mrcc Tedavisinde Optimal Birinci Basamak Tedavi Yaklaşımı Dr. Metin ÖZKAN Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Onkoloji 3. İOK- Antalya
Hedefe yönelik ajanlar, mrcc tedavisinde yeni bir dönem başlattılar. GEÇMİŞ İmmunoterapi Sadece hastaların %5 inde yüksek etkinlik Palyatif bakım Çoklu hedefe yönelik ajanlar ŞİMDİ İki yıldan fazla sağkalım 1 RCC tedavisinde yeni bir çağ Hastalar ve hekimler, daha da uzun sağkalımı hedefleyebileceklerine inanıyorlar. Motzer RJ, et al. J Clin Oncol 2009
Tümör hacmi Gelecek: mrcc i kronik bir hastalığa çevirmek Zaman Larkin J and Gore M. Lancet. 2010;376:574 575.
Etkinlik: Birinci basamaktaki ilaç seçiminde temel kriter Hedefe yönelik ajanlar: mrcc nin standart tedavisi Klinik etkinlik: tedavi seçimindeki temel kriter Tümör kontrolü (ORR) Sağkalımı uzatmak (PFS and OS)
mrcc li Hastalarda Sunitinib Objektif Yanıt Oranları: 1.059 Hastanın Analizi Molina AM et al. ASCO 2012; Abstract #4542.
6 Ana Sunitinib Çalışmasının Analizi Sunitinibin mrcc tedavisinde birinci ve ikinci basamak (sitokin dirençli) tedavideki etkinliği ve güvenliliği 6 ana çalışmada gösterilmiştir. Bu çalışmalarda Sunitinib ile yüksek objektif yanıt oranlarına ulaşılmıştır. Sunitinib, daha önceden tedavi almamış mrcc li hastalarda progresyonsuz sağkalımı, IFN-α ya göre anlamlı olarak daha fazla uzatmıştır. Molina AM ve ark. (ASCO 2012): Sunitinibin birinci ve ikinci basamak tedavi olarak kullanıldığı 6 klinik çalışmaya dahil edilmiş 1.059 hastada Sunitinib etkinlik ve güvenliliğinin değerlendirildiği retrospektif analiz. Çalışmada Sunitinib dozu 4/2 doz şeması ile 50 mg/gün olarak başlanmış ve idamede 37,5 mg/gün olarak devam edilmiştir. Molina AM et al. ASCO 2012; Abstract #4542.
6 Ana Sunitinib Çalışmasının Analizi 6 çalışmadaki hastaların uygunluk kriterleri: 18 yaş ve üzeri Histolojik olarak doğrulanmış mrcc Ölçülebilir hastalık varlığı Bilinen beyin metastazı olmaması ECOG* porformans statüsünün 0 veya 1 olması (bir çalışmada Karnofsky performans statüsü %70) Yeterli organ fonksiyonu *ECOG: Eastern Cooperative Oncology Group (Doğu Onkoloji Grubu İşbirliği). Molina AM et al. ASCO 2012; Abstract #4542.
Sunitinib, mrcc li hastalarda güçlü objektif yanıt oranları ve artmış PFS sağlamıştır Tedavi öncesi daha iyi prognostik faktörlerin varlığı, objektif yanıt için prediktiftir. Objektif yanıta ulaşan hastaların özellikleri: Daha iyi performans statüsü MSKCC* kriterlerine göre daha iyi risk faktörlerine sahip olmak Tanıdan sonra daha uzun süre geçmiş olması Daha yüksek nefrektomi oranı Daha düşük kemik metastazı oranı Molina AM et al. ASCO 2012; Abstract #4542.
Objektif yanıta ulaşan hastalarda progresyonsuz sağkalım anlamlı olarak daha uzundur Objektif Yanıt Durumuna Göre PFS Tahmin Eğrisi Molina AM et al. ASCO 2012; Abstract #4542.
Objektif yanıta ulaşan hastalarda genel sağkalım anlamlı olarak daha uzundur Objektif Yanıt Durumuna Göre OS Tahmin Eğrisi Molina AM et al. ASCO 2012; Abstract #4542.
Etkinlik: Birinci basamaktaki ilaç seçiminde temel kriter Hedefe yönelik ajanlar: mrcc nin standart tedavisi Klinik etkinlik: tedavi seçimindeki temel kriter Tümör kontrolü (ORR) Sağkalımı uzatmak (PFS and OS)
Birinci basamak ajanların faz 3 çalışmaları Ajan n Medyan PFS (ay) Sunitinib vs IFN-α 1 750 11 vs 5 p<0.001 Bevacizumab + IFN-α vs IFN-α 2,3 649 10.2 vs 5.4 p<0.0001 Bevacizumab + IFN-α vs IFN-α 4,5 732 8.5 vs 5.2 p<0.0001 Pazopanib vs plasebo 6,7 435 11.1 vs 2.8 p<0.0001 Pazopanib vs sunitinib 9 1100 8.4 vs 9.5 NA Tivozanib vs sorafenib 10 517 11.9 vs 9.1 p=0.042 Medyan OS (ay) ORR (%) 26.4 vs 21.8 47 vs 12 p=0.051 p<0.001 23.3 vs 21.3 31 vs 13 p=0.1291 p=0.0001 18.3 vs 17.4 26 vs 13 p=0.069 p<0.0001 22.9 vs 20.5 30 vs 3 p=0.224 p<0.001 28.4 vs 29.3 31 vs 25 p=0.275 P=0.032 NA 33 vs 23 p=0.014 Kötü riskli hastalar Temsirolimus vs IFN-α 8 626 5.5 vs 3.1 p<0.001 10.9 vs 7.3 p=0.008 8.6 vs 4.8 NS 1. Motzer RJ, et al. J Clin Oncol 2009; 2. Escudier B, et al. Lancet 2007; 3. Escudier B, et al. J Clin Oncol 2010 4. Rini BI, et al. J Clin Oncol 2008; 5. Rini B, et al. J Clin Oncol 2010; 6. Sternberg C, et al. J Clin Oncol 2010 7. Sternberg C, et al. ESMO 2010; 8. Hudes G, et al. N Engl J Med 2007; 9. MotzerRJ et al. ESMO 2012 10. Motzer et al. ASCO 2012
Sunitinib 1. basamak faz III çalışması Çalışma Tasarımı* R A N D O M İ Z A S Y O N 1:1 Sunitinib 50 mg/gün 4/2 rejimi (n=375) IFN alfa 9 miu Haftada 3 kez (n=360) Çalışma Tasarımı: Uluslar arası çok merkezli, randomize faz III çalışmada, daha önceden tedavi görmemiş, mrcc li 750 hastaya 50 mg/kg Sunitinib (oral, günde bir kez, 4 hafta kullanım, 2 hafta ara) veya IFN (9 MIU subkütan, haftada 3 kez ) verilmiştir. Birincil sonlanım noktası progresyonsuz sağkalımdır. Motzer RJ, et al. N Engl J Med. 2007 Jan 11;356(2):115-24.
Progresyonsuz sağkalım Progresyonsuz Sağkalım (PFS) mrcc nin 1. basamak tedavisinde sunitinib, PFS yönünden IFN - α ya kıyasla daha üstün bulunmuştur. Sunitinib ile IFN alfa ya kıyasla progresyonsuz sağkalım Tehlike oranı 0.42; %95 GA, 0.32-0.54; p<0.001 Risk altındaki hasta sayısı Ay Motzer RJ, et al. N Engl J Med. 2007 Jan 11;356(2):115-24.
mrcc li hastalarda Sunitinib global genişletilmiş erişim çalışması Final Sonuçları Gore ME, et al. ESMO 2012 abstract 820P. Ann Oncol 23 (Suppl 9):ix271.
Çalışmaya 2005-2011 yılları arasında, daha önce tedavi almış veya almamış 18 yaş ve üzeri toplam 4.543 hasta dahil edilmiştir. Çalışmada Sunitinib 50 mg/gün, 4 hafta tedavi periyodu/2 hafta tedavisiz periyod olacak şekilde kullanılmıştır. Hasta Alt Grupları: %33 ü 65 Yaş ve Üzeri %7 si Beyin Metastazı ve Kötü Prognoz %12 si Berrak Hücreli Dışı RCC %14 ü ECOG* Performans Statüsü 2 *ECOG: Eastern Cooperative Oncology Group (Doğu Onkoloji Grubu İşbirliği). Gore ME, et al. ESMO 2012 abstract 820P. Ann Oncol 23 (Suppl 9):ix271.
Sunitinib, bu geniş hasta popülasyonunda yönetilebilir advers olay profiline sahiptir. En Sık Görülen Grad 3 / 4 Advers Olay Oranları (%) Gore ME, et al. ESMO 2012 abstract 820P. Ann Oncol 23 (Suppl 9):ix271.
Sunitinib, daha önce başka çalışmalara dahil edilememiş mrcc li hastalarda cesaret verici etkinliğe ve yönetilebilir güvenlilik profiline sahiptir. Gore ME ve ark. (ESMO 2012): 2005-2011 yılları arasında 4.543 mrcc hastasının dahil edildiği ve 4/2 doz şeması ile 50 mg/gün Sunitinib tedavisinin etkinlik ve güvenliliğinin değerlendirildiği global genişletilmiş erişim çalışması. Gore ME, et al. ESMO 2012 abstract 820P. Ann Oncol 23 (Suppl 9):ix271.
Mevcut ilk basamak tedavilerle daha uzun sağkalım için etkili tedavi yönetimi gereklidir Dozlam AE yönetimi Optimum Etkinlik Tedavi süresi Schmidinger M, et al. Cancer Invest 2010
Optimal dozlam için her hasta kendi koşullarında değerlendirilmelidir. EAA ss μg h/ml) 4 Sunitinib Total ilaç (sunitinib + actif metaboliti SU12662) 3 2 1 0 25 37.5 50 62.5 75 100 Son doz düzeyi (mg) Sunitinibe maruziyette bireyler arasında büyük değişkenlik vardır. (değişkenlik katsayısı: %40 60) Verilmiş olan doz, plazma düzeylerini öngördürmez. Houk B, et al. Cancer Chemother Pharmacol 2010;66:357 71
TTP olasılığı OS olasılığı Tedavi Yönetimi: Optimal Doz Seçimi Medyan TTP ve OS, sunitinibe maruziyet düzeyiyle ilişkilidir. 1.0 TTP 1.0 OS 0.8 0.8 0.6 0.6 0.4 0.2 0 Yüksek EAA ss (n=67) Düşük EAA ss (n=79) 0 100 200 300 400 500 Zaman (gün) 0.4 0.2 0 Yüksek EAA ss (n=67) Düşük EAA ss (n=79) 0 100 200 300 400 500 600 Zaman (gün) Houk B, et al. Cancer Chemother Pharmacol 2010;66:357 71
Optimal Doz: Doz Azaltımı Faz III çalışma Faz II çalışma Doz azaltımı yapılanlar Doz azaltımı yapılmayanlar Doz azaltımı yapılanlar Doz azaltımı yapılmayanlar n 194 181 51 95 Olaylar, n (%) 107 (55.2) 104 (57.5) 28 (54.9) 58 (61.1) Medyan PFS, ay (%95 GA) 14.0 (13.1 16.2) 8.1 (6.3 10.6) 13.4 (9.8 19.8) 5.8 (3.9 8.5) Farklılıklara plazma ilaç maruziyetindeki farklılıklar neden olmamıştır; farklılıklar başlangıçtaki prognostik faktörlere ve/veya hastaların PFS'lerine veya doz azaltımı durumlarını etkileyen uzun ömürlülüğe bağlı gibi görünmektedir. Khosravan R, et al. ASCO-Genitourinary Cancers Symposium Annual Meeting 2012: Abstract 363
Tedavi Yönetimi: Uygun Tedavi Süresi Hedefe yönelik ilaçlara uzun süreli maruziyet, objektif yanıtı artırabilir. Analiz Sunitinib n=374 Süre, ay (aralık) ORR, % IFN-α n=373 Süre, ay (aralık) ORR, % p değeri Ara 6 (1 15) 31 (26 36) 4 (1 13) 6 (4 9) <0.001 Final Araştırıcı 11 (<1 41) 47 (42 52) 4 (<1 40) 12 (9 16) <0.001 Merkez 39 (34 44) 8 (6 12) <0.001 Motzer, et al. N Engl J Med 2007;356:115 124; Motzer, et al. J Clin Oncol 2009;27:3584 3590; Figlin, et al. J Clin Oncol 2008;26(15S):Abstract 5024
Tedavi Yönetimi: Uygun Tedavi Süresi Sunitinib veya sorafenib tedavisi sırasında tam remisyona ulaşmış 64 mrcc hastasının çok merkezli, retrospektif analizi Sunitinib tedavisi alan hastaların çoğu tam remisyona ulaşmıştır (n=59, %92); sorafenib tedavisi alan hastalardan 5 tanesi tam remisyona ulaşmıştır Tedavi başlangıcı ile tam remisyona ulaşma arasında geçen medyan süre: Sadece TKI alan hastalar için 12.6 ay TKI + lokal tedavi alan hastalar için 18.5 ay Bu sonuçlar, TKI tedaviden klinik fayda gören hastalarda uzun süreli hedefe yönelik tedavilerin sürdürülmesinin öneminin altını çizmiştir. Albiges L, et al. J Clin Oncol 2012
mrcc'de hedefe yönelik tedavilerle birinci basamak tedavide en sık ( %20) rapor edilen advers olaylar Çoğu hafif veya orta derecede şiddetlidir Tedavi yönetimi stratejileriyle yönetilebilir Sunitinib 1 Yorgunluk, gastrointestinal bozukluklar, iştahta azalma, hipertansiyon, HFS, ciltte renk değişikliği, mukozal inflamasyon Bevasizumab/IFN-α 2,3 Anoreksi, yorgunluk/asheni, kanama, hipertansiyon, influenzabenzeri hastalık, baş ağrısı, diyare Pazopanib 4 Diyare, hipertansiyon, saç rengi değişiklikleri, bulantı, anoreksi, kusma Temsirolimus 5 Asteni, anemi, döküntü, gastrointestinal bozukluklar, ödem, metabolik bozukluklar, dispne, öksürük, bakteriyel enfeksiyon HFS; el-ayak sendromu 1. Motzer RJ, et al. J Clin Oncol 2009 2. Rini B, et al. J Clin Oncol 2010 3. Escudier B, et al. Lancet 2007 4. Sternberg C, et al. J Clin Oncol 2010; 5. Hudes G, et al. New Eng J Med 2007
Advers Olay (AO) Yönetimi Tedavi öncesi Potansiyel AO'larla ilgili hasta eğitimi Başlangıçtaki komorbiditelerin değerlendirilmesi ve tedavisi Yakın hasta takibi Tedavi boyunca Hızlı AO yönetimi Standart medikal müdahale Doz azaltımı/tedaviye ara verme değerlendirmesi Schmidinger M, et al. Cancer Invest 2010
Etkinlik biyomarker'ı olarak advers olaylar (AO) Giderek artan kanıtlar, hedefe yönelik tedavilerde tedaviye bağlı AO'ların etkinlik için biyomarker olduğu düşüncesini desteklemektedir 1,2 Sunitinibin etkinliği ile sık gözlenen tedavi ile ilişkili AO'lar arasındaki potansiyel ilişkiyi değerlendirmek için sayıları 9'u bulan klinik çalışmanın havuzlanmış verilerinin retrospektif analizi: Hipertansiyon 3 Miyelosupresyon 4 El-ayak sendromu 5 Yorgunluk/asteni 6 Etkinlik sonlanım noktaları TTP, PFS, OS'u içermektedir 1. Dienstmann R, et al. Oncologist 2011;16:1729 40 2. Di Fiore F, et al. Br J Cancer 2011;105:1811 3 3. Rini BI, et al. J Natl Cancer Inst 2011;103:763 73 4. Donskov F, et al. ECCO-ESMO Congress 2011: Abst 1141 5. Pusanov I, et al. ECCO-ESMO Congress 2011: Abst 1444 6. Davis MP, et al. ECCO-ESMO Congress 2011: Abst 1139
Hipertansiyon, sunitinib ile daha iyi sonuçların anlamlı bir prediktörüdür Maksimum SKB Maksimum DKB Etkinlik parametresi HT var ( 140 mmhg) HT yok (<140 mmhg) p HT Var ( 90 mmhg) HT Yok (<90 mmhg) p ORR 54.8% 8.7% <0.00 1 57.3% 24.6% <0.00 1 PFS, ay* (%95 GA) 12.5 (10.9 13.7) 2.5 (2.3 3.8) <0.00 1 13.4 (11.3 13.8) 5.3 (4.2 7.8) <0.00 1 OS, ay* (%95 GA) 30.9 (27.9 33.7) 7.2 (5.6 10.7) <0.00 1 32.2 (29.3 36.1) 14.9 (12.2 18.2) ns ORR için p değerleri: çift taraflı Pearson x 2 testi; PFS ve OS için p değerleri: çift taraflı log-rank testi SKB: sistolik kan basıncı; DKB: diyastolik kan basıncı; HT: hipertansiyon *Zamana bağımlı eş-değişken olarak hipertansiyon ile (Cox orantılı tehlike modeli) Rini B, et al. J Natl Cancer Inst 2011;103:763 73
OS olasılığı Sunitinib ile ilişkili etkinliğin potansiyel bir biyomarker'i olarak hipertansiyon: Yönetim etkinliği etkilememiştir 1.0 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 Zaman (ay) Sadece doz azaltımı Medyan OS 32.3 ay (%95 GA: 28.1'den NR'ye) Sadece antihipertansif ilaç Medyan OS 26.8 ay (%95 GA: 18.9 'den NR'ye) Her ikisi Medyan OS 33.0 ay (%95 GA: 27.9 'den NR'ye) Hiçbiri Medyan OS 25.8 ay (%95 GA: 19.0 'den 30.2'ye) Hipertansiyon yok Median OS 6.4 ay (%95 GA: 5.0 to 9.5) 0 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 PFS, hipertansiyonlu hastalarda antihipertansif ilaç kullanımından ve hipertansiyona bağlı doz azaltımından bağımsız olarak daha uzundu. Hipertansiyon statüsü, 1. siklus sonrası, 1. gün Rini B, et al. J Natl Cancer Inst 2011;103:763 73
OS olasılığı OS olasılığı OS olasılığı Sunitinib ile ilişkili advers olayların mrcc'ce sonuçlarla ilgili biyomarker olduğunu destekleyen diğer veriler Nötropeni 1 1.0 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 Evre 2 (n=269) Medyan OS, 36.1 ay Evre <2 (n=275) Medyan OS, 16.4 ay p<0.001 1.0 0.8 El-ayak sendromu (EAS) 3 EAS var (n=179) Medyan OS: 38.2 ay EAS yok (n=591) Medyan OS: 18.9 ay p<0.001 0.2 0.1 0.6 0 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Zaman (ay) 0.4 1.0 0.9 0.8 0.7 Asteni/Yorgunluk 2 Asteni/yorgunluk var (n=583) Medyan PFS: 10.9 ay 0.2 0.6 0.5 0.4 0.3 Asteni/yorgunluk yok (n=187) Medyan PFS: 6.4 ay p<0.001 0 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 Zaman (ay) 60 0.2 0.1 0 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 Zaman (ay) 1. Donskov F, et al. ECCO-ESMO Congress 2011: Abst 1141 2. Davis MP, et al. ECCO-ESMO Congress 2011: Abst 1139 3. Pusanov I, et al. ECCO-ESMO Congress 2011: Abst 1444
Sutent tedavisi sırasında ortaya çıkabilecek advers etkilerin yönetimi - Halsizlik Düzgün beslenme Malnütrisyon, anoreksi ve dehidratasyonun önlenmesi Ağrı tedavisi Düzenli egzersiz Akşam dozu Hipotiroidi Anemi
Sutent tedavisi sırasında ortaya çıkabilecek advers etkilerin yönetimi - Hipotiroidi TSH > 10 mu/l: Tiroid replasmanı TSH < 10 mu/l; yükselme eğiliminde, klinik belirti yok: Takip.
Sutent tedavisi sırasında ortaya çıkabilecek advers etkilerin yönetimi Hematolojik Toksisite Kan sayımları genellikle iki haftalık tedavisiz dönemde normale döner. Siklus başında grad ¾ nötropeni veya trombositopeni: Grad 2 veya altına inene dek doz ertelemesi Kontrol edilemezse:tekrarlarsa: Doz azaltımı
Sutent tedavisi sırasında ortaya çıkabilecek advers etkilerin yönetimi Dermatolojik Değişiklikler Sutent alan hastalarda deri ve saç değişiklikleri sık görülür. Ultraviyoleden koruma El-ayak sendromu: Genellikle 2 haftalık tedavisiz dönemde iyileşir. Ürik asitli krem Kauçuk tabanlık Sıcakla temasın önlenmesi Plastik eldiven kullanılmamalı Grad 3 el-ayak sendromu: Doz ertelenmeli / azaltılmalı
Sutent tedavisi sırasında ortaya çıkabilecek advers etkilerin yönetimi Gastrointestinal toksisite İrritasyona yol açan / baharatlı yiyeceklerden uzak durulması Ağız bakımı: Bebek diş fırçası, bebek diş macunu Alkol içermeyen ağız gargaraları Diyare: Sıvı replasmanı Elma rendesi
Birinci basamak tedavi seçimi için anahtar noktalar: Tedavi yönetimi - özet Hastaları birinci basamak tedavilerde tutabilmek ve optimum klinik faydayı sağlayabilmek için tedaviyi etkin bir şekilde yönetmek gerekir: Doz optimizasyonu Tedavi süresinin uzatılması Zamanında ve etkili advers olay yönetimi Gelecekte advers olaylar etkinlikle ilgili prediktör biyomarker'lar olarak hizmet edebilecektir Bu biyomarker'ların prospektif çalışmalarla valide edilmesi gerekmektedir
Sunitinib OLGU SUNUMU
R. K., 52y, Erkek, Kayseri Başvuru Tarihi: 20.06.2013 Şik: Aktif şikayeti yok Hik:Ağustos 2012 yılında böbrek tümörü nedeniyle sağ radikal nefrektomi yapılmış. Patoloji: Böbrek Parankim Karsinomu Furham Grade 2 Perirenal yağ doku invazyonu yok Kapsül invazyonu yok Cerrahi sınırlar salim
Takip vizitlerinde akciğer metastazı saptanan hasta tedavi planı için başvurdu. Öz geçmiş: DM(+) KAH(+) sigara 30 paket/yıl ECOG PS:0 Muayene bulguları doğal Lab: Cr:1,04 mg/dl Hg:14,0 mg/dl Ca:9,36 mg/dl LDH:223 mg/dl Alb:4,5 mg/dl
Toraks BT: Her iki akciğerde büyüğü sağ akciğer alt lob posterobazal segmentte ~14mm ölçüsünde bir önceki BT de izlenmeyen nodüller mevcuttur PET-BT: Büyüğü sağ akciğer alt lob posterobazal segmentte olmak üzere her iki akciğerde multipl intraparankimal ve subplevral yerleşimli nodüler lezyonlara ait orta düzeyde FDG tutulumu (SUV max:3.5) izlenmektedir
Hastaya sunitinib 50 mg/gün 4/2 tedavisi başlandı.(16/07/2013) 2 kür sonrası değerlendirmede -Hastanın hipertansiyon atakları olduğu için ek antihipertansif başlanmış - Grade 2 mukozit gelişti -Cilt renginde sararma ve saçlarda beyazlaşma Tiroid fonksiyon testleri ötiroid
Radyolojik değerlendirme: Stabil hastalık
Plan: Hastanın ilaçla ilişkili yan etkileri 2. haftadan sonra başlıyor Klinik ve radyolojik stabil hastalık Sunitinib 50 mg/gün 2/1 şekilde kullanacak
Sunitinib 50mg/gün 2/1 tedavisini 3 kür daha aldı. Son uygulamada oral mukozit grade 3 Tedavinin son günlerinde grade 3 asteni Antihipertansif kullanmasına rağmen hipertansif atakları devam ediyor TFT ötiroid, cilt renginde değişiklik daha belirgin
Radyolojik stabil hastalık Sunitinib dozu 37,5 mg/gün sürekli başlandı Tedavinin üçüncü haftasında hasta görüldü asteni, mukozit, göz etrafı ve yüzde şişlik şikayetleri mevcut Tedaviye 2 hafta ara verildi Şikayetler geriledikten sonra sunitinib 37,5 mg/gün 2/1 şeklinde başlandı
Tedavinin 12. ayında20,06,2014 Sunitinib 37,5 mg/gün 2/1 ile tolerasyonu iyi TSH:9,29 Ft4: 1,28 ft3:2,84 Levotiron 50 mg başlandı
Radyoloji: Akciğer parankim alanlarında izlenen metastatik nodüler lezyon boyutlarında ılımlı artış mevcuttur
Stabil hastalık olarak kabul edildi. Mevcut şekliyle tedaviye devam edildi.
Tedavini 15. ayında 24.9.2014 Radyoloji yorumu: Bir önceki BT de izlenen metastatik nodüllerin boyutunda %20 artış mevcuttur (progresyon)
Hastanın yeni lezyon izlenmedi Mevcut lezyonlarda büyüme izlendi Klinik progresyon yok TFT ötiroid Tedaviye devam edildi.
Tedavinin 24.ayında 08.07.2015 Klinik stabil hastalık Radyolojik olarak her iki AC de izlenen metastatik nodüllerin boyutunda ılımlı artış izlendi
Tedavini 31. ayında Sunitinib halen 37,5 mg 2/1 kullanıyor Halsizlik şikayetinde artma mevcut Tiroid replasman tedavisini düzenli alıyor Daha önce ötiroid olmasına rağmen TSH: 15,06 ft3:1,81 ft4: 15,06
Radyolojik değerlendirme: Her iki akciğerde izlenen subplevral ve intraparankimal nodüllerin boyutlarında azalma mevcuttur (04.03.2016)
Hasta halen sunitinib 37,5 mg/gün 2/1 devam etmektedir