T.C Sal k Bakanl ili Etfal Eitim ve Arat rma Hastanesi Psikiyatri Klinii Bahekim: Doç. Dr. Ali "hsan DOKUCU ef: Doç. Dr. K.Ouz KARAMUSTAFALIO,LU DABETES MELLTUS LU HASTALARDA YAAM KALTES Ve DEPRESYON ETKSNN ARATIRILMASI UZMANLIK TEZ" Dr. Tuba GÜVEN "STANBUL 2007
1 TEEKKÜR Uzmanlk eitimim süresince klinik bilgi, beceri ve deneyimlerini aktararak mesleki geliimime büyük katklar salayan çok deerli efim ili Etfal Eitim ve Aratrma Hastanesi Psikiyatri Klinii efi Doç. Dr. K. Ouz KARAMUSTAFALIO/LU na, Rotasyonlarm srasnda, eitimime katklarn esirgemeyen; 2.Dahiliye Klinik efi Doç. Dr. Yüksel ALTUNTA a, 1. Nöroloji Klinik efi Doç. Dr. Hulki FORTA ya, Hastanemizde birlikte çalma frsat bulduum uzmanlarma, asistan arkadalarma, hemirelere, psikolog, salk memuru ve personel ekibine teekkür ederim. Çalmaya katlan tüm hastalara, iyi bir hekim olarak yetimem için bana her türlü olana sunan ve manevi desteini eksik etmeyen aileme teekkürlerimi sunarm. Dr. Tuba Güven
2 ;Ç;NDEK;LER I. G;R;S VE AMAÇ... 3 II. GENEL B;LG;LER... 4-18 III. METOD VE MATERYAL... 19-21 IV. BULGULAR... 22-41 V. TARTISMA... 42-49 VI. SONUÇ... 50 VII. ÖZET... 51-53 VIII. ;NG;L;ZCE ÖZET...54-55 IX. KAYNAKLAR... 56-65 X. EKLER... 66-73
3 GR VE AMAÇ Diabetes Mellitus (DM); kronik seyirli, multifaktoryel bir etiyopatogeneze sahip, tam veya göreceli insulin eksiklii veya insulin direnci ile karakterize, temel bulgusu hiperglisemi olan ve ayrca ya ve protein metabolizmalarnda da belirgin deiiklikler ile seyreden, hetorojen bir klinik tablo sergileyen, karbonhidrat metabolizmasnn primer hastaldr.(1,2) Diabetes Mellitus endokrin hastalklarn en yaygn olandr ve görülme skl %1-2 arasndadr. (3) ;nsan biyo-psiko-sosyal bir varlktr. Hem biyolojik, hem psikolojik, hem de sosyal yanlar olup bunlar onun bünyesi içinde bütünlemitir. Her üç alan, hem kendi içinde sürekli deiim halinde, hem de birbiriyle sürekli etkileim durumundadr. Bu etkileimde, her üç alan birbiriyle karlkl denge durumunda olduunda insan salamdr. (4) Diabetes Melitus kronik fiziksel bir hastalk olmann yan sra hasta açsndan ruhsal, duygusal, sosyal, psikoseksüel bir dizi sorun ve çatmann gündeme gelmesine yol açabilen bir durumdur. Beyin ilevlerini etkileyerek psikiyatrik bozukluklara yol açabilecei gibi, hastaln alglanmas ve hastann yaam alanlarna etkisine bal olarak da psikiyatrik tablolar ortaya çkabilir. DM a elik eden bu tablolar hastaln görünümünü, iddetini, seyrini ve saaltma yantn etkiler. Diabetli hastann bütüncül olarak ele alnmas, fiziksel saaltm yannda hastala elik eden organik, mental, ruhsal, psikofizyolojik ve psikososyal tablolarn da tan ve saaltmn gerektirir.(5) Diyabetik bireylerde emosyonel tepkiler, uyum güçlükleri ve depresif bozukluklar en sk karlalan ruhsal sorunlardr.(6,7,8) Biz bu çalmada belki de tüm kronik hastalklarda biraz ihmal edilen depresif semptomlar ve depresyonu ve kronik hastaln yol açt yaam kalitesi düüklüünü Diabetes Mellitus lu hastalarda aratrmay amaçlamaktayz.
4 GENEL BLGLER DABETES MELLTUS UN TANIMI Diabetes Mellitus (DM); insülin sekresyonu, insülin etkisi veya her ikisinde ki defektlerden kaynaklanan, ya, protein ve karbonhidrat metabolizmas bozukluuyla birlikte olan, kronik hiperglisemi ile karakterize, multipl etyolojili kronik bir metabolik hastalk olarak tanmlanr.(9) Tüm dünyada en sk görülen endokrin hastalktr. (10,11) DM un uzun vadedeki etkileri, progresif gelien spesifik komplikasyonlara yol açar. Bunlar mikrovasküler komplikasyonlar (potansiyel körlüe gidebilen retinopati, renal yetersizlikle sonuçlanabilen nefropati ve nöropati) ve makrovasüler komplikasyonlar (miyokard infarktüsü, inme ve periferik arter hastal) olarak 2 grupta incelenebilir. Hipertansiyon ve lipid metabolizmas anormallikleri diabetli bireylerde sktr. (12) EPDEMYOLOJ DM, günümüzün en önemli salk problemlerinden biridir. Tüm dünyada çok sayda insan etkilemektedir (13) ve birçok ülkede ölüme neden olan ilk 5 hastalk içerisinde yer almaktadr. Üstelik DM a ölüm raporlar içerisinde yer verilemediinden mortaliteye etkisi olduundan daha az hesaplanmaktadr.(14) DM, bütün toplumlarda ve rklarda görülen bir hastalktr 2000 ylnda yaplan bir analizde dünyada 141.9 milyon tip 2 DM lu hasta olduu ifade edilmitir ki, bu rakam erikin dünya nüfusunun %3.8 ine karlk gelmektedir (15). Tüm DM vakalarnn %85 ini oluturan tip 2 DM un prevalansnn bat dünyasnda tüm erikinlerin %10-15 ini oluturduu tahmin edilmektedir. 2002 de yaplan bir çalmada ABD nde tüm ya gruplarnda diabet prevalans %6.3 tür (18.2 milyon kii) ve her yl 1.3 milyon yeni vaka saptanmaktadr (16) Populasyonlardaki büyüme, salksz beslenme, obezite ve fiziksel inaktivite prevalanslarnda artlar, yalanma ve kentleme nedeniyle diabetli hasta says da hzla artmaktadr. Uluslararas Diabet Federasyonu tarafndan, 2025 te dünyada tip 2 DM lu hasta saysnn tahminen 334 milyona yükselecei bildirilmitir.(15)
5 Türkiye de Onat ve arkadalar tarafndan 1990 ylnda gerçekletirilen TEKHARF çalmasnda toplumumuzda diabet prevalans erkeklerde %8.1, kadnlarda %8.9 bulunmutur. Çalmann 2001 deki güncelletirmesinde ise DM prevalansnn geçen 10 içinde her yl ortalama %6.7 orannda artt anlalmtr (17) Diyabet s"kl"%"n" etkileyen faktörler: DM evrenseldir, diyabet skl ya ilerledikçe artmaktadr. Kadnlarda daha sk görülür. Çok genli ve multifaktöryel kaltm olduu görüü hakimdir. imanlarda daha sktr. Diyabetik nüfusun %85 i imandr. Gebelik diyabetojen bir faktör olup, sk hamilelik ve doum, diyabete yatkn kiileri diyabete götürür. Ayrca gebelikte de diyabet oluur. Dengesiz beslenme, ar ve yetersiz beslenme gibi çevre faktörleri diyabet skln etkiler. Enfeksiyonlar, ameliyat ve anestezi stresleri, sk hamilelik, bilinçsiz ilaç kullanma da diyabet skln etkileyen çevre faktörleridir. (18) Epidemiyolojik çalmalar göstermitir ki geleneksel yaam tarzndan batl yaam tarzna geçilmesi obezite, egzersizde azalma, beslenmede belirgin deiiklikler ve son olarak Tip 2 diyabet gibi sonuçlara yol açmaktadr. Gelecekte dünya çapnda bir diyabet epidemisinin ortaya çkma potansiyelinin alt çizilmistir. 1970`den beri yaplan pek çok çalma tip 2 diyabetin, çou gelimi ülkede, epidemik oranlarda seyrettiini göstermitir. Tip 1 diyabet hastalarn saysnda önemli art beklenmektedir, ancak diyabet hastalarnn saysnn önümüzdeki on ylda ikiye katlanmas tip 2 diyabet hastalarnn saysndaki ar miktardaki art sonucu olacaktr. Bu sebeple diyabetle ilgili komplikasyonlar dünya çapnda ana salk problemi olma yolunda ilerlemektedir. (19) SINIFLAMA Diabette doru bir klinik yaklam için diabetin çeitli formlarn belli bir çerçeve içinde tanmlayabilen bir snflama sistemi son derece gereklidir. Diabetes Mellitus için kabul gören geni kapsaml ilk snflama 1980 de WHO tarafndan yaynlanmtr ve1985 de yenilenmitir.
6 2003 de ADA nin yaynlad klavuza(20) göre diabet 4 klinik snfa ayrlmtr: Tip 1 DM (mutlak insülin eksikliine yol açan Q hücre destrüksiyonuna bal). Tip 2 DM (insülin rezistansyla beraber progresif insülin sekresyon defektine bal). Dier nedenlere bal spesifik diabet tipleri: Genetik Q hücre fonksiyonu defektleri, insülin etkisinde genetik defektler, ekzokrin pankreas hastalklar (kistik fibrozis gibi), ilaç veya kimyasal maddelere bal (AIDS tedavisinde veya organ transplantasyonundan sonra kullanlan ilaçlar gibi). RSGestasyonel DM (GDM) (gebelik srasnda tans konan) Tip 1 Diabetes Mellitus un Etyolojik S"n"flamas": 1) Pankreas beta hücrelerinin idiopatik otoimmun ykm 2) Poliglandüler otoimmun sendrom Tip 2 (Schmidt sendromu) 3) Viral enfeksiyonlarn neden olduu beta hücresi ykm -Konjenital rubella virüsü -Koksaki B (Tip B4 ve B3) -Sitomegalovirus 4) Akut pankreatit, kronik tekrarlayc pankreatit, pankreas kanseri, konjenital pankreas hipoplazisi ve pankreatektomiye bal pankreas doku kayb. 5) Pankreas beta hücresinde ykma neden olan kimyasal ajanlar. 6) Genetik sendromlar: -D;DMOAD sendromu (Diabetes insipidus, DM, optik atrofi ve sarlk) -Fredreich ataksisi. 7) Dier; Kesin olarak tanmlanamayan nedenlerle gelien insülin salgs azalmas. Tip 2 Diabetes Mellitus un Etyopatogenezi Toplumda en sk rastladmz diabet tipidir. Genellikle 45 ya üzerinde ilk yaknmalar balar, kronik seyirlidir ve sinsi gidilidir. Hastalarn hekime ilk bavurma nedenleri polidipsi, poliüri ve polifaji gibi yaknmalardan ziyade görme bozukluklar, el
7 ve ayaklarda uyuukluk veya fasiyal sinir paralizisi gibi kronik komplikasyonlar mevcuttur. Hastalarn çou obezdir. Aile öyküsü hemen hepsinde alnabilmesine karlk, hastalk henüz tek bir genetik zemine oturtulamamtr. Diabetik ketoasidoz komas iddetli enfeksiyon veya mezenter arter embolisi gibi acil bir durum olmadkça gelimez. Bu hastalarda daha sk görülen koma, yeterli sv alnmamasna bal gelien hiperglisemik hiperosmolar non-ketotik komadr (21) Tip 2 Diabetes Mellitusun dier ad, ";nsüline baml olmayan Diabetes Mellitus" tur. Hastalarda glukoz intolerans bilgi vermeksizin uzun süredir mevcuttur ve metabolik düzeyde bozukluklar gelimesine yol açar. (21,22) Çevre faktörleri ile genetik faktörler u üç mekanizma ile tip 2 diabete yol açarlar (23,24,25) a) Periferik dokularda insülin direnci b) Pankreastan insülin salnm kusuru c) Karacierde glikoz üretiminin artmas Tip 2 Diabetes Mellitus üç evreye ayrlr: (26,25) Preklinik evre: Beta hücre fonksiyonlar normal olduundan bu evrede, periferdeki insülin direnci normale göre daha fazla insülin salnarak (hiperinsülinemi) almaya çallmakta ve böylece bir süre normal glikoz tolerans sürdürülmektedir. Bu dönemde kan glukozu normal düzeydedir. OGTT normaldir. Bozulmu glikoz tolerans dönemi: Ar çalan beta hücrelerinde bitkinlik ve salg yetmezlii geliir. Açlk glisemisi normal olduu halde OGTT bozulmutur. Aikar diabetin ortaya çk ortalama 10-20 yl olduu düünülmektedir. Aikar diabet: Bu döneme geçite üç önemli mekanizma iler. ;lki ve en önemlisi beta hücre say ve salg fonksiyonunda azalmadr. Bunu genetik belirlese de, hiperglisemi ve artm ya asitlerinin toksik etkisi de beta hücre fonksiyonlarn bozabilmektedir. ;kinci mekanizma karacier glikoz üretiminin artmasdr ki bu bozulmu glikoz tolerans döneminde genelde normaldir. Üçüncü mekanizma ise periferik insülin direncinin giderek artmasdr. Aikar diabet döneminin balangcnda insülin salg yedei yeterli olduu için diyet ve oral antidiabetik ajanlar yeterli olmaktadr. Bu dönem deiken
8 olmakla birlikte uzun yllar sürer. Beta hücre yedei zamanla azaldnda insülin tedavisine ihtiyaç duyulur (25) TANI KRTERLER ADA ya göre diabetin en basit tans açlk durumunda en az 2 defa ardk olarak ölçülen venöz plazma örneinde glukoz düzeyinin U126 mg/dl olmas ile konur. Yine açlk veya tokluk durumuna baklmakszn günün herhangi bir zamannda ölçülen venöz plazma örneinde glukoz düzeyinin U200 mg/dl olmasyla beraber poliüri, polidipsi ve açklanamayan kilo kayb gibi diabet semptomlarnn varl ile OGTT de 2 saatlik plazma glukozu U 200 mg/dl (1.1 mmol/l) olmas ile de diabet tans konulabilir. Exper komite; hiperglisemisi olan ancak glukoz düzeyleri diabet kriterlerini karlamayan bireylerin bulunduu bir ara grup tanmlamtr. Bu grup Bozulmu açlk glukozu (IFG) ve Bozulmu glukoz tolerans (IGT) ndan olumaktadr. Günümüzde IFG ve IGT, Pre-diabet olarak adlandrlmaktadr. (7) PSKYATR VE DABETES MELLTUS Fiziksel hastalk kiinin hemeostatik dengesini sarsar, emosyonel tepkiye sebep olur. Basit skntdan, kayp-yas tepkisine, narsistik bütünlüün tehtid edildii duygulanma kadar tepkiler uyandrr. Ayrlk endiesi, gelecek endiesi, ölüm korkusu, vücut organ ve bölümlerinin zedelenecei ve kayb kaygs, pimanlk-suçluluk duygusu gibi deiik tepkiler, hastann duygu durumunu, zihinsel ilevlerini, dengesini, fizikselduygusal otonomisini, vücut imajn, sosyal hayatn ve yaam kalitesini etkiler. (27) Hastala ve hastaya göre deimekle beraber, fiziksel hastala kar gelitirilen davransal-emosyonel tepkileri deerlendirirken, hastay bir bütün olarak anlamak ve özellikle bu etkenleri dikkate almak gerekir. -kiilik yaps, geliimsel faktörler, inançlar, tutumlar -hastalkla ilgili daha önceki deneyimler -ailenin hastala tepki -hasta rolüne ilikin tutumlar
9 -hastaln bu kii için anlam ve önemi Hastann hastaln nasl alglad,deerlendirdii,belirtilere kar ortaya koyduu( ya da koyamad) davran ve tutumlar hastalk davrann belirler. Hastalk denge ve uyumu bozar. Kayg, suçluluk, kayp, çaresizlik tepkileri uyandrr. Kii tüm bunlarla ba edebilmek için çeitli savunmalara bavurur. Kayp tepkisi ile gerçekçi kabulleni arasnd a çeitli evreler mevcuttur. Hastala, hastann kiilik yapsna ve psikososyal ortama göra deimekle birlikte, hastala kar gelien emosyonel tepkilerin en yaygnlar unlardr: Matem reaksiyonu, depresyon, kayg, inkar, kzgnlk, hostilite, yanstma, patolojik bamllk, agresif direnç, regresyon, suçluluk duygusu. (28) Hastalk tbbi açdan öncelikle fizyopatolojik-organik süreçleri içerir, hasta için ise biyolojik, ruhsal, sosyal, çevresel, ailesel, psikososyal, psikoseksüel çok boyutlu bir olgudur,bir yaam, kimlik ve varolu krizidir. (29) DMun tüm davran ve duygularmzn ekillendii ortam olan beyni ve dier organlar etkiledii göz önüne alndnda, diabetli bireylerde yeterli psikolojik organizyon salanmad ruhsal tepki ve bozukluklarn oluabilecei bilinmektedir. (30) Endokrin bozukluklar ruhsal durumu etkiledii gibi, ruhsal durum da hormon salgsn etkiler. Steroidler ve tiroid hormonlar dorudan beyin doku reseptörlerine balanma suretiyle etki ederek, beyin dokusu ilevlerinde rol alrlar. Nöronlarn temel besin kayna glukozdur. Pankreas Langerhans adacklar beta hücreleri tarafndan salglanan insülin, vücudun hemen hemen tüm hücrelerinde bulunan insülin reseptörlerine etki eder ve kan glukoz düzeyini düürür. Ayn zamanda aminoasitlerden protein sentezini uyarr. Alfa hücreleri tarafndan sentezlenerek salglanan glukagon ise karacier glukojenoliz ve glukoneogenezini uyararak insülinin hipoglisemik etkisine kart yönde etki eder. Beyin günde ortalama 115 gr. Glukoz kullanr. Kanekerinde ki anlaml düme organizmann homeostatik mekanizmalarn harekete geçirir ve adrenalin salgs artar, sempatik sinir sistemi uyarlml yannda, merkezi sinir sistemi ilevlerinde bozulma, yetersizlik ve karklk ortaya çkar. Serebral glukoz ihtiyacnn karlanmad durumlarda baars, baygnlk hissi ve mental konfüzyon ortaya çkarken, kronik hipoglisemide kiilik deiiklikleri, depresyon ve psikoz benzeri tablolar geliir. (4)
10 Diabetli bireylerde emosyonel tepkiler, uyum güçlükleri ve depresif bozukluklar en sk karlalan ruhsal bozukluklardr. (7,8) Diabetin kendisi beyin ilevini bozarak ruhsal bozukluklara ( organik beyin sendromu) yol açabilecei gibi, hastaln alglanmas ve hastann yaam alanlarna etkisine bal olarak da ciddi ruhsal tepkiler de( depresyon, anksiyete) geliebilir. (32,33,34) Ortaya çkan ruhsal tepkiler hastala ve tedaviye uyumu, dolaysyla hastaln seyrini ve komplikasyonlarn ortaya çkn etkileyen önemli faktörlerdendir. Kan eker regülasyonunda ki dalgalanmalar beyin ilevlerini bozarak organik beyin sendromuna yol açabilir, ayn zamanda psikososyal zorlanmalar ve ruhsal çatmalar da kan eker regülasyonunda bozukluklara sebep olabilir. STRES KAN EKER LKS Birçok aratrmac diabetin ortaya çkmasnda balatc faktörler arasnda ruhsal zorlanma yaratan yaam olaylarnn söz konusu olduunu belirtmitir. Emosyonel gerginlik iki deiik ekilde kan ekeri bozukluuna yol açabilir: 1- nöroendokrin ve hormonal yollarla kan ekeri düzenlenmesi bozulabilir. 2- emosyonel gerginlik dolayl olarak diabetin takip ve tedavisini aksatr, uyumu bozar. Gerginlik yaayan hasta, beslenme, insülin alm, fiziksel etkinliklere ilikin kurallara uymakta güçlük çeker. ;nkar, kzgnlk gibi tepkiler ve psikopatolojik savunmalar hastaln tedavi ve uyumunu güçletirir. Anksiyete durumlarnda adrenalin salgsnn uyarld ve bunun da insülin etkisini azaltt bilinmektedir. En basit psikososyal zorlanma ve ruhsal çatmada dahi serbest ya asitleri, kortizol ve kan ekeri artar. Tbbi tedaviye ramen kan ekeri düzenlenemeyen olgularda stres ve kayg önemli bir etkendir. Böyle durumlarda insülin dozunu arttrmadan önce, psiik deerlendirme yaplmaldr Psikosomatik tp alannda diabete özgü bir kiilik yaps olup olmad uzun yllar aratrlmtr. Dunlar ve Alexander diabetiklerde özgül bilinçd çatmalar aratrlm ve oral karakter özellikleri tanmlamlardr. Ancak bu kiilik özellikleri, premorbid özellikler mi hastala ikincil gelien davransal özellikler mi
11 tartlmaktadr. Diabetiklerde belirlenen baz kiilik özellikleri ortak bir genetik yapnn yansmas ya da kronik bir hastalk ile ba etmede gelitirilen davran kalplar olabilir. A tipi kiilik özellikleri tanmlayan kiilerin, B tipi tanmlayanlara göre, stresli yaam olaylarna daha fazla maruz kaldklar ve daha fazla oranda strese hiperglisemik yant verdikleri belirtilmitir. Diabetiklere ilikin tanmlayc aratrmalar ise, bu kiilerde enerji düzeyinde azalma, kronik yorgunluk, irritabilite, depresyon ve psikoseksüel olgunlamada gecikme ortaya koymaktadr. Bu özellikler hastann yaamn daha da güçletirmekte, ilevsellii, aile yaantsn olumsuz etkilemektedir. (4) EMOSYONEL TEPKLER Diabetli kiilerde, emosyonel tepkiler ve uyum güçlükleri çok sk görülür. Hastalk krize sebep olur, psikolojik rahatszla yol açar. Hastaln gündeme getirdii snrlamalar, tedavideki aksamalar, vücudun homeostatik dengesini bozar, diabetli beden bütünlüünün tehdit altnda olduunu düünür. Gelecek endiesi, bamszln, yeterliliini kaybedecei korkusu, endieleri, hastann duygu durumunu, zihinsel ilevlerini, dengesini, fiziksel-duygusal otonomisini, vücut imajn ve sosyal alann etkiler. Temel özgüven duygusu zedelenir. Gelecee ilikin umut ve beklentiler, yaam amaçlar zorlanr. Emosyonel gerginlik dolayl olarak diabetin tedavi ve izlenmesini aksatr, uyumunu bozar. (28) DEPRESF HASTALIK Diabet beyindeki birçok hormonu ve kimyasal dengeyi etkileyerek, depresyonun ortaya çkmasna sebep olabilir(35). Depresif bozukluk ve DM ilikisindeki en temel mekanizmann diabetin ve/veya fiziksel komplikasyonlarnn depresyona sebep olduu eklindedir.(6,32,33,34). Bu durum metabolik hemostazisin bozulmas ve duygu düünce davran düzenleyicisi beynin etkilenmesi sonucu ortaya çkar. Ancak net veriler dier kronik hastalklar-depresif bozukluklar ilikisini aça çkaran bilimsel veriler dnda diabetes mellutusa özgü spesifik zincir henüz belirlenmi deildir(8). Depresif bozukluk ve diabetes mellutus ilikisinde üç temel sebep üzerinde aratrmalar younlamtr(8).
12 ;lk görü; psikolojik faktörlerin dorudan DM balatt tarzndadr. Her ne kadar stresin diabetiklerde glisemi kontrolünü zorlatrd ya da baz hastalardaki mizaç ve kiilik özelliklerinin glisemi düzeylerini olumsuz etkiledii bilinse de psikolojik faktörlerin dorudan diabetin balamas için yeterli olmad belirlenmitir. Potansiyel baka bir iliki de genetik geçitir. Moutsley tarafnda 19. yy da ilk kez ortaya konan bulgularla psikiyatrik bozukluu olan ailelerde DM sk izlendii belirlenmitir. Genetik çalmalar genellikle duygu durum bozukluklu hastalar üzerinde younlam olup 11. kromozomun ksa kolunda ;GF 1, tirozin karboksilaz ve human ras onkogeni belirlemiler ancak veriler henüz kantlanmamtr(8). En son varsaym ise diabetes mellitusta kronik hastalk süreci sonunda depresyonun ortaya çkmas ve depresyonun da diabete ait bir komplikasyon olduu yönündedir. Diabetli hastalarda depresyon genel nüfusa göre çok daha fazladr. Dünyada yaplan çalmalar sonucunda diabetik hastalarda majör depresyonun yaam boyunca yaygnl %24-29 a ulaan oranlarda bildirilmitir(32,37,38,39). Ülkemizde yaplan diabetik hastalardaki majör depresyon skl ise %6-11 olarak bulunmutur(5,41). Tip 1 diabetik hastalarda ise depresyon %30-40 a varan oranlarda görülebilmektedir (42). Dier birçok kronik hastalklarda olduu gibi diabetli hastalarda da gelien psiik sendromlar içinde en yaygn olan depresyondur. Diabette elik eden depresyon hastann uyumunu, yaam kalitesini, tedaviye cevab, prognozu, diabetin seyrini, mortalite ve morbiditeyi olumsuz etkiler. Depresif hastalk diabetin denetimini bozar. Depresyon semptomlar ile diabetin semptomlar birbirini arttrc yönde etki eder. Depresyonda gelien hormonal bozukluklar, kan ekerinin kontrol ve regülasyonunu bozduu gibi, kan ekerindeki düzensizlikler de depresif tablonun iddetlendii belirtilmitir. Laterji, kilo kayb ya da artm, insomnia, psikomotor retardasyon, yorgunluk hali gibi depresyon tansnda patognomonik olan vegetatif belirti ve bulgular fiziksel hastala bal da olabilir. Bu nedenle depresyon tansnda somatik-vegetatif bulgulardan çok affektif ve kognitif semptomlar esas alnmaldr(4). Diyabetin komplikasyonlar artnca, hastaln engellemeleri ve hastaln yaam alanlarndaki örseleyici etkileri arttkça depresyonun iddeti de artmaktadr(43,44).
13 Günlük uygulamada, tedavi reddi, uygun tedaviye ramen yaknmalarn devam etmesi, somatik semptomlarn depresyona ilikin duygusal, davransal ve düünsel semptomlarla ilikisi olmas, depresif hastalk geliimi yönünden dikkat çekicidir. Hasta yeterli olmasna ramen tedaviye katlmyorsa, tbbi durum dengeli olmasna ramen, kendisini iyi hissetmiyor ise, tbbi durumun elverdiinden daha alt düzeyde ilevsellik gösteriyor ise, ilgi alannda yaygn azalma varsa depresyon yönünden düünmek gerekir(4,33). Düzenli egzersiz faktörü global olarak Diabetik hastalarn yaam kalitesi alglamasn ileri derecede olumlu yönde etkilemektedir. Glasgow ve arkadalar ile ülkemizde yaplan bir çalmada engül ve arkadalar aratrmalarnda bu durumu destekler sonuçlara ulamlardr(103,106). Depresyonun getirdii enerji azalmas, ilgi istek kayb ve bunlara bal olarak düzenli egzersizin azalmas genel olarak diabetteki metabolik kontrolü bozmaktadr. Literatürde birçok çalmada, egzersizin diabetteki metabolik kontrolü yannda psikolojik yönden de olumlu etkilere sahip olduu vurgulanmtr(131). ANKSYETE BOZUKLU7U Anksiyete, duygulanmda kayg, korku, sknt hali olup, fizyolojik, bilisel ve davransal bilekeleri vardr. Benliin kendini tehtid altnda hissettii gerilim halidir. Hastaln getirdii engellemeler, yeterliliin kayb endiesi, ölüm korkusu, hastaln önemi ve sembolik anlam, gerçek ya da kiilik sebebi ile alglanm tehlikeler olup, kayg yaratr. Kayg hali, otonomik ve kronik bir seyir kazanm ise kiinin günlük yaantsn bozacak düzeyde ise yardm gerektirir. (4) Hipoglisemiye ikincil olarak nöronal ve yapsal hasar olmas, akut hipoglisemi belirtileri ile çevresel olaylar arasnda klasik koullanma tarznda balant kurulmas, DM gidiine psikolojik tepki ya da psikolojik ve fiziksel etmenlerin bileimi DM de görülen anksiyetenin etiyolojisine ilikin ileri sürümlü olan görülerdir(39).
14 Diyabetli hastalardaki temel kayg alanlarn öyle sralayabiliriz; Kendi kendine yeterliliini ve bamszln kaybetme endiesi, Bedenin bütünü üzerinde denetimi yitirme endiesi, Organlarn zedelenme kaygs Çevrenin ilgi ve desteini kaybetme endiesi, Cinsel gücünü yitirecei endiesi, Suçluluk ve cezalandrlma endiesi(geçmie ait) Tüm bu etmenler göz önünde bulundurulduunda diyabetik hastalarda depresyonun tannmas ve uygun biçimde saaltlmas önem kazanmakta, farkl organlar ve sistemler etkileyebilen bir metabolik hastalk olmas, antidepresan seçiminde dikkatli davranlmasn zorunlu klmaktadr. DM DAK D7ER PSKYATRK BOZUKLUKLAR DM hastalarda amneziden deliryuma varabilen bilisel ilev bozukluklar olabilir. Yineleyici olan ya da iddetli seyreden hipoglisemi ataklar nedeniyle kalc amnezi geliebilir. ;yi bir metabolik kontrolün salanamad yal hastalar hiperglisemi ataklarnn osmotik etkilerine de duyarldrlar. Sv dengesindeki akut deiimler bilsel ilevlerin kötülemesine yol açabilen ve düzelmesi haftalarca sürebilen subklinik bir deliryum tablosu ortaya çkarabilir (45). Cinsel istek azl, ejekülasyon bozukluklar, impotans gibi cinsel ilev bozukluklar yannda uyku bozukluklaryla da diabette sk olarak karlalr (45).
15 YAAM KALTES Kaliteli Yaamn ne olduu, yllarca filozoflarn temel tartma konusu olmutur. Tatarkiewicz mutluluk kavramnn günümüzden 2000 yl önce, ilk zamanlarda yalnzca baar anlamnda, antik ve orta çada ;nsann mükemmel durumu ya da en yüksek seviyede erdem ve güzelliklere sahip olmas olarak yaygnlamaya baladn, modern çada ise, doyum için mutluluun yeterli olmad üzerinde durulduunu ifade etmitir. Tatarkiewicz, kavrama ilikin daha önceki düünceleri dlamakszn, mutluluun doyumun bir çeidi olduunu belirtmitir. Bu tanm. günümüzde ki yaam kalitesi kavramnn tanmn da içermektedir (46). Yaam kalitesi kavram 1960'l yllarda A.B.D.'de politik tartmalardan kaynan alan ve o yllardan sonra kullanm yaygnlamaya balayan oldukça yeni bir kavramdr (47,48). O yllarda yaam kalitesi kavram ilk olarak ekonomi alannda karmza çkmaktadr. Ekonomistler yaam kalitesini, daha çok (ekonomik) yaam düzeyi kavramna yakn bir anlamda ele almlardr. Ayn yllarda yaam kalitesi kavram sosyal bilimlere doru genilemeye balamtr. Sosyolojik arlkl yaklamlarda yaam kalitesi kavram yaam biçimi kavramna benzerlik göstermektedir. 1970'li yllarda psikoloji alannda yaplan çalmalarda yaam kalitesinin ilevsel deerlendirilmesi genellikle bireyin yaam hakknda sahip olduu dorudan veya dolayl algs üzerine temellenmektedir (49). Burada ilk defa subjektif iyilik halinin objektif yaam artlarnn salanmasnn ötesinde, bu artlardan tatmin duyulup duyulmamasna bal olduu belirtilmektedir (50,51). Sonuç olarak yaam kalitesi, objektif durumlarn ötesinde bireyin kendi yaamna ilikin subjektif doyumudur. Baz çalmalarda belirlendii gibi kiinin objektif yaam durumu uygun olmasa da subjektif iyilik hali ve yaam kalitesi doyumu yüksek alabilmekte, ve böylece bu görü desteklenmektedir(52, 53). Tedavi yöntemlerinin gelimesi ile yaam süresi uzam dolaysyla da kalitesi deimitir. Bazen de tek bir uygun tedavi bulunmamakta ancak hastalarn hastalklar ile nasl baa çkabilecekleri öretilerek yaamlarnn kalitesi yükseltilmeye çallmaktadr(54,55)
16 TIPTA YAAM KALTES KAVRAMI TANIMI, KULLANIM ALANLARI Son on yl içinde saplk alannda kullanlan deerlendirme ve ölçüm parametrelerinin alann geniletme açsndan gittikçe artan bir ilgiye paralel olarak, artk klinisyenlerin yaan süresini uzatma, hastaln ilerlemesini yavalatma ve major fiziksel semptomlar kontrol altna alma gibi geleneksel tedavi baar göstergelerinin yan sra, yeni araylar içine girdiklerini, özellikle kronik hastalklarda tbbi teknolojinin gelimesiyle birlikte hastann fonksiyonel, psikolojik ve sosyal salna, yani yaam kalitesine yöneldiklerini görmekteyiz.(132) Saln sadece hastaln olmamas olarak tanmlanamayaca gibi, yaam kalitesi de sadece ikayetlerin olmamas olarak açklanamamaktadr.(133) Yaam kalitesi çok geni alan kapsayan bir kavramdr ve karmak bir ekilde bireyin fiziksel sal, psikolojik durumu, ahsi inançlar, sosyal ilikileri ve çevresindeki olaylar ile ilikilenme eklinden etkilenmektedir. (134) Calman yaam kalitesi kavramn kiinin beklentileri ve gerçek deneyimleri arasndaki fark olarak ele almaktadr. Bu tanm Calman s gap ya da dynamic gap olarak da bilinmektedir. (135). Böylece alglanan ve arzulanan durum arasndaki balans ayar, yaam kalitesi denkleminin özünü oluturmaktadr.(113) Hastalarn yaam kalitesi doyumunun hastalk sebebi ile olumsuz yönde deiime urayp, kiilerin tepkilerinde deiiklie yol açp açmadn belirlemek amac ile, Bradburn ile Campbell ve arkadalar A.B.D nüfusuna ilikin ilk yaam kalitesi aratrmasn yaparak, bu konuda ulusal normlar belirlemilerdir.(136,137). Bu aratrclar ayn zamanda subjektif ölçümleri de (objektif koullarn ve bu koullara verilen duygusal tepkilerin kognitif deerlendirilmesi) tanmlamlardr. Kognitif deerlendirme, sosyoekonomik durum ve salk gibi yaamn ana alanlarnda elde edilen tatmin çerçevesinde yaplmaktadr. Yaama gösterilen duygusal tepki, mevcut olaylara verilen tepkideki pozitif ve negatif duyular arasndaki denge biçiminde ele alnr.(136)
17 Fitzpatric ve arkadalar birçok yaam kalitesi ölçeini inceleyerek, bunlarn içerik ve yaplarn karlatrarak, bu ölçeklerin çounda ortak olarak bulunan yaam kalitesi boyutlarn öyle sralamlardr(132) Fiziksel fonksiyon; örnein hareket kabiliyeti, öz bakm Emosyonel fonksiyon; örnein depresyon, anksiyete Sosyal fonksiyon; örnein cinsel hayat, sosyal destek, sosyal iliki Rol performans; örnein i hayatnda ve günlük ev ilerinde Ar Dier semptomlar; örnein yorgunluk, bulant, hastala özgün farkl semptomlar Yaam kalitesi ölçümlerinin tpta kullanm alanlar Fitzpatric ve arkadalar tarafndan öyle sralanmtr. Bireysel hasta takibinde psikososyal problemlerin kiisel düzeyde aratrlmas ve takibi amac ile, Salk hizmetlerinin veya tedavi sonuçlarnn deerlendirme çalmalarnda, Klinik çalmalarda, Salk planlayclarn ve salk ekonomistlerinin fiyat-fayda analizlerinde. Diabetes Mellitus toplumda yaygn olarak görülen, ciddi fiziksel bozukluklara ve ölüme neden olabilen kronik metabolik bir hastalktr. Dünya Salk Örgütü nün sal yeni bak açsyla, sadece hastaln ve sakatln olmamas deil, bedensel, ruhsal ve sosyal olarak tam bir iyilik halinin olmas eklinde tanmlamasnn ardndan yaam kalitesi konusunun önemi artmtr. Diabetik hastalarda yaam kalitesinin tedavi sonucunun bir göstergesi olduu genel olarak kabul edilmektedir. Tip 2 Diabetes Mellitus tedavi klavuzunda, diabet tedavisinde birincil amacn yaam kalitesinin iyiletirilmesi olduu vurgulanmtr.(31) Diabetes Mellitus hastalarnn yaam kalitesi birçok aratrmac tarafndan incelenmitir. Diabetes Control and Complications Trial Research Group 1996 ylnda yaynladklar aratrma sonuçlarnda, diabetik grubun yaam kalitesinin genel popülasyondan daha kötü sonuçlar verdiini göstermilerdir(36). Benzer ekilde Rubin ve Peyrot 1999 ylnda yaynladklar makalelerinde diabetik hasta grubunun yaam
18 kalitesi skorlarnn genel popülasyondan düük olduunu fakat bununla birlikte dier kronik hastalklarla karlatrldnda diabetik grubun daha yüksek puanlar aldklarn göstermilerdir(40). Gries ve Alberti, ar diyet kstlamalarnn, günlük düzenli ilaç kullanm gerekliliinin, insülin tedavisinin, diabetin semptomlarnn ve uzun dönem komplikasyonlarnn diabetik hastalarn yaam kalitesini bozduunu göstermilerdir.(31) Çalmalarda yaam kalitesinin hiperglisemi, insülin tedavisi, diabet süresi, ya, kadn cinsiyet, diabetik komplikasyonlar ve birlikte olabilen dier hastalklarn varl ile ilikili olduu vurgulanmtr.(76,96,117) Diabettik hastalarda yaam kalitesinin en önemli göstergesinin diabete bal gelien vasküler ve non vasküler uzun dönem komplikasyonlarn varl olduu söylenmektedir.(40,128) Tüm bu düünce modelleri yaam kalitesi kavramnn ne kadar geni ve çok boyutlu olduunu ortaya koymaktadr. Buna ek olarak yaam kalitesi ölçümünün, kiinin beklentileri ve realite alglamas arasndaki farka dayanan subjektif ve göreceli ifadeleri üzerine kurulu olduunu da düünürsek, bu yöntemlerin geleneksel pozitif bilimci tp anlayna ne kadar yeni ve anlalmam bir soluk getirdiini görmekteyiz.
19 MATERYAL- METOD Çalmamza Nisan 2007- Eylül 2007 tarihleri arasnda ili Etfal Eitim ve Aratrma Hastanesi Diabet ve Endokrinoloji Polikliniine bavuran 32 Tip 1diabetes mellitus, 52 oral antidiabetik tedavi alan Tip 2 diabetes mellitus ve 50 insülin tedavisi alan Tip 2 diabetes mellitus hastas, olmak üzere toplam 134 diabet hastas alnmtr. Çalma kapsamna alacamz hastalar belirlemek için kullandmz kriterler; 1-18-65 ya aras hastalar 2-Eitim düzeyi en az ilköretim olan hastalar 3-Halen aktif psikiyatrik tedavi görmeyen hastalar Çalma kapsamnna alnmayacak hastalar; 1-Malignite öyküsü olan hastalar 2-Mental Retarde hastalar 3-Halen aktif psikiyatrik tedavi alan hastalar Hastalar seçildikten sonra; çalmac tarafndan hazrlanan sosyodemografik form, DSM IV e göre Eksen 1 Psikiyatrik Bozukluk Tansn Aratrmak Üzere Yaplandrlm Klinik Görüme (SCID-1), Yaam Kalitesi Deerlendirme Ölçei (SF 36), Beck Depresyon Envanteri (BDI) uygulanmtr. Bu ölçeklerden Beck Depresyon Envanteri ve Yaam Kalitesi Deerlendirme Ölçei bir Kendini deerlendirme ölçei olup dierleri görümeci tarafndan hastaya uygulanmtr. Yukarda bahsettiimiz ölçeklerle ilgili ayrntl bilgi ekler bölümünde bulunmaktadr. Sosyodemografik form: Çalmann amaçlar göz önünde bulundurularak sosyodemografik bilgileri almak amacyla aratrmaclar tarafndan hazrlanan bir form kullanld.
20 K"sa form 36(short form 36- SF 36): Yaam kalitesini deerlendirmek amacyla Rand Corporation tarafndan gelitirilmi ve kullanma sokulmutur.(56). Türkçe ye çevrilmi, geçerlilik ve güvenilirlik çalmas yaplmtr.(57). Jenerik ölçüt özelliine sahip bir kendini deerlendirme ölçeidir. Sekiz boyutun ölçümünü salayan 36 maddeden olumaktadr; fiziksel fonksiyon, sosyal fonksiyon, fiziksel sorunlara bal rol kstllklar, emosyonel sorunlara bal rol kstllklar, mental salk, enerji, ar ve saln genel alglanmas. Deerlendirme baz maddeler dnda Likert tipi yaplmakta ve son 4 hafta göz önünde bulundurulmaktadr. Alt ölçekler sal 0-100 arasnda deerlendirir ve 0 kötü salk durumunu, 100 iyi salk durumunu gösterir. Bedensel hastal olanlarda yaam kalitesinin deerlendirilmesinde kullanlabilecei bildirilmektedir. (58) Beck Depresyon Envanteri (BDI): Sklkla gösterdii semptomlarn ve depresyona özgü tutumlarn klinik alanda gözlenmesi ve sklkla görülen davranlarn bir araya getirilmesi ile oluturulmutur (59). Klinik gözlemler sistematik olarak 21 semptom altnda birletirilmi ve tutumlar younluuna göre 0-3 arasnda derecelendirilmitir. Depresyon tansnn konulmasnda verilen puan dalm öyledir: 1- Hafif düzeyde depresyon (11-17 puan); 2- Orta düzeyde depresyon (18-29 puan); 3- Ciddi düzeyde depresyon (30-63 puan). Çalmamzda Hisli ve ark. Geçerlilik- güvenilirlik çalmas tarafndan gerçekletirilmi olan ölçek kullanlmtr. (60) DSM-IV TR Eksen I Bozukluklar" için Yap"land"r"lm"B GörüBme Formu (SCID-I): First ve arkadalar tarafndan 1997 de DSM-IV Eksen I bozukluklar için yaplandrlm klinik görümedir (61). SCID I tansal deerlendirmenin standart bir biçimde uygulanmasn salayarak tannn güvenilirliinin ve DSM-IV tan ölçütlerinin taranmasn kolaylatrarak tanlarn geçerliinin arttrlmas, belirtilerin sistematik olarak aratrlmas için gelitirilmitir. SCID-I in Türkiye için geçerlik ve güvenilirlik çalmalar Çorapçolu ve arkadalar tarafndan 1999 da yaplmtr. (62)
21 HbA1c turbidimetric ;nhibition ;mmunoassay(tinia) metodu ile Hitachi Automatic Analyzer 912 de baklmtr.hba1c nin normal deeri <6 %Hb dir. Hastalar HbA1c deerleri açsndan 3 gruba ayrlmtr. (Grup 1: HbA1c<6%Hb, Grup2: HbA1c 6-8%Hb, Grup 3: HbA1c>8%Hb. ) Verilerin istatistiksel olarak deerlendirilmesinde, elde edilen verilerin dalm özelliklerine göre ortalamalar arasnda ki farkn belirlenmesinde bir parametrik test olan Student s t Testi, deerlerin kendi aralarnda dalmlarnn aratrlmasnda ise Fisher Kesin Olaslk Testi uyguland. ;lemler Statistical Programme For Social Science ( SPSS) adl istatistik program ile gerçekletirildi.
22 BULGULAR Hastalara görümeci tarafndan hazrlanan Sosyodemografik ölçek, SF 36 Yaam Kalitesi Ölçei, Beck Depresyon Envanteri ve SCID 1 uygulanmtr. Test sonuçlar incelendiinde aada ki sonuçlar bulunmutur. Çalmaya alnan 134 olgunun, 32 si Tip I, 52 si Tip II oral antidiabetik tedavi (OAD), 50 si Tip II insülin kullanan hastalardan olumaktayd. Bunlarn (toplam 134 kii) 79 u kadn, 55 i erkek olgudan olumaktayd. Kadnlarn 10 u Tip 1 Diabet hastas, 39 u Tip II OAD kullanan hasta, 30 u Tip II insülin kullanan hastadan olumaktayd. Erkeklerin 22 si Tip 1 Diabet hastas, 13 ü Tip II OAD kullanan hasta, 20 si Tip II insülin kullanan hastadan olumaktayd. (Tablo 1) TABLO:1 Cinsiyete göre diabet alt tiplerinin karlatrlmas CINSIYET Tip1 Tip2 OAD Tip2 insülin Toplam Tip1 Tip2 OAD Tip2 insülin Toplam Kadn 10 39 30 79 7,4% 29,2% 22,3% 59,9% Erkek 22 13 20 55 16,4% 9,7% 14,9% 41.1% Toplam 32 52 50 134 23,8% 38,8% 37,3% 100,0% Hastalar 18 ile 65 ya arasndayd (ortalama ya:43,3 ) Tip I hastalarn yalar ortalamas: 29, Tip II oral antidiabetik tedavi alan hastalarn yalar ortalamas:51,7, Tip II insülin kullanan hastalarn yalar ortalamas 52,4 olarak tespit edildi. (Tablo 2) TABLO:2 Ya gruplarna göre diabet alt tiplerinin karlatrlmas YA GRUBU Tip1 Tip2 OAD Tip2 insülin Toplam Tip1 Tip2 OAD Tip2 insülin Toplam 18-30 20 1 21 14,9% 0,7% 0,0% 15,6% 31 50 12 14 17 43 8,9% 10,4% 12,6% 32,8% 51 ve üzeri 37 33 70 0,0% 27,6% 24,6% 52,2% Toplam 32 52 50 134 23,8% 35,7% 37,6% 100,0% Olgular eitim durumlarna göre, ilkokul lise ve üzeri eitim durumu olarak iki gruba ayrldnda; ülkemizde mecburi eitim olan ilköretim grubunun %82,8 ile en fazla grubu oluturduu ve Tip 1 Diabetes Mellitus hasta grubunda lise ve üzeri eitimin, tüm diabetikler içinde en fazla grubu oluturduu gözlenmitir.(%7,1)(tablo 3)
23 TABLO:3 Eitim durumuna göre diabet alt tiplerinin karlatrlmas EGITIM DURUMU Tip1 Tip2 OAD Tip2 insülin Toplam Tip1 Tip2 OAD Tip2 insülin Toplam lkö!retim 19 47 45 111 14,1% 35,7% 33,5% 82,8% Lise ve üzeri 13 5 5 23 9,7% 3,7% 3,7% 17,6% Toplam 32 52 50 134 23,8% 39,4% 37,2% 100,0% Olgularn medeni durumlarna bakldnda, olgular evli olan ve olmayan olarak iki gruba ayrlm, evli olmayan gruba bekar, dul ve boanm hastalar dahil edilmitir. Toplam olarak bakldnda %74,6 ile evli grubun çounluu oluturduu görülmütür. (Tablo 4) TABLO: 4 Medeni duruma göre diabet alt tiplerinin karlatrlmas MEDENi Tip2 Tip 2 Tip2 Tip 2 DURUM Tip1 OAD insülin Toplam Tip1 OAD insülin Toplam Evli olmayan 15 9 10 34 11,2% 6,7% 7,4% 25,4% Evli 17 43 40 100 12,6% 32% 29,8% 74,6% Toplam 32 52 50 134 23,8% 39,8% 37,3% 100,0% Olgular çalma durumlarna göre 2 gruba ayrlm, evhanmlar çalmayan gruba dahil edilmitir. Diabetik grupta en yüksek çalma öyküsü varlnn Tip 1 Diabetes Mellitus Grubu hastalardan olutuu gözlenmitir. (%14,9) (Tablo 5) TABLO: 5 Çalma durumuna göre diabet alt tiplerinin karlatrlmas CALISMA Tip2 Tip 2 Tip2 Tip 2 DURUMU Tip1 OAD insülin Toplam Tip1 OAD 2 insülin Toplam Çal)myor 12 41 38 91 8,9% 30,6% 28,3% 67,9% Çal)yor 20 11 12 43 14,9% 8,2% 8,9% 32,1% Toplam 32 52 50 134 23,9% 38,8% 37,3% 100,0% Olgular sigara içme durumlarna göre iki gruba ayrlm ve tablo 6 da ki sonuçlar bulunmutur.(tablo 6) TABLO:6 Sigara kullanma durumuna göre diabet alt tiplerinin karlatrlmas SIGARA Tip1 Tip2 OAD Tip2 insülin Toplam Tip1 Tip2 OAD Tip2 insülin Toplam çmiyor 16 43 37 96 11,9% 32% 27,6% 71,6% çiyor 16 9 13 38 11,9% 6,7% 9,7% 28,4% Toplam 32 52 50 134 23,9% 39,8% 37,3% 100,0%
24 Olgular alkol kullanma durumlarna göre iki gruba ayrlm ve tablo 7 de ki sonuçlar bulunmutur.(tablo 7) TABLO:7 Alkol kullanma durumuna göre diabet alt tiplerinin karlatrlmas ALKOL Tip1 Tip2 OAD Tip2 insülin Toplam Tip1 Tip2 OAD Tip2 insülin Toplam Kullanmyor 32 51 48 131 23,9% 38% 35,8% 97,7% Kullanyor 1 2 4 0,0% 0,7% 1,5% 2,3% Toplam 32 52 50 184 23,9% 38,8% 37,3% 100,0% Olgular SCID 1 taramas ile saptanan geçmi major depresyon varlna göre, geçmi psikiyatrik hastalk öyküsü olan ve olmayan eklinde iki gruba ayrldnda tablo 8 de ki sonuçlar bulunmutur. (Tablo 8) TABLO:8 Geçirilmi psikiyatrik hastalk varlna göre diabet alt tiplerinin karlatrlmas GEÇM" PS"K"YATR"K ÖYKÜ Tip1 Tip2 OAD Tip2 insülin Toplam Tip1 Tip2 OAD Tip2 insülin Toplam Yok 28 42 43 113 20,8% 31,3% 32,8% 84,3% Var 4 10 7 21 2,9% 7,4% 5,2% 15,7% Toplam 32 52 50 134 23,8% 38,8% 37,3% 100,0% Olgular anamnez ile elde edilen geçmi psikiyatrik aile öyküsü varlna göre, psikiyatrik hastalk aile öyküsü olan ve olmayan iki gruba ayrldnda tablo 9 da ki sonuçlar bulunmutur.(tablo 9) TABLO:9 Psikiyatrik aile öyküsü varlna göre diabet alt tiplerinin karlatrlmas AILEÖYKÜ Tip1 Tip2 OAD Tip2 insülin Toplam Tip1 Tip2 OAD Tip2 insülin Toplam Yok 31 45 47 123 23,1% 33,5% 35,0% 91,6% Var 1 7 3 11 0,7% 5,2% 2,2% 8,4% Toplam 32 52 50 134 23,8% 38,8% 37,3% 100,0% Olgular ek fiziksel hastalk (hipertansiyon, dier endokrin bozukluklar, kardiyak hastalklar) varlna göre iki gruba ayrldnda, %38,8 ile Tip 2 Diabetik hasta grubunda ek fiziksel hastalk varlnn Tip 1 hasta grubuna göre daha yüksek olduu bulunmutur.(tablo 10)
25 TABLO:10 Ek fiziksel hastalk varlna göre diabet alt tiplerinin karlatrlmas EK FIZIKSEL HASTALIK Tip1 Tip2 OAD Tip2 insülin Toplam Tip1 Tip2 OAD 2 Tip2 insülin Toplam Yok 24 24 25 73 17,9% 17,9% 18,6% 54,4% Var 8 28 25 61 5,9% 20,8% 18,6% 45,6% Toplam 32 52 50 134 23,8% 38,8,% 37,3% 100,0% Diabet tipleri ayr ayr olarak SF 36 alt balklar ile kyasland. Tip 1 DM hastas:32(tip 1), tip 2 oral antidiabetik tedavi alan hasta grubu 52 (tip 2) ve Tip 2 insülin tedavisi alan grup :50 (tip 3) kii idi. Tip 1 hasta grubu ile Tip 3 hasta grubu arasnda Fiziksel ;levsellik (tip1:84, tip 3:70; p:0.003) ölçüm deerleri açsndan istatistiksel olarak anlaml bir fark çkt. Tip 2 hasta grubu ile Tip 3 hasta grubu arasnda Fiziksel ;levsellik (tip2:81, tip 3:70; p:0.017) ölçüm deerleri açsndan istatistiksel olarak anlaml bir fark çkt. Tip 2 hasta grubu ile Tip 3 hasta grubu arasnda Fiziksel Rol Güçlüü (tip2: 71, tip3: 51; p:0.011) ölçüm deerleri açsndan istatistiksel olarak anlaml bir fark çkt. Tip 1 hasta grubu ile Tip 2 hasta grubu arasnda Genel Salk Algs (tip1:47, tip2: 59; p:0.019) ölçüm deerleri açsndan istatistiksel olarak anlaml bir fark çkt. Tip 1 hasta grubu ile Tip 2 hasta grubu arasnda Vitalite (tip1: 51, tip2: 61; p: 0.015) ölçüm deerleri açsndan istatistiksel olarak anlaml bir fark çkt. Tip 2 hasta grubu ile Tip 3 hasta grubu arasnda Vitalite(tip2: 61, tip3: 53; p: 0.040) ölçüm deerleri açsndan istatistiksel olarak anlaml bir fark çkt. Tip 2 hasta grubu ile Tip 1 hasta grubu arasnda Mental Salk(tip2: 67, tip 1: 51; p<0.01) ölçüm deerleri açsndan istatistiksel olarak anlaml bir fark çkt. Tip 1 hasta grubu ile Tip 3 hasta grubu arasnda Mental Salk(tip1: 51, tip 3: 60; p:0.041) ölçüm deerleri açsndan istatistiksel olarak anlaml bir fark çkt.(tablo 12) 32 Tip I (tip1) hastasnn 14 ünde depresyon vard. 52 Tip II OAD(tip 2) hastasnn 10 unda depresyon vard. 50 Tip II insülin (tip 3) hastasnn 18 inde depresyon vard. Tip 1 hasta grubu ile Tip 2 hasta grubu arasnda Beck Depresyon Envanteri toplam ölçüm deerleri (Tip 1 hasta grubu ortalama Beck toplam puan:16,81 - Tip 2 hasta
26 grubu ortalama Beck toplam puan:11,83 Tip 3 hasta grubu ortalama Beck toplam puan: 15,18) açsndan istatistiksel olarak anlaml bir fark çkt (p=0.035). Tip 1 ile tip 3 arasnda istatistiksel anlaml fark bulunmamtr.(p=0.544). Tip 2 ile tip 3 arasnda istatistiksel anlaml fark bulunmamtr.(p=0.057).(tablo 11) TABLO:11 Diabet alt tiplerinin yaam kalitesi ve depresyon açsndan karlatrlmas Tip 2 Tip 2 Tip 1 OAD ;nsülin D;ABET T;P; (n:32) (n:50) (n.50) p1-2 p1-3 p2-3 Fiziksel ilev. 84,06 81,13 70,4 0,499 0,003 0,017 Fiziksel Rol Güç. 57,81 71,63 51,5 0,130 0,493 0,011 Ar 70,47 69,8 63,46 0,872 0,218 0,188 Genel Sa. Alg. 47,72 59,85 53,3 0,019 0,248 0,145 Vitalite 51,72 61,98 53,3 0,015 0,717 0,04 Sosyal Fonk. 68,05 74,27 73,51 0,197 0,282 0,859 Emosyonel Rol Güç. 58,31 73,06 61,32 0,081 0,744 0,131 Mental Salk 51,75 67,21 60,27 <0,01 0,041 0,068 Toplam Beck Puan 10,54 13,2 17,55 0,035 0,544 0,057 HbA1c deerleri göz önüne alndnda hastalar 3 ayr gruba ayrld. Grup 1 :HbA1c: a %6, grup 2: HbA1c: %6-8, grup 3 HbA1c: U%8. Grup 1 de 85, grup 2 de 50 ve grup 3 de 49 hasta olduu görüldü. Grup 1ve Grup 2 deerlerine sahip hastalar arasnda Genel Salk Algs(grup1.64,34, grup 2:53,46 p:0.027) ölçüm deerleri açsndan istatistiksel olarak anlaml bir fark çkt.
27 Grup 1, ve Grup 3 deerlerine sahip hastalar arasnda Fiziksel ;levsellik(grup 1:84,54 grup3: 73,47; p: 0.026) ölçüm deerleri açsndan istatistiksel olarak anlaml bir fark çkt. Grup 1 ve Grup 3 deerlerine sahip hastalar arasnda Fiziksel Rol Güçlüü (grup1:73,57, grup 3:46,43 p: 0.003)ölçüm deerleri açsndan istatistiksel olarak anlaml bir fark çkt. Grup 1ve Grup 3 deerlerine sahip hastalar arasnda Genel Salk Algs (grup1: 64,34, grup 3: 48,55 p: 0.002) ölçüm deerleri açsndan istatistiksel olarak anlaml bir fark çkt Grup 1 ve Grup 3 deerlerine sahip hastalar arasnda Vitalite (grup1:63,57, grup 3:48,67 ; p: 0.002) ölçüm deerleri açsndan istatistiksel olarak anlaml bir fark çkt. Grup 1 ve Grup 3 deerlerine sahip hastalar arasnda Mental Salk(grup1:67,90, grup3: 54,24; p:0.003) ölçüm deerleri açsndan istatistiksel olarak anlaml bir fark çkt. Grup 2 ve Grup 3 deerlerine sahip hastalar arasnda Fiziksel Rol Güçlüü (grup2:66, grup 3:46,43 p: 0.017)ölçüm deerleri açsndan istatistiksel olarak anlaml bir fark çkt. Grup 2 ve Grup 3 deerlerine sahip hastalar arasnda Vitalite (grup2:58,66 grup 3:48,67 ; p: 0.010) ölçüm deerleri açsndan istatistiksel olarak anlaml bir fark çkt. Grup 2 ile Grup 3 deerlerine sahip hastalar arasnda Sosyal ;levsellik(grup2: 76,40 grup3: 67,5; p:0.033) ölçüm deerleri açsndan istatistiksel olarak anlaml bir fark çkt. Grup 2 ve Grup 3 deerlerine sahip hastalar arasnda Emosyonel Rol Güçlüü (grup2:71,31 grup3: 55,09; p:0.044) ölçüm deerleri açsndan istatistiksel olarak anlaml bir fark çkt. Grup 2 ve Grup 3 deerlerine sahip hastalar arasnda Mental Salk(grup2:62,61 grup3: 54,24; p:0.021) ölçüm deerleri açsndan istatistiksel olarak anlaml bir fark çkt. 35 hastann HbA1c deeri 6dan küçüktü(grup1) ve bu hastalarn 5 inde depresyon vard. 50 hastann HbA1c deeri 6 ile 8 arasnda(grup2) ve bu hastalarn 17 sinde depresyon vard. 49 hastann HbA1c deeri 8 in üzerindeydi(grup 3) bu hastalarn da 20 sinde depresyon vard. Grup 1 ve Grup 2 arasnda( p=0.042 ), Grup 1 Grup 3 arasnda(p=0.008)depresyon varl açsndan istatistiksel anlamllk gözlendi. Grup 2
28 ve Grup 3 arasnda istatistiksel anlam gösterilemedi.(p=0.498) Grup 1 (Grup 1 Beck ortalama Puan:10,54) ve Grup 2(Grup 2 Beck ortalama Puan: 13,2) hastalarn Beck Depresyon Envanteri toplam ölçüm deerleri istatistiksel olarak anlaml deildi.(p=0.210). Grup1 ve Grup 3 hastalarn Beck Depresyon Envanteri toplam ölçüm deerleri(grup 1 Beck ortalama Puan:10,54 - Grup 3 Beck ortalama Puan:17,55) istatistiksel olarak anlamlyd.(p=0.003). Grup 2 ve Grup 3 hastalarn Beck Depresyon Envanteri toplam ölçüm deerleri istatistiksel olarak anlaml fark yoktu.(p=0.054) (Tablo 12) TABLO:12 HbA1c düzeyine göre yaam kalitesi ve depresyonun karlatrlmas Grup 1 Grup 2 Grup 3 HbA1c (<%6) (n:35) (%6-8) (n:50) (>%8) (n:49) p1-2 p1-3 p2-3 Fiziksel ilev. 84,54 77,4 73,4 0,115 0,026 0,382 Fiziksel Rol Güç. 73,57 66 46,43 0,366 0,003 0,017 Ar 71,49 68,74 63,41 0,582 0,137 0,287 Genel Sa. Alg. 64,34 53,46 48,55 0,027 0,002 0,256 Vitalite 63,57 58,66 48,67 0,251 0,002 0,01 Sosyal Fonk. 73,91 76,4 67,5 0,581 0,229 0,033 Emosyonel Rol Güç. 70,46 71,31 55,09 0,914 0,089 0,044 Mental Salk 67,9 62,61 54,24 0,188 0,003 0,021 Depresyon varl(n) 5 17 20 0,042 0,008 0,498 Toplam Beck Puan 10,54 13,2 17,55 0,21 0,003 0,054
29 Diabet süresi göz önüne alndnda hastalar 3 ayr gruba ayrld. Grup 1 1-5 yl arasnda ki hastalar, grup 2:5-10 yl, grup 3: 10 yln üzerinde ki hastalardan oluturuldu. Grup 1 de 83, grup 2 de 31 ve grup 3 de 20 hasta olduu görüldü. Grup 1 ve 2 arasnda Ar (grup1:72,47- grup 2:61,03)(p:0,0,021), Vitalite (grup1:59,55- grup 2:48,55)(p:0,010), Sosyal ;levsellik (grup1:75,03 - grup 2:63,31)(p:0,012), Mental Salk (grup1:64,77- grup 2:54,15)(p:0,009), grup 1 ve grup 3 arasnda; Ar (grup1 :72,47-grup3: 56,95)(p:0,011), Mental Salk (grup1 :64,77- grup3: 55,50)(p:0,049) ve grup2 ve grup 3 arasnda Sosyal ;levsellik (grup2:63,31 - grup 3:76,26)(p:0,041) olarak gösterilmitir. Grup 1 de ki 83 hastann 21 inde, grup 2 de ki 31 hastann 14 unda ve Grup 3 te ki 20 hastann 7 sinde depresyon saptand. Depresyon varl açsndan Grup1 ve Grup 2 arasnda(grup1-2 p: 0,041),statistiksel açdan anlamllk saptanrken, Grup2 ve Grup 3 (grup2-3 p:0,482) ile Grup 1 ve Grup 3(grup1-3 p:0,386) arasnda istatistiksel açdan anlamllk gözlenemedi. Diabet süreleri açsndan dalm yaplan hastalardan ; Grup1(grup 1 Beck ortalama Puan:12,43) ve Grup 2 (grup 2 Beck ortalama Puan: 18,29) arasnda Beck Depresyon Envanteri toplam ölçüm deerleri açsndan anlaml fark bulundu. (p:0,010). Grup1 ve Grup 3 (grup 3 Beck ortalama Puan:14,5) arasnda Beck Depresyon Envanteri toplam ölçüm deerleri açsndan anlaml fark bulunmad. (p:0,404). Grup 2 ve Grup 3 arasnda Beck Depresyon Envanteri toplam ölçüm deerleri açsndan anlaml fark bulunmad. (p:0,273).(tablo 13)
30 TABLO 13: Diabet ile geçirilen süre ile yaam kalitesi ve depresyonun karlatrlmas Diabet Süresi Grup1 (5-10yl) (n:83) Grup2 (5-10yl) (n:31) Grup3 (>10yl) (n:20) p1-2 p1-3 p2-3 Fiziksel ilev. 80,84 73,35 72,25 0,09 0,101 0,881 Fiziksel Rol Güç. 62,95 57,26 57,5 0,511 0,591 0,983 Ar 72,47 61,03 56,95 0,021 0,011 0,518 Genel Sa. Alg. 56,25 50,03 54,2 0,185 0,72 0,517 Vitalite 59,55 48,55 54,75 0,01 0,339 0,294 Sosyal Fonk. 75,03 63,31 76,26 0,012 0,81 0,041 Emosyonel Rol Güç. 70,46 58,59 53,31 0,142 0,072 0,665 Mental Salk 64,77 54,15 55,5 0,009 0,049 0,811 Depresyon varl(n) 21 14 7 0,041 0,386 0,482 Toplam Beck Puan 12,43 18,29 14,5 0,01 0,404 0,273 Hastalar ya gruplarna göre 3 gruba ayrld. 18-30 ya aras hastalar Grup 1, 31-50 ya arasnda ki hastalar Grup 2 ve 50 yan üzerinde ki hastalar Grup 3 olarak ayrldnda Grup 1 de 21 hasta, Grup 2 de 43 hasta ve Grup 3 te 70 hasta bulunmaktayd. SF 36 alt balklar ya gruplar için karlatrldnda,grup 1 ve Grup 2 arasnda Mental Salk(grup1 Sf 36 Puan:50,67- Grup 2:61,13) açsndan anlaml fark tespit edildi(p:0,035), Grup 1 ve Grup 3(grup3:63,89) arasnda mental salk puanlar açsndan anlaml fark tespit edildi(p:0,006),grup 1 (grup 1:64,40) ve Grup3(grup3:75,43) arasnda sosyal fonksiyon alt balnda anlaml fark tespit edildi (p:0,038), Grup2(gru2:73,70) ve Grup 3(grup3:63,23) arasnda ar alt balnda anlaml fark tespit edildi(p:0,032). Grup 1 de ki 21 hastann 9 unde, Grup 2 de ki 43 hastann 16 unda ve grup 3 te ki 70 hastann 17 sinde depresyon saptand. Depresyon varl açsndan deerlendirildiinde Grup1, Grup 2 ve Grup 3 arasnda istatistiksel olarak anlamllk gözlenmedi.(grup 1-2 p:
31 0,670- Grup 1-3 p:0,101 ve Grup 2-3 p:0,145).ya gruplar açsndan dalm yaplan hastalarn her hangi bir alt grubu Beck Depresyon Envanteri toplam puan ölçümü Grup 1 Beck ortalama Puan:17,90- Grup 2 Beck ortalama Puan:14,47- Grup 3 Beck ortalama Puan:12,73 olarak deerlendirildi. Grup 1 ve Grup 2 arasnda(grup 1-2 p:670), Grup 2 ve Grup 3 arasnda (grup2-3 p:0,145) istatistiksel açdan anlamllk gözlenmezken; Grup 1-3 arasnda (grup1-3 p: 0,042) istatistiksel açdan anlamllk gözlendi.(tablo 14) TABLO:14: Ya gruplarna göre yaam kalitesinin karlatrlmas Ya Gruplar Grup1 (18-30 ya) (n:21) Grup 2 (31-50 ya) (n:43) Grup3 (>50 ya) (n:70) p1-2 p1-3 p2-3 Fiziksel ilev. 83,57 78,95 75,41 0,368 0,154 0,418 Fiziksel Rol Güç. 47,62 65,7 61,79 0,088 0,187 0,614 Ar 70,38 73,07 63,23 0,692 0,213 0,032 Genel Sa. Alg. 45,48 56,6 55,93 0,084 0,086 0,874 Vitalite 49,52 58,02 57,26 0,126 0,117 0,85 Sosyal Fonk. 64,4 71,68 75,43 0,232 0,038 0,364 Emosyonel Rol Güç. 52,36 63,15 70,23 0,279 0,079 0,347 Mental Salk 50,67 61,13 63,89 0,035 0,006 0,457 Depresyon varl(n) 9 16 17 0,67 0,101 0,145 Toplam Beck Puan 17,9 14,47 12,73 0,304 0,042 0,372 SF36 ölçeinin 8 alt bal cinsiyet için karlatrldnda; erkek ve kadn hastalar arasnda Fiziksel ;levsellik (SF 36 ortalama puan K :72,96 E: 84,82) (p=0.002), Fiziksel Rol Güçlüü( SF 36 ortalama puan K:53,48, E:71,36)(p=0.009), Ar(K:63,77 E:72,87)(p=0.03), Genel Salk Algs(K:50,37 E:60,45)(0.006), Vitalite