UYKU ĠLE ĠLĠġKĠLĠ HAREKET BOZUKLUKLARI Dr. Derya KARADENĠZ deryak6609@yahoo.com.tr Ġstanbul Üniversitesi CerrahpaĢa Tıp Fakültesi Nöroloji Anabilim Dalı Uyku Bozuklukları Merkezi
UYKU BOZUKLUKLARI SINIFLAMASI, AASM,2005 1. Huzursuz bacaklar sendromu 2. Uykuda periyodik hareket bozukluğu 3. Uyku ile iliģkili bacak krampları 4. Uyku ile iliģkili bruksizm 5. Uyku ile iliģkili ritmik hareket bozukluğu 6. Uyku ile iliģkili hareket bozukluğu- tanımlanamayan 7. Madde veya ilaç kullanımına bağlı uyku ile iliģkili hareket bozukluğu 8.Medikal duruma bağlı uyku ile iliģkili hareket bozukluğu
HUZURSUZ BACAKLAR SENDROMU (HBS)
Epidemiyoloji Ekbom 1945 % 5 Lavigne ve Montplaisir 1994 % 10-15 Rothdach ve ark. 1999 % 9.8 Philippe ve ark. 2000 % 10 Amerika,Fransa, Almanya, İspanya,İngiltere:REST study (23052 kişi) Allen RP ve ark;arch Intern Med. 2005 %11,1 Türkiye (3234 kişi) Sevim S ve ark.;neurolog y, 2003 %3,19 Türkiye adolesanlarda(3304 kişi) Yılmaz K, 2010 %3,6 Singapur Tan EK ve ark.; Mov.Disord 2001 %0,06 Japonya-yaşlı pop. Psyc Clin Neuroscie 2005 %1,06 İzlanda ve İsveç / 1000 er kişi; Benediktsdottir B, 201 %18 ve %11 Brezilya; gebelikte (524 kişi) Alves DA, 2010 %13
Tanı Kriteleri - Klinik kriterler - Destekleyici özellikler - EĢlik eden özellikler Özellikli hastalarda tanı kriterleri Allen RP., ve ark.;. Restless Legs: diagnostic criteria, special considerations, and epidemiology workshop at the National Institude of Health. Sleep Med 2003;4(2):1001-19
Tanı Kriterleri (Uluslararası Uyku Bozuklukları Sınıflaması,2005) 1. Bacaklarda huzursuzluk hissi veya hoģolmayan duyuma eģlik eden hareket etme ihtiyacı. 2. Semptomların, uzanma veya oturma gibi hareketsiz durumlarda ortaya çıkması ve/veya artması. 3. Semptomların hareket ile azalması veya ortadan kalkması. 4. Semptomların, akģam veya gece saatlerinde ortaya çıkması veya daha belirgin olması.
Anormal Duyum Titrer gibi Çekilme hissi DiĢ ağrısı benzeri Solucanların hareketi Bacakların hıçkırık tutması Elektrik akımı geçmesi Zonklama SıkılaĢma hissi Kemiklerin kaģınması Huzursuzluk Bacakların delirmesi ġok-benzeri his Ġğnelenme Ġliklerin çekilmesi Yanma...
Destekleyici Klinik Özellikler 1- Aile hikayesi; hastaların > %50 si Ondo W, Jankovic J, Neurology 1996 Walters AS, ve ark.; Neurology 1996 Montplaisir J, ve ark.; Mov Disord 1997 Winkelmann J, ve ark.;, Sleep 2000 Bassetti CL, ve ark.; Eur Neurol 2001 Hening W, ve ark.; Genet Epidemiol 2002 HBS lu birinci derece akrabaya sahip olma riski;, geç baģlangıçlı HBS olanlarda yaklaģık 2,9 kat, erken baģlangıçlı HBS olanlarda ise yaklaģık 6,7 kat daha fazladır. Winkelmann J, ve ark.;, Ann Neurol 2002
Destekleyici Klinik Özellikler 2- Dopaminerjik tedaviye yanıt; Akpınar S. Arch Neurol, 1982 Hassasiyet; %88 (Rahatsızlık veren duyum) %80 (Hareket ettirme isteği) Özgüllük; %100% (Rahatsızlık veren duyum + Hareket ettirme isteği) Stiasny-Kolster K, ve ark.;, Mov Disord 2006
Destekleyici Klinik Özellikler 3- Uyanıklıkta veya uykuda periyodik hareketler(uph). HBS hastalarının %80 i > 5 UPH I UPH ve duyusal Ģikayetler SIT testi süresince dinlenme süresinin artması ile birlikte artıģ gösterir. Montplaisir J, ve ark.;, Mov Disord 1998 Michaud M, ve ark.; Mov Disord 2002 Michaud M, ve ark.; Eur Neurol 2002
Uyku öncesi
EĢlik Eden Özellikler 1- Doğal klinik seyir / kronik, progresif Birincil (primer) genetik yatkınlık. Ġkincil (sekonder) BaĢlangıç yaģı büyük farklılıklar gösterir.
BaĢlangıç yaģı Erken baģlangıç Geç baģlangıç < 45yaĢ > 45 yaģ YavaĢ ilerleyici Familyal Serum ferritin ile zayıf korelasyon Hızlı ilerleyici Sporadik Serum ferritin ile güçlü korelasyon
EĢlik Eden Özellikler 2- Uyku bozuklukları; UzamıĢ uyku latansı Sık uyanıklıklar tekrar uykuya dalma güçlüğü. Diğer uyku bozukluklarına oranla daha az toplam uyku süresi. Allen RP, ve ark.; J Clin Neurophysiol 2001
EĢlik Eden Özellikler 3- Tıbbi değerlendirme / fizik muayene; Normal fizik ve nörolojik muayene. EĢlik eden veya ikincil durumlar araģtırılmalıdır. Feritin düzeyi Periferik nöropati B12, Folik asit, Mg Üremi RA ADHD..
Sekonder HBS Anemi Gebelik Periferik nöropati LFN:erken baģlangıç, (+) aile hikayesi, (-) ağrı -SSFN: geç baģlangıç, (-) aile hikayesi, (+) ağrı Üremi Diabetes Mellitus PH R. Artrit Radikülopati, Kronik myelopati, Poliomyelit B12, Mg ve folik asit yetmezliği KOAH Malign hastalıklar Çocuklarda ADHD!!! ( > %12)
Semptomları agreve eden durumlar Uyku deprivasyonu Alkol AĢırı fizisel aktivite Kafein Nöroleptikler Lityum Antihistaminikler Trisiklik antidepresanlar SSRI
Kognitif olarak bozulmuģ yaģlılarda tanı kriterleri 1- Bacaklarda rahatsızlık iģaretleri; ovma, alt ekstremiteler tutulduğunda bağırma. 2- Alt ekstremitelerde aģırı motor aktivite; tekrarlayan tekme hareketleri, vurma, yatakta dönme, bacakları çarģafa sürtme, pedal çevirme hareketi, ayaklarda tekrarlayan vurma hareketi, ayakları birbirine sürtme ve uzun süre oturmayı sürdürememe. 3- Bacaklarda rahatsızlık iģaretleri sadece dinlenme veya inaktivite dönemlerinde ortaya çıkar veya bu dönemlerde artıģ gösterir. 4- Bacaklarda rahatsızlık iģaretleri aktivite ile azalır. 5- Kriter 1 ve 2 sadece akģam veya geceleyin ortaya çıkar veya bu saatlerde gündüze kıyasla daha fazladır.
Çocuklarda tanı kriterleri (2-12 yaģ) 1- Çocuk eriģkinler için gerekli tüm 4 tanı kriterini karģılar. veya 2- Çocuk kendi sözcükleri ile bacaklardaki huzursuzluk Ģikayetlerine uygun tanımlama yapar. ve 3- AĢağıdaki 2 veya 3 destekleyici kriter mevcuttur; a- YaĢına göre uyku bozukluğu. b- Biyolojik bir ebeveynde veya kardeģte kesin HBS tanısı. c- Polisomnografik olarak saatte 5 veya daha fazla PLMI varlığının gösterilmesi.
Ayırıcı Tanı Taklitler Kramplar Akatizi Pozisyonel rahatsızlık Ağrılı bacaklar ve hareket eden parmaklar sendromu Bacak sallama (Leg shaking) Hipnagojik ayak tremoru Periferik nöropati Artritik, musküler veya vasküler hastalıklar Anksiyete bozuklukları ADHD Büyüme ağrıları
Objektif / Ek tanısal değerlendirmeler SIT Hafif olarak etkilenen veya Ģikayetlerin derecesi düģük olan hastalarda??? Merkezden-merkeze; testten-teste değiģkenlik??? Aktigrafi tarama iģlemi Uyku günlüğü Polisomnografi rutin olarak gerekmez
Uyanıklıkta periyodik bacak hareketleri SIT; (Suggested Immobilisation Test) Polisomnografi öncesi, 1 saat, 45 derece yatar durumda Bacaklar gergin, istemli/zorunlu hareketsizlik Periyodik bacak hareketleri> 40 VAS; 0-10 skalası duyusal Ģiddet derecesi her 5 dk 12 skorun ortalaması
Uyanıklıkta periyodik bacak hareketleri Polisomnografi; Uyanıklıklar sırasındaki periyodik bacak hareketi indeksi > 15 (hareket süre kriteri; 0,5-10 /15 saniye)
UYKUDA PERĠYODĠK HAREKET BOZUKLUĞU (UPHB)
UYKUDA PERĠYODĠK HAREKET BOZUKLUĞU Uykuda periyodik episodlar halinde, özellikle alt ekstremitelerde belirgin, tekrarlayıcı ve oldukça stereotipik hareketler
UPHB - Epidemiyoloji Ġnsomni % 17 Hipersomni % 11 primer hastalık Prevalans ve Ģiddeti yaģla birlikte artar Semptomatolojideki dalgalanmalar ile yaģam boyu sürer
UPHB - Epidemiyoloji 30-50 yaş % 5 50-65 yaş % 30 65 yaş % 45 15-100 yaş; 18,980 kişi; % 3.9 kadın cinsiyet, kahve tüketimi, stres ve mental hastalık ile ilişkili Uyku şikayetleri olan ileri yaştaki hastaların % 80 den fazlasında UPBH Ohayon ve Roth, 2002
UPHB - Epidemiyoloji Uyku bozuklukları birimine sevk edilen çocuklar (591kiĢi); % 5.6 sında UPBH indeksi 5 ve üzerinde Hastaların % 1.2 sinde yakınma yok. Sabah bacak/ayak ağrısının nedeni olabilir Kirk ve Bohn 2004 ArtmıĢ UPBH indeksi; obstrüktif uyku apne sendromu, juvenil fibromiyalji ve dikkat eksikliğihiperaktivite sendromu olan çocuklarda da bildirilmiģtir. Martinez ve Guilleminault 2004 Tayag-Kier ve ark., 2000 Picchietti ve Walters, 1999
UPHB- Klinik Formlar 1- Ġdiyopatik Familyal form nadir ( Kalıtım Ģekli? ) Sporadik form 2- Semptomatik
Semptomatik/ Sekonder UPHB Nörolojik Hastalıklar Parkinson H. ALS Multipl skleroz Huntington H. Stiffman sendromu Kronik myelopati Periferik nöropati B12 yetmezliği Radikulopati Stroke Dahili Hastalıklar Anemi R. Artrit Üremi D. Mellitus Amiloidoz Malinite KOAH Lösemi Vasküler yet.
Semptomatik/ Sekonder UPHB Uyku Bozuklukları Narkolepsi-katapleksi sendromu % 65 20-40 yaģ % 38 > 60 yaģ % 90 REM uykusu davranıģ bozukluğu % 71 Obstruktif Uyku Apne Sendromu (spontan ve/veya indüklenmiģ )
UPHB-TANI A-PSG de; - 0,5-10 sn süreli - >5 saniye ve maksimum 90 saniye aralıkla tekrarlayan -4 veya daha fazla hareket B- UPBH indeksi çocular için 5, eriģkinler için 15 den fazla C- Uyku bozukluğu veya gündüz uykululuğun klinik olarak varolması (Klinik bulgu yok ise =UPBH) D- Hareketlerin diğer bir uyku, medikal, nörolojik, mental hastalıkla veya madde ve ilaç kullanımı ile açıklanamaması
Periyodik Hareket Kayıt Kriterleri Ġmpedans; < 10 K ohm (ÇalıĢmalar için < 5 K ohm Filtreler; 10-100 Hz (ÇalıĢmalar için 10-200 Hz) Örnekleme hızı; 200 Hz (ÇalıĢmalar için 400 Hz)
Periyodik Hareket Kalibrasyon 5-10 sn istirahat seviyesindeki her iki a. tibialis EMG kaydı. Amplitüd + 5 mikrovolt ( tepeden tepeye 10 mikrovolt) sınırları içinde. ÇalıĢmalar için; + 3 mikrovolt ( tepeden tepeye 6 mikrovolt) dan büyük olmamalı
Hareket kriterleri Hareket baģlangıcı; EMG de istirahat seviyesine göre > 8 mikrovoltluk artıģ
Hareket kriterleri Hareket bitimi; Minimum 0,5 saniye, istirahat amlitüdden en fazla 2 mikrovolt daha üzerinde amplitüd düģüklüğü
Hareket kriterleri Hareket bitimi; Amplitüd kriterinin en az 0,5 sn süreli olması
Hareket kriterleri Hareket süresi; 0,5-10 sn (çalıģmalarda; 15 sn) Uyanıklık hareket süresi; 15 sn
Hareket kriterleri Ġki hareket arasındaki süre, 5 sn den kısa ise, 2. hareket skor edilmez. 0,5 sn den kısa ve 10 sn den uzun hareketler, periyodu etkilemez.
Hareket kriterleri Hareket periyodu; 5-90 saniye (inter-lm interval) aralıkla tekrarlayan en az 4 hareket (onset to onset) ;
Hareket- arousal kriterleri Hangisinin önce ortaya çıktığına bakmaksızın, birinin bitiģi ve diğerinin baģlangıcı arasındaki süre 0,5 sn den kısa ise = PLM - arousal (ASDA arousal )
Hareket- arousal kriterleri Hangisinin önce ortaya çıktığına bakmaksızın, birinin bitiģi ve diğerinin baģlangıcı arasındaki süre 0,5 sn den kısa ise = PLM - arousal
Hareket- arousal kriterleri Siklik Alternan Pattern Faz A; kortikal aktivasyon A1: 0,5-2,5 Hz (frontal) A2: %50 yavaģ, %50 hızlı aktivite(frontalden oksipitale) A3: Hızlı aktivite (parieto-oksipital) A2 ve A3 = ASDA arousal Motor ve otonom aktivasyon; A3>A2>A1 Faz B; rebound deaktivasyon;somatomotor inhibisyon > 60 sn yokluğu; Non-CAP
Hareket-anormal solunum olayı iliģkisi kriterleri Hangisinin önce ortaya çıktığına bakmaksızın, anormal solunum olayının bitiģi/solunumun baģlangıcı ile hareket arasındaki süre 0,5 sn den kısa ise (offset to onset); Anormal solunum olayına bağlı PLM
Değerlendirilen Parametreler UPBH indeks: Periyodik hareket/saat Uyanıklık reksiyonları ile iliģkili UPBH indeksi: Periyodik hareket -arousal/saat Uyanıklıkta UPBH indeksi : Periyodik hareket /saat (uyanıklık) Tavsiye edilenler UPBH indeks NREM UPBH indeks REM Ortalama hareket süresi ; NREM, REM, uyanıklık Ortalama hareketler arası interval süresi (baģlangıģtan-baģlangıca)
Uykuda Bacak Krampları
Uykuda Bacak Krampları Hastayı aniden uyandıran, özellikle baldır kasında ortaya çıkan, genellikle tek taraflı ani kontraksiyon ve Ģiddetli ağrı. 30 dakikadan kısa ve uzun / 2 farklı form % 99 unda tek taraflı olup, % 20 hastada aynı taraflı ayak etkilenimi de sözkonusudur. Sıklığı değiģken haftada 1-2/hafta, 3-4/yıl) Aynı tipte kramplar gün içinde de ortaya çıkabilir.
Uykuda Bacak Krampları- Epidemiyoloji Sağlıklı eriģkinlerde % 16 Çocukluk çağında prevalansı % 7,3 dür Genellikle 50 yaģ üzerinde görülür. Ġnsidansı yaģla artar. Her iki cinsiyette de eģit oranda görülür. Leung ve ark., 1999
Uykuda Bacak Krampları /Tanı A. Bacakta veya ayakta ağrılı bir duyumsamaya, kuvvetli kas kontraksiyonunu gösteren ani kas sertliği veya gerginliğin eģlik etmesi B. Bacaklarda veya ayaklardaki ağrılı kas kontraksiyonları uyku sırasında ortaya çıkar; nadiren uyanıklıkta da olabilir. C. Ağrı etkilenen kasları kuvvetlice germe ile kasılmayı düzelterek ortadan kalkar.
Bruksizm
Bruksizm Uykuda diģlerin birbirine sürtülmesi veya artmıģ oranda çene sıkma Çeneyi kapatan kaslarda fazik veya tonik olarak ortaya çıkan artmıģ kas aktivitesi Psikososyal faktörler, artmıģ anksiyete ve gerginlik ie tetiklenir
Bruksizm- Epidemyoloji Yaş Prevalans 3-6 yaģ 18.2% 7-10 yaģ 14.1% 11 yaģ 13.2% >18 yaģ 8.0% Genel olarak erişkin populasyonda % 8 Lavigne ve Montplaisir, 1994
Uykuda Normal Ritmik Mastikatuar Kas Aktivitesi (RMMA) Ritmik, en az 3 saniye süreli, 0,5-2 saniye aralıklarla tekrarlayan EMG burst leri Uyku lab da yatanların % 60 ında Prevalans yaģla azalır Fonksiyon: Uykuda ağızdaki nemi sağlamak
Fazik Tonik miks RMMA(Rapid Masticatory Muscle Activity) Bruksizm; > 4 episodes/saat -Fazik > tonik - Geceden geceye değişkenlik gösterir.
Bruksizm- Tanı A. Uyku sırasında diģ gıcırdatma sesleri veya diģ sıkma yakınması B. AĢağıdakilerden bir veya fazlası: DiĢlerin anormal görünümü Çene kasında rahatsızlık, yorgunluk veya ağrı ve uyanırken çene kitlenmesi Masseter kasında hipertrofi
Uykuda Ritmik Hareket Bozukluğu
Uykuda ritmik hareket bozukluğu Uykuya dalıģ veya yüzeyel NREM uykusu sırasında ortaya çıkan, büyük kas gruplarında tekrarlayıcı, stereotipik hareketler Gövdenin öne arkaya veya sağa-sola sallanması BaĢ ve boynun yastığa dikey veya yatay olarak vurulması Bacakların sağa-sola, öne arkaya sallanması
Uykuda ritmik hareket bozukluğu Hareketler; % 46 sının uykuya geçiģ veya NEM 1 ve 2 de %30 unun hem NREM hem de REM uyku evrelerinde, %24 ünün ise sadece REM uyku evresinde Hoban, 2003 Kohyama ve ark., 2002 Emosyonel faktörler, psikojenik stres durumlarında daha sık olarak ortaya çıkar. Mental retardasyon, otizm, dikkat azlığı hiperaktivite sendromu veya kafa travmasına eģlik edebilir. Khan, 2008 Anderson ve ark., 2006
Uykuda ritmik hareket bozukluğu Epidemiyoloji Ġnsidans ; yenidoğan döneminde % 59 18 ay; %33 5 yaģ; % 5 K=E Hoban, 2003 Stepanova ve ark., 2003 Toplumdaki prevalansı ve cinsiyet özelliklerine dair yapılmıģ bir çalıģma henüz yoktur.
Uykuda ritmik hareket bozukluğu-tanı A. Hastada tekrarlayan, stereotipik ve ritmik motor davranıģlar B. Hareketler büyük kas gruplarını içerir C. Hareketler çoğunlukla uykuyla iliģkilidir, gündüz veya gece uykusunda veya hasta uykulu ya da uykuya dalarken olur. D. DavranıĢlar aģağıdakilerden en az biri Ģeklinde belirgin bir yakınmaya neden olur. 1. Normal uykuyu bölmesi 2. Gündüz iģlevlerinde belirgin bozulma 3.Medikal tedavi gerektiren kendine zarar verme (ya da engelleyici tedbirler alınmadığında yaralanmayla sonuçlanabilecek hareketler)
UYKUDA HAREKET ĠZOLE SEMPTOMLAR NORMAL VARYANTLARI ÇÖZÜMLENMEMĠġ DURUMLAR
Hipnik jerk Uyku baģlangıcında özellikle bacaklarda veya kollarda olan kısa süreli ani sıçramalar Sıçramalar aģağıdikilerden en az biri ile iliģkili: 1.Sübjektif bir düģme hissi 2.Duysal bir ıģık çakması 3.Hipnagojik bir rüya
Hipnagojik Ayak Tremoru Uyanıklıktan uykuya geçiģi sırasında veya yüzeyel uykuda olan ayak hareketleri (Hasta farkında olabilir veya baģkaları tarafından gözlenir.) PSG; - Bir veya her iki ayakta tipik olarak 1-2 Hz lik (0.5-3 Hz arası), tekrarlayıcı EMG potansiyelleri - Miyokloniden daha uzun ( > 250 milisaniye) ve genellikle bir saniyeden daha kısa burst potansiyelleri - 10 veya daha uzun süren diziler
Uykuda alternan bacak kası aktivasyonu PSG de kısa süreli, tekrarlayıcı önce bir, sonra diğer anterior tibialis kasında aktivasyon paterni. Aktivasyonlar arası süre < 2 saniye olmak üzere en az 4 ayrı alternan kas aktivasyonu Her aktivasyon süresi 0.1-0.5 saniye ve 0.5-3 Hz frekansında (genellikle 2 Hz) Alternan aktivasyon sekansları 1 ile 30 saniye arasında sürer ve periyodik olabilir (örn., dakikada birden dörde kadar).
Uyku baģlangıcında propriospinal myoklonus Karın, gövde ve boyunu kapsayan ani sıçrama. Sıçramalar uyanıklıktan uykuya geçiģ sırasında ortaya çıkar ve mental aktivasyon veya uyku baģlangıcıyla ortadan kalkar. Karın ve gövdeden baģlayıp, kollar ve bacaklara yayılım gösterir.
AĢırı fragmanter myoklonus A. Hastaların el ve ayak parmaklarında veya ağız kenarında, fizyolojik hipnik miyoklonus veya fasikülasyon benzeri küçük hareketler ya da küçük kas seyirmeleri, Not: Çoğu olguda hareketler gözle görülmez. Eklem bölgesini içine alan büyük veya sıçrama benzeri hareketler gözlenmez. Tipik olarak hastalar hareketlerin farkında değildir ve bu fenomen polisomnografi sırasında tesadüfen saptanır. Gündüz semptomlar olabilir veya hasta tamamen asemptomatik olabilir.
AĢırı fragmanter myoklonus B. Polisomnografik incelemede çeģitli kaslarda asenkron ve asimetrik olarak, sürekli, küme oluģturmayan, tekrarlayan ve sebatkar çok kısa süreli (75-150 milisaniye) EMG potansiyelleri gözlenir. C. En az 20 dakika boyunca NREM evre 2, 3 veya 4 te dakikada beģ potansiyelden fazla potansiyeller görülür. Not: OSA, PLMD, RLS, insomni veya narkolepsi gibi diğer uyku bozukluklarıyla birlikteliği ender değildir.
foto