ESANSYEL HPERTANSYONDA TAFI (Thrombin-Activatable Fibrinolysis Inhibitor ) DÜZEYLERNN NCELENMES

T. C. SA-LIK BAKANLI-I //L ETFAL E-TM VE ARA/TIRMA HASTANES BYOKMYA VE KLNK BYOKMYA LABORATUVARI /EF:Uzm. Dr. NEZAKET EREN ESANSYEL HPERTANSYONDA TAFI (Thrombin-Activatable Fibrinolysis Inhibitor ) DÜZEYLERNN NCELENMES AYLA YILDIZ ( UZMANLIK TEZ ) stanbul- 2006

TEEKKÜR Asistanlm süresince yannda çalmaktan büyük mutluluk duyduum, üstün bilgi ve tecrübelerinden yararlandm, iyi yetimem için yardmlarn esirgemeyen, engin hogörüsünü her zaman hissetiim çok deerli hocam Klinik Biyokimya Laboratuar efi sayn Uz.Dr. Nezaket Eren e minnet ve ükranlarm sunarm. Uzmanlk eitimim boyunca çalmalarmda yardmlarndan dolay sef muavinimiz sayn Uz.Fatma Turgay a, baasistanmz sayn Uz.Dr.ebnem Cierli ye ve uzmanlarmz sayn Uz.Dr.Berna Aslan ve Uz.Dr.Nihal Yücel e teekkürlerimi sunarm. Tezi hazrlamamda büyük yardmlarn aldm III.Dahiliye Asistan Dr.S.Kerem Okutur a teekkürlerimi sunarm. Ayrca çok deerli asistan arkadalarma, yardm ve yaknlklar için tüm laboratuar çalanlarna ve personele teekkür ederim. Daima beni destekleyen eime ve aileme de teekkürü bir borç bilirim. 1

KISALTMALAR: WHO: Dünya Salk Örgütü JNC: Amerika Birleik Ulusal Hipertansiyon Komitesi PAI-1: Plazminogen aktivatör inhibitörü-1 t-pa : Doku plazminogen aktivatör inhibitörü TM: Trombomodulin TFPI: Doku faktör yolak inhibitörü TAFI: Trombin ile aktiflenen fibrinolitik inhibitör HT: Hipertansiyon, AKB: Arteriyel Kan Basnc SKB: Sistolik Kan Basnc DKB: Diyastolik Kan Basnc KAH: Koroner Arter Hastal CP: Karboksipeptidaz PC: Protein C APC: Aktive Protein C APCR: Aktive Protein C Rezistans EGF: Epitelyal Büyüme Faktörü HRP: Horseradish peroxidase TMB: Tetrametylbenzidine DIC: Dissemine >ntravasküler Koagülasyon DM: Diabetes Mellitus bp : Base peer 2

ÇNDEKLER GR/ VE AMAÇ 4 GENEL BLGLER 6 MATERYAL VE METOD 28 BULGULAR 32 TARTI/MA 45 SONUÇ 51 ÖZET 52 KAYNAKLAR 54 3

GR/ VE AMAÇ Sistolik ve diyastolik kan basncnn Dünya Salk Örgütü(WHO) ve Uluslararas Hipertansiyon Dernei tarafndan srasyla 140 mm Hg ve 90 mm Hg dan: Amerika Birleik Ulusal Hipertansiyon Komitesi (JNC) tarafndan ise 130 mm Hg ve 85 mm Hg dan yüksek olmas olarak tanmlanan hipertansiyon önemli bir salk sorunudur (1, 2,3 ). Günümüzde hastay hekime götüren etkenlerin banda gelen sistemik arter hipertansiyonunun ABD de toplam nüfusun % 25 ini etkiledii bildirilmitir(1). Ülkemizde hipertansiyon prevalansn belirlemeye yönelik çalmalar yeterli düzeyde deildir. Yaplan birkaç çalmada ülkemizde hipertansiyon prevalansnn yaklak olarak %10-34 civarnda olduu bildirilmektedir(4,5). Geni toplum çalmalarnda hipertansiyonun yaklak % 90 ndan fazlasn esansiyel hipertansiyonun oluturduu belirlenmitir. Özel hipertansiyon kliniklerinde ise bu oran yaklak olarak %70-75 dolaylarndadr. Daha seyrek görülen sekonder hipertansiyonda ise kan basnc bir patolojiye ikincil olarak yükselmektedir(1,2). Hipertansiyon un fizyopatolojisinde kan basncnn düzenlenmesinin rolü çok önemlidir. Kan basnc, bilinen ve bilinmeyen bir çok faktör tarafndan etkilenir ve dengeyi bozan patolojik olaylar sonucu hipertansiyon ortaya çkar. Kan basncnn düzenlenmesini etkileyen çeitli hemodinamik faktörler arasnda genetik yatknlk, hücre zar kusurlar, baz divalan ve monovalan katyon düzeyi deiimleri, renin-angiotensin sistemi, katekolaminler, prostaglandinler, baroreseptörler, natriüretik peptidler, Nitrik oksit(no) gibi endotel hücrelerinden kaynaklanan faktörler, serbest redikallerin yol açt hücresel hasarlar vs. gibi bir çou halen aratrma safhasnda olan etkenler yer almaktadr( 6,7,8,9,10,11,12,13). Esansiyel Hipertansiyon, prokoagulan duruma yol açan koagülasyon/fibrinolitik sistem anomalileri ile birliktedir(14). Bu durum plazmada prokoagulan ve antikoagülanlarn düzeylerinde deime ile seyreder. Birçok çalmada antihipertansif tedavi öncesi ve sonrasnda Plazminogen aktivatör inhibitörü-1 (PAI-1), Doku plazminogen aktivatör inhibitörü-1(t-pa), Trombomodulin(TM), Doku faktör yolak 4

inhibitörü(tfpi), fibrinogen, faktör XII düzeyleri çallm, deiik ilaçlarn bu parametreler üzerinde farkl etkileri olduu saptanmtr(15,16). Ateroskleroz hemostaz parametreleri, hipertansiyon hemostaz parametreleri ilikisinde ilgi, son yllarda fibrinolitik aktiviteyi azaltan ve bir karboksipeptidaz prekürsörü olan TAFI üzerine odaklanmtr. Bu molekül; koagülasyon ve fibrinoliz arasndaki ince ayarda anahtar rol oynamaktadr. TAFI, Plazminojen- Plazmin sistemine etki ederek fonksiyon gösterir. TAFI, fibrinden karboksi-terminal lizin rezidüllerini ayrarak fibrinolizi inhibe eder ve böylece plazmin formasyonunu da snrlayarak etki eder( 56,57,76). TAFI ile iligili çalmalar daha çok koroner arter hastalklar(89), Metabolik Sendrom(92), iskemik inme(94) ve D>C te (96) younlamken, esansiyel hipertansiyon lu hastalarda TAFI düzeylerinin deerlendirildii bir çalmaya literatürde rastlamadk. TAFI nn hiperkoagülabilite ile seyreden arteriel ve venöz hastalklarda plazma seviyelerinin yüksek olduu tespit edilmitir ( 88,89,90,94,95). Hipertansiyon ise bu hastalklarn bir çou için risk faktörüdür. Stabil angina pektoriste ve anjiografi ile belirlenmi koroner arter hastalklarnda kanda TAFI düzeylerinde art gözlenmitir(17,18). Plasma TAFI düzeyleri venöz tromboemboli için bir risk faktörü olarak deerlendirilir. Buna göre TAFI koagülasyon ve fibrinoliz arasnda çok önemli bir balans oluturmaktadr. Biz de HT nun bilinmeyen patogenezinde fibrinolitik sistemin de etkili olduunu ve HT a zemin hazrlayc faktörler içinde olduunu vurgulayan çalmalardan(85,86,87) yola çkarak Esansiyel HT da TAFI düzeylerini incelemek istedik. Yaplan pek çok çalmada (88, 90, 92), TAFI ile hiperkolesterolemi arasnda anlaml iliki olduu görülmütür. TAFI deerlerinin HT lu hastalarda hiperkolestrolemiden bamsz olarak nasl davrandn izlemek için bütün olgularmz hiperkolestrolemi ve hiperkolestrolemisiz olmak üzere gruplandrdk. 5

2-GENEL BLGLER 2.1.HPERTANSYONUN TANIMI Arteriyel kan basncnn ( AKB ) normal snrlar üzerine çkmasna sistemik arteriyel hipertansiyon veya ksacas hipertansiyon ( HT ) ad verilir. Hipertansif hastalarda sistolik kan basnc ( SKB ), diastolik kan basnc ( DKB ) veya her ikisi birden yükselmi olabilir. Sk görülen durum hem SKB hem de DKB nn birlikte yükselmesidir. Hipertansiyon AKB nn sürekli olarak yüksek oluu diye tarif edilir. AKB da heyecan, korku, egzersiz vb. durumlar nedeniyle oluabilecek geçici yükselmeler hipertansiyon olarak kabul edilmez( 1,2). AKB nn normal kabul edilen snrlar günümüzde halen zaman zaman tartma konusu olmaktadr. Bunun nedeni AKB nn yaa, ölçülen ortama ve ahsn o andaki durumuna göre deimesidir. 1999-WHO/ISH (Dünya Salk Örgütü/Uluslararas Hipertansiyon Cemiyeti) ve 1997- JNC-VI da (ABD Birleik Ulusal Komite 6. Toplant kararlar) kararlarnda: 18 ya ve yukarsndaki insanlarda ideal (optimal) kan basncnn 120/80 mm Hg nn altnda olmas gerektii bildirilmitir(19,20). WHO/ISH 18 ya üzeri erikinlerde AKB nin 140/90 mm Hg nn üzerine çkmas : JNC-VI ise 130/85 mm Hg nn üstündeki deerleri hipertansiyon olarak kabul etmektedir(19,20). Erikin ya gruplar için AKB nin yüksekliine göre yaplan hipertansiyon tanmlar Tablo1 ve Tablo 2 de verilmektedir. Hipertansiyon konusunda deiik öneriler olmasna ramen bu iki tanm dünyada en yaygn kabul edilebilirlie sahiptir. 6

Tablo1: Dünya Sa=l>k Örgütü/Uluslararas> Hipertansiyon Cemiyetinin 18 yac üzerindeki erickinlerde AKB yüksekli=ine göre HT tan>m> (2). SINIFLAMA SSTOLK DYASTOLK OPT>MAL <120 <80 NORMAL 120-129 80-84 YÜKSEK NORMAL 130-139 85-89 EVRE1 HT (HAF>F) 140-159 90-99 EVRE2 HT (ORTA) 160-179 100-109 EVRE3 HT (>DDETL>) S180 S110 >ZOLE S>STOL>K HT S140 <90 Tablo 2: 1997 y>l>nda ABD BirleCik Ulusal Komitenin (JNC) 6. raporunda, erickinler için kabul edilen HT tan>m> ve s>n>fland>r>lmas> (1). SKB(mm Hg) DKB(mm Hg) OPT>MAL <120 <80 NORMAL <130 <85 YÜKSEK-NORMAL 130-139 85-89 EVRE1 (HAF>F HT) 140-159 90-99 EVRE2 (ORTA HT) 160-169 100-109 EVRE3 (AUIR HT) 180-209 110-119 EVRE4 (ÇOK AUIR HT) S210 S120 7

JNC-VII (2003) ise son yllarda yeniden gözden geçirilerek kan basncnn snflandrld yeni snflamadr. Bu JNC-VII snflamasnda JNC-VI da yer alan normal ve yüksek normal grup prehipertansiyon olarak adlandrlmaktadr. Ayrca evre 3 evre 2 ile birletirilmektedir(20). Yüksek kan basncnn tespit ve tedavi etmenin amac, kardiyovasküler hastal ve ilikili olarak morbidite ve mortaliteyi azaltmaktr. Kardiyovasküler hastalk için risk sadece kan basnc ile deil, ayn zamanda hedef organ tutulumu ve risk faktörlerinin varl ve yokluu ile de ilgilidir. Bu nedenle HT snflandrlrken ortalama kan basnc düzeylerine ek olarak hedef organ tutulumu ve risk faktörleri de deerlendirilmelidir. Yüksek-Normal kan basnc ile 1., 2. ve 3. evrede hipertansiyonu olan hastalar A, B ve C risk gruplarna göre deerlendirilmektedir. Risk grubu A da kan basnc ne düzeyde olursa olsun, klinik olarak kardiyovasküler hastalk, hedef organ hasar ve dier risk faktörleri yoktur. Risk grubu B de, hastalarda klinik olarak kardiyovasküler hastalk ve hedef organ hasar olmamakla birlikte, diyabet dnda 1 veya daha fazla risk faktörü bulunur. Risk grubu C de ise hastalarda klinik kardiyovasküler hastalk ve hedef organ tutulumu mevcuttur (21). Kan basnç düzeyi ve risk gruplar ile yaplan snflandrma dorudan tedavi yaklam ve prognozun belirlenmesi ile balantldr(21). 8

Tablo 3: KAN BASINCI YÜKSEKL- LE L/KL OLARAK RSK GRUPLARI (21) Kan basncn Risk grubu A, Risk grubu B Risk grubu C, derecesi Risk Faktörleri Yok diyabet hariç en az HOH/KKH ve / veya (mm Hg) HOH/KKH Yok bir risk faktörü var HOH/KKH Yok var (dier risk faktörleri var veya yok) Yüksek- Normal Non-Farmokolojik Non-Farmokolojik >laç tedavisi (130-139/85-89) tedavi tedavi (c) Evre1 Non- farmokolojik Non-farmokolojik >laç tedavisi (140-159/90-99) Tedavi(12 aya tedavi(6 aya kadar) kadar) Evre2 ve 3 >laç tedavisi >laç tedavisi >laç tedavisi (>160/>100) (c):kalp yetersizlii, böbrek yetersizlii veya diyabeti olanlar. HOH: Hedef organ hasar, KKH: Klinik kardiyovasküler hastalk 9

2.2. HPERTANSYON UN GÖRÜLME SIKLI-I: Kültürel tecrid içinde yaayan çok az sayda insan haricinde, hipertansiyon tüm toplumlarda sk görülür ve yaygndr. Amazon nehri havzasnda yaayanlar gibi bir avuç hipertansiyonsuz birkaç toplumda, erikin hayatta yalanma ile kan basnc yükselmez. Geri kalan tüm populasyonlarda, aralarnda önemli sklk farklar bulunmakla birlikte, yalanmayla paralel biçimde hipertansiyon oldukça sk rastlanr. 20 yan altnda bireylerde hipertansiyon daha seyrek görülür. Genç bireylerde saptanan hipertansiyon genellikle bir nedene sekonder olarak gelien hipertansiyondur(1,2,9,22). Hipertansiyon görülme skl, toplumlar arasnda farkllklar sergilemektedir. Avrupa, Kuzey Amerika ve Pasifik Havzasnda hipertansiyon skl arasndaki farklar azdr. Bu popülasyonlarda hipertansiyon prevalans 25 yan izleyen 5 dekad süresince %15 ile %30 arasnda deiir. Afrika nn krsal kesimi, Hindistan ve Güney Çin dahil Asya nn birçok bölgesinde bu prevalans % 7-15 civarndadr. ABD zencileri, Slav halklar ve Filipinler de de hipertansiyon prevalans oldukça yüksektir(23). Türkler de bu yüksek prevalansl toplumlar arasnda girmektedir. Gerek zenci rkta gerek beyaz rkta HT prevalansnn deikenliinin en güçlü etkenleri beden kitle indeksleri ve Na ile K almdr. Ülkemizin bir iki büyük ehrinde daha önce yaplan tarama dikkate alnmazsa, kan basncnn dalm ve HT prevalans konusunda tüm erikinlerimiz için geçerli saylabilecek sonuçlar ilk defa rastgele örneklem yöntemi uygulanan, TERHARF çalmas ile salanmtr. 1990 da 59 yerleim biriminde balatlan ve 2 kan basnç ölçümünün ortalamasnn alnd bu çalmada(24), 1995(25) ve 1998 yllarnda ayn kohort izlenmi ve böylece halkmzda kan basnc dalmnn zaman içerisindeki seyrine ilikin bilgi edinilmitir. Ayrca, sistoloik ve diyastolik basnçla baz dier risk faktörlerinin ve de koroner kalp hastal morbiditesinin bantlar incelenmitir(26). Ülkemizde HT skln belirlemeye yönelik çalma says az olmakla birlikte yaplan çalmalarda 1995 ylnda Mahley ve arkadalar: Turkish Heart Study çalmasnda hipertansiyon prevalansn erkeklerde %17, kadnlarda %26 olarak belirlemilerdir(25). 1999 ylnda Sönmez ve arkadalar hipertansiyon pravalansn erkek ve kadnlarda srasyla %26 ve %34 olarak tespit etmilerdir(26). Bu çalmada toplam 34 milyon tahmin edilen 20 ya ve üzerindeki Türk erikinlerden -5 milyon erkek ve 6 milyon kadn 10

olmak üzere -11 milyon hipertansiyonlu saylmaktadr(26). Prevalans 30-39 ya grubunda %19 dolaylarnda iken, 50-59 ya grubunda erkeklerin yardan biraz az, kadnlarn yardan fazlas hipertansiyonludur. 60 yan akn bireylerimizde ise, hipertansiyon her 3 kiinin 2 sinde rastlanmaktadr. Cinsiyet, kan basncn deiik toplumlarda farkl etkilemektedir. ABD de her türlü etnik grupta erkekler kadnlara göre, sistolik 6-7 mm Hg, diyastolik 3-5 mm Hg daha yüksek kan basncna sahiptir. Diyastolik HT skl da tüm yalarda,erkeklerde fazladr. Oysa erkeklerde daha sk bulunan sistolik HT a, 60 yandan itibaren kadnlarda daha sk rastland bildirilmitir(27). Kadnlarda kan basncnn menopoza bal olarak artnn nedeni iyi bilinmemekteyse de, östrojen eksilmesine, pitüiter hormonun ar çalmasna, imanlamaya veya yal kadnlarn tuza daha duyarl olmasna balanmaktadr. Halkmzda, cinsiyet kan basncn farkl etkilemektedir. 30-39 ya grubuna kadar erkekler ile kadnlarn kan basnçlar farkl deil iken, 40 yandan itibaren kadnlar erkeklerden daha yüksek sistolik ve diyastolik basnç edinirler.(bu yükseklik erkeklerden 4,5/1,5 mm Hg daha yüksektir ve HT prevalans da erkeklerde yüksektir)(26). Türk kadnnda kan basncnn erkeklerdekinden ve Amerikal kadnlardan daha yüksek oluuna ilikin gözlem, kadnlarda kardiyovasküler morbidite ve mortalitenin gereinden fazla olduunu açklayabilecek bir olgudur(28). HT üzerinde younlaan aratrmalar sonucunda hastaln tan ve tedavisnde ilerlemeler kaydedilmi olmasna ramen, son yllarda HT görülme sklnda belirgin bir art saptanmaktadr. Bu durum çeitli nedenlere bal olarak ortaya çkabildii gibi salk hizmetlerinin gelimesi ve yaygn olarak sunulmasyla daha çok HT lu bireyin tanmlanabiliyor olmasndan da kaynaklanabilir(1,9,22,29). 2.3. HPERTANSYON UN SINIFLAMASI: Bütün hipertansiyon olgularnn %90 dan fazlasn nedeni bilinmeyen (esansiyel, primer, idyopatik) hipertansiyon oluturmaktadr. Geriye kalan %10 nun sebebi bilinmekte ve sekonder hipertansiyon olarak adlandrlmaktadr. Hipertansiyon snflamas WHO ve JNC nin kabul ettii en son ekliyle aadaki gibidir(1,2,9). 11

TABLO 4: Hipertansiyon un S>n>flamas>(1,2,9) 1-SSTOLK VE DYASTOLK HT: A-Esansiyel, primer yada idyopatik B-Sekonder (nedeni bilinen) Renal Renal parankin hastalklar Akut Glomerulonefrit Kronik Piyelonefrit Polikistik renal hastalk Diyabetik nefropati Hidronefroz Renovasküler hastalklar Renal arter stenozu >ntrarenal vaskülit Renin oluturan tümörler Primer sodyum retansiyonu (Liddle sendromu,gordon sendromu) Endokrin Akromegali Hipotiroidizm Hipertiroidizm Hiperkalsemi(Hiperparatirioidizm) Adrenal Bozukluklar Kortikal -Cushing sendromu -Primer aldesteronizm -Konjenital adrenal hiperplazi Medüller -Feokromositoma -Ekstraadrenal kromaffin tümörleri - Karsinoid sendrom Eksojen Hormon Kullanm -Estrojen -Glukokortikoidler - Mineralokortikoidler -Sempatomimetikler -Eritropoetin 12 Tiramin içeren yiyecekler ve MAO inhibitörleri. Aort koarktasyon Gebelie Bal Hipertansiyon Nörolojik Hastalklar Kafa içi basnç art Uyku-apne sendromu Kuadripleji Akut Porfiriya Familyal distonomia Kurun zehirlenmesi Guillain-Barre sendromu Akut stres Psikojenik hiperventilasyon Yanklar Hipoglisemi Alkolü Brakma Orak Hücre Hastal krizi Yeniden canlandrma sonras Ameliyat sonras Damar içi hacim art Alkol Nikotin Siklosporin,tacrolismus Dier ajanlar 2-SSTOLK HPERTANSYON Artm kalp atm Aort yetmezlii A-V fistül,patent ductus Tirotoksikoz Kemiin Paget hastal Beriberi Aortun sertlii

2.4. ESANSYEL HPERTANSYON UN PATOGENEZ: Arteriyel kan basncnn normal düzeylerde sürdürülebilmesi için organizmada birçok karmak fizyolojik mekanizma rol oynar. Normal artlarda bu mekanizmalarda oluan bir bozukluk ya da tkanmann, telafi edici mekanizmalarn varl sebebiyle kan basnc üzerindeki etkisi önemsiz derecededir. Böylece basklayc bir sistemin ar aktivitesi, karlnda buna kar çalan bir baka sistemin aktivitesini tetikleyeceinden hipertansiyon hemen ortaya çkmaz. Ancak kan basncnn düzenlenmesinde temel rol oynayan belli bal sistemlerin birçoundaki organizasyon bozukluklar nedeniyle dengelerin bozulmas ve bu durumun normal fizyolojik onarc mekanizmalarla düzeltilmemesi sonucu hipertansiyon geliir(22,29,30,31). Esansiyel HT, henüz tam olarak açklanamam nedenlerle, kan basncnn normal deerlerden yüksek olmas durumudur ve en sk görülen HT türüdür. Esansiyel HT un etiyopatogenizi, henüz kesin olarak bilinmemekte ve bu konuda youn çalmalar yaplmakla birlikte çok sayda faktörün rol oynad düünülmektedir(9). Bu faktörlerden en önemlilerinden biri de genetiktir. Esansiyel HT ailevi özellik gösterir ve yaplan çalmalarda, anne ve babas hipertansif olan çocuklarda HT geliimi olaslnn yüksek olduu saptanmtr. Epidemiyolojik aratrmalarda, genetik ve çevresel faktörlerin esansiyel HT oluumunda önemli oranlarda rol oynadklar gösterilmitir. HT ile ilikili birden fazla gen olduu bildirilmitir(29,31,32,33). HT en temel düzeyde ya kalp debisi, yada periferik direncin artmasyla ilikilidir. Kan basnc: (kalp debisi periferik direnç) eklinde ifade edilebildiinden, HT da kalp debisi ile periferik direnç arasndaki denge çok önemlidir. 13

Esansiyel HT patogenizinde rol oynad ileri sürülen mekanizmalar öyle sralanabilir(1,3,9,10,29,30,31,34) : TABLO 5 : Esansiyel HT Patogenezinde Rol Alan Mekanizmalar Genetik Faktörler Ekstraselüler sv ve sodyum metabolizmas - Ar sodyum alm - Renal sodyum tutulumu - Antidiüretik hormon (ADH) Dolam ve kardiyak atmdaki patolojik deiiklikler Renin Angiotensin sistemi Periferik direnç Hücre zar deiiklikleri Endotel ilevlerinin bozulmas Obezite Sempatik aktivite >nsülin direnci ve hiperinsülinemi Serbest radikaller Olas dier mekanizmalar 14

Fibrinolitik sistem anomalileri endotel ilevi bozukluu ile seyreder ve endotel ilev bozukluu da Esansiyel HT nedenlerinden birisidir. Endotel damar tonüsü, kan basnc, kan akm ve phtlama sistemi üzerinde etkili olan ve yaklak 1800 gr arlnda vucüttaki en büyük endokrin organdr. Endotel fonksiyon bozukluunda, salnan vazodilatatör ve vazokonstrüktör faktörlerle arasndaki denge deimitir. Esansiyel HT da endotele bal vazodilatasyon cevabnn bozulmas ve vazokonstrüktörlere olan hassasiyetin artmas periferik damar direncini artrabilmektedir. HT nin daha balangç aamasnda, endotel hücresi ilev bozukluklarna yol açt bilinmektedir. Ayrca zedelenmi bölgede lipit birikimi de HT varlnda daha belirgindir(35). HT damar duvarnda ve kalpte yeniden ekillenmeye yol açar. Miyokard hipertrofisi ve damar düz kas hücrelerinde art izlenir. Bu art, damar direncini dolaysyla endotel hasarn artrr. Vasküler intimadaki kas hücrelerinin çoalmas, angiyotensin 2 ve endotelin artmas, endotel ilev bozukluu ise nitrik oksit salnmnda azalmaya neden olur. Bütün bunlarn sonucunda vazokonstrüksyon ve büyüme faktörlerinin etkisi ortaya çkarak aterogenez için oldukça uygun bir ortam salayarak bu sürecin devamn salar(36). HT nin balatt ve Koroner Arter Hastal nn (KAH) esasn da oluturan ateroskleroz, arterlerin supintimal tabakasnda lipitler, kompleks karbonhidratlar, baz fibroz yaplar ile kalsiyum gibi maddelerin lokal birikimiyle oluan deiiklikleri içeren patolojik bir tablodur. Bütün bu süreç içerisinde baz sistemik hemostatik faktörlerin de hipertansiyon geliiminde önemli bir yere sahip olabilecekleri ileri sürülmektedir. Esansiyel HT, prokoagulan duruma yol açan koagülasyon/fibrinolitik sistem anomalileri ile birliktedir(14). Bu arada özellikle KAH geliiminde etki eden hemostatik faktörler içinden en iyi bilineni fibrinojendir ve bugün bamsz bir risk faktörü olarak kabul edilmektedir(37). Bunun yannda plazma PAI-1 düzeyin yüksek olmas, koroner kalp hastal bulunan hastalarn hemostatik sistemlerdeki balca bozukluktur ve belirli risk faktörleriyle çok sayda iliki saptanmtr. Damar duvarndaki aterosklerotik lezyonlarda da yine PAI-1 düzeyinin yüksek olduu gösterilmitir(38). TAFI ile iligili çalmalar daha çok koroner arter hastalklar(89), Metabolik Sendrom(92), iskemik inme(94) ve D>C te (96) younlamken, esansiyel hipertansiyon lu hastalarda TAFI düzeylerinin deerlendirildii bir çalmaya literatürde rastlamadk. Hipertansiyon hemostaz parametreleri ilikisinde ilgi, son yllarda fibrinolitik aktiviteyi azaltan ve bir karboksipeptidaz prekürsörü olan TAFI üzerine odaklanmtr. 15

2.4.TAFI (Thrombin activatable fibrinolitic inhibitor ) 2.4.1. GR/: Son yllarda yeni bir fibrinolitik inhibitor olan TAFI (Thrombin activatable fibrinolitic inhibitor ) ; EC 3. 4. 17. 20 tanmland. Bu molekül; koagülasyon ve fibrinoliz arasndaki ince ayarda anahtar rol oynamaktadr. Thrombin tarafndan aktiflendikten sonra fibrinolizin down regülasyonunu yapmaktadr. TAFI bir karboksipeptidazdr ve metalloproteinaz ailesinin bir üyesidir. Bu enzimler plazmada bulunmakta ve Pankreas gibi birçok dokuda da yer almaktadr. 2.4.2. KARBOKSPEPTDAZLAR: Karboksipeptidazlar karboksi-terminal peptid balarn hidroliz eden enzimlerdir. Karboksipeptidaz ailesi: 1-Serin karboksipeptidazlar 2-Sistein karbokispeptidazlar 3-Metalloproteinazlar. 16

TABLO 6: BAZI KARBOKSPEPTDAZLARIN ÖZELLKLER(49). ADI Yap>sal özelli=i Spesifikli=i Sentez yeri Fonksiyonu nhibitor Referans Karboksipeptidaz B(EC.3.4317.2) (CPB ) Proenzim46kD Enzim 35kD Arg>Lys PC,intestinal sistem Sindirim sistem Cd, elatörler,cpi ( 39 ) Karboksipeptidaz N (EC.3.4.17.3) (CPN ) Karboksipeptidaz M ( EC.3. 4.17.12 ) 280Kd tetramer yapda 62 Kd (426 aa.) 6 güçlü glikozilasyon sitesi içerir. Lys>Arg KC, kanda Bradikinin,kininler anaflatoksinler(c3a,c 4a,C5a)gibi plazma proteinlerinden C- terminal rezidüllerini çkartr. Arg>Lys Böbrek, AC, plasenta Bradikinin, enkefalin,periferik sinirlerin gibi yaplarn hücre memran yaplar ve yüzeyinde kan damarlarnda Cd, elatörler ( 40 ) Cd, elatörler ( 41 ) Karboksipeptidaz D ( EC.3.4.17.22 ) 180kD Arg>Lys Beyin, hipofiz,plasenta, PC,böbrek,AC,kalp,dala k,intestinal,testis Salgsal yolun geçiinde rol oynayan peptid ve proteinler Cd, elatörler ( 42 ) Karboksipeptidaz E (EC.3.4.17.10) 52-56 Kd 2 glikozilasyon sitesi var. Arg,Lys Beyin, PC,Pitüiter ve dier nöroendokrin hc peptid hormon ve nörotransmiterlerin üretiminde Cd,elarörler, CPI, HgCl2 (43 ) Karboksipeptidaz Z ( CPZ ) 71 Kd kvrk alan içerir Arg>Lys Salg bezleri,plasenta kalp, beyin,ac, KC,iskelet kaslar,böbrek Cd,elatörler, Cd,Zn,Cu,Hg ( 44,45 ) Adiposit-art>r>c> ba=lay>c> protein 1(AEBP1) Trombinle aktiflenen fibrinolitik inhibitor (TAFI ) ( EC.3.7.17.20) 79 Kd Arg>Lys Adipositler Transkripsiyonun basklanmasnda alr. proenzim55 Kd(401aa.) enzime 35 Kd (309aa.) Arg-92'den proteolizis ile aktiflenir. Aktivasyon peptidi 4 glikozilasyon sitesi içerir. Arg>Lys KC, kanda hekzapeptid,enkefalin,bradikinin,fibrin ksmi ykm gibi fibrinolizis substartlar ve kuagülasyonda rol alr. rol Cd,elatörler, CPI, ( 46,47) ( 48 ) *Arg:arginin *Lys:lizin *CPI:karboksi-peptidaz inhibitörü 17

2.4.3. TAFI nin KE/F: Serumda labil karboksipeptidaz aktivitesi ve bunun karboksipeptidaz N (CPN ) ölçümü ile ilikisi ilk kez 1988 ylnda raporlanmtr(50,51). Bu yeni karboksipeptidaz aktivitesi plazmada hazrda bulunmuyor, fakat kan phtlamasndan sonra ortaya çkyordu. Bu yeni karboksipeptidaz enzimi CPN den stabilite, optimum Ph ve substrat spesifitesi açsndan ayrlyordu. Ek olarak taze insan serumu, iyon-deiim kromotografisi tarafndan ayrldnda temel karboksipeptidaz aktivitesi sergileyen 2 pik bulundu. >lk pikteki karboksipeptidaz (CP) aktivitesi 37C de anstabil ken, 2 ci pikteki (CP) aktivitesi 37 C de stabildi. Anstabiliteden dolay bu yeni enzime karboksipeptidaz U ( CPU)=unstabil denildi(51,52). Campell ve Okada ayrca koagülasyon süresince indüklenen Arg nin karboksipeptidaz aktivitesinde art gösterdiler(53). Bu enzime de karboksipeptidaz R (CPR) olarak isimlendirdiler(r=buradaki arjinini tanmlyor). Eaton ve Ark. lar (54) ayn enzimi alfa 2-antiplazmin saflatrma sürecinde (plazminojen ayrma afinite kromatografisi kullanarak) kefettiler. Enzimin cdna s insan karacierinden klonland ve aa. dizisi tanmland. Bu enzime plazma prokarboksipeptidaz B (B=temel) denildi, çünkü aktif enzim pankreatik karboksipeptidaz B ile benzer aktiviteye sahipti. Wang ve arkadalar(55) karboksipeptidaz U ve plazma karboksipeptidaz B nin edeer proteinler olduklarna karar verdiler. Aktive protein C nin profibrinolitik etkisinin ardndaki mekanizmay aratrrken (57,58) Bajzar ve ark.(56) ayn enzimi saflatrdlar ve bunun trombin tarafndan aktive edilebilecei ve bu aktivite ile fibrinolizin inhibe olabileceini gösterdiler. Bu enzime de TAFI adn verdiler. Ayn enzim için kullanlan CPU, CPR, pcb ve TAFI isimlerinden, TAFI en yaygn olarak kullanlan isimdir. 18

2.4.4. TAFI nin Karakterizasyonu TAFI KC de 423 aa. den oluan bir prepropeptid eklinde sentezlenir. N-terminal sinyal peptid(22 aa. ten oluan) intrasellüler olarak ayrlr(59). TAFI Molekül arl 55 kda olan bir glikoproteindir (izoelektrik noktas:5.0). Proteine karbonhidrat eklenmesi proteinin toplam arlnn yaklak %20 sini oluturmaktadr. TAFI plazmada 4-15 mg/ml konsantrasyonda bulunur(60,61). TAFI nin tripsin, plazmin, trombin veya mezotrombin tarafndan aktiflenmesi Arg- 92 den kesilerek gerçekletirilmektedir( ekil 1).Böylece aktivasyon peptidi aça çkmaktadr. Bu aktivasyon peptidi, 4 potansiyel N-bal glikolizasyon bölgeleri içermektedir. 309 aa lik ve 36 kda luk katalitik ünitesi glikolize deildir. TAFI nin yapsndaki aktivasyon peptidi ve katalitik ünite arasnda disülfit balar bulunmaktadr. Aktivasyon peptidinin glikolizasyonu, TAFI nin yar ömrünü artrmakta ve stabilize etmektedir(63). Sçanlarda plazma eliminasyon çalmalar TAFI nin yar ömrünün birkaç saat olduunu öne sürmektedir(62). Glikolize olmayan pankreatik CBP nin sadece birkaç dakikalk yar ömrü vardr(63). 2.4.5. TAFI nin genomik organizasyonu >nsan TAFI cdna s 1991 de izole ve karakterize edilmitir(54). Son yllarda fare ve sçanlarda TAFI cdna s da izole edilmitir(64,65). Fare TAFI sinin tahmin edilen aa. dizisi, insan TAFI sinin (substrat balama, glikozilasyon, çinko balama ve substrat spesifiklii özelliini de kapsayan) aa. dizisi ile %85 benzerlik göstermektedir. >nsan TAFI geni kromozomun 13q14.11 bölgesinde haritalanmtr(66,67). 19

/ekil 1: TAFI gen yap>s> ve proteini (49) TAFI geni intronlar tarafndan ayrlm 11 eksondan meydana gelir( ekil 1). TAFI 423 aa lik bir prepropeptid olarak K.C de sentezlenir. Sekresyon ile 22 aa. lik N-terminal sinyal peptid çkarlr (sar renkli). TAFI (56 Kda, 401 aa ) trombin, tripsin ve plazmin ile TAFIa olan aktif ksma (mavi+pembe renkli) dönüür. Bu dönüüm katalitik sahadaki Arg 92 den aktivasyon peptidin ayrlmasyla (yeil renkli) gerçekleir. Aktivasyon peptidi 4 glikozilasyon bölgesi içerir. TAFIa sonra çeitli konformasyonel deiikler sonucunda inaktivasyona urar. Sonuç itibaryla trombin tarafndan Arg 302 den ykm gerçekleerek TAFIa 2 parçaya bölünür: 25 Kda(açk mavi renkli) ve 11Kda luk( koyu pembe renkli). 20

2.4.6.TAFI NIN SENTEZ: >nsan TAFI si KC de sentezlenir( 54,67). >nsan TAFI geni yaklak 70 bp fragman içermektedir ve KC de TAFI nin spesifik transkripsiyonunda önemli rol oynamaktadr (68). >n situ hibridizasyon çalmalar unu göstermitir ki: ( fare ) TAFI mrna s KC lobulünde perisantral bir dalm göstererek hepatositte heterojen olarak ekspresse edilmektedir(64). Son zamanlarda TAFI ayrca trombositlerde de saptanmtr ve trombosit stimulasyonuyla sentezlenebilecei varsaylmtr(69). TAFI varl domuz, tavan, köpek, maymun ve fare plazmasnda pht lizisi veya aktivite testleri ile gösterilmitir( 64,70,71 ). Yine de insanla karlatrldnda TAFIa aktivitesi % 20 ( fare den); % 500 ( domuz dan) e varan oranlarda deiiklik sergilemektedir. 2.4.7. TAFI NN FBRNOLZDEK ROLÜ: Phtlama mekanizmas, inaktif proenzimlerin aktive olmu enzimlere çevrildii bir dizi enzimatik reaksiyonlar sonucunda meydana gelen trombinin, eriyebilir nitelikteki fibrinojeni erimeyen lifsel protein olan fibrine dönüümüyle sonuçlanan bir süreçtir(72). Doal olarak bulunan antikoagülanlar üç ana gruba ayrlrlar: 1.Anti-trombinler, 2.Protein C ve Protein S, 3.Plazminojen-Plazmin sistemi. 21

Plazminojen-Plazmin sistemi fibrini parçalamaya ve fibrin polimerizasyonunu kontrol etmeye yarar. Plazminojenin, aktif hali olan plazmine dönümesi ya faktör XII ye baml bir yoldan, ya da plazminojen aktivatörleri (PA) ile olur. >ki grup plazminojen aktivatörü vardr: 1. Ürokinaz benzeri PA (upa) plazmada ve çeitli dokularda bulunur ve sv halindeki plazminojeni aktive eder, 2. Doku tipi PA (tpa), balca endotel tarafndan sentezlenir ve fibrine yaptnda aktif olur. Fibrin parçalanma ürünleri de güçlü antikoagülanlar olarak i görürler (72). TAFI, Plazminojen-Plazmin sistemine etki ederek fonksiyon gösterir. Fibrinolitik sistem, plazminojen ve t-pa nn fibrinin yüzeye balanmasyla ve fibrin formasyonu olutuktan sonra balar(ekil 2 ). Bu balanmaya karboksi- terminal lizin rezidüllerinin (ksmi yklm fibrinden aça çkan) ve plazminojen ile t-pa daki lizin balanma bölgeleri ile etkileimi araclk eder(73,74). Plazmin fibrini ykar ve böylece daha ileriki dönemde plazmin formasyonunu stimule edecek yeni karboksi- terminal lizin rezidülleri ortaya çkar. TAFIa nn fibrinden bu karboksi-terminal lizin rezidüllerini ayrarak fibrinolizi inhibe ettii ve böylece plazmin formasyonunu snrlad gösterilmitir(56,75,76). Phtlama srasnda plazmada TAFI nn aktivasyonu, plazminojen balanmasndaki azalla ve pht erimesiyle birlikte ksmi yklm fibrinden, karboksiterminal lizinlerin ayrlmasyla sonuçlanr(77). TAFI nin fibrinolizdeki etkisi, plazmin tarafndan TAFI nn pazminin TAFIa tarafndan inaktivasyonuyla düzenlenir( ekil 2). aktivasyonuyla ve 22

/ekil 2: Plazmin formasyonunun TAFIa taraf>ndan down regülasyonu (49) t-pa ile plazminojen plazmine dönütüünde fibrinolizis balar. Plazmin fibrini çözer ve fibrin ykm ürünlerine yklr. t PA ve pazminojenin fibrinle etkileimi sonucunda katalitik etkinlik 100 bin kat artar.tafia ksmi yklm fibrinden karboksi-terminal lizini (K) aça çkartr ve böylece plazminojenin t-pa aracl katalizinde fibrin kofaktör fonksiyonu gösterir. Karboksi-terminal lizin rezidülerinin( K ) kayb sonucunda t-pa/ plazminojen / fibrin kompleksi formasyonu önlenir ve böylece plazmin formasyonu inhibe edildii gibi fibrin phtsnn ykm da inhibe edilir. Bu ekilde TAFI, t-pa ün yol açt fibrinolizi etkin bir ekilde inhibe etmektedir. Fibrinolizin ve Plazminojen aktivasyonun down regülasyonundan dolay, plazma TAFI düzeylerinin pht ykm zamannn major belirleyicileri olduu açktr. 23