrafisi Yüksek gama enerjisi (364 kev), beta partikülü ışımas ması,, uzun yarı ömrü (8 gün) g nedeniyle düşük d dozlarda kullanmak gerektiği i için i in gama kameralarla görüntülemeye uygun bir ajan değildir. Yüksek enerjisi sayesinde, substernal guatrın araştırılmas lmasında ve beta partikülü ışınımı nedeniyle hipertiroidi ile tiroid kanserlerinin tedavisinde kullanılmaktad lmaktadır. Düşük k dozlarda (30-100 uci) ) oral yolla verilmesini takiben 24. saatte görüntg ntüleme yapılır. nda 5
Tiroid Sintigrafisi Tc-99m perteknetat ( 99m Tc0-4 ) Pahalı olmaması,, kolay elde edilmesi, kısa k yarı ömrü (6 saat) hastaya az radyasyon dozu vermesi uygun gama enerjisi (140 kev) ) ile gama kameralar için i in ideal ajan olması sayesinde tiroid sintigrafisinde en sık s kullanılan lan radyonükliddir kliddir. Daha yüksek y dozlarda (5-10 mci) ) iv enjeksiyondan 15-20 dakika sonra görüntg ntüleme yapılır. Organifiye olmaması (hormon sentezine girmemesi) nedeniyle gerçek ek fizyolojiyi yansıtmaz. nda 6
İyot-123 Tiroid Hastalıklar Tiroid Sintigrafisi Kısa yarı ömrü (13 saat) ve 159 kev luk gama enerjisi nedeniyle tiroid sintigrafisi için i in idealdir. Siklotron ürünü olması ve temin güçg üçlüğü nedeniyle ülkemizde kullanılmamaktad lmamaktadır. Oral yoldan verildikten 6 saat sonra çok iyi rezolüsyonlu syonlu,, minimal zemin aktivitesi bulunan görüntüler elde edilir. nda 7
Tiroid Sintigrafisi Diğer radyofarmasötikler Talyum 201 ve Tc-99m MIBI: Tiroglobülini lini yüksek, I-131 I sintigrafisi negatif olan tiroid kanserli hastalarda metastazların araştırılmas lmasında kullanılır. Tc-99m (V) DMSA: Medüller tiroid kanserinde kullanılır. Medüller tiroid kanserinde amiloid depolanmasının karakteristik olması tutulum mekanizmasını izah edebilir. Ga-67: Tümör T r ve enfeksiyon ajanıdır. I-131/123 MIBG (metaiodobenzyguanidine( metaiodobenzyguanidine): Medüller tiroid kanserlerinin %30-40 40 ında tutulur. Yüksek Y dozlardaki I-131 I MIBG bu olguların n tedavisinde kullanılabilir. labilir. nda 8
Tiroid Sintigrafisi Tiroid sintigrafisinde yüksek y rezolüsyona sahip pin-hole kolimatörl rlü gama kameralar kullanılır. Normal tiroid bezi, homojen aktivite dağı ğılımı gösteren 2 lob şeklinde görüntülenir. İstmus iki lobu inferomedialden birleştirir ve normal bezde görülmez g veya azalmış aktivite tutulumu gösterir. g nda 9
Endikasyonları Tiroid Hastalıklar Tiroid Sintigrafisi Tiroid nodüllerinin, boyundaki kitlelerin ve substernal guatrın n değerlendirilmesi erlendirilmesi Servikal lenf nodülünün n araştırılmas lması Klinik olarak hipertiroidi ve hipotiroidinin değerlendirilmesi erlendirilmesi Ektopik tiroid dokusunun araştırılmas lması Ameliyat sonrasında nda fonksiyone eden tiroid metastazının n veya rezidüel el tiroid dokusunun araştırılmas lmasında nda 10
in-vivo tiroid fonksiyon testleri Radyoaktif iyot uptake testi Sıvı veya kapsül l formundaki radyonüklidin (I-131 veya I-123) I oral olarak verilmesinden 2 saat ile 24 saat sonra, tiroid bezinden uptake cihazı ile yapılan eksternal sayım m ile verilen aktivitenin ne kadarının n bez tarafından tutulduğunun unun ölçülmesidir. Diyetle alınan iyot oranına na göre g değişmekle mekle birlikte, I-131 I ile normalde %10, 24. saatte ise %30 civarındad ndadır. İlk 2 saatlik ölçümler radyoiyodun, folikül hücreleri tarafından yakalanmasını (trapping)) gösterirken, g 24 saatlik ölçümler ise organik olarak bağlanm lanmış iyodun hormon sentezine giriş ve salınma oranını yansıtır. nda 11
in-vivo tiroid fonksiyon testleri Artıran ran faktörler Radyoaktif iyot uptake testi Hipertiroidi (diffüz veya nodüler ler) İyot eksikliği Subakut/sessiz tiroidin iyileşme dönemi Hashitokosiz Hamilelik Lityum Hipoalbünemi Teknik hata Azaltan faktörler Hipotiroidi (primer veya sekonder) İyot yüklemesi y klemesi (iyotlu kontrast maddeler, iyotlu antiseptikler, amiodoran,, bazı vitaminler, iyot içeren i öksürük şurupları) Subakut/sesiz tiroidit Kronik atrofik tiroidit Tiroid hormon tedavisi Böbrek yetmezliği Konjestif kalp yetmezliği Boyuna veya kraniuma radyoterapi Ektopik tiroid hormonu sentezleyen tümörler Cerrahi veya radyoiyot tedavisi sonrası Teknik hata nda 12
in-vivo tiroid fonksiyon testleri Tc-99m perteknetat uptake i Yalnızca trapping mekanizmasını gösterir (Normali %0.2-3.5 3.5 dir). TRH stimülasyon testi Subklinik hipertiroidi ve hipotiroidi tanısında nda kullanılır. Perklorat kovma testi Organifikasyonun bozuk olduğu Hashimoto hastalığı ve konjenital enzim defektlerini tespit etmekte kullanılır. 2 saatlik uptake ölçümü sonrasında nda oral yoldan potasyum perklorat verilir ve 1 saat sonra ölçüm m tekrarlanır. r. Bazale göre g %10 luk düşüşd pozitif kabul edilir. TSH stimülasyon ve T3 supresyon testleri nda 13
Tiroid Sintigrafisi Tiroid Hastalıklar Tiroid Nodülleri tanı Tiroid Nodüllerinin %17 si multinodüler ler,, %83 ü soliterdir. Klinik serilerde tiroid nodüllerinin %5 inin malign olduğu belirtilmiştir. tir. Sintigrafik görünümlerine göre g nodüller soğuk (hipoaktif( hipoaktif), sıcak (hiperaktif( hiperaktif), ılık k (normoaktif( normoaktif) ) ve diskordan nodül olarak sınıflands flandırılır. r. Soliter hipoaktif tiroid nodüllerinin %9.9 u, soliter nonfoksiyonel tiroid nodüllerinin %20 si, multinodüler ler tiroid nodüllerinin ise %3.7 si maligndir. Sıcak tiroid nodüllerindeki habaset oranı %0-1 dir. nda 14
Tiroid USG Tiroid Hastalıklar Tiroid Nodülleri lleri-tanı Nodüllerin sayısı,, büyüklb klüğü ve özellikleri (kistik( kistik, solid veya miks) ) değerlendirilebilir. erlendirilebilir. Ayrıca nodül l dışıd tiroid dokusu ve servikal lenf nodları hakkında da ilave bilgiler verir. Habaset riski açısından a sintigrafik olarak soliter hipoaktif nodüllerin, ultrasonografide solid ve hipoekojen olanları,, ve renkli doppler sonografide kan akımı yokluğu özellikle önemlidir. nda 15
Tiroid Nodülleri lleri-tanı Yukarıda belirtilen teknikler nodül l hakkında bir takım m ipuçlar ları verirken, sadece ince iğne i aspirasyon biyopsisi (İİ( İİAB) tiroid nodülünün histopatolojisi hakkında kesin sonuç verir. Tiroid nodülünün n değerlendirilmesi erlendirilmesi esas olarak İİAB AB sinin sonuçlar larına dayanır, bu nedenle çapı 1 cm den büyük k olan tüm t m soğuk, solid, hipoekojen nodüllere İİAB AB si uygulanmalıdır. nda 16
Tiroid Nodülleri lleri-strateji Soğuk Tiroid nodülü Sıcak USG Normal TSH Düşük k TSH Kistik Solid Miks Takip Antitiroid Aspirasyon İİAB Benign Malign Şüpheli L-T4 Takip Cerrahi nda 17
Tirotoksikoz Tirotoksikoz: : nedeni önemli olmaksızın n dolaşı şımdaki fazla tiroid hormonu nedeni ile oluşan hipermetabolizmanın neden olduğu u hastalık k durumudur. Hipertiroidi: hiperfonksiyone tiroid bezinin oluşturdu turduğu fazla tiroid hormonunun sebep olduğu u bir tirotoksikoz türüdür. r. Tirotoksikozun en sık s k görülen g nedenleri Grave s hastalığı Multinodüler ler toksik guatr Soliter toksik nodül Subakut (De Quervain) tiroiditi Hashitoksikoz nda 18
Grave s hastalığı Tiroid Hastalıklar Tirotoksikoz Hipertiroidinin en sık s k görülen g nedenidir. TSH reseptörlerine rlerine karşı gelişen en antikorlar hastalığı ığın n nedenidir. Taşikardi, ikardi, tremor, egzoftalmi, pretibial miksödem vb bulguların yanısıra Serum T3,T4 düzeylerinin d yükselmesi y ve süprese serum TSH Sintigrafide gland aktivitesinin zemin ve tükrük bezi aktivitesine göre diffüz olarak artması Ayırıcı tanıda sessiz veya ağrısız a z seyreden subakut tiroidit düşünülmelidir. Sessiz tiroidit ve postpartum tiroiditte uptake in çok düşük d k olması ve sintigrafide bezin aktivitesinin belirgin olarak azalması ile kolayca tanı konulabilir. nda 19
Tirotoksikoz Solda Grave s hastalığı tanılı hastanın fotoğrafı ve sintigrafisi. Yukarıda ise subakut tiroidit tanılı hastanın sintigrafisi nda 20
Grave s hastalığı ığı- tedavi Tıbbi tedavi Tiroid Hastalıklar Tirotoksikoz Thionamidler (propylthiouracil ve metimazol) 6 aydan daha kısa k süren s antitiroid tedavide tekrarlama riski çok fazla olduğundan, undan, 24 aya kadar uzayabilen tedaviler uygulanır. Thionamid grubu ilaçlarla larla lökopeni ve agranülositoz gibi toksik etkiler görülebilir. g Cerrahi tedavi Subtotal tiroidektomi yapılır. Rekürrens sinirinin kesilmesine bağlı ses kısıklk klığı ve paratiroidlerin zedelenmesi/çıkart kartılmasına bağlı hipoparatiroidi komplikasyonları olabilir. Radyokatif iyod tedavisi Uygulama kolaylılığı ığı,, ucuz olması ve önemli sayılabilecek bir yan etkisinin olmaması nedeniyle kullanımı son derece yaygınla nlaşmıştır. Beta adrenerjik reseptör r antagonistleri nda 21
Tirotoksikoz Marine-Lenhart sendromu Grave s hastalığı ığının n bir türüdür. t r. Tiroid sintigrafisinde diffüz olarak büyümüşb ve aktivite artışı gösteren gland içerisinde hipoaktif nodül l veya nodüller izlenir. Plummer hastalığı (toksik multinodüler ler guatr) Çoğu u zaman subklinik tirotoksikoz bulunur. Egzoftalmi ve tiroidi stimüle eden immünoglobulinler bulunmaz. Toksik nodüller öncelikle T3 salgılad ladı için in serumdaki T3 seviyesi artarken, T4 ölçümleri teşhis his koydurucu değildir. Serum TSH düzeyleri d baskılanm lanmış olarak tespit edilir. Tedavide cerrahi veya radyoiyot kullanılır. nda 22
Soliter toksik nodül Tiroid Hastalıklar Soliter hiperaktif nodülün toksisitesi serum T3, T4 TSH düzeyleri ile değerlendirilir. erlendirilir. Bazı nodüller büyüyerek b yerek tirotoksikoza neden olurken, bazılar ları spontan olarak regresyona uğrayabilir. u Tedavide öncelikle radyoiyot uygulanır. Büyük B k nodüllerde cerrahi tedavi. Tirotoksikoz nda 23
Tirotoksikoz Tirotoksikoz Grave s hastalığı Otonom nodül Grave s ve soğuk nodül Antitiroid/radyoiyot Radyoiyot Cerrahi nda 24
Hashitoksikozis Tiroid Hastalıklar Tirotoksikoz Grave s hastalığı ile Hashimoto hastalığı ığının n birlikte bulunması durumudur. Tirotoksikoz ve düşük d radyoiyot uptake nedenleri Subakut (De Quervein) tiroiditi Tirotoksikozis factitia: eksojen tiroid hormonunun fazla miktarda alınmas nması Iod-Basedow sendromu: otonom fonksiyonlu nodülü olanlarda aşıa şırı iyot alımı Struma overi: overin selim kistik teratomu Metastatik fonksiyone tiroid kanseri Postpartum tiroidit Amiodoran kullanımı nda 25
Hipotiroidi Tiroid yetersizliğine ine nedenleri Tiroidin primer hastalığı (primer hipotiroidi) TSH hormonu yetersizliği (sekonder hipotiroidi) TRH hormonu yetersizliği (tersier hipotiroidi) Dolaşı şımdaki tiroid hormonuna cevapsızl zlık Primer Hipotiroidi sınıflaması Guatrsız: spontan primer atrofik hipotiroidi Guatrlı : Hashimoto hastalığı ığı, iyod eksikliği, i, dishormonojenez Tiroid ablasyonu sonucu nda 26
Paratiroid Hastalıklar Genel bilgiler Hiperparatiroidizm Primer %80-92 92 sinde soliter paratiroid adenomu %15 inde bir veya sıkls klıkla kla 4 bezi de tutan hiperplazi %3-4 4 ise paratiroid karsinomu Sekonder Kalsiyum metabolizmasını etkileyerek, hipokalsemiye neden olan olaylar sonucunda meydana gelir. En sık s k nedeni renal yetmezliktir (osteomalazi( osteomalazi, malabsorbsşyon sendromları ve renal tubüler hastalıklar da neden olabilir). Tersier hiperparatiroidi: sekonder hiperparatiroidinin otonomi kazanması sonucunda meydana gelir. nda 27
Paratiroid Hastalıklar Genel bilgiler Normalde tiroid glandının üst ve alt kısımlark mlarında posterior yerleşimlidirler. Vakaların n %6 sında ise ektopik yerleşimlidir. imlidir. Ektopik gland sıklıkla kla boyun, timus, karotid kılıfı ve mediastende yerleşir. Semptomatik hiperparatiroidinin tedavisi cerrahidir. Preoperatif olarak paratiroid dokusunun lokalize edilmesi operasyon süresini kısaltarak, k tek taraflı boyun eksplorasyonuna ve hastanın n aynı gün n taburcu olmasına imkan tanır. nda 28
Paratiroid Hastalıklar Görüntüleme Talyum (Tl( Tl-201) Tl-201/ 201/Tc-99m-pertektenat substraksiyon sintigrafisi yapılabilmesi mümkm mkündür (Tl hem tiroid,, hem de paratiroid bezlerinde tutulurken; Tc-99m perteknetat sadece tiroitde tutulum gösterir) g Tc-99m sestamıbı Myokard perfüzyon ajanı olmakla birlikte paratiroid lokalizasyonunda da kullanılmaktad lmaktadır. nda 29