Paratiroid Hastalıkları Dr. Metehan Gümüş
Kalsiyum metabolizması İnsanlarda en fazla bulunan katyon kalsiyumdur Günlük diyette 0.5 gr kadar alınması gerekir Diyette genellikle fosfat, karbonat, oksalat tuzları şeklinde ve magnezyum ile birlikte çözünmez fitik asit tuzu şeklinde alınır. Midede HCl etkisiyle çözünür. En fazla olarak ince bağırsağın proksimalinden aktif transport ve pasif diffüzyonla emilir. Emilen kalsiyum miktarı, vücudun gereksinimine göre düzenlenir (aktif vitamin 1,25 dihidroksi vitamin D3).
Ekstraselüler kalsiyum düzeyleri intraselüler düzeylerden 10 000 kat daha yüksektir ve her ikisi de çok sıkı kontrol altındadır. Ekstraselüler kalsiyum kas dokularında eksitasyon-kontraksiyon ilişkisi, sinir sisteminde sinaptik transmisyon, koagülasyon ve diğer hormonların salgılanması açısından önemlidir. İntraselüler kalsiyum ise hücre bölünmesi, motilitesi, membran geçişi ve salgılanmanın düzenlenmesinde önemli bir ikincil habercidir.
Vücutta toplam kalsiyum 1-2 kg dır. İskelet (%99), İntraselüler (%1), ekstraselüler(%0,1) Plazma 2.5 mmol/l (%45 iyonlaşmış, %45 plazma proteinlerine bağlı, %10 anyonlar)
Total serum kalsiyum düzeyleri 8.5-10.5 mg/dl (2.1-2.6 mmol/l) ve iyonize kalsiyum düzeyleri 4.4-5.2 mg/dl (1.1-1.3 mmol/l) arasında değişir. Bu konsantrasyonların ikisi de çok sıkı biçimde düzenlenir.
Total serum kalsiyum düzeyi değerlendirilirken her zaman plazma protein düzeyleri, özellikle serum albümin düzeyi, dikkate alınmalıdır. Serum albüminde 4.0 mg/dl nin altında ya da üstünde desilitre başına her 1 gramlık değişiklik, proteine bağlanan kalsiyumda ve dolayısıyla total serum kalsiyum düzeylerinde 0.8 mg/dl lik bir artış ya da düşüş demektir.
PTH paratiroid bezlerdeki esas hücrelerden salgılanır. Polipeptit yapıdadır, 84 aa dan oluşur. Yarılanma ömrü 2-4 dakikadır. Karaciğerde PTH aktif N-terminal bileşenine ve görece olarak inaktif C-terminal fraksiyonlarına metabolize edilir.
Plazma Ca düzeyinin düşmesi durumunda paratiroid bezleri uyarılarak PTH salgılar ve Ca değerini normal düzeye getirmeye çalışır. 1,25 dihidroksi vitamin D düzeyinin azalması, katekolaminlerde azalma ve hipomağnezemi de PTH salgılanmasını uyarır.
PTH depo edilmez, sentezlenir ve salgılanır Yarılanma ömrü 2-4 dakikadır Plazma iyonize Ca düzeyi ile ilişkili bir negatif feedback mekanizması ile kontrol edilir. Ayrıca Vit D, katekolamin ve Mg düşüklüğü ile de uyarılır Plazma fosfat düzeyindeki değişimin, Hipotalamus ve hipofizin PTH salınımına etkisi yoktur
PTH kemikler böbrekler ve barsaklar gibi 3 hedef organ üzerindeki etkisiyle kalsiyum düzeyini düzenleme işlevi görür. Direk etki ile kemikten kalsiyum ve fosfatın salınımını artırır Direk etki ile, Böbrekte distal tübülden Ca atılımını azaltır Fosfat ve bikarbonat atılımını artırır Na/h antiporterini inhibe eder 1 alfa hidroksilazı aktive edip 1,25 dihidroksikolekalsiferol oluşumunu artırır. İndirek etki ile vit D3 aracılığıyla barsaktan Ca ve P emilimini artırır.
Kalsitonin Tiroid parafoliküler C hücrelerinde sentezlenir Polipeptid yapıdadır 32 aa den oluşur Yüksek iyonize Ca kasitonin kana verilişini artırır Glukagon, gastrin ve kolesistokinin kalsitonin salınımını artırır, Somatostatin ise azaltır.
Kemikte PTH a zıt etki gösterir Böbrekte Ca ve P geri emilimini azaltır PTH dan daha hızlı etki göstermesine rağmen kantitatif olarak daha az ve kısa sürelidir. Dolayısı ile Ca düzenlenmesinde rolü çok az. Medüller tiroid ca göstergesi olarak ve akut hiperkaseminin tedavisinde yararlıdır.
Vitamin D Sterol prekürsörlerinin fotolizi sonucunda doğal olarak oluşan vitamin D2 ve D3 ü ifade eder. Vitamin D2 ticari preperatlarda bulunur, vitamin D3 en önemli fizyolojik bileşiktir ve deride bulunan 7-dehidrokolesterolden üretilir. Vitamin D karaciğerde esas biçimi olan 25- hidroksi vitamin D ye dönüşür.
Böbrekte 1,25 dihidroksi vitamin D3 ile sonuçlanır ve bu vitamin D nin en aktif biçimidir. Barsaktan Ca ve P emilimini, kemikten Ca rezorsiyonunu stimüle eder.
Paratiroid bezler 35-40 mg ağırlığındadır, esas, oksifil ve berrak hücrelerden oluşur. Genellikle 4 adet olan paratiroid bezlerin bağ dokusundan oluşan kapsülleri vardır. Otopsi çalışmalarında beş bez olma olasılığı %4-6, üç bez olma olasılığı ise %5-13 tür. Parathormon (PTH) paratiroid bezlerin esas hücrelerinde sentezlenir ve bu hücrelerden salgılanır.
Alt paratiroid bezler 3. farengeal tomurcuk, üst paratiroid bezler 4. farengeal tomurcuktan kaynaklanır. Alt paratiroid bezlerin embiriyolojik göçü timusla birlikte olduğundan, üst paratiroidlere göre daha ventral pozisyonda konumlanırlar. Üst paratiroid bezlerin göç yolu, alt paratiroid bezlere göre daha kısadır.
Paratiroid bezler esas olarak inferior troid arterden beslenir, %10 üst bezleri superior troid arter besler Venleri troid venleri veya troid kapsülü üzerindeki venlere dökülür
Üst paratiroid bezler normal koşullarda trakeoözofageal oluğun proksimalinde ve troid bezinin üst bölümünün posteromedialinde yerleşir. Üst paratiroid bezlerin %80 i inferior larengeal sinirin kesişme noktası etrafındaki 1 cm lik alan içindedir. Alt paratiroid bezler normal koşullarda tiroit alt kutbu civarındadır. Alt paratiroid bezlerin çoğu tiroit bezi alt kutbunun posterolateralinde, %30 u tirotimik ligaman bölgesindedir. Üst paratiroidler RLN arkasında alttakiler önünde yer alır
Primer Hiperparatiroidim (phpt) phpt kalsiyumun parathormonu kontrol etme mekanizmasındaki bozukluk sonucunda gelişir. phpt, serumda yüksek PTH ve kalsiyum düşük fosfor düzeyleri ile karakterizedir Hastanede yatan hastalarda hiperkalseminin en sık nedeni kemik metastazları iken, diğer hastalarda en sık neden phpt dir
phpt, serumda yüksek PTH ve kalsiyum, düşük fosfor düzeyleri ile karakterizedir. phpt %0,1-0,3 oranında görülür. 40 yaşın üzerindeki postmenapozal kadınlarda sıktır. Kadınlarda erkeklreden 3 kat fazladır.
Son yıllarda yaygınlaşan biyokimyasal tarama testleri sonucu asemptomatik phpt oranında artış vardır. Semptomatik olanlarda en sık kemik ağrısı görülmektedir phpt olgularının %80 i sporadikdir. Herediter phpt olguları MEN-1 (%85), MEN-IIA ve MEN-IIB ile birlikte olabilir. Herediter phpt de paratiroid hiperplazisi %80-90 oranında görülmektedir. phpt nedenleri; paratiroid adenomu, paratiroid hiperplazisi ve paratiroid karsinomudur.
phpth olgularının %80 ninde soliter paratiroid adenomu vardır. Paratiroid hiperplazisi %15-20, Çoklu adenom ise %3-10 arasında bildirilmektedir. Paratiroid hiperplazisinde tüm paratiroid bezler hiperplazikdir, hiperplazik bezler farklı büyüklüklerde ise asimetrik hiperplazi olarak adlandırılır. Paratiroid karsinom oranı %1 den düşüktür. Çok yüksek PTH ve kalsiyum düzeylerinde, boyunda patolojik lenf ganglion varlığında paratiroid karsinomundan kuşkulanılır.
Böbrek patolojisi (%80), HT (%50), Kemik patolojisi (%15)..
Belirtiler çoğunlukla; böbrek taşları, kemik ağrısı, abdominal gurultu, psişik yakınmalar ve aşırı yorgunluk bulgularıyla ortaya çıkar Yorgunluk, polidipsi, poliüri, noktüri, kemik ve eklem ağrıları, konstipasyon, iştah azalması, bulantı ve kaşıntı ve depresyon daha sık karşılaşılan belirtiler arasındadır. Olguların çoğunda halsizlik, çabuk yorulma gibi hastalığa özel olmayan belirtiler vardır. phpt li hastalarda kemik kırığı ve kardiyovasküler hastalık insidansında artış olduğu bildirilmektedir.
Diare ve tetani görülmez
Komplikasyonlar Renal (en ciddi komplikasyolardır): sırt ağrısı, hematuri, renal harabiyet, ileri evrede HT irreversibl Kemik: Osteitis fibroza sistika, osteksantomlar ya da kahverengi tümörler, brown tümörler (en sık mandibulada) GIS: Ülser, pankreatit, kolelitiazis Emosyonel: Depresyon, psikoz, anksiyete, koma Diğer: Kondrokalsinozis, keratopati, pseudogut
Kemik rezorbsiyonları subperiostal, intrakortikal, trabeküler, subkondrial alanlarda yoğunlaşır. El falankslarında subperiostal rezorbsiyon, phpt için en erken ve özgün bulgudur. Brown tümörleri, kemik kistleri, skleroz, osteopeni diğer bulgular arasındadır. Kemik yoğunluğunun %30-50 si kaybolabilir. Kraniumda subperiostal rezorbsiyon ve skleroz sonucu tuz-biber manzarası ortaya çıkar. Kemik mineral yoğunluğunda azalma patolojik fraktürlerin gelişimine yol açar..
Bütün semptomatik olgular cerrahi paratiroidektomi adayıdır. Hastaların çoğu asemptomatik haldeyken tanınır ve bu asemptomatik olgulardan; Serum kalsiyum düzeyi > 1 mg/dl, Kreatinin klerensi >60 ml/dak, T skoru < -2,5 50 yaşından genç olgularda cerrahi girişim önerilir. 2008 yılında yenilenen klavuzda hiperkalsiüri (>400mg/gün) cerrahi endikasyon kriterleri arasından çıkarılmasına karşın, pek çok merkez bu ölçümü göz önüne almaktadır.
Lokalizasyon Sestamibi sintigrafi yüksek sensitiviteye (%80) sahiptir, yaygın kullanılır US sensitivitesi %75 dir, intratridal yerleşimlilerde en duyarlı testtir SPECT sensitivitesi fazla
Kemik kistleri oluştuktan sonra geri dönmez, HT ise nadiren düzelir
Sekonder Hiperparatiroidizm Düşük kalsiyum veya yüksek fosfor düzeylerine bağlı olarak paratiroid bezlerindeki aktivite artışıdır. Kronik böbrek yetmezliğinin sık görülen bir komplikasyonudur Kronik böbrek yetmezliği olan hastalarda fosforun atılmaması hipokalsemiye neden olur Ayrıca hiperfosfatemi D vit sentezini azaltır
Nedenleri Kronik böbrek yetmezliği (en sık) Vit D eksikliği Hipomagnezemi Osteomalazi Osteoporoz Rikets Malabsorbsiyon Fenobarbütal, kolestramin, laksatif vb
Kronik renal yetmezlik; Artan fosfat seviyelerine sekonder oluşan hipokalsemi D vitamini üretimi için gerekli olan 1 hidroksilaz aktivitesinin azalması Renal diyalizde yüksek alüminyum içeriği ve fosfat bağlayan ilaçlar nedeni ile kemikte alüminyum akümilasyonu olur. Bu durum osteomalaziye ve daha sonra da PTH stimulasyonuna neden olur.
Malabsorbsiyon sendromu; PTH stimulasyonunun nedeni kalsiyum ve D vitamini absorbsiyonunda yetersizliktir. Renal yetmezlik ve malabsorpsiyonda PTH önemli oranda yükselse de hastalar normokalsemik kalabilirler.
Bulgular İskelet sistemi bulguları (kemik ağrıları, kırıklar) Osteoporoz Osteomalazi Yumuşak doku kalsifikasyonları pruritis
Tedavi Hiperfosfatemili hastalarda diyette fosfat kısıtlanması Vitamin D ve oral kalsiyum verilmesi Diyalizde alüminyumun azaltılması
Tedavi Cerrahi tedavide 3.5 paratiroidektomi veya total paratiroidektomi+ototransplantasyon Cerrahi endikasyonları Tedaviye dirençli hiperkalsemi ve hiperfosfatemi Yüksek PTH Fraktür, guadriseps tendon avulsiyonu vb Kalsiflaksi Bez ağırlığı> 1gr Kontrol edilemeyen kemik ağrısı Semptomatik ektopik kalsifikasyonlar İntraktabl pruritis
Tersiyer Hiperparatiroidizm Sekonder hiperparatiroidizme yol açan esas hücreli hiperplazinin otonomi kazanmasıdır. Bu nadir durum en çok uzun süre renal yetmezlikten sonra başarılı renal transplantasyon uygulanan hastalarda görülür. Tersiyer hiperparatiroidizmin çoğu kısa sürelidir. PTH seviyesi fonksiyone transplant böbreğin altında normale döner. İyi fonksiyon gören transplante böbrek varlığında PTH aşırı üretimi persistan kalırsa operasyon endikedir.
Paratroid karsinomu Nadirdir. Semptomları daha belirgindir. Serum Ca,PTH ve ALP seviyeleri daha yüksektir. Cerrahi olarak aynı taraf troid lobunun ve bölgesel lenf ganglionlarının çıkarılmasıdır.
HİPERKALSEMİK KRİZ Kemik metaztazı bulunan ileri malignensilerde hiperkalsemiyi normalize etmek zordur. Ancak hiperparatiroidizmden kaynaklanan hiperkalsemi hidrasyon ve diürezle stabilize olur.
Hipoparatiroidizm PTH sekresyonun azlığı sonucu ortaya çıkan klinik olarak nöromüsküler hiperaktivite, biyokimyasal olarak hipokalsemi ve hiperfosfatemi ile karakterize durumdur.
Cerrahi komplikasyon sonucu idiopatik olarak Fonksiyonel hipoparatiroidi (ağır ve uzun süreli hipopamagnezemeli hastalarda) PTH nun etkisizliğine bağlı olarak görülür.
Klinik Belirti ve Bulgular Ağız çevresinde parmak uçlarında ayaklarda parestezi, kaslarda gerginlik ve spazm, laringospazm oluşabilir. Latent tetani chvostek, trauseau, manevraları ile ortaya çıkarılabilir. Hipokalseminin santral belirtileri konfüzyondangrandmal epilepsiye benzer ataklara kadar değişebilir. Psikiyatrik bozukluklar Saç, tırnak anormallikleri, candidiasis, Diş gelişmesinin bozulması, Lentiküler katarakt, İntestinal malabsorbsiyon, EKG de QT ve ST aralığının uzaması gibi belirtiler bulunabilir.
Tedavi Semptomların şiddetli olduğu durumlarda i.v kalsiyum infüzyonu ile acil tedavi Uzun süreli tedavi oral Vit D preparatları ile yapılır. kalsiterol 50.000 100.000 /gün one alpha veya kalsitriol (1,2 (OH) 2 D 3 ) 0,5-1 g/gün dozda Gerektiğinde tedaviye oral kalsiyum preparatları eklenir.
Özet Parathormon kalsiyum ve fosfor metabolizmasını düzenler Paratiroid bezler farinksten göğüs boşluğuna kadar değişik lokalizasyonda olabilirler Hiperparatiroidizm paratiroid fonksiyonunun en sık rastlanan bozukluğu olup, klinik olarak primer, sekonder, tersiyer olabilir.
Hiperparatiroidili hastalarda fizik muayene nadiren diagnostik olup, tanı laboratuvar ve radyolojik veriler temelinde konur. Primer hiperparatiroidizm tedavisi Cerrahidir Hipoparatiroidi; PTH sekresyonun azlığı sonucu ortaya çıkan klinik ve laboratuvar tablodur. En sık neden Cerrahi komplikasyondur.