E itim / Education The Effectiveness of Cardiac Rehabilitation S.B. Ankara E itim ve Araflt rma Hastanesi, 2. Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Klini i, Ankara, Türkiye ÖZET Yap lan araflt rmalar kardiyak olaylardan sonra uygulanan egzersiz temelli kardiyak rehabilitasyonun özürlülük, yaflam kalitesi ve fonksiyonel düzey üzerine olumlu etkileri oldu unu ve hastanede kal fl süresini, tekrarlayan miyokard infarktüsü riskini ve uzun dönem mortaliteyi azaltt n göstermektedir. Kardiyak rehabilitasyon uygulamalar ço u güncel kardiyovasküler klinik rehberlerinde kuvvetle önerilmektedir. Bu derlemede, kardiyak rehabilitasyon programlar n n koroner arter hastalar, kalp yetmezli i olanlar, kalp transplantasyonu yap lm fl hastalar, metabolik sendromu ve periferik arter hastal olan hastalarda etkinli i, güncel derlemeler ve metaanalizler fl nda de erlendirilmifltir. (FTR Bil Der 2010;13 Özel Say :62-8) Anahtar kelimeler: Kardiyak rehabilitasyon, etkinlik, egzersiz ABSTRACT Evidence shows that exercise based-cardiac rehabilitation after cardiac events positively affects the extent of disability, quality of life and functional status, and reduces hospitalization, recurrent myocardial infarction and long-term mortality. It is strongly recommended in most recent cardiovascular clinical practice guidelines. In this review, the benefits of cardiac rehabilitation programs in patients with cardiovascular disease, congestive heart failure, heart transplantation, metabolic syndrome and periferal arterial disease are evaluated in the light of current reviews and metaanalyses. () Keywords: Cardiac rehabilitation, effectiveness, exercise Yaz flma Adresi Corresponding Author Dr. S.B. Ankara E itim ve Araflt rma Hastanesi, 2. Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Klini i Ulucanlar, Ankara, Türkiye Tel.: +90 312 595 34 05 Faks: +90 312 363 33 30 E-posta: burcudcakit@yahoo.com Gelifl Tarihi/Received: 02.11.2010 Kabul Tarihi/Accepted: 04.12.2010 Girifl Kardiyak rehabilitasyon (KR), geliflmifl ülkelerde kardiyovasküler hastal klar n idamesinde gittikçe artan oranda önemsenmekte ve hastalar n tedavilerinin bir parças haline gelmektedir. Kardiyak rehabilitasyon reçete edilmifl egzersiz program ve kardiyak risk faktör modifikasyonunun yan s ra, e itim, rehberlik ve davran flsal müdahaleleri de içerir. Amaç kardiyak hastal n fizyolojik ve psikolojik olumsuz etkilerini s n rlamak, ani ölüm veya yeniden infarktüs geçirme riskini azaltmak, kardiyak semptomlar kontrol etmek, aterosklerotik sürecin ilerlemesini durdurmak, hatta geri döndürmek ve hastan n psikososyal ve mesleksel durumunu iyilefltirmektir (1-3). Kardiyak rehabilitasyonun kan ta dayal en önemli etkileri, egzersiz tolerans nda artma, semptomlarda iyileflme, kan lipid seviyelerinde iyileflme, sigara içiminde azalma, psikososyal iyilik hali, mortalitede azalma, tekrarlayan miyokard infarktüsü (M ) ve tekrarlayan miyokardial revaskülarizasyon giriflimlerinde azalmad r (1,3). Miyokard nfarktüsü Sonras Kardiyak Rehabilitasyon Koroner revaskülarizasyon M ve anstabil angina ile iliflkili mortalite ve morbiditeyi azalt r. Sadece anjiyoplasti sonras hastalar n %25-%40 nda 12 ay içinde koroner restenoz görülür ve prosedürün tekrarlanmas gerekir (4). Egzersiz e itiminin, M geçirmifl hastalarda fiziksel aktiviteye kalp h z ve kan bas nc cevab n azaltma ve aerobik kapasitede ortalama %20 Fiziksel T p ve Rehabilitasyon Bilimleri Dergisi, Galenos Yay nevi taraf ndan bas lm flt r. Journal of Physical Medicine and Rehabilitation Sciences, Published by Galenos Publishing. 62
FTR Bil Der 2010;13 Özel Say :62-8 oran nda art fl gibi faydal hemodinamik etkileri vard r (1,5). Yap lan çal flmalara göre M sonras KR un M tekrarlama riskini %50 azaltt, akut M sonras ani ölümleri %37, kardiyovasküler ölümleri %20 azaltt bildirilmifltir (6). M sonras sol ventrikülde yeniden biçimlenmenin oluflumu, hastan n yaflam süresi ile iliflkili olup, konjestif kalp yetmezli i (KKY) geliflimine neden olabilen dinamik bir süreçtir. Egzersizin ventrikül fonksiyonu ve yeniden biçimlenme üzerine etkisinin ne oldu u kesin olarak bilinmemektedir. nsanlarla yap lan çal flmalar, egzersizin yeniden biçimlenme sürecine etkisinin olmad n göstermifltir (7). Akut M sonras kardiyovasküler fonksiyonlar n otonom kontrolü ciddi flekilde de iflim göstermektedir. Miyokard infarktüsü sonras görülen ani ölümlerin, sol ventrikül fonksiyonu ve di er risk faktörlerinin d fl nda, sempatik aktivitede art fl ya da vagal aktivitede azalma ile iliflkili oldu u gözlenmifltir. Kardiyovasküler otonom kontrolü, azalm fl sempatik ve artm fl vagal tonus lehine çeviren tedavi uygulamalar M sonras prognozu olumlu yönde etkilemektedir. Egzersiz e itimiyle, M sonras sempatik tonusta azalma ve parasempatik tonusta artma, sonuç olarak hem istirahatte hem de submaksimal egzersiz s ras nda kalp h z nda azalma gösterilmifltir. Böylece bu kiflilerin olas aritmilere karfl da korundu u ifade edilmifltir (4,7). Miyokard infarktüsü sonras KR a hastalar n kat l m n art rmak için ev temelli egzersiz programlar önerilmektedir. 2010 y l nda yay nlanan bir Cochrane sistematik derlemesinde, ev ve merkez temelli (hastane, jimnazyum, spor merkezi) egzersiz programlar n n akut M ve revaskülarizasyon yap lan hastalarda, klinik ve yaflam kalitesi ölçütlerinde eflit olarak etkin oldu u rapor edilmifltir (8). Egzersiz stres testini temel alan KR, stabil anjinas olan hastalarda 294,000 egzersiz saatinde 1 nonfatal M oran yla güvenlidir (4). Niebauer ve ark. multifaktöryel risk müdahalesinin (diyet, lipid düflürme ve egzersiz) bir parças olarak düzenli fiziksel egzersizin semptomsuz egzersiz tolerans nda ve miyokardial perfüzyonda düzelme ve koroner arter hastal progresyonunda yavafllamaya neden oldu unu bildirmifllerdir (9). Hastalar n birço unda epikardiyal koroner stenozda net olarak gerileme gözlenmedi inden, stabil anginal hastalarda egzersiz tedavisiyle miyokardial perfüzyonun iyileflmesinin, muhtemelen endotel ba ml vazodilatasyonla iliflkili oldu u düflünülmektedir. Hambrect ve ark. stabil koroner arter hastal olan kiflilerde perkütanöz koroner anjiyoplasti (PKA) ile egzersiz e itiminin etkilerini karfl laflt rd klar çal flmalar nda, çal flman n sürdü ü 12 ay boyunca egzersiz e itimi alan grubun %88 inde kardiyak olay yaflanmazken, PKA l grubun %70 inde kardiyak olay görülmemifltir (p<0,001). Bu çal flmada egzersiz e itimi PKA ya göre daha düflük maliyetli bulunmufl, hastaneye yat fl oranlar n ve revaskülarizasyon giriflimlerinin tekrar n azaltt rapor edilmifltir (10). 2001 y l nda yay nlanm fl, koroner arter hastal nda egzersiz temelli rehabilitasyonun de erlendirildi i bir Cochrane sistematik derlemesinde, egzersiz temelli KR un kardiyak nedenlere ba l ölümleri etkin olarak azaltt, ancak sadece egzersiz temelli mi yoksa geniflletilmifl KR programlar n n m daha etkin oldu una dair yeterli kan t n bulunmad belirtilmifltir. Rehabilitasyonun non-fatal M ne etkisi yoktur. Total kardiyak mortalite, sadece egzersiz temelli rehabilitasyonda %31, geniflletilmifl KR la %26 oran nda azalmaktad r. Belirgin net düflüfl, geniflletilmifl KR da total kolesterol ve düflük dansiteli lipoprotein (LDL) düzeylerindedir. Kardiyak rehabilitasyon program na kat lan hastalar bafll ca erkek, orta yafll ve düflük riskli gruptur. Çal flmalar yafl, seks ve morbiditesi olan gruplarla geniflletilmelidir (11). 2004 y l nda yay nlanm fl bir sistematik derleme ve metaanalizde, koroner kalp hastal olan kiflilerde KR un tüm nedenlere ba l mortalitede ve kardiyak mortalitede azalmaya neden oldu u, total kolesterol, trigliserid düzeylerinde ve sistolik kan bas nc nda düflme ve sigara içme oranlar nda azalmaya neden oldu u bildirilmifltir. Ancak nonfatal M ve revaskülarizasyon, yüksek dansiteli lipoprotein (HDL), LDL düzeyleri ve diastolik kan bas nc düzeylerinde de iflme olmad rapor edilmifltir. Yaflam kalitesinde düzelmenin ise konvansiyonel tedavilerle eflit oranda oldu u bildirilmifltir. Egzersiz temelli KR ile, konvansiyonel tedaviyle karfl laflt r ld nda, total ve kardiyak mortalitede %20 ile %32 oran nda azalma gözlenirken, rekürren M veya revaskülarizasyon riskinde de ifliklik olmamaktad r (5,12). Hek iki cinste de fonksiyonel kapasitede her 1 MET lik art fl, kardiyovasküler olay geçirme riskini %25 azalt r. Pik oksijen tüketiminde 1 ml/kg/dk art fl, kardiyovasküler mortalitede %10 azalmaya neden olmaktad r (13). Metabolik Sendrom ve Kardiyak Rehabilitasyon Obezite ile birlikte hipertansiyon, diyabet, hiperkolesterolemi ve dislipidemiyi içeren metabolik sendrom, artm fl kardiyak mortalite ile iliflkilidir (4,14). Bu sendrom, do rudan obeziteyle iliflkilidir ve kilo vermeyle bu anormalliklerin ço u düzelir. Diyet ve orta düzeyde egzersiz, uzun dönem kal c kilo verme için en uygun yöntemdir (4). 2010 y l nda yay nlanan bir metaanalizde, rezistans egzersizlerinin, obezite, HbA1c düzeyleri ve sistolik kan bas nc gibi metabolik sendrom risk faktörlerinde anlaml iyileflmeye neden oldu u ve tip 2 diabet ve metabolik hastal klar olan kiflilere tavsiye edilmesi gerekti i rapor edilmifltir (15). 2008 y l nda yay nlanan bir derlemede, metabolik sendrom tedavisinde ABCDE yaklafl m tan mlanm fl ve önerilmifltir. A, kardiyovasküler risk de erlendirmesi ve aspirin tedavisi, B, kan bas nc (blood pressure) kontrolü, C, kolesterol kontrolü, D, diyabetin önlenmesi ve diyet tedavisi, E ise egzersiz tedavisidir (14). Obezite Kilo kontrolü, kardiyovasküler hastal olan kifliler için çok önemlidir ve vücut kitle indeksinin 18,5-24,9 aral nda tutulmas hedeflenmelidir. Obezite, kardiyovasküler hastal klar için ba ms z bir risk faktörüdür ve di er kardiyovasküler risk faktörlerini de olumsuz etkiler (1). Son y llarda obezitenin sigara, alkolizm ve açl ktan daha fazla morbiditeye yol açt ve bu flekilde giderse, sigara kul- 63
FTR Bil Der 2010;13 Özel Say :62-8 lan m n n önüne geçerek, önlenebilir ölüm nedenlerinin bafl nda yer alaca vurgulanmaktad r (16). Kilo verme ile hastalar n %90 nda New York Kalp Birli i nin fonksiyonel s n flamas na göre (düzey 1-4) 1 veya daha fazla fonksiyonel düzeyde iyileflme görüldü ü bildirilmifltir (4). 2007 y l nda yay nlanan bir tedavi k lavuzunda, genel olarak önerilen fiziksel aktivite 30 dk/gün olsa da, kilo verme hedefiyle birlikte düzenlenen program n, günlük 60-90 dk/gün egzersizi içermesi gerekti i belirtilmifltir (17). Diyabet Fiziksel aktivite, tip 2 diyabet riskini %30-50 oran nda azaltmaktad r ve ayn risk azalmas kardiyovasküler hastal klarda da gözlenmektedir. Fiziksel aktivite tip 2 diyabetin bafllang c n, ilerlemesini azalt r ve vücut a rl, insülin sensitivitesi, glisemik kontrol, kan bas nc, lipid profili, fibrinolizis, endotel fonksiyonu ve inflamasyon üzerine iyilefltirici etkileri vard r. Diyabetli hastalarda kan flekeri regülasyonunda hedef, HbA1c yi %7 düzeyinin alt nda tutmakt r (1,18). Tip 2 diyabetli hastalarda glukoz kontrolüne egzersiz e itiminin etkilerinin araflt r ld bir metaanalizde, egzersiz e itimi ile HbA1c düzeyinde ortalama % 0,8 oran nda düflme oldu u rapor edilmifltir (19). Özellikle insülin kullanan hastalar için egzersizle ilgili özel detaylar ve hastan n kendi kendine kan flekerini izlemesi ile ilgili e itim mutlaka verilmelidir (1,18). Diyabetli hastalarda yap lm fl gözlemsel epidemiyolojik çal flmalar 30 dk/gün orta derecede fiziksel aktivitenin kardiyovasküler hastal klardan korunmak için yeterli oldu unu göstermifltir. Haftada 3 saatlik orta derecede egzersiz ile 1,5 saatlik yüksek yo unlukta egzersizin koruyucu etkisinin ayn oldu u bildirilmifltir. Haftada 2 saat veya daha fazla yürümenin, yürümeyenlere göre %41 oran nda kardiyovasküler mortalitede azalmaya neden oldu u rapor edilmifltir (3,18). Lipid Düzeyleri Son y llarda lipid düflürücü ilaçlarla ilgili artan güvenlik endifleleri nedeniyle alternatif tedaviler ve özellikle diyet ve yaflam biçimi de ifliklikleri ile ilgili tedaviler giderek önem kazanmaktad r (20). Lipid düflürücü ilaçlar ve yaflam biçimi de iflikliklerinin yararl etkileri çok say da klinik çal flmayla gösterilmifltir (1,21). 2001 y l nda yay nlanan bir k lavuzda diyet ve ilaç tedavisinin yan nda egzersiz tedavisi de kan lipidlerini düzenlemek için önerilmektedir (22). nsülin sensitivitesi ve hipertansiyonun aksine, egzersiz yo unlu u ile kan lipidleri aras nda güçlü doz-yan t iliflkisi vard r (özellikle trigliserid ve HDL düzeyleri için) (18). Hedef lipid düzeyleri; LDL<100 mg/dl, e er trigliserid>200 mg/dl ise HDL olmayan kolesterol <130 mg/dl fleklinde olmal d r. Yüksek riskli hastalarda LDL<70 mg/dl seviyesinde tutulmal d r (22). Aerobik egzersizin serum HDL düzeylerine etkisini araflt ran bir metaanalizde, egzersiz e itimiyle HDL düzeylerinde art fl n 2,5 mg/dl oldu u belirtilmifltir (23). Hipertansiyon Kan bas nc ile kardiyak ve renal hastal k aras nda do rusal ve sürekli bir iliflki vard r. Optimal kan bas nc kontrolü kardiyovasküler hastal k riskini azalt r. 2007 y l nda yay nlanan bir tedavi rehberinde, hipertansiyon kontrolü için önerilen yaflam biçimi de ifliklikleri; düzenli fiziksel aktivite/egzersiz, kilo kontrolü, orta derecede sodyum k s tlamas, taze meyve ve sebze tüketiminin art r lmas, düflük ya içeren diyet, alkolün azalt lmas, sigaran n b rak lmas ve farmakoterapiyi içerir. Hedef kan bas nc düzeyi 140/90 d r, ancak koroner aterosklerotik kalp hastal olan kiflilerde 130/80 in, ventriküler sistolik disfonksiyonu olan hastalarda 120/80 in alt nda tutulmal d r (1,24). Düzenli orta derece yo unlukta yap lan egzersizin, yüksek yo unluklu egzersizlerden daha etkin olarak kan bas nc n düflürdü ü, bu etkinin hem normotansif hem de hipertansif bireylerde gözlendi i ve kilo kayb ndan ba ms z oldu u bildirilmifltir (18). Ellidört randomize kontrollü çal flman n de erlendirildi i bir metaanalizde, aerobik egzersizin kan bas nc nda ortalama sistolik/diastolik 3,9/2,6 mmhg azalma, hipertansif kiflilerde ise ortalama 4,9/3,7 mmhg oran nda azalmaya neden oldu u bildirilmifltir (25). K rkyedi aerobik egzersiz çal flmas n n de erlendirildi i bir di er metaanalizde, normotansif bireylerde ortalama 2/1 mmhg, hipertansif bireylerde ortalama 6/5 mmhg düflme oldu u gösterilmifltir (26). Onbir çal flman n de erlendirildi i bir baflka metaanalizde ise rezistans egzersizleriyle kan bas nc nda ortalama düflmenin 3/3 mmhg oldu u gözlenmifltir (27). Sigara B rakt rma Sigara içiminin kardiyovasküler sistem üzerine çok zararl etkileri mevcuttur ve M, inme ve ölüm insidans nda art flla birliktedir. Sigara içme nörohormonal dengeyi (katekolaminlerin art fl ), metabolik profili (HDL düzeyini azalt r), vazomotor tonusu (arteriyel vazodilatasyonu bozar) ve hemostatik sistemi (p ht laflmaya e ilimi art r r) etkiler. Sigara b rakma, M hastalar nda ve koroner arter by-pass greftleme (KBAG) sonras nda mortalite ve morbidite oranlar n azalt r (28). Bir derlemede koroner kalp hastal olan hastalar n mortalitelerinin sigara b rakmayla %36 oran nda azald belirtilmifltir. Bu azalma, di er ikincil korunma tedavilerinin ço undan, aspirin, blokör ve angiotensin dönüfltüren enzim inhibitörlerinden daha fazlad r (29). Kardiyak Rehabilitasyon ve Kad nlar Kad nlarda KR un etkin oldu u, aerobik kapasitelerinin ve fonksiyonlar n n erkeklerdeki kadar iyileflti i gösterilmifltir, ancak çal flmalar n ço u erkekler üzerine odaklanm flt r (4). Özellikle yafll kad nlar KR programlar na yönlendirilmemektedir, edilselerde devamlar oldukça azd r. Kad nlar n hastaneye eriflmesindeki zorluklar, t bbi komorbiditeleri ve psikososyal durumlar nedeniyle erkeklere göre kat l m oranlar düflüktür (1). Kad nlar n KR a kat l mlar n art rmak için bu t bbi olmayan faktörler dikkate al nmal d r. De ifltirilebilir risk faktörleri kad n ve erkeklerde ayn flekilde kalp hastal klar na neden olabilir. Ancak erkeklerle karfl laflt r ld nda, kad nlarda diyabetes mellitus, kalp hastal geliflme riskini 2 kat art rmaktad r. Ayr ca HDL düflüklü ü de kad nlarda erkeklerden daha güçlü bir risk faktörüdür. Obezite ve düzenli egzersiz al flkanl n n olmay fl da kad nlarda daha 64
FTR Bil Der 2010;13 Özel Say :62-8 yayg nd r (4). Akut koroner olaylarda kad nlarda prognoz, erkeklerden daha kötüdür (1). 2007 y l nda yay nlanan Kad nlarda Kan ta Dayal Kardiyovasküler Hastal klar Önleme K lavuzu na göre, koroner olay sonras nda kad nlar n KR program - na al nmalar önerilmektedir (17). Ayaktan KR programlar nda özellikle kad nlarda yaflam biçimi de ifliklikleri ve e itime a rl k verilmelidir (4). Kardiyak Rehabilitasyon ve Yafll lar 65 yafl üzerindeki her dört kifliden birinde koroner arter hastal na iliflkin semptomlar vard r. Koroner arter hastal na ba l ölümlerin %80 i, akut M lar n üçte ikisi, revaskülarizasyon uygulamalar n n ise yar dan fazlas yine 65 yafl üstü nüfusu ilgilendirmektedir (30). Koroner olay sonras nda veya KKY nedeniyle, yafll hastalar daha fazla özürlülük riski tafl rlar. Miyokard infarktüsü ve miyokardial revaskülarizasyon giriflimleri sonras nda komplikasyonlar yafll larda s kt r. Komplikasyonlar sonras nda hastanede kalma süreleri uzar ve fiziksel kondüsyon düzeyleri daha da düfler. Böylece KR hizmetlerine ihtiyac olan hastalar n yar s ndan fazlas 65 yafl n üstünde olmaktad r. Kardiyak rehabilitasyon uygulamas n n yafll larda etkin ve güvenli oldu u ve etkinli in gençlerden farkl olmad gösterilmifl olmas na ra men, KR programlar na daha az yönlendirilmektedirler (1). 2010 y l nda yay nlanm fl bir sistematik derlemede, yafll hastalarda yap lan egzersiz temelli fiziksel rehabilitasyonun (tipik olarak haftada 3 gün 30 dakika, 12 hafta) hareketlilik, kuvvet, esneklik ve denge üzerine pozitif etkileri oldu u rapor edilmifltir (31). Miyokard infarktüsü ve mortalite riskinin azalmas n n yan nda, egzersizin fonksiyonel kapasitede artma, semptomlarda azalma ile birlikte, ifle dönme ve rekreasyonel aktivitelere kat lma oranlar nda artmaya neden oldu u gözlenmifltir. Fonksiyonel kapasitede orta derecede bir art fl, yafll bireylerin ba ms z yaflam sürdürmelerine olanak verir (1). Witt ve ark., M geçirmifl hastalarda yapt klar toplum temelli rehabilitasyon program n içeren bir çal flmada, KR a kat lan hastalar n ço unun erkek, genç ve daha az komorbiditeleri olan kifliler oldu unu belirtmifller ve M dan 3 sene sonra hayatta kalma oranlar n n KR a kat lanlarda %95, kat lmayanlarda %64 oldu unu rapor etmifllerdir (32). Yafll erkekler genellikle egzersizle a r oluflmas ndan korkmaktad rlar, yafll kad nlar ise daha fazla emosyonel destek aramaktad rlar. Burada hastalar n programa devamlar n sa lamak için doktorun KR a yönlendirmesi ve fliddetle tavsiye etmesi gerekmektedir (1). Koroner Arter By-pass Greftleme Sonras Kardiyak Rehabilitasyon KABG cerrahisi, günümüzde ola an bir cerrahi giriflim haline gelmifltir. KABG, semptomlar azalt r ve yaflam süresini uzat r. Bu hastalarda klasik kardiyak risk faktörlerinin ço u zaten vard r. Birincil koruma programlar bu hastalar için çok geçtir, ancak ikincil koruma programlar içinde KR, mortalite ve morbiditeyi azaltabilir. E itim ve dan flmanl k, e er mümkünse cerrahi öncesi bafllamal d r. skemik kalp hastal n n de ifltirilebilir nedenlerine odaklanmak, lipoprotein düzeylerini dengelemek, kan flekerinin s k regülasyonunu sa lamak, kilo vermeyi sa lamak, kalp hastal klar nda sonucu iyilefltirir. Ayr ca hipertansiyonun uygun tedavisi, β-blokaj ve antiagregan tedavi sa kal m art r r (4). Ventriküler Aritmileri Olan Kiflilerde Kardiyak Rehabilitasyon M sonras iskemik kalp hastal olan veya KABG geçirenlerde aritmiler s kt r ve s kl kla kardiomyopati ile iliflkilidir. KR un en önemli riski aritmidir (4). Galante ve ark. KABG cerrahisi geçirmifl ve KR program - na al nan 260 hastan n %5 ini aritmi nedeniyle programa alamad klar n, 1 hastan n da aritmi nedeniyle öldü ünü bildirmifllerdir. KR s ras nda hastalar n %33,5 inde aritmi görüldü- ünü ve bu aritmilerin de daha çok diyabet, hiperlipidemi, hipertansiyon ve yaflla iliflkili oldu unu rapor etmifllerdir (33). skemik kardiomyopatide, özellikle birden fazla M ve ventriküler aritmi varsa prognoz kötüdür. Miyokard infarktüsü ve KABG s k prematür ventriküler kontraksiyonlar (PVK), ventriküler taflikardi veya ani ölüm riskini art r r. Hastalar asemptomatik de olabilir, senkopu da içeren belirgin hemodinamik de- ifliklikleri de olabilir. Miyokard infarktüsü ve KABG sonras ventriküler taflikardi varl nda, 2 y ll k mortalite %30 dur (4). Miyokard infarktüsü sonras ve kardiyak arrest riski tafl yan hastalarda, parasempatik regülasyon bozulur, sempatik aktivasyon artar ve malign ventriküler aritmiler oluflabilir. Malign ventriküler aritmiler nedeniyle Amerika da her y l 300.000 ila 500.000 ani ölüm meydana gelmektedir (34). mplantable kardiyoverter defibrilatör (IKD) hayat tehdit eden ventriküler taflikardi veya ventriküler fibrilasyonda kullan labilir. Egzersizin aritmojenik oldu u kayg lar n n aksine, egzersiz tedavisi monitörizasyonla birlikte etkili ve güvenlidir. IKD implantasyonundan sonra hastalar n anksiyetelerinde bafllang çta gerileme, daha sonras nda potansiyel ateflleme ihtimali nedeniyle art fl gözlenir. Bu durum depresyona, azalm fl yaflam kalitesine ve ciddi aktivite k s tlanmas na neden olabilir. Kardiyak rehabilitasyon programlar bu korkuyu azalt p yaflam kalitesini art rabilir (4). Davids ve ark. IKD ü olan hastalarda KR etkinli ini de erlendirmifller ve KR un defibrilatörde daha az atefllemeye neden oldu unu göstermifllerdir (35). Ani kardiyak durmadan korunmak için parasempatik aktiviteyi art rmak gereklidir ve egzersiz bu tedavilerden biridir. Dougherty ve ark. ani kardiyak durma sonras sa kalan ve IKD u olan hastalara, 8 hafta boyunca, haftada 5 saat aerobik egzersiz yapt rm fllar ve hastalar n egzersiz süresi, oksijen tüketimi, kalp h z de iflkenlikleri, fiziksel ve mental sa l k parametreleri ve yüksek sensitif C reaktif protein seviyelerinde düzelme bildirmifllerdir (34). 2008 y l nda yay nlanan bir tedavi rehberinde, antiaritmik medikal tedavi alt nda egzersiz stres testinin, ventriküler aritmileri görüntülemek ve KR parametrelerini belirlemek için gerekli oldu u bildirilmifltir. Hedef kalp h z, ventriküler aritmi görülen s n r n alt nda tutulmal d r. Telemetrik monitörizasyon 65
FTR Bil Der 2010;13 Özel Say :62-8 kullan labilir. Is nma ve so uma periyodlar koroner perfüzyonda iyileflme yaparak aritmi s kl n azalt r. Bu hastalarda egzersiz yo unlu unu azalt p, egzersiz süresi ve s kl n art rmak uygun olur (36). Konjestif Kalp Yetmezli i ve Kardiyak Rehabilitasyon Birçok kalp hastal n n, en s k olarak da koroner arter hastal ve hipertansiyonun sonucunda KKY ortaya ç kar. KKY egzersiz kapasitesini çok ciddi oranda s n rlar. Egzersiz kapasitesinin s n rlanmas na neden olan anormallikler, kardiyak fonksiyonda bozulma, periferik kan ak m nda bozulma, endotelyal fonksiyonda bozulma, iskelet kas ndaki anormallikler, ventilatuvar problemler ve otonom sinir sistemindeki anormalliklerdir (37). Sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonuyla semptom veya fonksiyonel kapasite aras nda çok az iliflki varken (4), iskelet kas na ait ergorefleks aktivasyonu ile egzersiz intolerans aras nda kuvvetli bir iliflki saptanm flt r (37,38). Konjestif kalp yetmezli i olan hastalarda pik egzersizde kardiyak debide azalma, kalp h z nda artma, afl r sempatik stimülasyon ve azalm fl nitrik oksit sal n m nedeniyle azalm fl periferik vazodilatasyon, iskelet kaslar nda oksidatif tip 1 liflerde ve mitokondriyal enzimlerde azalma gözlenir. Egzersiz e itimi ile bütün bu santral ve periferik mekanizmalar iyileflir ve egzersiz tolerans, süresi ve pik O 2 tüketimi (VO 2 ) artar (4,39). Aerobik egzersizler, rezistans egzersizleriyle kombine edilirse pikvo 2 ile birlikte kas gücü de artar (4,40). Aerobik egzersizlerle rezistans egzersizlerinin kombine edilmesinin KKY olan hastalarda faydal olabilece i vurgulanmaktad r. Aerobik egzersizler, KKY olan hastalarda pikvo 2, dispne, ifl gücü ve sol ventrikül fonksiyonlar nda iyileflmeye neden olur. Rezistans egzersizleri ise sol ventrikül fonksiyonlar, pik laktat seviyesi, kas gücü ve endurans nda art fla yol açar (40). Ancak rezistans egzersizlerinin tek bafl na KKY olan hastalarda ejeksiyon fraksiyonunu art rmad bildirilmifltir. Bunun da nedeninin kuvvetlendirme egzersizleri s ras nda sistolik ve diastolik bas nç yüklenmesi nedeniyle, sol ventrikülün yeniden yap lanmas na etkisiz olmas d r (41). Egzersizin etkileri, e er egzersize devam edilmezse 6 ayda kaybedilir (4). Konjestif kalp yetmezli i tedavisinde multidisipliner yaklafl mla nonfarmakolojik tedavinin (e itim, diyet, yaflam biçimi de ifliklikleri, egzersiz), yaflam kalitesini art rd ve sa l k harcamalar n azaltt gösterilmifltir. Hasta ve bak mverenlerinin e itimi, hastaneye baflvuru oran n azalt r, mortalite oran n düflürür ve sa kal m uzat r (42). 1999 y l nda yay nlanm fl bir tedavi rehberinde, geniflletilmifl KR un bir parças olarak bütün KKY olan hastalar n egzersiz program na dahil olmalar gerekti i belirtilmifltir (40). New York Kalp Birli i nin fonksiyonel s n flamas na göre (düzey 1-4) düzey 2 ve düzey 3 KKY olan hastalar için gözetimli aerobik egzersiz e itimi güvenlidir (43). Düzey 4 ya da stabil olmayan KKY hastalar için önerilen, e er hasta dinlenme s ras nda semptomatik de ilse, egzersiz e itiminin denenmesi gerekti idir (37). 2010 y l nda yay nlanan, KKY hastalarda egzersiz temelli rehabilitasyonun de erlendirildi i bir Cochrane sistemetik derlemesinde, egzersizin mortaliteyi art rmad, hastaneye baflvuru oran n azaltt ve yaflam kalitesini iyilefltirdi i rapor edilmifltir. Kardiyak egzersizin total mortalite ve yaflam kalitesine etkisinin, sol ventrikül disfonksiyonu derecesi, KR tipi, egzersizin dozu ve takip süresinden ba ms z oldu u belirtilmifltir (44). Ayn grubun 2010 y l nda yay nlad, sistolik kalp yetmezli inde egzersizin etkinli ini de erlendirdikleri bir di er Cochrane derlemesinde de benzer sonuçlar elde etmifller ve yaflam kalitesinde iyileflme rapor etmifllerdir (45). Kalp Transplantasyonu Sonras Kardiyak Rehabilitasyon Kalp transplantasyonu (KT) tekni i son y llarda oldukça geliflmifltir. 5 ve 12 y ll k sa kal m oranlar s ras yla %60 ve %40 d r. Kardiyak transplant hastalar tipik olarak orta yafll, preoperatif dönemde aylard r ciddi kondüsyonsuzluk, genel kas güçsüzlü ü, depresyon ve anksiyete içinde olan hastalard r (4,46). Kardiyak transplant hastalar nda ortaya ç kan egzersiz intolerans n n nedeni kardiyak, nörohormonal, vasküler, iskelet kas ve pulmoner anormalliklerin aras ndaki kompleks etkileflim nedeniyledir ve kayna nda endotelyal disfonksiyon vard r (47). Kardiyak transplant sonras sadece fiziksel e itim de- il, sigara b rakt rma, diyet, kilo kontrolü, e itim ve psikolojik deste i de içeren kapsaml bir KR program na gereksinim vard r. Transplante edilen donor kalp denervedir, sinoatriyal nodun vagal inhibisyonu kaybedilmifltir. Genel olarak istirahatte sistolik performans normal limitlerdedir ve 100 at m kadar taflikardi mevcuttur. Ancak uzun dönemde diyastolik disfonksiyon ortaya ç kar. Bu durum muhtemelen sempatik kontrolün yoklu una, tekrarlayan hafif rejeksiyon epizodlar na, greftin uzam fl iskemik zaman na, h zlanm fl koroner ateroskleroza veya immunsupresiflerin yan etkilerine ba l olarak geliflen artm fl miyokardial kat l a ba l d r (47,48). Kardiyak debi, dolaflan katekolaminlerin kronotropik ve inotropik etkileri nedeniyle art r labilir. Sempatik denervasyon nedeniyle egzersiz stres testine kalp h z yan t normal bireylerin %20-25 alt ndad r. stirahatte hipertansiyon yayg nd r, bunun da nedeni preoperatif KKY, kronik serum katekolaminlerinde art fl, miyokardial katekolamin sensitivitesinde art fl veya siklosporin toksisitesi olabilir. Kardiyak transplant yap lm fl hastalarda pik ifl gücü ve O 2 tüketimi azalm flt r. Aktivite yoklu u ve steroid tedavisi nedeniyle ya s z vücut kitlesinde %10-50 oran nda azalma mevcuttur. Güçlendirme program, kaybolmufl vücut kitlesinin yerine konmas için gereklidir. Tercih edilen egzersiz yo unlu u VO 2max n %50-65 inde veya Borg skalas na göre 12-14 düzeyindeki fliddette egzersiz yapt rmakt r. Aerobik egzersiz e itimi KT hastalar nda etkili ve güvenlidir. Kardiyak transplant sonras kapsaml KR program, egzersiz kapasitesini art r r, yorgunlu u azalt r, kas kütlesini ar - r r ve steroide ba l osteoporozu iyilefltirir. Egzersiz e itimi ayr - ca immunsupresif tedavinin yan etkilerini azalt r ve kardiyak allogreft vaskulopatisine neden olan risk faktörlerini kontrol eder. Kardiyak transplant hastalar düzenli olarak Dünya Transplant Oyunlar nda yar fl rlar. çlerinde 20 km ve 42 km maraton koflanlar bile vard r. Kardiyak transplant hastalar n n uzun 66
FTR Bil Der 2010;13 Özel Say :62-8 dönem endurans e itimi ald klar nda, hedef kalp h zlar n normal bireylerin düzeyine getirebilecekleri görülmüfltür. Düzenli egzersiz, KT hastalar n n uzun dönem tedavisinde çok önemli bir tedavi arac d r (46-48). Periferik Arter Hastal klar nda Kardiyak Rehabilitasyon Periferik arter hastal (PAH) olan kifliler, M, inme ve ölümü içeren koroner ve serebrovasküler olaylar aç s ndan yüksek risk tafl rlar (49). Periferik arter hastal olan kiflilerin %75 inden fazlas nda ölüm nedeni kardiyovasküler hastal klard r (4). Ayak bile i-kol arter indeksi, PAH n n ciddiyetini belirlemek için kullan l r. PAH olan kiflilerin %40 ndan fazlas nda intermitant klaudikasyo mevcuttur. Klaudikasyosu olan hastalar n %40 nda pikvo 2, normal kiflilerin %50 si kadard r. Klaudikasyo nedeniyle ileri düzeyde k s tlanm fl fiziksel aktiviteler, ilerleyici fonksiyonel yetersizli e neden olur. Kas kitlesi, kas gücü ve endurans azal r (49). ntermitant klaudikasyoda egzersizin etkilerinin de erlendirildi i bir Cochrane sistematik derlemesinde, egzersiz e itimi ile yürüme zaman ve a r s z yürüme ve maksimum yürüme mesafelerinde anlaml düzelme görüldü ü, ancak egzersizin ayak bile i-kol arter indeksine etkisinin olmad bildirilmifltir. Ev temelli yürüme programlar n n PAH hastalar nda etkinli i ispatlanamam flt r. Myokardial iskeminin de var oldu u ispatlanan hastalar, KR program na gözetimli olarak al nmal d r (50). Periferik arter hastal ve intermitant klaudikasyosu olan hastalarda koflu band nda yürüme egzersizleri yapt r l r. Yürüme, aral kl dinlenme periyodlar yla, egzersiz-dinlenme-egzersiz fleklinde normal bir KR program n n yo unlu u ve süresine ulaflana kadar sürdürülür (4). Gardner ve ark. PAH olan kiflilerde 18 ayl k egzersiz e itiminin etkinli ini araflt rd klar çal flmalar nda, egzersiz tedavisinin a r s z yürüme süresini %189, maksimal yürüme süresini %80,6 dakika yürüme mesafesini ise %10 oran nda iyilefltirdi ini göstermifllerdir. Ayr ca hastalar n günlük fiziksel aktivitelerinde %31 oran nda iyileflme ve maksimal bald r kan ak m nda %18 art fl rapor etmifllerdir (51). Yürüme mesafesinde ve fonksiyonel yeteneklerde art fltan sorumlu mekanizmalar n anjiogenezis, artm fl kollateral dolafl m, inaktif kaslardan aktif kaslara do ru dolafl m n yeniden da l m, iyileflmifl kan ve plazma vizkozitesi, artm fl endotel-ba ml vazodilatasyo, ve artm fl oksidatif kapasite oldu u bildirilmifltir (4). Sonuç olarak KR programlar, kalp hastalar n n bak m sürecini iyilefltirir, yaflam kalitesini ve fonksiyonel düzeyini art - r r, hospitalizasyonu azalt r, tekrarlayan M riskini azalt r ve uzun dönem mortaliteyi azalt r. Aerobik egzersiz e itimi, hemen tüm kardiyak hastal klar n nonfarmakolojik tedavilerinin bafl nda yer almaktad r. Kardiyak rehabilitasyonun kalp hastal klar n n tedavisinde etkinli i ve güvenilirli i kan tlanm flt r. Kardiyak rehabilitasyon program, spesifik hastal klar n özellikleri dikkate al narak, kifliye özel uygulanmal d r. Ülkemizde kardiyak rehabilitasyonu yayg nlaflt rmak ve KR a yönlendirilen hasta say s n art rmak hedefimiz olmal d r Kaynaklar 1. Wenger NK. Current status of cardiac rehabilitation. J Am Coll Cardiol 2008;51:1619-31. 2. Piotrowicz R, Wolszakiewicz J. Cardiac rehabilitation following myocardial infarction. Cardiol J 2008;15:481-7. 3. Metkus TS Jr, Baughman KL, Thompson PD. Exercise prescription and primary prevention of cardiovascular disease. Circulation 2010;121:2601-4. 4. Bartels MN, Whiteson JH, Alba AS, Kim H. Cardiopulmonary rehabilitation and cancer rehabilitation 1. Cardiac rehabilitation review. Arch Phys Med Rehabil 2006;87:46-56. 5. Franklin BA, Trivax JE, Vanhecke TE. New insights in preventive cardiology and cardiac rehabilitation. Curr Opin Cardiol 2008;23:477-86. 6. Geler D, Gürsel Y. Kardiyak Rehabilitasyon. T Klin FTR 2003;3:26-36. 7. fiekir U, Akova B, Saltan Y. Myokard infarktüsü sonras aerobik egzersizin rolü. Anadolu Kardiyol Derg 2004;4:153-60. 8. Taylor RS, Dalal H, Jolly K, Moxham T, Zawada A. Home-based versus centre-based cardiac rehabilitation. Cochrane Database Syst Rev 2010;20:CD007130. 9. Niebauer J, Hambrecht R, Velich T et al. Attenuated progression of coronary artery disease after 6 years of multifactorial risk intervention: role of physical exercise. Circulation 1997;96:2534-41. 10. Hambrecht R, Walther C, Möbius-Winkler S et al. Percutaneous coronary angioplasty compared with exercise training in patients with stable coronary artery disease: a randomized trial. Circulation 2004;109:1371-8. 11. Jolliffe JA, Rees K, Taylor RS, Thompson D, Oldridge N, Ebrahim S. Exercise-based rehabilitation for coronary heart disease. Cochrane Database Syst Rev 2001;CD001800. 12. Taylor RS, Brown A, Ebrahim S et al. Exercise-based rehabilitation for patients with coronary heart disease: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Am J Med 2004;116:682-92. 13. Lavie CJ, Thomas RJ, Squires RW, Allison TG, Milani RV. Exercise training and cardiac rehabilitation in primary and secondary prevention of coronary heart disease. Mayo Clin Proc 2009;84:373-83. 14. Blaha MJ, Bansal S, Rouf R, Golden SH, Blumenthal RS, Defilippis AP. A practical "ABCDE" approach to the metabolic syndrome. Mayo Clin Proc 2008;83:932-41. 15. Strasser B, Siebert U, Schobersberger W. Resistance training in the treatment of the metabolic syndrome: a systematic review and meta-analysis of the effect of resistance training on metabolic clustering in patients with abnormal glucose metabolism. Sports Med 2010;40:397-415. 16. Lavie CJ, Milani RV, Ventura HO. Obesity and cardiovascular disease: risk factor, paradox, and impact of weight loss. J Am Coll Cardiol 2009;53:1925-32. 17. Mosca L, Banka CL, Benjamin EJ et al. Evidence-based guidelines for cardiovascular disease prevention in women: 2007 update. Circulation 2007;115:1481-501. 18. Bassuk SS, Manson JE. Epidemiological evidence for the role of physical activity in reducing risk of type 2 diabetes and cardiovascular disease. J Appl Physiol 2005;99:1193-204. 19. Snowling NJ, Hopkins WG. Effects of different modes of exercise training on glucose control and risk factors for complications in type 2 diabetic patients: a meta-analysis. Diabetes Care 2006;29:2518-27. 20. Varady KA, Jones PJ. Combination diet and exercise interventions for the treatment of dyslipidemia: an effective preliminary strategy to lower cholesterol levels? J Nutr 2005;135:1829-35. 67
FTR Bil Der 2010;13 Özel Say :62-8 21. Smith SC Jr, Allen J, Blair SN et al. AHA/ACC guidelines for secondary prevention for patients with coronary and other atherosclerotic vascular disease: 2006 update: endorsed by the National Heart, Lung, and Blood Institute. Circulation 2006;113:2363-72. 22. National Cholesterol Education Program. Third Report of the Expert Panel on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. NIH 2001; Publication no. 01 3670. National Institutes of Health, Bethesda, MD. 23. Kodama S, Tanaka S, Saito K et al. Effect of aerobic exercise training on serum levels of high-density lipoprotein cholesterol: a meta-analysis. Arch Intern Med. 2007;167:999-1008. 24. Rosendorff C, Black HR, Cannon CP et al. Treatment of hypertension in the prevention and management of ischemic heart disease: a scientific statement from the American Heart Association Council for High Blood Pressure Research and the Councils on Clinical Cardiology and Epidemiology and Prevention. Circulation 2007;115:2761-88. 25. Whelton SP, Chin A, Xin X, He J. Effect of aerobic exercise on blood pressure: a meta-analysis of randomized, controlled trials. Ann Intern Med 2002;136:493-503. 26. Kelley GA, Kelley KA, Tran ZV. Aerobic exercise and resting blood pressure: a meta-analytic review of randomized, controlled trials. Prev Cardiol 2001;4:73-80. 27. Kelley GA, Kelley KS. Progressive resistance exercise and resting blood pressure: A meta-analysis of randomized controlled trials. Hypertension 2000;35:838-43. 28. Hanna IR, Wenger NK. Secondary prevention of coronary heart disease in elderly patients. Am Fam Physician 2005;71:2289-96. 29. Critchley JA, Capewell S. Mortality risk reduction associated with smoking cessation in patients with coronary heart disease: a systematic review. JAMA 2003;290:86-97. 30. Demirsoy N, Taflk ran ÖÖ. Yafll larda kardiyak rehabilitasyon: Türkiye ye ve dünyaya genel bak fl. Türk Geriatri Dergisi 2010;Özel Say 2:125-33). 31. Forster A, Lambley R, Young JB. Is physical rehabilitation for older people in long-term care effective? Findings from a systematic review. Age Ageing 2010;39:169-75. 32. Witt BJ, Jacobsen SJ, Weston SA et al. Cardiac rehabilitation after myocardial infarction in the community. J Am Coll Cardiol 2004;44:988-96. 33. Galante A, Pietroiusti A, Cavazzini C et al. Incidence and risk factors associated with cardiac arrhythmias during rehabilitation after coronary artery bypass surgery. Arch Phys Med Rehabil 2000;81:947-52. 34. Dougherty CM, Glenny R, Kudenchuk PJ. Aerobic exercise improves fitness and heart rate variability after an implantable cardioverter defibrillator. J Cardiopulm Rehabil Prev 2008;28:307-11. 35. Davids JS, McPherson CA, Earley C, Batsford WP, Lampert R. Benefits of cardiac rehabilitation in patients with implantable cardioverter-defibrillators: a patient survey. Arch Phys Med Rehabil 2005;86:1924-8. 36. Epstein AE, DiMarco JP, Ellenbogen KA, et al. ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines for Device-Based Therapy of Cardiac Rhythm Abnormalities: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the ACC/AHA/NASPE 2002 Guideline Update for Implantation of Cardiac Pacemakers and Antiarrhythmia Devices): developed in collaboration with the American Association for Thoracic Surgery and Society of Thoracic Surgeons. Circulation 2008;117:350-408. 37. McKelvie RS. Exercise training in patients with heart failure: clinical outcomes, safety, and indications. Heart Fail Rev 2008;13:3-11. 38. Ventura-Clapier R, Mettauer B, Bigard X. Beneficial effects of endurance training on cardiac and skeletal muscle energy metabolism in heart failure. Cardiovasc Res 2007;73:10-8. 39. Piña IL, Apstein CS, Balady GJ et al. Exercise and heart failure: A statement from the American Heart Association Committee on exercise, rehabilitation, and prevention. Circulation 2003;107:1210-25. 40. Goble AJ, Worcester MUC. Best practice guidelines for cardiac rehabilitation and secondary prevention. Heart Research Centre. Melbourne: Department of Human Services Victoria, 1999. 41. Haykowsky MJ, Liang Y, Pechter D, Jones LW, McAlister FA, Clark AM. A meta-analysis of the effect of exercise training on left ventricular remodeling in heart failure patients: the benefit depends on the type of training performed. J Am Coll Cardiol 2007;49:2329-36. 42. Colonna P, Sorino M, D'Agostino C et al. Nonpharmacologic care of heart failure: counseling, dietary restriction, rehabilitation, treatment of sleep apnea, and ultrafiltration. Am J Cardiol 2003;91:41-50. 43. Wise FM. Exercise based cardiac rehabilitation in chronic heart failure. Aust Fam Physician 2007;36:1019-24. 44. Davies EJ, Moxham T, Rees K et al. Exercise based rehabilitation for heart failure. Cochrane Database Syst Rev 2010;4:CD003331. 45. Davies EJ, Moxham T, Rees K et al. Exercise training for systolic heart failure: Cochrane systematic review and meta-analysis. Eur J Heart Fail 2010;12:706-15. 46. Kavanagh T. Exercise rehabilitation in cardiac transplantation patients: a comprehensive review. Eura Medicophys 2005;41:67-74. 47. Marconi C, Marzorati M. Exercise after heart transplantation. Eur J Appl Physiol 2003;90:250-9. 48. Karapolat H, Durmaz B. Kardiyak rehabilitasyonda egzersiz. Anadolu Kardiyol Derg 2008;8:51-7. 49. Milani RV, Lavie CJ. The role of exercise training in peripheral arterial disease. Vasc Med 2007;12:351-8. 50. Watson L, Ellis B, Leng GC. Exercise for intermittent claudication. Cochrane Database Syst Rev 2008;8:CD000990. 51. Gardner AW, Katzel LI, Sorkin JD, Goldberg AP. Effects of longterm exercise rehabilitation on claudication distances in patients with peripheral arterial disease: a randomized controlled trial. J Cardiopulm Rehabil 2002;22:192-8. 68