İçindekiler. VII. Üriner sistem travmaları

İçindekiler VII. Üriner sistem travmaları 7.1 Böbrek travmaları //M.İrfan DÖNMEZ, Kubilay İNCİ 7.1.1 Klinik tablo 7.1.2 Sınıflandırma 7.1.3 Evrelendirme 7.1.4 Tedavi 7.1.5 Komplikasyonlar 7.2 Üreter yaralanmaları //Serkan Altıntaş, A. Ferruh Akay 7.2.1 Etiyoloji 7.2.2 Tanı 7.2.3 Sınıflama 7.2.4 Tedavi 7.3 Mesane yaralanmaları //Lokman Irkılata 7.3.1 Etiyoloji 7.3.2 Tanı 7.3.3 Tedavi 7.3.4 Komplikasyonlar 7.4 Üretra yaralanmaları //Ali Ayyıldız, Erdal Benli 7.4.1 Etiyoloji 7.4.2 Posterior üretral yaralanmalar 7.4.2.1 Acil değerlendirme 7.4.3 Anterior üretral yaralanma 7.4.4 İatrojenik üretral travma 7.5 Eksternal genitalya travmaları //Fatih Oğuz 7.4.5 Penis travmaları 7.4.6 Skrotum ve testis travmaları 7.4.7 Cilt kaybı 201

202

VII. Üriner sistem travmaları 7.1 Böbrek travmaları 7.1.1 Klinik tablo Teknolojinin gelişmesi ile birlikte travma insidansı ve travma cinslerinde değişiklikler ortaya çıkmıştır. Özellikle ülkemizde meydana gelen trafik kazalarının sıklığı ve şiddetinin fazla olması bu konuda tüm doktorların ve bu bağlamda tüm ürologların bilgilendirilmesi gerekliliğini daha da açık olarak ortaya koymaktadır. Travmaya bağlı acil hastalıklar grubu içerisinde ürogenital sistemin etkilenme oranı %10 dur ve en sık etkilenen organ böbrektir (%15). Erkek/Kadın oranı 3:1 olarak bildirilmektedir. Ürogenital travmalar çoğu kez karın içi organ travmaları ile birlikte olur. Bu nedenle travmaya yaklaşım, iyi organize edilmiş bir takım işidir ve ürolog bu takımın önemli bir parçasıdır. Ürogenital travmalar iki türlü gerçekleşir: Künt ve delici (penetran) travmalar. Oluşan travmaların %90-95 i künt travmalardır. Trafik kazaları nedenler arasında en sık rastlanandır. Trafik kazalarından sonra, yüksekten düşme, sportif yaralanmalar ve yumruk tekme gibi şiddet unsurları içeren saldırılar sayılabilir. Ürogenital sistem yaralanmalarında daha çok parankimatöz organlar etkilenir. Böbrek yaralanmalarında hastadan alınan en önemli hikaye, deselerasyonun varlığı ve derecesidir. Hızlı bir deselerasyon renal damarlarda inelastik intima hasarı ile birlikte damar duvarında kanamaya bağlı tromboz oluşuma neden olduğu gibi karın ön duvarı ve vertebra korpusları arasında kalan renal arterde tromboza, aynı zamanda renal ven hasarı veya renal pedikül avülsiyonuna neden olabilir. Böbrek yaralanmalarının arasında, delici böbrek yaralanması %4 oranında görülür. Delici böbrek yaralanmalarında en sık neden kurşunlanma olup, %80 sıklıkta diğer karın organlarının yaralanmaları ile birlikte görülmektedir. Kurşun yaralanmalarında dikkat edilmesi gereken özellik silahın karakteristiği ve kurşunun balistik özellikleridir. Kurşunun giriş deliği yanıltıcı olabilir çünkü yumuşak doku ve kemik yapılar kurşunun gidiş doğrultusunu değiştirebilir. Karaciğer, ince barsak, mide ve kolon böbrek ile birlikte en sık yaralanan organlardır. Diğer delici yaralanma biçimi olan bıçaklanmada ise komşu karın organlarının birlikte yaralanması daha az görülmektedir. Klinik sınıflandırma yapabilmek için hikaye, fizik muayene, idrar tahlili ve çeşitli görüntüleme yöntemlerinden yararlanmak gerekmektedir. Travma geçirmiş kişiden, muayene sırasında alınan öykü tanı koymada oldukça değerlidir. Fakat bazı durumlarda hastalardan yeterli bilgi alınamaz veya hasta bilgi verecek durumda değildir. Bu 203

VII. Üriner Sistem Travmaları Tablo 1. Böbrek yaralanmasında American Association for the Surgery of Trauma (AAST) sınıflaması Derece Yaralanma Tipi Tanım I. Derece Kontüzyon Mikroskopik veya makroskopik hematüri, ürolojik testler normal Hematom Subkapsüler, parankim laserasyonsuz ve ekspanse olmayan II. Derece Hematom Retroperitona sınırlı ekspanse olmayan perirenal hematom Laserasyon İdrar ekstravazasyonunun olmadığı 1cm den küçük kortikal parankimal laserasyon III. Derece Laserasyon İdrar ekstravazasyonunun olmadığı ve toplayıcı sistemin korunduğu 1 cm den derin kortikal parankimal laserasyon IV. Derece Laserasyon Renal korteks, medulla ve toplayıcı sistemi içine alan parankimal laserasyon Vasküler Ana renal arter ya da venin hasarlandığı kanamalar V. Derece Laserasyon Parçalanmış böbrek Vasküler Böbreğin kanlanmasının bozulduğu renal hilus avülsiyonu gibi durumlarda hastanın genel durumu, detaylı fizik muayene ve travmanın görgü tanıklarından alınabilecek bilgiler yol gösterici olur. Fizik muayenede hematüri, flank bölgede ekimoz, abrazyon, ağrı, kırılmış kaburga varlığı ve abdominal distansiyon, kitle, hassasiyet üriner sistem yaralanmasının göstergeleridir. Önceden var olduğu bilinen böbrek yetmezliği, üreteropelvik bileşke darlığına bağlı hidronefroz, böbrek taşları, böbrek kist ve tümörleri hafif bir travmayı daha karışık hale getirebilirler. Travma hastasına yapılması gereken laboratuvar testleri arasında tam idrar analizi, hematokrit, kreatinin en önemlileridir. Hematüri varlığı mikroskopik incelemede büyük büyütmede >5 eritrosit görülmesi, dipstick test pozitifliği ya da makroskopik hematüri olarak tanımlanmaktadır. Bununla birlikte hematürinin derecesi ile travmanın şiddeti arasında direkt bir ilişki yoktur. Hatta vasküler hasarın oluştuğu künt travmaların %36 sında hematüri gözlenmemektedir. Eastham ve arkadaşları renal hasar olduğu gösterilen bıçak yaralanması vakalarının %9 unda hematüri izlenmediğini bildirmişlerdir. Aynı şekilde önemli parankim hasarı olmayan böbrek kontüzyonu durumlarında makroskopik hematüri izlenebilir. Bu çelişkili gözlemlerden şu sonucu çıkarmak mümkündür; hematüri genellikle böbrek yaralanmalarına eşlik eden bulgudur, ancak olmaması yaralanmanın olmadığını göstermediği gibi, derecesi de yaralanmanın ciddiyeti ile ilgili değildir. Seri bakılan serum hematokrit değerinin düşmesi ve hastanın eritrosit süspansiyonu ihtiyacı tedavi açısından karar vermek için en önemli parametrelerdendir. Hastalar genellikle travma sonrası ilk bir saat içinde hastaneye getirildiklerinden, hastanede ilk bakılan kreatinin değeri travma öncesi renal durumu gösterir ve yüksek olması önceden var olan renal patolojiye işaret eder. 7.1.2 Sınıflandırma Böbrek yaralanmalarında 26 adet sınıflandırma sistemi tanımlanmıştır. Ancak en sık kullanılan ve kabul gören sınıflama American Association for the Surgery of Trauma tarafından yapılan sınıflamadır (tablo 1, şekil 1). Bu sınıflandırmanın yapılmasında bilgisayarlı tomografinin sağlamış olduğu anatomik detayların önemi vardır. Tüm yaralanma skalaları kendi içerisinde belirsizlikler barındırır. Bu sınıflamada da bu belirsizlikler mevcuttur. I, II ve III. derece travmaların tanımı ve prognozu net olarak ortaya konmuştur. Fakat IV ve V. derece arasında sınıflamada belirsizlik ve kaymalar vardır. IV. derecedeki vasküler hasardan kasıt, kanamanın da bulunduğu renal arter trombozuna neden olan intimal yırtıkların ve fleplerin olmasıdır. Kanamanın da bulunduğu ana renal ven yaralanması da aynı şekilde IV. derece olarak sınıflandırılır. Segmental damar yaralanmasından bahsedilmemekle birlikte bunların hasarlanmaları IV.derece olarak kabul edilir. V. derece yaralanma çoklu IV.derece yaralanmanın bir böbrekte oluşmasıdır. Renal pedikül avülsiyonları da V. derece yaralanmanın içerisinde yer alır. Tüm bu minör farklılıklara rağmen, sınıflama birçok merkezce kullanılmakta ve ayrı niteliklere sahip merkezler arasında ortak bir travma dili oluşmasını sağlamaktadır. 7.1.3 Evrelendirme Fizik incelemede karında ve böğürde değişik derecede duyarlılık saptanabilir. Palpe edilebilen kitle ve hipotansiyon ciddi bir yaralanmanın ve/veya hematomun işareti olabilir. Şokun eşlik etmediği mikroskopik hematürinin olması çok nadiren ciddi bir yaralanmanın göstergesi olduğundan görüntüleme yapılmadan da takip edilebilir. Ancak şüphe duyulan ve ciddi deselerasyonun hikayesinin olduğu durumlarda fizik muayene bulguları eşliğin- 204

I.Derece II. Derece III. Derece IV. Derece V. Derece Şekil 1. AAST sınıflandırması. III. Dereceye kadar olan bilateral yaralanmalarda bir derece üstü kabul edilir. E. Serafetinides E. Renal Trauma In: Hohenfellner M, Santucci RA. Emergencies in Urology. New York: Springer-Verlag Berlin Heidelberg: 2007 den alınmıştır. de görüntüleme yapılmasında sakınca yoktur. Çocuklardaki durum biraz farklıdır, tam idrar tetkikinde >50 / hpf eritrosit bulunması ciddi bir yaralanmaya eşlik ederken yüksek katekolamin seviyesi nedeniyle toplam kan hacminin yarısı kaybedilmeden kan basıncında düşüş izlenmez. Bu nedenle çocuklardaki travmaya yaklaşımda görüntüleme yöntemlerinin daha cömert kullanılması önerilmektedir. Böbrek travması şüphesiyle gelen hastaya yapılması gereken görüntüleme yöntemini seçerken dikkat edilmesi gereken hususlar hasarın mekanizması ve klinik bulgulardır. Bu travmaların birçoğu önemsiz yaralanmalar olduğundan ve müdahalesiz takip edilebildiğinden seçilmiş hastalarda görüntüleme yapılması önerilmiştir. Aşağıdaki durumlarda görüntüleme yapılmalıdır. 1. Makroskopik hematürinin eşlik ettiği tüm travmalar 2. Mikroskopik hematüri ile birlikte şok mevcutsa (SKB <90 mmhg) 3. Eşlik eden diğer major yaralanmalar mevcutsa 4. Renal travmayı işaret eden bulgular/eşlik eden ciddi yaralanmaların olduğu hızlı deselerasyon hikayesi alınan durumlarda (üreter avülsiyonu ve renal pedikül hasarı açısından) 5. Delici (penetran) yaralanmalarda (hematüri derecesinden bağımsız) Ultrasonografi abdominal travmalarda hızlı, non invaziv, ucuz ve radyasyon içermeyen bir şekilde peritoneal sıvıyı göstermesi açısından popüler bir görüntüleme yöntemi hale gelmiştir. Ancak birden fazla organ yaralanması olan hastalarda görüntüleme için iyi bir akustik pencerenin bulunamaması nedeniyle sonuçlar genellikle operatör bağımlıdır. Böbrek laserasyonlarını belirler ancak derinlik ve uzanımlarını göstermez. Renal ekskresyon ve idrar ekstravazasyonu hakkında fonksiyonel bilgi verememesi de bir diğer olumsuz yönüdür. Künt minör travmalarda standart IVP den daha sensitif ve spesifiktir fakat travma ciddiyeti arttıkça sensitivitesi düşer. Ultrasonografinin böbrek travmalarında kullanı- 205

VII. Üriner Sistem Travmaları Algoritma 1. Erişkinlerde künt renal travmalara yaklaşım algoritması (EAU Guidelines on Urological Trauma 2010 dan uyarlanmıştır) labileceği bir diğer alan ise stabil renal hasarlarda retroperitoneal hematom ve ürinomların seri takibidir. Sonuç olarak birçok merkezde abdominal travmada ilk olarak kullanılan ultrasonografi hangi hastaların daha agresif bir görüntüleme yöntemiyle değerlendirilmesi gerektiği konusunda yol gösterici olabilir ancak böbrek yaralanmasının ciddiyetini göstermesi için yeterli değildir. Standart IVP günümzde renal travmalarda ilk görüntüleme yöntemi olmaktan çıkmıştır. Başka görüntüleme yönteminin olmadığı durumlarda böbreklerin varlığı, parankim ve toplayıcı sistemin görünümü hakkında bilgi verebilir. Böbreğin izlenmemesi, kontur deformitesi ve kontrast ekstravazasyonu major bir renal hasara işaret eder ve daha ileri bir tetkikin gerektiğinin göstergesidir. IVP de en önemli bulgular fonksiyon izlenmemesi ve ekstravazasyon izlenmesidir. Fonksiyon izlenmediği durumlar pedikül hasarı veya parçalanmış böbreği akla getirmelidir. Benzer şekilde ekstravazasyon da kapsül, parankim ve toplayıcı sistemin dahil olduğu ciddi bir travmayı işaret eder. Gecikmiş ekskresyon, dolum defekti, kalisiyel distorsiyon ve böbrek gölgesinin kapanması travmanın daha az güvenilir IVP bulguları olarak sayılabilir. İntravenöz piyelografi, ameliyat öncesi böbrek değerlendirilmesi olmadan yapılan eksplorasyonlarda ameliyat esnasında 2 ml/kg kontrast maddenin iv yolla verilmesini müteakip 10. dakikada tek film çekilerek böbreğin kanlanmasını, ekstravazasyon mevcudiyetini ve karşı böbreğin durumu hakkında önemli bilgiler verir ki; cerrahi tedavinin seçiminde bu bilgi çok önemlidir. Delici yaralanmalarda ise makroskopik hematürinin eşlik ettiği veya flank bölgeden yaralanmalar dışında kullanımı kısıtlıdır. Bilgisayarlı tomografi stabil durumdaki böbrek travmalarının radyolojik değerlendirilmesinde altın standarttır. Travmanın yerini, kontüzyon durumunu, avasküler segmentleri, diğer intraabdominal organların durumunu ve eş zamanlı olarak retroperitonu değerlendirmesiyle diğer bütün görüntüleme yöntemlerinden duyarlı ve özgül bir tetkiktir. Noninvazif olmasının yanı sıra, hızlı sonuçlanması, parankim yırtıklarının derinlik ve lokalizasyonunu açıkca göstermesi, idrar ekstravazasyonu ve hematomu net biçimde ortaya koyması, var ise diğer organ yaralanmalarını saptayabilmesi nedeniyle günümüzde ilk tercih edilen görüntüleme aracı durumundadır. Özellikle şüphelenilen olgularda 10-15 dakika sonra çekilen ekskretuvar fazıyla birlikte üreteral veya üreteropelvik 206

Algoritma 2. Erişkinlerde delici (penetran) renal travmalara yaklaşım algoritması (EAU Guidelines on Urological Trauma 2010 dan uyarlanmıştır) bileşke hasarlarını net olarak ortaya koyabilmektedir. Bilgisayarlı tomografide medialde izlenen ve vasküler yapıları deviye eden hematom renal ven hasarına işaret edebileceği gibi yine medialdeki idrar ekstravazasyonu renal pelvis/üreteropelvik bileşke avülsiyonlarına işaret edebilir. Böbrek parankiminin kontrastlanmaması ise arteriyel bir hasarı gösterebilir. Manyetik rezonans görüntüleme ise uzun işlem süresi, fiyat dezavantajı, mıknatıs etkisi nedeniyle yalnızca iyot allerjisi olan, bilgisayarlı tomografinin bulunmadığı nadir durumlarda kullanılabilir. Anjiyografi daha az spesifik, zaman alıcı ve invaziv bir görüntüleme metodu olduğundan ilk sırada kullanılan bir görüntüleme yöntemi olmamasına rağmen vasküler hasarın erken ve geç dönemde tam yerinin saptanıp gereğinde embolizasyon yapılabilmesiyle tercih edilebilir. En belirgin endikasyonu ise BT nin olmadığı bir sağlık merkezinde major künt travmayı takiben yapılan IVP de böbreğin izlenememesidir. Bu durumun sebebi renal damarların total avülsiyonu, renal arter trombozu, vasküler spazma neden olan ciddi kontüzyon olabilir. Ayrıca, pedikül hasarı meydana gelmiş olan stabil durumdaki hastalarda BT nin kesin tanı koyamadığı durumlarda anjiyografik olarak kanama tanısı konarak embolizasyon ile kanama kontrolü de yapılabilir. 7.1.4 Tedavi 7.1.4.1 Konzervatif tedavi Böbrek yaralanmalarının tedavisinde amaç, hastaya zarar vermeden morbiditeyi en aza indirmek ve böbrek fonksiyonlarını korumaktır. Tedavide ilk yapılması gereken hastanın stabilizasyonunu sağlamaktır. Ardından travmanın derecesi tanımlanarak tedavi planlanır. Eğer hastanın birden fazla organ hasarı mevcutsa, daha kritik olan hasar göz önüne alınarak değerlendirilmelidir. Travmanın derecesi belirlendikten sonra, tedavi planı, travmanın derecesine, hastanın hemodinamik durumuna ve diğer organ yaralanmalarının varlığına veya yokluğuna göre yapılır. Böbrek travmalarında hastaların sadece %5,4 ünde ciddi decede (derece III) yaralanma meydana gelir. Hemodinamik olarak stabil olan hastalarda genellikle eksplorasyona ihtiyaç duyulmaz. Künt travmaların yaklaşık %98 i konservatif olarak takip edilebilir. Son zamanlarda dikkatli takip ve iyi evrelendirme yapılarak IV ve V. derece yaralanmaların dahi konservatif izlenebileceği bildirilmiştir ancak bu durumlarda komplikasyon ve geç cerrahi oranları yüksektir. Gözden kaçırılmış komplikasyonların saptanabilmesi için özellikle IIIV. derece travmalardan 2 4 gün sonra görüntüleme yöntemi tekrarlanmalıdır. McAninch ve ark. nın çalışmasında delici yaralanmalarda dahi konservatif yöntemlerle gidilebileceği söylenmiştir. İlgili çalışmada 207

VII. Üriner Sistem Travmaları bıçaklanmaların %55 inin kurşun yaralanmalarının ise %24 ünün konservatif olarak izlenebileceği bildirilmiştir. Yüksek dereceli hastalar eğer konservatif olarak takip edilecekse seri hematokrit takibi, aralıklı bilgisayarlı tomografi ile görüntüleme gerekir. Bu hastalarda kanamanın devam etmesi veya geç dönemde kanamaların olması durumunda anjiografik girişimler yapılarak kanamanın yerinin tespit edilmesi ve embolize edilmesi olasıdır. Gözden kaçırılmış komplikasyonların saptanabilmesi için özellikle II. derece travmalardan 2 4 gün sonra görüntüleme yöntemi tekrarlanmalıdır. Böbrek yaralanmalarının %80-90 kadarına komşu organ yaralanmaları eşlik etmektedir ve bu durum seçilecek tedavi yöntemini etkileyebilmektedir. İzole böbrek yaralanmalarında renal pedikül avülsiyonu olmadıkça yaklaşım genellikle konservatif tedavi şeklindedir. İzole böbrek parankimi laserasyonlarında arteriyel hasar olsa da endovasküler girişimlerle kanama kontrol altına alınabilir. Ancak bu damarların uç arter olduğunu ve embolizasyon sonunda doku kaybı olacağı unutulmamalıdır. İdrar ekstravazasyonu, hastaların %90 ından fazlasında konservatif izlem ile iyileşir. 48 saat içinde düzelmediği durumlarda üreteral stent ya da perkütan nefrostomi uygulamaları ile tedavi edilebilirler. Makroskopik hematüri ile konservatif izlenen hastaların hospitalize edilmeleri ve makroskopik hematüri geçene kadar yatak istirahatine alınmaları gerekir. Bu hastalarda taburculuk sonrası yakın takip gerekeceği akılda tutulmalıdır. Özet olarak; I. ve II. Derece travmalar: Makroskopik hematüri yok ise bu hastalar yatırılmadan takip edilebilirler. Makroskopik hematurisi olanların konservatif tedavilerinde hastanın makroskopik hematürisi geçene kadar tercihen hastanede mutlak yatak istirahatine alınması ile birlikte vital bulgularının izlenmesi, uygun antibiyotik tedavisi, fizik incelemenin sık tekrarı ile değişen koşullarla daha aktif tedavi yöntemlerine geçilmesi gereklidir. Delici travma varlığında klinik takip daha sıkı ve dikkatli yapılmalıdır. III. ve IV. Derece travmalar: Bu tip yaralanmalarda hastalar hemodinamik olarak stabil olduğu sürece konservatif izlenmektedir. Fakat burada yapılması gereken ayırım, IV. Derece yaralanmalarda parankim hasarı ve vasküler hasar ayırımıdır. Ana damarların etkilendiği IV. Derece yaralanmalar V. Derece gibi tedavi edilmelidirler. IV. Derece vasküler ve V. Derece travmalar: Bu tür yaralanmalarda çoğunlukla eşlik eden komşu organ yaralanmaları da olduğundan acil laparotomi gerekliliği doğar ve sıklıkla konservatif yöntemlerle tedavi edilmezler. 7.1.4.2 Cerrahi tedavi Böbrek yaralanmalarının cerrahi tedavisinde asıl amaç kanama kontrolü ve böbreğin kurtarılmasıdır. Cerrahi tedavi için kesin ve rölatif endikasyonlar bulunmaktadır. Kesin cerrahi endikasyonlar; persistan böbrek kaynaklı kanama, ekspanse olan perirenal hematom, pulsatil perirenal hematomdur. Rölatif endikasyonlar ise idrar ekstravazasyonu, canlı olmayan doku varlığı, geç tanı konulmuş arteriyel hasar, segmental arteriyel hasar ve tam evrelendirme yapılamamasıdır. Sıklıkla birden fazla rölatif endikasyonun birlikte olması cerrahi tedavi için bir gerekçe oluşturur. İdrar ekstravazasyonu yalnızca IV. derece bir yaralanma komponenti veya forniks rüptürü ile birlikteyse genellikle cerrahi tedavi gerektirmezken kendiliğinden gerileme olasılığı %87 dir. Canlı olmayan doku oranının %20 den fazla olması ile buna eşlik eden parankim laserasyonu, segmental arter yaralanması ya da idrar ekstravazasyonu durumunda komplikasyon oranı artmış olduğundan bu gibi durumlarda cerrahi tedaviyi düşünmek gerekir. Hastanın durumunu stabil olmadığı ve evrelendirmenin tam olarak yapılamadığı durumlarda ise cerrahi eksplorasyon gereklidir. Eksplorasyonda önerilen yaklaşım orta hat transabdominal yaklaşımdır. Bu yaklaşım ile öncelikle karın içi yaralanmalar saptanıp barsak bütünlüğü değerlendirilip öncelik sırasına göre bu yaralanmalara müdahale etmek gerekir. Böbreklere yaklaşımda ince barsaklar ise sağa ve superiora kaldırılmalıdır. Aortanın hemen üzerinden superior mezenterik arterin superioruna yapılacak insizyon ile retroperitona girilir. İnsizyon treitz ligamanına kadar uzatılır. Aortanın önünden geçen sol renal ven bulunur. Askıya alındıktan sonra sırayla diğer renal vasküler yapılar asılarak vasküler kontrol sağlanır. Kanamaya bağlı olarak bu şekilde görüş sağlanamaz ise inferior mezenterik venin medialinden insizyon ile girilerek retroperitona girilebilir. Gerota fasyası açılmadan erken vasküler kontrol, serilerde nefrektomi insidansını %56 dan %18 e düşürmektedir. Bu aşamadan sonra yaralanmanın biçimine ve yaygınlığına, hastanın durumuna göre hematomun drene edilmesi, canlı olmayan dokuların debride edilmesi varsa toplayıcı sistem açıklıklarının onarılması, parankim yırtıklarının onarılması, parsiyel nefrektomi, renal damarlardaki yırtıkların onarılması ve bunların mümkün olmadığı durumlarda nefrektomi düşünülmelidir. Renal kapsülün zedelendiği durumlarda omentum veya perinefritik yağ doku ile destek sağlanabilir. Ayrıca kanama kontrolü ve parankim hasarının onarılmasında yeni nesil hemostatik ajanların kullanılması da uygun olabilir. Hastanın vital bulgular olarak stabil olmadığı, kanama kontrolünün ve hastanın koagülasyon faktörlerinin yeterli olmadığı veya eşlik eden fazla sayıda organ hasarının olduğu durumlarda böbreğin onarılması hastanın 208

hayatını tehdit edecek zaman kaybına yol açacak ise nefrektomi yapılması daha uygundur. 7.1.5 Komplikasyonlar Persistan idrar ekstravazasyonu ürinoma, perinefritik enfeksiyona ve böbrek kaybına yol açabilir. Uygun antibiyotik tedavisi ve iyi takip ile gerilemeyen ekstravazasyon durumlarında üreteral stent yerleştirilmesi sıklıkla problemi ortadan kaldıracaktır. Eğer buna rağmen ekstravazasyon gerilemeyip perinefitik abse oluşursa perkütan drenaj ilk düşünülmesi gereken tedavi yöntemi olup bunun başarısız olduğu durumlarda cerrahi drenaj sağlanmalıdır. Operasyondan sonrası ilk 4 hafta çerisinde görülebilecek olan geç kanamalarda ilk tedavi seçeneği yatak istirahati ve hidrasyon sağlanmasıdır. Ancak kanamanın devam etmesi durumunda anjiografi yapılarak kanamanın yerinin tesbit edilip embolize edilmesi ile genellikle kontrol altına alımaktadır. Geç komplikasyonların başında hipertansiyon gelmektedir ki bu durum renovasküler hasara, renal parankimin hematom veya ekstravaze olan idrar ile kompresyonuna ya da travma sonrası arteriyovenöz fistüle bağlıdır. Altta yatan mekanizma ise renal iskemiye bağlı renin anjiotensin aksının uyarılmasıdır. Genç erkeklerde insidansının %5 den az olduğu gösterilmiştir. Ayrıca kanama, hidronefroz, taş oluşumu, kronik piyelonefrit, psödoanevrizma gibi komplikasyonlarda geç dönemde izlenebilir. Taburculuk sonrası takip ise fizik muayene, idrar analizi, gerekli radyolojik değerlendirme, kan basıncı takibi, böbrek fonksiyonlarının serum belirteçleriyle yapılmalıdır. Okunması önerilen kaynaklar N. Djakovic, E. Plas, L. MartínezPiñeiro, Th. Lynch, Y. Mor, R.A. Santucci, E. Serafetinidis, L.N. Turkeri, M. Hohenfellner: EAU Guidelines on Urological Trauma 2012 Santucci RA, Doumanian LR. Upper Urinary Tract Trauma In:Wein AJ, Kavoussi LR, Novick AC, Partin AW, Peters CA. CampbellWalsh Urology. 10th ed. Philadelphia: Saunders Elsevıer; 2012.p 1172-81. E. Serafetinides E. Renal Trauma In: Hohenfellner M, Santucci RA. Emergencies in Urology. New York: SpringerVerlag Berlin Heidelberg: 2007. 201-18 7.2 Üreter yaralanmaları Üreteral yaralanmaların %75 i iatrojeniktir. Bu tür üreter yaralanmaların %73 ü jinekolojik, %14 ü genel cerrahi ve %14 ü ürolojik kaynaklıdır. Dış kaynaklı travmaya bağlı üreteral yaralanma nadirdir (% 7 penetran, %18 künt travma sonrası). En sık görülen yaralanma yeri alt üçte birlik bölgedir. Tanı konamayan veya uygun tedavi edilemeyen üreteral yaralanmalar ürinom, abse, üreteral striktür, üriner fistül ve aynı taraflı renal ünitede kayıp gibi ciddi komplikasyonlara neden olabilir. 7.2.1 Etiyoloji 7.2.1.1 Eksternal travma Eksternal travmalara bağlı gelişen üreteral yaralanmalar nadirdir. Bütün penetre travmaların %4 ünden ve künt travmaların %1 inden azında üreteral yaralanma meydana gelebilir. Üreteral yaralanmalı eksternal travmalı hastaların %90 ından fazlasında yandaş organ yaralanmaları bulunmakta bu da morbidite ve mortalite oranlarını artırmaktadır. Ateşli silah yaralanmalarında direk kesi dışında kan damarlarındaki hasarlanmaya bağlı olarak meydana gelen nekrozda üreteral yaralanmalardan sorumludur. Yapılan deneysel çalışmalarda kesi hattından 2 cm uzaktaki bölgelerde de mikrovasküler hasar meydana gelebileceği görülmüştür. Bu bulgular ateşli silah yaralanmalarından sonra üreterin kanlanan bölgeye kadar debride edilmesi gerektiğini göstermiştir. Yüksekten düşme veya yüksek hızlı motorlu vasıta kazaları gibi durumlarda vücudun bütünü büyük bir güce maruz kalır. Bu hızlı deselerasyon üreterin üreterovezikal veya daha sıklıkla üreteropelvik bileşke gibi fikse olduğu noktalardan kopmasına sebep olur. Bundan dolayı şiddetli bir kuvvete maruz kalınan künt travmalı hastalarda üreteral yaralanmadan şüphelenilmelidir. Herhangi bir derecede hematürisi olan veya genitoüriner yaralanma riski olan bölgelerde yaraları olan hastalar görüntüleme yöntemleriyle değerlendirilmelidir. Benzer şekilde makroskobik hematüri veya mikroskobik hematüri ile beraber hipotansiyonu olan anlamlı deselerasyon veya yaralanma öyküsü olan künt travmalı hastalarda da görüntüleme yöntemleri ile değerlendirme yapılmalıdır. Künt travmaya bağlı UP bileşkede kopmalara hematürinin her zaman görülmemesi ve intraoperatif manuel muayane ile palpasyonun zor olması nedeniyle genellikle tanı konulamayabilmektedir. Bundan dolayı kontrastlı BT ve geç filmlerle görüntüleme önerilir ancak bu mümkün olamıyorsa intraoperatif tek doz İVP çekilebilir. 7.2.1.2 Cerrahi yaralanma Herhangi bir jinekolojik, obstetrik, genel cerrahi veya ürolojik zorlu abdominopelvik cerrahi prosedür üreteral yaralanmaya neden olabilir. Bir seride iatrojenik üreteral yaralanmaların %54 ünün histerektomi, %14 ünün kolorektal cerrahi, %8 inin overian tümör çıkarılması gibi pelvik prosedürler, %8 inin transbdominal üretropeksi ve %6 sının abdominal vasküler cerrahi sonrası geliştiği bildirilmiştir. Bir seride de tekrarlayan sezaryanlar sonrası %23 e varan oranda üreteral yaralanma 209

VII. Üriner Sistem Travmaları bildirilmiştir. İntraoperatif manüplasyon sonrasında gelişen hidronefroz sıklıkla aorto iliak ve aorto femoral bypass cerrahisi sonrası gelişir fakat çoğunlukla iyi seyirlidir. Bu hastaların %12 sinde cerrahi devaskülarizasyon veya inflamasyona bağlı olarak aylar sonrasında semptomatik üreteral stenoz meydan gelebilir. Tedavi edilmediği takdirde bu hastaların çoğu hızlıca semptomatikleşir, kalıcı komplikasyonlar meydana gelebilir ve rekonstrüktif cerrahi veya nefrektomi gerekebilir. Üreteroarterial fistüllere özel bir ilgi göstermek gerekir. Bu nadir ve potansiyel katostrofik duruma yaşamı tehdit edebilen hematüriye sebep olması nedeniyle vakit kaybetmeden tanı konmalı ve tedavi edilmelidir. Fistül sıklıkla geçirilmiş pelvik cerrahi, radyoterapi, kalıcı üreteral stentler, infeksiyon, vasküler hastalıklar ve gebelik gibi durumlara bağlı olarak sıklıkla üreter ve ipsilateral iliak arter arasında meydan gelir. Akut tedavide endovasküler stent graft kullanımı her geçen gün artmaktadır. Laparoskopik prosedürlerin yaygınlaşmasıyla beraber buna bağlı üreteral yaralanmalar da artış göstermiştir. Laparoskopik ürolojik prosedürlerde %0,8 oranında üreteral yaralanma bildirilmiştir. Laparoskopik histeroktomi sonrasında %0,5 (deneyimli cerrahlar) ve %14 (deneyimsiz cerrahlar) arasında üreteral yaralanma oranları bildirilmiştir. Cerrahi esnasında hidrasyon ve diüretik kullanımı veya yüksek riskli vakalarda preoperatif retrograd üreteral kateterizasyon üreterlerin tanımlanmasını yardımcı olabilir. 7.2.1.3 Üreteroskopik yaralanma Modern serilerde üreteroskopik yaralanma iatrojenik üreteral travmaların en sık sebebidir. Son zamanlarda yayınlanan uzman serilerinde %15 arasında perforasyon oranları bildirilmiş bunların %0,2 sinde açık cerrahi gerekmiş, ek olarak % 5 oranında ilerleyen dönemde striktür meydana gelmiştir. Üreteral yaralanmanın en önemli sebeplerinden biri basket kullanımıdır. Basket kateter kullanımı öncesinde taşların Ho:YAG laser ile fragmantasyonu bu potansiyel riski azaltmaktadır. Günümüzde üreteral perforasyon durumunda prosedürün sonlandırılması ve üreteral kateter takılması önerilmektedir. Renal pelvise yerleştirilen bir kılavuz tel üzerinden veya yanından üreteroskopi yapılması önerilmektedir. Bu tel güvenli üreterorenoskopinin yanı sıra gerekli durumlarda sonradan üreteral stent takımına da olanak sağlamaktadır. Uzun cerrahi süresi, böbrek taşına müdahale, cerrahin deneyimsizliği ve geçirilmiş ışın tedavisi üreteroskopi esnasında komplikasyon riskini arttıran faktörlerdir. Taş fragmantasyonunda kullanılan yöntemlerden elektrohidrolik litotripsi en yüksek üreteral yaralanma 210 riski taşır. Üreteri yaralanmaya karşı koruyan faktörler daha küçük üreterorenoskop ve fleksibl üreteroskoplardır. 7.2.2 Tanı 7.2.2.1 Klinik tanı Akut üreteral yaralanmanın kendine özgü bir semptom veya klinik bulgusu yoktur. Özellikle ateşli silah yaralanması gibi penetran travma varlığında veya künt yaralanmalarda üreteral travma şüphesi tanıya götürür. Çocuklarda vertebral kolonun aşırı esnekliğine bağlı olarak oluşan künt yaralanmalarının daha sık görüldüğü unutulmamalıdır. Klinik semptom olarak hematüri varlığı üreteral travmaların sadece yarısında gözlendiği için travmanın zayıf bir göstergesidir. İntraoperatif eksploratif laparotomi yapılan travmalı hastalarda retroperitoneal bölge dikkatlice değerlendirilmelidir. Yapılan bir çalışmada intraoperatif yaklaşık %11 vakada üreter yaralanmaları atlanabilmektedir. Geçikmiş tanı hastanede daha fazla kalmaya ve nefrektomi oranlarında artmaya neden olmaktadır. İzole üreteral yaralanmalar gözden kaçabilir. Bu hastalar da üst üriner sistemde obstrüksiyon, üriner fistül ve sepsis oluşabilir. Jinekolojik pelvik cerrahi sonrası flank ağrı, vajinal idrar kaçağı veya septik tablo gelişen kadınlar vakit kaybetmeden üreter veya mesane yaralanması açısından değerlendirilmelidirler. Cerrahi esnasında üreteral yaralanmanın değerlendirmesinde intravenöz indigo karmin veya metilen mavisi kullanımı önerilmektedir. İntravenöz verilebildiği gibi 27G ince bir iğneyle renal pelvistende verilerek hasarlı bölgeden mavi boyalı idrar gelmesi özellikle parsiyel yırtıklarda yaralanma bölgesinin tespitine yardımcı olur. Geçirilmiş cerrahi müdahale sonrası operasyon bölgesinden seröz sıvı şeklinde dren getirisi devam eden ve üreteral yaralanma şüphesi olan hastalarda dren mayisinden kreatinin bakılması olası bir idrar kaçağının erken dönemde fark edilip ileri tetkik ve tedavisine olanak sağlayabilir 7.2.2.2 Radyolojik tanı Üreteral yaralanmalar radyolojik olarak üst üriner sistemde obstrüksiyon bulgusu verebilirler ancak üreteral yaralanmanın olmazsa olmaz bulgusu radyolojik kontrast madde ekstravazasyonudur. Vücut ağırlığının kilogramı başına 2 mg kontrast madde verilerek çekilen IVP ile bu değerlendirilebilir. Ancak çoklu travmalarda BT nin daha çok tercih edilmesi bu yöntemle konulan tanı sayısını artırmıştır. BT ile tanı konamayan ciddi üreteral yaralanma şüphe-

Tablo 2: Üreter için yaralanma şiddet skalası (AAST den uyarlanmıştır) DERECE TANIM 1 sadece hematom 2 çevrenin <%50 laserasyon 3 çevrenin >%50 laserasyon 4 tam yırtık, <2 cm devaskülarizasyonlu 5 tam yırtık, >2 cm devaskülarizasyonlu si olan vakalarda BT çekimi esnasında yapılan kontrast madde enjeksiyonundan 30 dk sonra alınan grafilerle elde edilen İVP ile değerlendirme yapılabilir. Ancak travmalı hastada barsak temizliği olmaması ve gaz nedeniyle tanı açısından İVP oldukça yetersiz kalabilmektedir. Bu yöntemin de tanıda yetersiz kaldığı yaralanma şüphesinin devam ettiği vakalarda altın standart yöntem olan retrograd pyelografi uygulanmalıdır. 7.2.3 Sınıflama AAST (American Association for the Surgery of Trauma) üreteral yaralanmaları şiddetine göre 5 ayrı grupta sınıflamıştır (Tablo 2). Üreter yaralanmasını değerlendirirken bu derecelendirilmenin kullanması yararlıdır. 7.2.4 Tedavi 7.2.4.1 Parsiyel yaralanmalar Grade1-2 lezyonlar olarak tanımlanabilir. Tanı konulduktan sonra üreteral stent veya nefrostomi tüpü ile üriner diversiyon sağlanarak tedavi edilebilir. Henüz bu tekniklerin sonuçlarını karşılaştıran prospektif klinik bir seri yoktur fakat üreteral stent takılmasının böbrekten idrar drenajını sağlaması, yaranın kanalizasyonuna ve stabilizasyonuna olanak sağlaması ve striktür riskini azaltması nedeniyle nefrostomi yerleştirilmesinden daha üstün olduğu düşülmektedir. Stent floroskopi ve radyoopak kontrast kullanarak elde edilen üreteropiyelogram ile antegrad veya retrograd yoldan yerleştirilebilir. Ardından işeme esnasında olan stent reflüsünü azaltmak için mukozal iyileşme başlayıncaya kadar 2 gün süre ile mesane kateterizasyonu yapılmalıdır. Üreteral stent en az 3 hafta tutulmalı, hasta 3-6 ay arası dinamik renogram ve IVP ile takip edilmelidir. Striktür geliştiği takdirde en kısa zamanda endoürolojik veya açık cerrahi tekniklerle müdahale edilmelidir. İatrojenik yaralanma nedeniyle acil yapılan cerrahi eksplorasyon esnasında grade 2-3 yaralanma ile karşılaşıldığı zaman stent üzerinden üreteral uçların primer kapatılması ve yaralanma bölgesine dren yerleştirilmesi önerilebilir. Üreterlerin iatrojenik olarak ligate edildiği durumlarda ligasyon açılmalı ve üreterlerin canlılığı kontrol edilmelidir. Eğer canlılık ile ilgili bir soru işareti varsa üreteroüreterostomi veya üreteral reimplantasyon uygulanmalıdır. 7.2.4.2 Komplet yaralanmalar Bunlar grade 3-5 yaralanmalardır. Açık yada laparoskopik yöntemle onarılması gerekir. Son yıllarda gelişen laparoskopik teknik ve cihazlar nedeniyle komplet yaralanmalar laparoskopik yöntemlerle onarılabilir. Başarılı bir onarımın temel prensipleri: 1. Üreteral uçların canlı dokuya ulaşılıncaya kadar debridmanı 2. Üreteral uçların spatülizasyomu 3. Stent yerleştirme 4. Absorbe olabilen sütürlerle üreterin watertight rekonstrüksiyonu 5. Dren yerleştirmesi 6. Yaralanma alanının periton veya omentum ile izolasyonu Yaralanma bölgesine göre tedavi seçenekleri değişebilir (Resim 1). Tanı ne kadar erken konulmuşsa morbidite ve mortalite oranı o kadar az olacaktır. Üreterde yaralanma bölgesine göre tedavi seçenekleri aşağıda özetlenmiştir : Üst 1/3 üreter: Orta 1/3 üreter: Alt 1/3 üreter : Üreteroüreterostomi Transüreteroüreterostomi Üreterokalikostomi Üreteroüreterostomi Transüreteroüreterostomi Boari flep ve reimplantasyon Direkt reimplantasyon Psoas Hitch Boari Flap Komplet üreteral yaralanma nedeniyle takip edilen ve 211

VII. Üriner Sistem Travmaları Künt travmalar sonucundaki mesane yaralanması, rüptür veya eşlik eden kırılmış kemik pelvisin direk delici hasarı ile oluşabilir. Pelvis fraktürlerinin %10 unda mesane yaralanması eşlik ederken, künt travma sonucu oluşan mesane yaralanmalarının yaklaşık olarak %70-97 sinde pelvik fraktür eşlik etmektedir. Mesane rüptürleri genellikle intraperitoneal mesane kubbesinde ve doğrusal bir laserasyon şeklinde olmaktadır. Kemik fragmanlarının yol açtığı yaralanma ise genellikle ekstraperitoneal yaralanmadır. Penetran travmaya bağlı yaralanmalar mesanenin herhangi bir bölgesinde ateşli silah, kesici veya delici alet yaralanmaları ile olmaktadır. Bu tip yaralanmalara sıklıkla diğer organ veya damar yaralanmaları eşlik etmektedir. Şekil 3:Yaralanma bölgesine göre tedavi seçenekleri eş zamanlı gastrointestinal hastalık nedeniyle bağırsak segmentinden faydalanılamayan veya böbrek fonksiyon bozukluğu nedeniyle nefrektomi yapılamayan hastalara ototransplantasyon yapılabilir. Üreteral yaralanma sonrasında acil nefrektomi yapılması gereken tek durum üreteral yaralanmanın aort anevrizması veya vasküler protez takılmasını gerektiren başka vasküler prosedürleri komplike hale getirmesidir. Nefrektomi ile üreteral yaralanmanın neden olabileceği üriner kaçak, ürinom, sepsis ve greft enfeksiyonu riski azaltılmış olur. Okunması önerilen kaynaklar Santucci RA, Doumanian LR. Upper Urinary Tract Trauma In:Wein AJ, Kavoussi LR, Novick AC, Partin AW, Peters CA. CampbellWalsh Urology. 10th ed. Philadelphia: Saunders Elsevıer; 2012.p 1178-89. Djakovic N, Plas E, MartínezPiñeiro L, Lynch Th, Mor Y, Santucci RA, Serafetinidis E, Turkeri LN, Hohenfellner M. Guidelines on urological trauma. European Association of Urology 2009. Bruno MT Pereira, Michael P Ogilvie, Juan Carlos GomezRodriguez et all. A review of ureteral injuries after external trauma. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2010; 18: 6. 7.3 Mesane yaralanmaları 7.3.1 Etiyoloji Mesane yaralanmaları eksternal travma sonucunda veya iatrojenik olarak oluşabilir. Eksternal travmalar; %67-86 künt travmaya bağlı rüptür, %14-33 penetran travmaya bağlı direk yaralanma şeklinde görülmektedir. İatrojenik yaralanmalar genelde obstetrik, jinekolojik ve ürolojik girişimler sonucunda ortaya çıkmaktadır. 212 İatrojenik yaralanmalar en sık obstetrik ve jinekolojik girişimler esnasında görülmektedir (%52-61). Takiben sırası ile üroloji ve genel cerrahi ameliyatlarında oluşabilmektedir (%12-39, %9-26). Uzamış zorlu doğum, mesane nekrozu oluşturarak mesane yaralanmasına yol açabilirken, sezaryen esnasında mesane yaralanması görülme oranı %0,3 tür. Ürolojik cerrahide oluşan iatrojenik yaralanmaların çoğu pelvik veya laparoskopik cerrahi ile olmaktadır. Transüretral cerrahide oluşan ve klinik bulgu veren mesane yaralanmaları nadirdir. Pelvik radyoterapi öyküsü ve geçirilmiş pelvik veya vajinal cerrahi iatrojenik yaralanma için önemli risk faktörleridir. 7.3.2 Tanı Mesane travmalarında tanı klinik bulgular, idrar analizi, radyolojik tanı yöntemleri ve sistoskopi ile konabilmektedir. Sistoskopi diğer tanı yöntemlerinden farklı olarak genelde iatrojenik mesane yaralanmalarının tanısında kullanılır. Tanı esnasında mesane yaralanmasının Tablo 3 de belirtildiği gibi sınıflandırılması tedavi ve takibinde yol gösterici olmaktadır. 7.3.2.1 Klinik belirti ve bulgular Mesane yaralanmalarında sıklık sırasına göre hematüri, pelvik veya abdominal ağrı, işeme güçlüğü gibi klinik belirtiler görülebileceği gibi nadiren hiçbir klinik belirti veya bulgu olmayabilir. Bu belirti ve bulguların hiçbiri mesane yaralanmasına özgü değildir. Fizik muayenede pelvik hassasiyet, abdominal hassasiyet, retansiyon, defans, rebound saptanabilir. Üretral meatusta kan bulunması eşlik eden üretral yaralanmayı akla getirmelidir. Peritoneal iritasyon bulgularının varlığı intraperitoneal rüptürü akla getirmelidir. İdrar ekstravazasyonu ile hastada perine ve skrotumda ödem oluşabilmektedir. Atlanan veya geç başvuran hastalar akut batın bulguları, yüksek ateş, kan üre ve kan kreatinin düzeyinde artış, idrar çıkışında azalma veya idrar çıkışının olmaması ile başvurabilir.

Tablo 3: Mesane yaralanmasında sınıflama Derece Tanım I Kontüzyon, intramural hematom veya tam kat olmayan kısmi laserasyon II Ekstraperitoneal ve 2 cm den küçük yaralanmalar III Ekstraperitoneal ve 2 cm den büyük veya intraperitoneal 2 cm den küçük yaralanmalar IV İntraperitoneal 2 cm den büyük yaralanmalar V Ekstraperitoneal veya intraperitoneal olsun mesane boynu veya üreter ofrislerine uzanım gösteren mesane yaralanması Makroskopik hematüri saptanmayan ancak mesane yaralanması düşünülen hastalarda idrar analizi yapılması önerilmekle beraber nadir de olsa makroskopik veya mikroskopik hematüri olmadan da mesane yaralanması olabileceği unutulmamalıdır. 7.3.2.2 Radyografik değerlendirme 7.3.2.2.1 Retrograd üretrografi Eksternal meatusta kan görülmesi halinde sonda takılmadan önce mutlaka retrograd üretrografi çekilerek üretral bütünlük kontrol edilmelidir. Üretral yaralanmaların % 10-20 sinde mesane yaralanmasının eşlik edebileceği unutulmamalıdır. 7.3.2.2.2 Sistografi Üretral yaralanması olmayan hastalarda, sonda takılarak mesane 350-400 cc kontrast madde ile doldurularak çekilir. Dolu mesane görüntülemesi sonrasında mutlaka boş mesane görüntüleri alınmalıdır. Mesane çevresinde ve/veya batın içinde opak madde görülmesi mesane yaralanmasını düşündürür. Yapılabilirse skopi altında yapılması önerilir. Sistografi mesane yaralanmasının standart tanı yöntemidir. Sistografi için tek mutlak endikasyon makroskopik hematüri ve pelvik fraktür birlikteliğidir (Tablo 4). 7.3.2.2.3 Bilgisayarlı tomografi (BT) %95 özgüllük, %100 duyarlılık oranları düşünüldüğünde BT sistografi, konvansiyonel sistografiye çok iyi bir alternatiftir. Mesane yaralanması düşünülen hastaların çoğunun travma hastası olması nedeni ile birçok hastada BT ile görüntüleme yapılmaktadır. Bu görüntüleme esnasında BT sistografi yapılması zaman, maliyet ve hızlı tanı için doğru yaklaşım olacaktır. İyi bir BT sistografi için, üretral kateter klemplenerek mesanenin 350-400 cc dilüe edilmiş opak madde ile doldurulması uygun olacaktır. 7.3.2.2.4 İntravenöz pyelografi Yüksek yanlış negatif ve düşük doğruluk oranları ile intravenöz pyelografi mesane yaralanmasında iyi bir tanı aracı değildir. 7.3.2.2.5 Ultrasonografi ve manyetik rezonans görüntüleme Mesane yaralanmalarının rutin değerlendirmesinde yerleri yoktur. 7.3.2.2.6 Anjiografi Durdurulamayan gizli kanama odağının saptanmasında ve embolizasyon ile kontrolünde faydalı olabilir. 7.3.3 Tedavi Travma ile mesane yaralanması olan hastaların öncelikle hemodinamik açıdan stabilize edilmesi gerekmektedir. a. Kontüzyon, laserasyon veya tam kat olmayan intramural yaralanmalar: Genelde birkaç günlük üretral kateterizasyon tedavi için yeterlidir. b. Künt travma ile ekstraperitoneal yaralanma: Genelde 10 günlük üretral kateterizasyon yeterli olmaktadır. Bu tedavi yaklaşımında başarı iyi ve kesintisiz drenaja bağlıdır. Kanamanın kontrol altına alınamaması, başka pelvik organ yaralanması, eşlik eden mesane boynu yaralanması ve mesane içinde veya duvarında kemik fragman varlığında cerrahi onarım gerekli olabilmektedir. Zorunlu kalınmadıkça, hastaya abdominal eksplorasyon yapılıyor olsa bile, oluşan pelvik hematoma müdahale edilmemelidir. c. Künt travma ile intraperitoneal rüptür: Temel yaklaşım cerrahi onarım olmalıdır. İşlem esnasında hem mesane hem de diğer abdominal organlar ayrıntılı olarak Tablo 4: Mesane yaralanmasında sistoskopi endikasyonu Klinik Bulgu Makroskopik hematüri + Pelvik fraktür Mikroskopik hematüri + Pelvik fraktür Makroskopik hematüri + Pelvik fraktür yok Mikroskopik hematüri + Pelvik fraktür yok Sistografi Endikasyonu Mutlak Göreceli Göreceli Göreceli 213

VII. Üriner Sistem Travmaları kontrol edilmelidir. d. Penetran yaralanmalar: Penetran travmalara bağlı mesane perforasyonlarında acil eksplorasyon ve onarım yapılmalıdır. e. İatrojenik yaralanmalar: Jinekolojik, obstetrik veya abdominal cerrahi esnasında oluşan mesane yaralanmalarında eş zamanlı primer onarım ve 7 günlük üretral kateter uygulaması yeterlidir. Transüretral cerrahi ile oluşan mesane yaralanmalarında genellikle üretral kateter drenajı yeterli olmaktadır. Nadir de olsa peritoneal iritasyon bulguları varlığında eksplorasyon ve onarım gerekli olabilmektedir. 7.3.4 Komplikasyonlar Fark edilmeyen vakalarda veya fark edilip tedavi edilen bazı vakalarda, üriner ekstravazasyon ve buna bağlı ürinom gelişimi, pelvik enfeksiyon ve apse gelişimi, kanama, de novo sıkışma inkontinansı nadiren olsa da görülebilen komplikasyonlardır. Küçük ürinomlar iyi bir üretral drenaj ile genelde kendiliğinde gerileyebilir. Ancak inatçı ürinom ve tedaviye dirençli apse gelişimi durumunda hastaya cerrahi müdahale veya drenaj amaçlı perkütan kateter yerleştirilmesi gerekebileceği unutulmamalıdır. Okunması önerilen kaynaklar Srinivasa RN, Akbar SA, Jafri SZ et al. Genitourinary trauma: a pictorial essay. Emerg Radiol 2009, 16(1):21 33 Djakovic N, Plas E, MartínezPiñeiro L, Lynch Th, Mor Y, Santucci RA, Serafetinidis E, Turkeri LN, Hohenfellner M. Guidelines on urological trauma. European Association of Urology 2009. Reis LO, Barreiro GC, D Ancona CA et al. Arteriovesical fistula as a complication of a gunshot wound to the pelvis: treatment dilemma. Int J Urol 2007, 14(6):569 570 Tezval H, Tezval M, von Klot C et al. Urinary tract injuries in patients with multiple trauma. World J Urol 2007, 25(2):177 184 Okur H, Küçïkaydin M, Kazez A, et al. Genitourinary tract injuries in girls. Br J Urol 1996 Sep;78(3): 44-69. Iverson AJ, Morey AF. Radiographic evaluation of suspected bladder rupture following blunt trauma: critical review. World J Surg. 2001 Dec;25(12):1588-91. Deck AJ, Shaves S, Talner L, et al. Computerized tomography cystography for the diagnosis of traumatic bladder rupture. J Urol 2000 Jul;164(1):436. Titton RL, Gervais DA, Hahn PF, et al. Urine leaks and urinomas: diagnosis and imagingguided intervention. Radiographics. 2003 SepOct;23(5):1133-47. 7.4 Üretra yaralanmaları 214 Üretra yaralanmaları her zaman araştırılması gereken acil bir durumdur. Çoğunlukla trafik kazası veya travma sonrası pelvis kemiği kırıkları, suprapubik ve dış genital bölge yaralanmalarına ikincil olarak görülür. Üretral yaralanmalar; posterior, anterior ve her ikisini de içeren şekilde olabildiği gibi diğer organ yaralanmaları ve doku hasarları ile birlikte de olabilen kompleks yaralanmalar şeklinde olabilir. Erkek, kadın ve çocukta anatominin farklı olması nedeniyle etiyoloji aynı olsa bile farklı tipte yaralanmalar meydana gelebilir, sonuçları farklı olabilir ve bu nedenle farklı tedavilere ihtiyaç duyulabilir. Erkek üretrası ürogenital diafram ile anterior ve posterior olmak üzere ikiye ayrılır. Posterior üretra prostatik ve membranöz segmentlerden, anteror üretra bulbar ve pendüler segmentlerden oluşur. Kadın üretrası yalnızca posterior üretradan oluşur. Kadın üretrası kısadır ve kemik pelvis tarafından oldukça iyi bir şekilde korunur. Kadın üretrasının rölatif hareketliliği ve pubise gevşek bağlı olması nedeniyle üretral yaralanma kadınlarda daha az sıklıkla görülmektedir. Travma sırasında üretra kısa ve mobil olduğundan daha az yaralanma oluşur. 7.4.1 Etiyoloji Üretral yaralanmaların %90 dan fazlası künt travmalardan meydana gelir. Motorlu trafik kazası, araç içi trafik kazası, motosiklet ve bisiklet kazaları, ata biner tarzda (straddle) düşmeler, kavga veya spor esnasında künt travmalar sonrası ortaya çıkabilir. Künt travmaya bağlı pelvik kırık varlığında erkeklerde üretral yaralanma sıklığı %4-19, kadınlarda %0-6,0 dır. Erkeklerde prostatomembranöz yaralanmalar %25 basit gerilme yaralanmaları, %25 parsiyel rüptür, %50 komplet rüptür şeklindedir. Simfizis pubis tek taraflı rami kırıklarında %16, iki taraflı kırıklarında %41 alt üriner sistem yaralanmaları bulunmaktadır. Ayrıca, gelişmekte olan ülkelerdeki kadınlarda, ölü doğum ya da zor doğumlarda iskemiye bağlı üretral veya mesane boynu travmaları da görülmektedir. Penetran yaralanmalar, silah veya kesici alet ile perineal yaralanmalar sonrası oluşabilir. İatrojenik üretral travma nedenleri arasında endoskopik ürolojik girişimler, vajinal girişimler, üretral kateter takılması, üretral kateterin uzun süre kalması ve radyoterapi sayılabilir. Yoğun bakım ünitelerinde, kliniklerde ve nadiren evde bakım hastalarında, bilinçli yada bilinçsiz olarak, üretral kateterlerin balonlarının boşaltılmadan çekilmesi sonucu da üretra yaralanması oluşabilir. Nörojen mesaneli hastalarda üretral kateter, kondom kateter veya TAK a bağlı olarak hem travmatik hem de iskemik yaralanmalar görülebilir. Kompleks yaralanmalar ve multipl organ yaralanmaları hem künt yaralanmalarda hem de penetran yaralanmalarla meydana gelebilir. Abdominal organlar, kemik pelvis dışında diğer kemikler, üretra dışı testis, penis gibi genital organlar ile mesane, üreter ve böbrekte yaralanmalarla beraber oluşabilir.

Üretral yaralanma sonucunda enfeksiyon, kanama, nekrotizan fasiit, üretrokutanöz fistül, divertikül, abse, erektil disfonksiyon (ED), darlık ve inkontinans meydana gelebilmektedir. 7.4.2 Posterior üretral yaralanmalar 7.4.2.1 Acil değerlendirme 7.4.2.1.1 Klinik değerlendirme Travma nedeniyle acil serviste görülen hastanın hayati fonksiyonları stabil hale geldikten sonra ürolojik açıdan gerekli öykü ve fizik muayenesi yapılır. Hastada idrar yapamama şikayeti varsa, fizik muayenede dolu mesane, üretral meatusda ya da vajinal girişte kan gözleniyorsa üretral yaralanmadan şüphe edilmelidir. Aynı şekilde hasta kateterize edilemiyorsa veya yerleştirilmiş kateterden kan geliyorsa üretral yaralanma akla getirmelidir. Kadınlarda vulva ödemi, erkeklerde ve çocuklarda skrotumda şişme olduğunda da üretral yaralanmadan şüphelenilmelidir. Kelebek tazında perineal hematom, perinede kan veya idrar ekstravazasyonunu düşündürmelidir. Bilinci açık olan hastalarda işemenin olup olmadığı, son işeme zamanı, işeme için güç kullanıp kullanmadığı, ağrılı işeme ve hematüri olup olmadığı sorgulanmalıdır. Posterior üretra yaralanmalarında %37-93 meatusda kan mevcuttur. Meatusda kan var ise üretra görüntülenene kadar üretral girişim yapılmamalıdır. Hasta stabil değilse veya bilinci kapalı ise üretral kateter yerleştirilmeden suprapubik kateter konulmalı ve uygun zamanda retrograd üretrografi (RÜG) yapılmalıdır. Sadece meatusda kan varlığında nazik şekilde ince kalibrasyonlu üretral kateter bir uzman tarafından denenmelidir ve bu işlem sonucunda yaklaşık hastaların %50 sinde mesaneye başarılı kateter yerleştirmesi sağlanacaktır. Ancak parsiyel bir yırtığı tam yırtık haline getirebileceği, pelvik hematomu ve prostatik kanamayı arttırabileceği akılda tutulmalıdır. Bu nedenlerden dolayı üretral yaralanmadan şüphe edildiğinde, eğer hasta stabil ise kateterizasyon işlemi radyografik inceleme sonrasına bırakılmalıdır. Vajinada kan, pelvik fraktür varsa %80 sıklığında izlenir. Üretral kanama yaralanmanın şiddeti ile orantılı değildir. Mukozal kontüzyon veya küçük parsiyel yırtıklarda kanama bol olabileceği gibi üretral tam kopmalarda kanama az olabilir. Perineal hematom veya şişliğin lokalizasyonu veya boyutu Buck fasyası veya Colles fasyasının zedelenmesinin boyutuna göre değişir. Erkeklerde rektal yaralanma varsa hem üretral yaralanmanın eşlik edip etmediğini tespit etmek hem de prostatın konumunu belirlemek için rektal muayene yapılmalıdır. Posterior üretra yaralanmalarında prostat yukarı doğru yer değiştirir, ancak genç erkeklerde prostatın küçük olması ve pelvik hematom içinde prostatın yalancı negatif olarak palpe edilmesi nedeniyle akut safhada güvenilmez bir bulgudur. 7.4.2.1.2 Radyografik değerlendirme Üretral yaralanmaların teşhisinde retrograd üretrografi (RÜG) altın standart bir yöntemdir. Ancak ilk radyolojik incelemede pelvis kırıklarını ve özellikle silahlı yaralanma sonrası veya üretral yabancı cisimleri saptamak için kemik pelvisi tamamen içine alan direkt üriner sistem grafisi (DÜSG) çekilmelidir. RÜG, DÜSG değerlendirildikten sonra uygulanır. Mümkün olduğunca küçük kalibrasyonlu (10-12 F) foley sonda fossa navikülarise yerleştirilir, balonu 12 cc serum fizyolojik ile şişirilir. Daha sonra %50-60 yoğunlukta 20-30 cc kontrast madde içeren sıvı verilir. Bu işlem sırasında hastada kırık nedeniyle engel bir durum yoksa 30 derece oblik görüntüler alınır. Üretranın radyolojik görünümü yaralanmanın sınıflandırılması ve daha sonra yapılacak işlem hakkında yol gösterici olur. Eğer RÜG sonrası posterior üretral yaralanmadan şüphe edilirse suprapubik kateter yerleştirilir ve aynı anda sistogram ve üretrogram birlikte çekilir. Amaç üretral yaralanmanın derecesini ve uzunluğunu tespit etmektir (Tablo 5). Ultrasonografi (US), üretral yaralanmaların başlangıç değerlendirmesinde rutin bir inceleme değildir. Fakat pelvik hematomların yerinin tespiti veya suprapubik kateterin yerleştirilmesinde kullanılabilir, yerleştirildiğinde ise mesanedeki pozisyonun kontrolü için yararlıdır. Bilgisayarlı tomografi (BT) veya magnetik rezonansın (MR), üretral yaralanmanın başlangıç değerlendirmesinde yeri yoktur. BT, RÜG den daha fazla bilgi verebilir, ürogenital diyafragma yağ planları, prostatik kontur, bulbo kavernöz kasta düzensizlik ve iskiokavernöz, obturator internal kaslarında hematom görülebilir. MR komşu organlar, prostatik apeksin yer değiştirmesi ve hematom veya fibrozis hakkında değerli bilgiler sağlayabilir. Anatomik düzensizliğin değerlendirilmesinde çok faydalı olabilir. Yapılan çalışmalarda, üretral yaralanmanın uzunluğunun tespitinde doğru bilgiler verdiği tespit edilmiştir. Ayrıca, üretral yaralanmanın ya da komplikasyonların geç döneminde üretranın anatomik yapısı, darlık ve fibrozis derecesi hakkında bilgiler vererek tedavi seçimine yardımcı olur. Ayrıca ciddi yaralanmalardan sonra distorsiyona olmuş kemik pelvis anatomisinin tanımlanmasında ve bereberinde var olan penis krusları, mesane, böbrekler ve diğer abdomen içi organ yaralanmaları hakkında oldukça yararlı bilgiler verebilmektedir. 7.4.2.1.3 Endoskopik inceleme Erkeklerde erken dönemde yeri yoktur. Kadınlarda ise üretra kısa olduğundan RÜG yapılamayabilir. Bu nedenle üretral yaralanmanın evresi ve tanımı için fizik 215

VII. Üriner Sistem Travmaları muayeneden sonra planlanabilir. 7.4.2.2 Tedavi 7.4.2.2.1 Parsiyel üretral yaralanma Parsiyel yaralanmalarda öncelikle üretral kateter denenmeli eğer zorluk ile karşılaşılırsa suprapubik kateter yerleştirilmelidir. Eğer mesane tam dolu değilse USG rehberliğinde yapılır. 2 hafta sonra RÜG yapılarak kaçak araştırılır, eğer kaçak varsa 2 hafta daha kateter yerinde tutulur. Skarlaşma veya darlık olmadan sadece diversiyon ile iyileşme olabilir. Eğer sonradan darlık gelişirse kısa ve hafif darlıklarda üretral dilatasyon veya internal üretrotomi, uzun ve yoğun darlıklarda anostomoz yapılır. 7.4.2.2.2 Komplet üretral yaralanma Komplet rüptürde erken dönem ve geç dönem tedavi seçenekleri bulunmaktadır. Erken dönem tedavi seçeneği olarak primer endoskopik yaklaştırma veya erken dönem açık üretroplasti uygulanmaktadır. Erken dönem üretroplasti rektum veya mesane boynu yaralanması olanlarda nadiren düşünülmelidir. Geç dönem tedavi seçenekleri ise; 2 hafta içinde geç dönem primer üretroplasti, 3 ay sonra yapılan geç dönem rutin üretroplasti (standart yaklaşım) ve son olarak da üretral uçlar arasındaki skar dokusunun geç dönem endoskopik insizyonu şeklindedir. 7.4.2.2.3 Erken dönem tedavi 7.4.2.2.3.1 Primer endoskopik yaklaştırma Erken dönem primer onarım tam üretral kopma vakalarında çoğunlukla tavsiye edilmez. Çünkü aşırı kanama, ekimoz, doku planlarının kaybolması ve anatominin tanınmasının güçlüğü nedeniyle işlem oldukça zorlaşır. Günümüzde pelvis kırıkları ortopedi uzmanları tarafından acil olarak tedavi edilmektedir. Daha önceleri pelvis kırıkları çoğu merkezde traksiyonla tedavi edilmekteydi. Genel anestezi altında pelvik kırıklar tedavi edilirken, aynı seansta üretral yaralanmalar için de erken tedavi yolu açılmıştır. Primer yaklaştırmanın amacı darlık oluşmasını önlemekten ziyade ciddi ayrılmaları yaklaştırmaktır. Hastanın stabil olup olmaması yapılacak işlemi yakından ilgilendirir. Eğer hasta daha sonra stabil olursa bu işlem 2 hafta içinde de yapılabilir. Açık veya endoskopik olarak ya da aynı anda hem açık hem endoskopik olarak bir kateter üzerinden üretral yaklaştırma yapılabilir. Özellikle alt ekstremite kırıkları olan ve litotomi pozisyonu için uygun olmayan vakalarda fleksibl sistoskop kullanılabilir. Hatta fleksibl sistoskop hasta yatağında bile kullanılabilir. Primer üretral yaklaştırmanın beklenen faydaları, sadece suprapubik kateter yerleştirilenlere göre, daha az darlık riski olmasıdır. 216 Hastaların 1/3 ünde ek cerrahi bir işlem gerekmez. Eğer primer yaklaşımdan sonra skarlaşma gelişirse, üretral devamlılığın sağlanmasında, dilatasyon ve diğer endoskopik uygulamalar daha basit olarak uygulanabilir. Eğer sonradan üretroplasti gerekirse teknik olarak daha kolaydır. Dezavantajı ise geç dönem rekonstrüksiyona göre inkontinans ve ED riski daha fazladır. Primer yaklaştırma teknikleri: 1. Defekt üzerinden bir kateterin basit olarak yerleştirilmesi, 2. Rijid yada fleksibl sistoskop ve floroskopi kulanılarak kateter ile yaklaştırma, 3. Kateter yerleştirilmesi için magnetik kateterler veya birbiriyle kilitlenen kateterlerin kullanılması, 4. Pelvik hematomun boşaltılması ve bir kateter üzerinden prostatik apeksin diseksiyonu (sütürlü ve sütürsüz), 5. Kateter traksiyonu veya perineal traksiyon sütürleri ile prostatı normal pozisyonuna çekilmesi Üretral yaklaştırma üretra bütünlüğünün sağlanması için yeterli olmayabilir. Kateter ile yaklaştırmadan sonra 1,54 cm defektler gözlenmiştir. Üretra tamamen kesildiğinde ve kateter traksiyonu ile iyi bir yaklaştırma sağlansa bile, bu bu defekt alanı fibröz doku ile iyileşebilir. Üretranın iyileşmesi kateter traksiyonu ile mümkün değildir ve kontinansın sağlanmasına hiç bir katkısı bulunmamaktadır. Balonlu foley kateterleri ile traksiyon uygulanması mesane boynunda bası nekrozuna yol açacağından sfinkter mekanizması zarar görebilmektedir. Mesane boynu yokluğu veya rektal yaralanma varlığında endoskopik primer yaklaşımın posterior üretral yaralanmanın tedavisinde yüksek morbidite nedeniyle yeri yoktur. yoktur. Erken dönem endoskopik üretral yaklaştırmada ED %35, inkontinans %5, darlık %60 oranlarında gözlenmektedir. 7.4.2.2.3.2 Erken dönem açık üretroplasti Özellikle rektal yaralanma ve mesane boynu yırtılmaları olaya eklendiğinde uygulama zorunluluğu vardır. Posterior yaralanmalarda eğer rektum ve mesane boynu yaralanması yoksa; ameliyat esnasında görüntünün kanama nedeniyle zayıf olması, ekimoz ve ekstravazasyona bağlı aşırı şişlik varlığı, akut fazda üretral ayrılmanın derecesini tam ve doğru olarak tayin edemediğimiz için, endikasyonu bulunmamaktadır. Yapıların ve planların tanımlanmasındaki zorluk uygun mobilizasyonu zorlaştırır. Ancak yukarıdaki nedenlerden dolayı yapılması gerektiği zaman bir kateter üzerinden üretral yaklaştırma yapılmalıdır. Sırasıyla, ED %56, inkontinans %21, darlık %49 tür. 7.4.2.2.4 Geç dönem yaklaşım

Tablo 5. Üretral yaralanmanın derecesi ve tedavisi Derece Yaralanma türü Tanım Tedavi 1 Gerilme yaralanması Kontrast eksravazasyonu olmadan Tedaviye gerek yok üretrada uzama 2 Kontüzyon Meatusda kan ve normal üretrografi Suprapubik ya da üretral kateter ile konzervatif tedavi Parsiyel parçalanma Mesaneye kontrast geçişi var Suprapubik ya da üretral 3 Yaralanma yerinde kontrast katater ile konzervatif tedavi ektravazasyonu var Anterior üretranın tam Mesaneye ve proksimal üretraya Açık ya da endoskopik tedavi 4 kopması kontrast geçişi yok (Primer ya da geç) Yaralanma yerinde kontrast ektravazasyonu var 5 6 Posterior üretranın tam kopması Mesaneye kontrast geçişi yok Yaralanma yerinden kontrast ekstravazasyonu var Mesane boynu ya da vajinada yırtılma ve posterior üretranın parsiyel ya da komplet parçalanması Açık ya da endoskopik tedavi (Primer ya da geç) Açık cerrahi 7.4.2.2.4.1 Geç dönem primer üretroplasti Kadın üretral yaralanmalarında kullanılacak temel tedavi yöntemlerinin başında yer almaktadır. Ancak bu konuda yayınlanmış yeterli çalışmalar yoktur. Yaralanmanın olduğu anda suprapubik kateter yerleştirilir hasta stabil olduğunda genelde 7 gün içinde üretral tamir yapılır. 50 den fazla vaka tanımlanmış olup olgu sunumları şeklindedir. Geç dönem primer tamirde mümkün olduğu kadar üretral uzunluğu korumaya çalışılır. Geç dönem primer üretroplastinin amacı sonradan inkontinansa sebep olabilecek skar dokusunun artmasından kaçınmaktır. Cerrahi eksplorasyon, proksimal yaralanmalarda retropubik, distal yaralanmalarda vajinal yoldan yapılır. 7.4.2.2.4.2 Geç dönem rutin üretroplasti Posterior üretral yaralanmalarının tedavisinde altın standart bir yöntemdir. Minimum 3 ay sonra perineal tek seans yaklaşım ile uygulanılır. Pelvik hematomda bu zamana kadar rezorbsiyon gerçekleşecek ve iyileşmiş olacaktır. Buradaki problem kesin tanı öncesi hastada uzun süre ile suprapubik kateter olmasıdır. Posterior üretral kopma defeklerinin çoğu kısadır ve bunlar perineal anostomoz şeklinde tamir edilir. Ameliyat sırasında diseksiyonla bulbar üretra çevre fibrotik dokulardan serbestleştirilir. Distal üretranın elastikiyetinden yararlanılarak 4-5 cm uzatılabilir. Bu durum genellikle 2 cm spatüle edilmiş gerilimsiz bir anostomoz imkanı yaratır. Eğer zarar gören segment uzunluğu daha fazla ise aşağıdaki manevralar ile üretranın ilerletilmesinde 8 cm nin üzerinde bir kazanç sağlanabilir. Bunlara progressif perineal yaklaşım denilmektedir. 1. Proksimal korporal cisimlerin orta hattan ayrılması, 2. İnferior pubektomi, 3. Subrakorporal üretral yeniyol (re-rout). Progressif perineal yaklaşım; yetersiz ve başarısız onarımları takiben kurtarma prosedürü olarak da başarıyla uygulanabilir. 7.4.2.2.4.3 Geç dönem endoskopik insizyon Bu yöntem 1974 de tanımlanmıştır. Eğimli metal sonda suprapubik sistostomi traktından kör sonlanan proksimal üretraya doğru ilerletilmekte ve üretrotom ile direk görüş altında metal sondaya doğru üretra kesilmektedir. Daha sonra bu işlemin modifikasyonu tanımlanmıştır. Suprapubik pasajdan bir sistoskop ile perineal transillüminasyon sağlanmakta ve bir elektrot yardımı ile transüretral ışığa doğru kesme (cut to light) uygulanmaktadır. Bugün bu yöntem floroskopi altında sterotaktik rehber eşliğinde yapılmaktadır. İşlemden sonra yerleştirilen üretral kateter 1-3 hafta sonra çıkarılır. Suprapubik drenaj kateteri, üretral kateter çıkarıldıktan 2 hafta sonra, kateter klemplenerek hastanın işemesi görüldükten sonra çekilir. Bu prosedür üretra defekti kısa, mesane boynu sağlam ve prostat ve proksimal bülböz üretranın minimal yer değiştirmesi varsa uygundur. Erken dönemde üretral devamlılık sağlanmasına rağmen başarısızlık yaygındır. Hastaların %80 inde üretral dilatasyon, optik üretrotom, darlığın rezeksiyonu gerekecektir. Tekrarlayan üretrotomlar takip eden ilk yılda uygulanır. Darlık tekrar geliştiğinde alternatif tedaviler düşünülmelidir. Tekrarlayan üretrotomlar sadece geçici düzelmeler sağlar. Üretral yanlış yollar (false pasage), rektum perforasyonları endoskopik insizyonun komplikasyonları olarak görülebilir. 217

VII. Üriner Sistem Travmaları Üretra yaralanmadan h Retrograd üretrografi Normal Prostatomembranöz ayrılma Üretral kontüzyon Komplet rüptür Parsiyel rüptür Üretral kateter veya suprapubik kateter Penetran yaralanma Künt yaralanma Künt yaralanma Penetran Primer açık onarım, eğer hasta stabil değilse veya önemli ürolojik olmayan diğer organ yaralanmaları varsa suprapubik sistostomi Mesane boynu yaralanmaları, rektal yırtık, gökyüzünde mesane manzarası varsa acil açık cerrahi Suprapubik sistostomi Primer açık onarım, eğer hasta stabil değilse veya önemli ürolojik olmayan diğer organ yaralanmaları varsa suprapubik sistostomi Hayır Evet Darlık var Darlık yok Suprapubik sistostomi Suprapubik kateter + endoskopik yaklaştırma. Eğer rektal veya mesane yaralanması varsa açık cerrahi Üretrotomi Darlık varsa Darlık Eğer hasta stabil ise 14 gün içinde endoskopik yaklaşatırma Geciktirilmiş üretroplasti Darlık var Darlık yok Takip Eğer darlık 1 cm'den kısa ve basitse Eğer darlık uzun ve yoğunsa Geciktirilmiş endoskopik optik üretrotomi Üretra cerrahisi yapılan merkezlerde kurtarma üretroplastisi Algoritma 3: Erkeklerde posterior üretral yaralanmaların tedavisi 7.4.3 Anterior üretral yaralanma 7.4.3.1 Künt yaralanmalar Parsiyel yırtıklar suprapubik kateter ya da üretral kateter ile tedavi edilebilir. Sistostominin avantajı; sadece yaralanma yerinden idrarın uzaklaştırılması değil aynı 218 zamanda amaç üretral manipülasyondan da kaçınmaktır. Sistostomi üretral iyileşmenin beklenmesi için 4 hafta tutulmalıdır. 4 hafta sonra voiding sistoüretrogram çekilmelidir. Eğer işeme normalse, kontrast ekstravazasyonu ve darlık yoksa suprapubik kateter çekilmelidir. Künt anterior üretral yaralanma spongial kontüzyonla birliktedir, bu nedenle akut evrede üretral debridman

Üretral yaralanma şüphesi Retrograd üretrografi Ekstravazasyon var Ekstravazasyon yok Komplet rüptür Parsiyel rüptür Üretral kontüzyon Penetran yaralanma Künt yaralanma Penetran yaralanma Suprapubik sistostomi veya üretral foley kateter Primer üretral onarım Eğer penil travmayla birlikte ise Suprapubik sistostomi Primer üretral onarım Darlık var Darlık yok Takip Eğer darlık 1 cm'den küçükse ve basitse Eğer darlık uzunsa ve yoğunsa Endoskopik optik üretrotom Eğer başarısızlık Normal bir zamanda üretral rekonstrüksiyon Algoritma 4: Erkekte anterior üretra yaralanmalarının tedavisi sınırlarını değerlendirmede zorluk yaşanır. Akut veya erken üretroplasti bundan dolayı endike değildir ve en iyi tedavi suprapubik diversiyondur. Akut üretral yaralanmaların erken komplikasyonları; enfeksiyon ve darlıktır. Üretral yırtıktan ekstravaze olan idrar ve kan abse oluşumuna kadar gidebilen inflamatuar bir reaksiyona neden olur. Enfeksiyonun yayılımı zarar görmüş fasya planlarına bağlıdır. Bu enfeksiyonlar üretrokütanöz fistül, periüretral divertikül ve nadiren nekrotizan fasiite neden olabilir. Üriner diversiyon ile artan bu komplikasyonların insidansı uygun antibiyotik kullanımı ile azalır. Parsiyel anterior üretra yaralanmalarında başarı %50 dir. Kısa ve basit darlıklar, üretral dilatasyon veya optik üretrotom ile tedavi edilir. Daha ciddi darlıklar üretral rekonstrüksiyon ile tedavi edilir. Küçük darlıklarda (<1 cm) anastomoz uygulanması daha uygun olmaktadır. Daha uzun darlıklarda uçuca anastomoz ile tedavi edilmemelidir. Bu olgularda flep üretroplasti endikasyonu vardır. 7.4.3.2 Penetran yaralanmalar 7.4.3.2.1 Erkek üretra yaralanmaları Kesici yaralar, silahlı yaralanmalar ve köpek ısrıkları penis ve testisi de içeren üretra yaralanmaları acilen eksplore edilmelidir. Cerrahi esnasında üretral yaralan- 219

VII. Üriner Sistem Travmaları Hematüri veya vajinal girişte kan veya labiumda şişlik Üretral yaralanma şüphesi USG, TRUS,MRI Üretroskopi Mesane boynu veya üretra yaralanması Üretra ve mesane normal Hasta stabil değil Suprapubik sistostomi Hasta stabil Üst üriner sistemin değerlendirilmesi Geciktirilmiş rekonstrüksiyon Mesane boynu veya proksimal üretra yaralanması Distal üretrada yaralanma Üretra, mesane ve pelvik tabanın retropubik onarımı Üretranın ve pelvik tabanın transvajinal onarımı Algoritma 5: Kadınlarda üretral yaralanmanın tedavisi ma cerrahi olarak değerlendirilir ve aynı zamanda tedavi edilir. Bu hastaların %15 den fazlasında üretral darlık gelişir. 220 Primer üretral yaklaştırma direk görüş altında ve su geçirmez (watertight) şekilde, gerilimsiz olarak yapılmalıdır. Hastalar supin pozisyonda olmalıdır. Penis subkoronal insizyonla deglove edilir. Komplet ayrılmalarda korpus spongiosum yaralanma düzeyinde mobilize edilir. Üretra proksimal ve distal olarak diseke edilir. Üretal uç spatüle edilerek ucuca 14 F kateter üzerinden anostomoz edilir. Korpus spongiosum ve cildin uygun olarak