İnvaziv Mesane Kanserinde Radikal Sistektomi + Lenfadenektomi, Neoadjuvan ve Adjuvan Kemoterapi Dr. Öztuğ Adsan
Radikal Sistektomi Radikal sistektomi pelvik lenfadenektomi ile birlikte kasa invaze ve metastazı olmayan hastalarda standart tedavidir. Standart radikal sistektomi erkekde bilateral pelvik lenfadenektomi ile birlikte, prostat ve mesanenin çıkartılmasını içerir. Bayanlarda, uterus, fallop tüpleri, overler, mesane, üretra ve vaginanın ön duvarı çıkartılır.
Radikal Sistektomi Hastanın yaşı ve performans durumu tedavi seçiminde önemli faktörlerdir. 80 yaş üzerinde morbidite artarken mortalitede artış saptanmamıştır. Primer tanıdan sonra 90 günden fazla beklemek ekstravezikal hastalığı arttırmaktadır.
Radikal Sistektomi Radikal sistektominin hayat kalitesine olan etkisi tedavi seçiminde önemli faktördür. Kontinan/Kutanöz diversiyon oranı 1/5 dir. Akademik merkezlerde kontinan diversiyon oranı %47 dir. Endikasyonları: T2-4a, N0-N1, Yüksek riskli, tedaviye dirençli kasa invaziv olmayan mesane tümörleri.
Üretra 1970 lerde rutin üretrektomi profilaksi için önerilmiştir. Sistektomiden sonra üretral tümör nüksü % 7 civarındadır. Prostat invazyonu olmadığı zaman üretra nüksü 5 yılda % 5 iken, prostat invazyon olan hastalarda %12 ile %18 arasında değişmektedir.
Üretra Prostatik üretrada belirgin tümör ve karsinoma in situ saptandığı zaman üretrektomi yapılması önerilmektedir. Ortotopik mesane adayı olan hastaların kalan üretralarından alınan frozen sonucunun negatif olması gerekmektedir.
Radikal Sistektomi Preoperatif ve postoperatif bakımda gelişmeler, cerrahi teknikde ilerlemeler, üriner trakt rekonstrüksiyonu sonrası metabolik takiplerinin daha iyi yapılması uzun dönem sağkalım oranlarını arttırmıştır.
P evre 5 yıllık Sağkalım pt2 %87-89 pt3b-4 %26-44
Komplikasyon Morbitide başlıca üç nedene bağlıdır; 1. Varolan hastalığa ait komplikasyonlar, 2. Radikal sistektomiye ait cerrahi komplikasyonlar, 3. Üriner diversiyonda kullanılan barsak sistemine ait komplikasyonlar.
Cerrahi ipuçları(erkek) Erkekde v.seminalis lateralindeki dorsomedial pedikül ile paraprostatik damarsinir paketi korunmalıdır. Pelvik pleksus v.seminalislerin anteroleteralinden prostat tabanına kadar yapılan disseksiyonla korunabilir.
Cerrahi ipuçları(kadın) Kadınlarda disseksiyon anterolateral paravaginal planda yapılmalıdır. Saat 2 ve 10 hizasının altına inilmemeli ve böylece paravaginal sinirler korunmuş olur. Vaginal disseksiyona vagendeki rulo gaz yardımcı olur.
Onkolojik sonuçlar Radikal cerrahilerin amacı kanserin lokal kontrolu yanında en iyi hayat kalitesini sağlamak olmalıdır. Bu amaçla onkolojik sonuçlara zarar verilmemesi için sinir koruma tümör olmayan tarafa yapılmalıdır. Tümörün preoperatif kesin lokalizasyonu oldukça önemlidir.
Onkolojik sonuçlar Vallancien Studer Stein Hautmann Lokal rekürrens %5-9 %3-11 %6-13 %12
İdrar kontinansı Gündüz idrar kontrolü sinir korunanlarda daha erken ve fazla olmaktadır. Özellikle bayanlarda sinir koruyucu cerrahilerden sonra kontinans çok iyi olmaktadır. Çoklu değişken analizlerinde kontinans üzerine en etkili faktör yaş olarak bulunmuştur.
Seksüel Fonksiyon Erektil fonksiyonda toparlanma %33-100 arasında değişmektedir. Çoklu değişkenli analizde genç yaş ve bilateral sinir koruyucu teknik en iyi sonuçlara sahiptir. En iyi seksüel fonksiyon sonuçları v.seminalis ve/veya prostat koruyucu radikal cerrahilerden sonra bildirilmiştir.
Mesane Kanserinde Lenfadenektomi Pelvik lenfadenektomi invaziv mesane kanserinin tedavisinde iki nedenle vazgeçilmez parçasıdır. 1-Pelvik lenfadenektomi lokal hastalığın gerçek sınırını göstermektedir. 2- Düşük volümlü lokal hastalığın ek bir tedaviye gerek kalmadan tedavisini mümkün kılmaktadır.
Mesane Kanserinde Lenfadenektomi Evrenin artmasıyla lenf bezi pozitifliği artmaktadır. pt2 10% - 30% pt3 30% - 65% Obturator ve eksternal iliak lenf bezleri metastatik olarak en fazla tutulan lenf bezleri olmaktadır. Ana iliak ve presakral lenf bezleri ise en az tutulan lenf bölgeleri olmaktadır.
Mesane Kanserinde Lenfadenektomi Genişletilmiş lenfadenektomide parakaval ve paraaortik lenf bezleriyle birlikte presakral lenf bezleri de çıkartılır. N+ olan hastalarda çıkartılan lenf bezi sayısının prognostik önemi vardır. 10 yıllık yaşam süresi 15 < lenf bezi varsa %25 15 >lenf bezi varsa %36 8< pozitif lenf bezi varsa %40 8> pozitif lenf bezi varsa %10 Lenf bezi dansitesi 20% < %43 Lenf bezi dansitesi 20% > %17
Neoadjuvan Tedaviler Preoperatif radyoterapinin lokal kontrole yararı olmasına rağmen yaşam süresine katkısı yoktur. Rutin kullanımda önerilmemektedir.
Neoadjuvan Kemoterapi Metodolojik problemler olmasına rağmen pt0 oranı %20-30 dur. 3005 hastalık bir meta-analizde 5 yıllık sağkalıma katkısı %5 olarak bulunmuştur. En son yayınlanan bir meta-analizde bu oran definitif tedavinin tipinden bağımsız %6.5 olarak bulunmuş ve standart tedaviye girmesi önerilmiştir.
Adjuvan Kemoterapi Genel yanıt oranı %12-73 Tam yanıt oranı %0-35 Yapılan randomize çalışmaların sonucunda mortalite riskinde %25 azalma saptanmış. En etkili kemoterapi rejimi CMV ve MVEC Randomize çalışmalar ve meta-analizlerde adjuvan tedavinin rutin kullanımına ait yeterli kanıt yok.
Kemoterapi Sonuç İnvaziv mesane tümöründe hastaya yaklaşım multidisipliner olmalı. Neoadjuvan kemoterapi renal fonksiyonları iyi olan hastalara önerilmelidir. Sistektomi sonrası riskli hastalarda; lenf bezi +, cerrahi sınır + ve tümör inokülasyonu şüphesi olan hastalarda Sisplatin bazlı adjuvan kemoterapi verilmelidir.