BÖLÜM VI AKUT M YOKARD NFARKTÜSÜ KANITLAR VE TEDAV S

BÖLÜM VI AKUT M YOKARD NFARKTÜSÜ KANITLAR VE TEDAV S 1. Semptomdan-Teflhise, Teflhisten-Tedaviye 2. Akut Joroner Sendromlar n K lavuzlardaki Tedavisi

1 SEMPTOMDAN- TEfiH SE, TEfiH STEN- TEDAV YE Üçüncü-Bin Y l da AM nün Tan ve Tedavisi; Yüzy l l k Kan tlar Prognozu: Killip s n flamas trombolitik tedavi öncesi dönemde AM hastalar n n prognozunu belirlemek için kullan lm flt r. 1960 larda Thomas Killip ve arkadafllar taraf ndan bulunan ve daha sonra Cornell Üniversitesinde gelifltirilen bu yöntem bugün de AM nin erken prognozunu saptamak için uygulanmaktad r. Killip S n flamas : S n f I: Kalp yetersizli i yok; Mortalitesi %2-%6. S n f II: Hafif ve orta derecede kalp yetersizli i (S 3, s rt n yar s n aflm yan raller); Mortalite %10- %20. S n f III: Pulmoner ödem; Mortalite ª%30- %40. S n f IV: Kardiyojenik flok; Mortalite %50. 1980 lerde trombolitik tedavinin yo un olarak kullan lmaya bafllanmas ile hastane mortalitesi %15 den %7.5 e düflmüfltür. Kardiyojenik flok mortalitesi ise PKG ile (Perkutan Koroner Giriflim) biraz azalmas na ra men halen yüksek seyretmektedir. GUSTO-1 de çok de iflkenli analizde bazal karakteristikler ile mortalite aras ndaki iliflki araflt r lm flt r buna göre yafl en önemli klinik faktör olarak bulunmufltur (Tablo 1-1). Mortalite <45 yafl nda %1.1, >75 yafl nda ise %20.5 bulunmufltur (p<0.0001). Di er önemli de iflkenler ise; Düflük sistolik kan bas nc (<0.0001), yüksek Killip s - n f (p<0.0001), yükselmifl kalp h z veya bradikardi, Anteriyor M. Bu 5 de iflken 30 günlük prognostik de erlendirme verilerinin %90 d r. 629

630 TROMBOKARD YOLOJ : AM Tablo 1-1. ST elevasyonlu AM de 30 günlük mortalite; Önbelirleyici (JACC 1999;33 (Suppl A) 396A. Risk Faktörleri 1. Yafl > 70 2. öncesinde geçirilmifl M 3. Anterior M 4. Atrial fibrilasyon, Staz Ralleri 5. Hipotasyon ve Yüksek Kalp H z 6. Cinsiyet-Kad n 7. Diabet 30 Günlük mortalite (%) 0 Risk Faktörü 1.6 1 Risk faktörü 2.9 2 Risk Faktörü 7.4 3 Risk Faktörü 16.0 >4 Risk Faktörü 22.3 Sistolik kan bas nc 120 mmhg n n alt na düfltükçe prognoz da kötüleflmektedir. Di er daha az önemli prognostik faktörler; Geçirilmifl M, ACBG operasyonu hikayesi, diyabetes mellitus, tedavinin gecikme zaman, tromboliti in cinsi, hipertansiyon, serebrovasküler olay hikayesi bulunmas. I- ST- Elevasyonlu Miyokard nfarktüsü 1-9 Hastaneye müracat eden ve teflhis edilen AM hastalar n n yaklafl k 2/3'ü ST-segment elevasyonlu M olup hastalar n %25-30'u ise bafllang çta tan namam fl ancak sonraki tetkiklerde veya postmortem muayenede teflhis edilebilmektedir. AM mortalitesi hastan n karakteristikleri ve tedavi oldu u merkezin bilgi/ tecrübe/ ve imkanlar na ba l %5 ve %30 olmaktad r. AM ölümlerinin yar s (ço u ventrikül fibrilasyonu sonucunda) hasta herhangi bir t bbi bak ma ulaflmadan meydana gelmektedir. Hastaneye ulaflan hastalarda ise ölümlerin %25 kadar ilk 48 saatte meydana gelmektedir. AM erkeklerde kad nlara göre 10 y l daha erken görülmektedir. Günümüzde miyokard infarktüsü mortalite ve morbiditesi yüksek ciddi bir sendromdur. Geliflmifl bat avrupa ülkelerinde dahi hastane öncesi ve hastane ölümlerinin önemli bir bölümünden sorumludur. lk de erlendirmede saptanan kötü prognozun risk faktörleri ise 30 y ldan beri bilinmektedir. Bunlar: leri yafl, hipotansiyon, konjestif kalp yetersizli i, taflikardi, anterior miyokard infaktüsü, hastan n anamnezinde önceden geçirilmifl miyokard infarktüsü hikayresi bulunmas. Miyokard infarktüsünden olgular n >%90'da okluziv trombus sorumludur. lk kez 1910'lu y llar n bafl nda Herrick taraf ndan flüphelenilmifl ve sunulmufltur (JAMA 1912; 59: 2015-2019). Koroner trombusun varl ise ilk kez Falk taraf ndan ispatlanm flt r

SEMPTOMDAN-TEfiH SE, TEfiH STEN-TEDAV YE 631 (Br Heart J1983; 50:127-132). Davies ise trombusun aterosklerotik pla n rüptürü sonucu sekonder olarak meydana geldi ini göstermifltir (Br Heart 1985; 53: 363-369). DeWood ise lumene do ru hafif büyümüfl aterosklerotik plak rüptürü sonucunda sekonder olarak meydana gelen trombusu anjiyografik olarak göstermifltir (N Engl J Med; 1986; 315: 417-421). Lumende anlaml darl k yapmayan bu olgunlaflmam fl pla n fissürü ile subendotelyal trombojenik matriksin kan ile temas sonucunda trombus oluflmas tetiklenmektedir. Koroner perfüzyonun zaman nda yeniden sa lanmas ile miyokard nekrozunun s n rlanmas ile sol ventrikül fonksiyonlar korunarak prognoz düzelmifltir. Buna ba l olarak AM 'nin hastane mortalitesi trombolitik tedavi öncesi eski- dönemdeki %25-30'dan günümüzde yalklafl k %15'e düflmüfltür. ntavenöz tromboliz veya koroner anjiyoplasti ile hedef; infarkt arterinin ilk 12 saat içerisinde aç lmas. Bu strateji günümüz deprognozu iyilefltiren en iyi yaklafl md r. AM 'nin fizyopatolojisinde koroner trombus bafl roldedir. ST elevasyonlu hastalar n yaklafl k %90'da koroner arter trombus ile t kanm flt r. ST elevasyonu olmayanlarda ise koroner darl n üzerinde trombusun varl gösterilmifltir. Meydana gelen M 'lerinin 2/3'ünden infarktüs öncesindeki <%50 darl klar sorumlu bulunmufltur. Ayr ca sistemik ve lokal inflamasyon da plak rüptüründe rol oynamaktad r. Tan ; hastan n hikayesi (anamnez) ve fizik muayene bulgular ile AM 'den flüphelenilen hastalar n sonradan %85-90' nda AM tan s kan tlanm flt r. Ayr ca hastalar n %25-35'de ilk EKG veya CK-MB ölçümleri ile her zaman M teflhis edilemiyebilir. Bu durumlarda seri EKG çekimi ve CK- MB ölçümlerine ihtiyaç vard r. Gö üs a r s tipik olarak 30 dakikadan fazla sürmektedir. Bir çal flmada; a r n n kesici ve bat - c vas fta, palpasyonla veya pozisyona göre de iflmesi ve meydana gelmesi, plöretik a r karakterleri göstermesi ve hastada angina veya M hikayesi bulunmamas halinde bunlar n M olma olas l çok düflük oldu u bulunmufltur. EKG erken dönemde sadece hiperakut T dalgas gösterebilir. 2 komflu derivasyonda >1 mm ST elevasyonunun sensivitesi yüksektir ancak bu EKG bulgusu sol ventrikül hipertrofisi ve WPW sendromunda da görülmektedir. Yeni geliflen sol dal blo unda kuvvetle AM 'den flüphe etmek gerekir. Sa ventrikül infarkt ; V4R'de özellikle infarkt n ilk 10-12 saatinde

632 TROMBOKARD YOLOJ : AM ST Elevasyonu bulunmas ile teflhis edilmektedir (sensivitesi %90, spesifitesi %80) Posteriyor M 'de ise Anteriyor derivasyonlarda ST depresyonu ve V7 -V9'da ST elevasyonu göstermektedir. Serum markerleri; ilk 4-8 saatte Troponin- T (TnT) normalin üzerine ç kar. CK-MB ise baflar s z trombolizde tepe noktas na 24 saatte ulaflmaktad r. CK-MB 24 saat, TnT ise 10 güne kadar kanda yüksek kalabilir. TnI ve TnT kardiyak spesifik markerler olup mortalite düzeyi ile yak n korelasyon göstermektedirler. Miyoglobin ise tepe noktas na daha erken ulaflmaktad r (1-4 saat). H zl yükselmesi, reperfüzyonu gösterir. AM TEDAV S 'N N STANDARTLARI: ST Elevasyonlu AM nin reperfüzyon/nonreperfüzyon tedavilerinin etkinli i ve erken infarkt n ve geç prognozu "ZAMAN"a ba ml olup k saca STEM = Zaman d r (Tablo 1-2). nfarkt n bafllamas ile (total okluzyon) sorumlu koroner arterdeki sorumlu lezyonun ve jeopardize miyokard n patolojik de iflimleri zamana ba ml olarak dinamik bir seyir göstermektedir Örne in; ilk saatlerde nfarkt arterinde trombus daha yumuflak ve inkomplet olup litik tedaviye daha hassast r. Sonraki saatlerde ise daha stabilize olup spontan reperfüzyon ile fibrinolitik tedavi ile lizise daha dirençlidir. Ayr ca ilk saatlerde miyokardiyal hasar zaman geçtikçe irreversibl duruma gelmektedir. Bunlar n sonucunda: Zaman geçtikçe tedavi stratejisi ne olursa olsun etkinli i azalmaktad r (Tablo 1-3). Ayr ca ilk saatlerde aç a ç kan Nörohümöral modülatörler hücresel düzeyde geç prognozu olumsuz etkileyecek malin de iflikliklere sebep olmaktad r(çok erken miyokardiyal korunman n önemi). A. NTRAVENÖZ TROMBOL Z (fiekil 1) ntravenöz trombolitik tedavi ile mortalite %20-25 azalm flt r (Tablo 1-4). Mutlak mortalite faydas n n%6.5'i birinci saatte %2 3'ü 1-6 saatte olmaktad r. ndikasyonu: EKG'de birbirine komflu iki prekordiyal veya birbiri ile anatomik olarak ilgili 2 ekstremite deri- Tablo 1-2. AM -30 günlük mortalitenin zamana göre da l m (Circulation 1994; 90: 2658-2665). Hastane Öncesi Ölüm %52 2-30 gün %21 Hastanede 24 saatte %19 Hastanede 24-48 saatte %8

SEMPTOMDAN-TEfiH SE, TEfiH STEN-TEDAV YE 633 Tablo 1-3. Semptomlar n bafllamas ndan sonra tedavideki gecikme ile tedavi ile infarkt arterinde sa lanan TIMI-3 ak m oran aras ndaki iliflki. TIMI-3 AKIM (%) Tedavi Gecikmesi (Saat) Çal flmalar <2 2-4 4-6 6-12 Kaynaklar TIMI-1-39 22 11 Circulation 1987; 761-42-54 GUSTO-1 63-54 50 N engl J Med 1993; 329: 783792 MOSES CONE 90 93 92 92 JACC 1998; 32: 1312-1319 STENT-PAMI 91 92 89 92 N Engl J Med 1999; 341: 1949-1956 fiekil 1-1. Trombolitikler ile plazminojen aktivasyonu.

634 TROMBOKARD YOLOJ : AM Tablo 1-4. AM de semptomlar n bafllamas ndan sonraki tedavideki gecikme ile 30 günlük mortalite aras ndaki iliflki. 30 GÜNDE MORTAL TE (%) Tedavi Gecikmesi (Saat) Çal flmalar <2 2-4 4-6 >6 Kaynaklar FTT 9.2 8.2 9.6 11.1 Lancet 1994; 343: 311-322 GUSTO-1 5.5 6.3 9.0 9.0 JACC 1996; 27: 646-655 BRODIE 2.4 4.9 5.0 5.3 JACC 1998; 32: 1312-1319 (non-flok) PAMI-2 2.3 3.7 3.7 3.2 JACC 1997; 29: 1459-1467 STENT- 1.8 2.4 2.7 2.1 N Engl J Med 1999; 341: 949-956 PAMI vasyonunda 1 mm ST elevasyonu veya sol dal blo u bulunan ve AM semptomlar n n bafllamas ndan <12 saatte görülen hastalar. Trombolizin AM prognozunu plasebo ve konvansiyonel tedaviye göre iyilefltirdi i gösterilmifltir. Bu fayda de iflik fibrinolitik ilaçlar ile birçok çal flmada kan tlanm flt r. ntravenöz streptokinaz GISSI-I ve ISIS-II çal flmalar nda (Lancet 1986; 1:397-402. / Lancet 1988; 2: 349-360), t-pa ise ASSET (Lancet 1988;2:525-530), APSAC ise A MS'de (Lancet 1990; 335: 427-431) kullan lm flt r ve bunlar n plaseboya göre koroner reperfüzyonu sa lamadaki ve prognozu düzeltmedeki rolleri isbatlanm flt r. ntravenöz trombolitik tedavinin etkisi hasta gruplar na göre de iflmektedir. 9 çal flmada toplam 58,600 hastan n metaanalizinde (FTT: Lancet 1994; 343: 311-22): 1. lk EKG'sinde ST-segment elevasyonu ve sol dal blo u bulunanlarda ilk 12 saat içerisinde uygulanan intravenöz trombolitik tedavi mortaliteyi düflürmüfltür. 2. Mutlak faydan n miktar : - ilk 6 saat içerisinde trombolitik uygulanan 1000 hastada 5 haftada 30 hayat kurtar lm flt r. - 6-12 saatte tedavi verilenlerde ise 1000'de 20 hayat kurtar lm flt r. - Bu faydan n >1 y l devam etti i gösterilmifltir (GISSI-1, ISIS-2, AIMS). 3. Trombolitik tedavi; semptomlar n bafllamas ndan sonra erken baflland nda faydas orant sal olarak daha fazla bulunmufltur. - Bir baflka metaanalizde ise (Lancet 1996; 348: 771-775) tromboliz

SEMPTOMDAN-TEfiH SE, TEfiH STEN-TEDAV YE 635 öncesi gecikme ile fayda aras nda lineer olmayan bir iliflki gösterilmifltir. nfarkt n 1, 2,3 saatinde Trombolitik uygulanananlarda, 1000'de 65,37,26 hayat kurtar lm flt r. - GISSI -1'de ilk bir saat içerisinde tedavi uygulananlarda mortalite %50 azalm flt r. 4. Trombolitik tedavinin faydas hastan n geliflteki demografik ve klinik özellilkleri (yafl, cinsiyet, kan bas nc, kalp h z, M veya diyabet hikayesinin bulunup/ olmamas ) ile ilgili de ildir. - 5. Trombolitik tedavi yüksek riskli hastalarda daha etkilidir. - Rölatif mortalite azalmas bütün alt gruplarda yaklafl k %20 olmufltur fakat mutlak fayda (tedavi ile kurtar lan hayat) buna benzer bulunmam flt r. Yüksek riskli hastalarda daha fazla hayat kurtar lm flt r. - Sol -dal blo u bulunanlarda 1000'de 49, - Anteriyor M 'de; 37, inferiyor M 'de; 8 hayat, - 65-74 yafl aras ndaki hastalarda; 27, <55 yafl ndakilerde ise; 11 hasta, sistolik kanbas nc <100 mmhg; 62, kalp h z > 100/dakika olanlarda; 33 hayat kurtar lm flt r. - < 80/dakika bulunanlarda ; 13, Diabetiklerde; 1000'de 37,diabetik olmayanlarda ; 15 hayat kurtar lm flt r. 5. Trombolitik tedavi kanama riskinin hafif artmas ndan sorumludur. Nonserebral kanama insidensi %0.7, hemorajik serebrovasküler olay ise %0.4 görülmüfltür. - Serebral kanamalar Trombolitik tedavinin uyguland günde veya ertesi günde meydana gelmifltir ve 2 ölümden sorumlu olup 1 serebrovasküler olayl hasta ise orta ve a r derecede sekelli kurtulmufltur. Erken kanamalar trombolitik tedavinin uyguland - gün görülen mortalite art fl - n n nedeni olabilir. - Ancak erken mortalite art fl 2-35 günlerdeki faydas ile dengelenmektedir. - Simoons ve ark. göre serebral kanaman n ön belirleyicisi olarak 4 faktör saptam flt r: i >65 Yafl, ii <70 kg, iiigeliflte hipertansiyonun bulunmas, - (iv) t-pa kullan lmas. Bu dört faktörün birlikte bulunmas ile kanama riski %0.75'den %3.5'e ç kmaktad r. 6. Günümüzde en iyi Trombolitik ilaç; koroner perfüzyonu h zla ve tam yeniden sa l yand r (=Trom-

636 TROMBOKARD YOLOJ : AM bolitikten 90 dakika sonra TIMI-3 ak m). Umut edilen reperfüzyon ise; <90 dakikada, *>TIMI-3 ak m (*)- mikrodolafl m n perfüzyonu = Doku düzeyinde perfüzyon ve minimum Mal-perfüzyon ile birlikte. Mi semptomlar n n bafllamas ndan >6 saat sonra (7-12 saat) intravenöz trombolitik verilmesi 35 günlük mortaliteyi %12 anlaml azaltm flt r. 13-24 saatte trombolitik kullan lmas ise mortalitede istatistiksel olarak anlaml bulunm yan %6 azalma sa lam flt r (Lancet 1992; 340:221-222). FTT'de trombolitik tedavi uygulanm fl ve herbirisi >1000 hasta içeren 9 çal flman n toplanm fl sonuçlar nda (n =58,600) trombolitik verilen hastalarda 0-1 günde mortalite yafll larda ve >12 saatte geç trombolitik verilenlerde mortalitenin artt gösterilmifltir. Trombolitik tedavinin en fazla faydas 2-35 günlerde olmufltur (Tablo 1-5). ST segment elevasyonlu veya sol dal bloklu hastalarda trombolitik tedavi; 0-6 saatte trombolitik tedavi uygulananlarda mortalite: %3, 7-12 saatte tedavi verilenlerde %2, 13-18 saatte tedavi verilen ile %1 azalm flt r (Lancet 1994; 343: 311-322). AM 'de trombolitik tedavi için "Alt n -saat görüflünü kan tl yan metaanalizde >100 hasta içeren 22 randomize çal flman n toplanm fl sonuçlar nda (n =50,246); 1 saatte verilen trombolitik tedavi ile mutlak mortalite azalmas %6.5 bulunmufltur. Mortalitede mutlak azalma: Semptomlar n bafllamas ndan <1 saatte %2.6, 1-2 saatte verilenlerde ise %2.6, 3-6 saatte verilenlerde %2.9 bulunmufltur. Sonuç olarak ilk 2 saat içerisinde ve 2 saatten sonra trombolitik tedavi uygulananlarda mortalite azalmas - %44 ve -%20 saptanm flt r (p =0.001). Anlam : Trombolitik tedavinin faydas n n büyük bölümü erken olmaktad r (Lancet 1996;348:771-775). Bunu destekler sonuçlar FTT'den de bildirilmifltir. Tedavi verilen 1000 hastada her 1 saat gecikmede ek olarak 1.6 hayat daha kurtar lm flt r (lineer model). Bu çal flman n önemli de- Tablo 1-5. Trombolitik Tedavinin AM de 35 günde fayda/risk oran (FTT-Lancet 1994; 343: 311-322). Risk/Fayda Kontrol (%) Trombolitik (%) Mortalite-35 gün 11.5 9.6 nme-35 gün 0.8 1.2 Majör Kanamalar 0.4 1.1

SEMPTOMDAN-TEfiH SE, TEfiH STEN-TEDAV YE 637 zavantaj ise US M çal flmas ndan (Anstabil angina) ve ISIS- 3'den (minimal ST elevasyonlu) 4,250 anstabil angina hastas metaanalize kat lm flt r (Lancet 1994; 343:311). Trombolitik tedavinin yafll hastalar için de uygun bir tedavi oldu u gösterilmifltir (JAMA 1997;277:183-688). Yukar daki retrospektif çal flmada 65 yafl nda (n =3,093), yeni sol dal blo u veya 1 mm ST elevasyonu ve trombolitik kontrindikadyonu olm - yan hastalar n %44'ü trombolitik tedavi alm flt r. Yafll larda trombolitik uygulanmamas n n öngerenleri: leri yafl, gö üs a r s bulunmay fl, semptomlar n bafllamas ndan sonra gecikme>6 saat, sol dal blo u, sadece 2 derivasyonda <6 mm ST elevasyonu, Q -dalgas, mental durumun de iflmesi %19 hastan n ise dosya kay tlar nda tromboliz uygulanmamas nb n nedenleri belirtilmifltir (en s k neden gö üs a r s n n bulunmamas, geliflteki gecikme). lk 6 saatte gelenlerde ve gö üs a r s bulunanlarda trombolitik tedavi uygulanma oran %75 olmufltur (JAMA 1997; 277:1683-1688) (Tablo 1-6). 6 farkl trombolitik tedavi uygulanm fl 6 anjiyografik çal flman n retrospektif analizinde; lk 3 saatte ve 3-6 saatte tedavi edilenlerde infarkt arterinin aç kl k oranlar karfl laflt r lm flt r. H zland r lm fl alteplaz ve Re- Tablo 1-6. FTT Trombolizin bazal özelliklere göre faydas. Trombolitik Alan 1000 Özellikler Kontrol-Ölüm (%) Hastada Fayda Erkek 10.1 19 Kad n 10.0 18 <55 yafl 4.6 11 55-64 8.9 18 65-74 16.1 27 >75 25.3 10 Öncesinde M (+) 14.1 16 Öncesinde M (-) 10.9 20 Diyabet (+) 17.3 37 Diyabet (-) 10.2 15 Sol Dal Blo u 23.6 49 Anterior ST Yükselmesi 16.9 37 nferior ST Yükselmesi 8.4 8 ST Depresyonu 13.8-14 Efor EKG Anormalli i 5.8 6 Normal EKG 2.3-7

638 TROMBOKARD YOLOJ : AM teplaz'dan sonra TIMI 3 ak m oranlar farkl bulunmam flt r(< 3 saatte/3-6 saatte tedavide alteplaz ile %72.5 ve %76.3, Reteplaz ile %63.6 ve %63.2). Streptokinaz ile TIMI -3 ak m geç tedavi uygulanmas ile azalm flt r; < 3 saatte %36.8 ve 3-6 saatte; %27.6 (p =0.09). APSAC; %59.5 ve %34.8, p =0.004 ve urokinaz ile; %62.3 ve %41.7 (p =0.03). Bu Meta-analizde sonuç olarak: Fibrine spesifik trombolitiklerin etkisi semptomlar n bafllamas ndan sonra tedavi gecikmesi artt kça azalmaktad r(am Heart J 1999;137:34-38). tekrarl yan iskemiye etkisi araflt r lm flt r (ve ölüm, kalp yetersizli i, EF< 0.35. streptokinaz ve alteplaz aras nda kombine edilmifl sonlanma noktas ve mortalite farkl bulunmam flt r (%22.5 ile %23.1 ve %8.6 ile %9.0). Heparin/ve heparinsiz tedavi ile postm angina, rem, inme veya kanama farkl bulunmam flt r. Bu çal flman n uluslararas alt grubunda (n =8,401) hastane mortalitesi farkl bulunmam flt r (streptokinaz ile %8.5 ve t-pa ile %8.9). Ancak t-pa ile inme daha fazla geliflmifltir (%1.33 ve%0.94) (Lancet 1990; 336:65-71). I- Farkl Trombolitik laçlar n Karfl laflt r ld Çal flmalar; 1 - TIMI-I'de: t -PA ve streptokinaz ile 90 dakikada damar aç kl na etkisi karfl laflt - r lm flt r (plasebo kontrollu). t-pa ile (100 mg/3 saatte) 90 dakikada TIMI -2 veya TIMI -3 ak m streptokinaza (1.5 milyon/1 saatte) göre daha fazla bulunmufltur (%60 ile %35, p <0.001) (N Engl J Med1985; 312: 932-936). 2 - GISSI -2: Alteplaz (10/mg-bolus +50 mg/1 saatte +40 mg/-1 saatte) ve streptokinaz (1.5 mifllyon/1 saatte ile birlikte heparin / veya heparinsiz tedavinin 3 -ISIS- 3: t-pa, streptokinaz ve anistreplaz n aspirin + heparin veya tekbafl na aspirin ile birlikte kullan lm flt r ve mortaliteye etkileri karfl lafllt r lm fllard r. 35 günde mortalite 3 trombolitik tedavi grubunda farkl bulunmam flt r streptokinaz ile 10.6, t -PA ile 10.3, APSAC ile %10.5). Ancak streptokinaz ile t -PA'ya göre inme daha az geliflmifltir (%1.04, %1.39, p =0.06). Buna karfl l k t-pa ile reinfarkt streptokinaza göre daha az olmufltur (%2.9 ve %3.5 heparin ile 7 günde mortalite tekbafl na aspirine göre azalma e ilimi göstermifltir (%7.4 ve %7.9, p =0.09). 6 ayl k takipte bu üstünlük kaybolmufltur. Heparin ile major serebral -olma-

SEMPTOMDAN-TEfiH SE, TEfiH STEN-TEDAV YE 639 yan ve serebral kanamalar artm flt r (%1.0 ve %0.8, <0.01 ile %0.56 ve %0.40, p <0.05). Ancak total inme farkl bulunamam flt r (%1.28 ve %1.18) (Lancet 1992; 339: 753-770). 4 - GUSTO -1: 4 farkl trombolitik tedavi stratejisi karfl laflt r lm flt r (hayatta kalma, ventrikül fonksiyonlar, damar aç kl - ). Bu çal flmada; i. Streptokinaz 1.5 milyon U/1 saatte (+Subkutan heparin günde 2 defa/veya, ii. intravenöz heparin), iii. H zland r lm fl t-pa(15 mg -bolus +0.75 mg/kg/30 dakikada/maksimum 540 mg, +0.5 mg/kg/60 dakikada/maksimum 35 mg). iv Kombine litik tedavi t -PA(1 mg/kg/1saatte +%10-bolus = maksimum 90 mg +intravenöz heparin) ve 1 milyon U Streptokinaz/60 dakikada (N Engl J Med 1993; 329: 673-82). H zland r lm fl -t-pa ile 30 günde mortalite daha az görülmüfltür (%6.3 ve dsi er tedaviler ile -i/-ii ve /-iv, s ras ile %7.2, %7.4, %7). ntrakraniyal kanamalar ise t-pa ile artm flt r (%0.72, %0.49, %0.54, %0.94). Bununla birlikte t-pa kombine edilmifl ölüm veya sekelli inmeyi azaltm flt r (%6.9 ve tekbafl na streptokinaz ile %7.8, p =0.006). t-pa anteriyor Mi daha faydal bulunmufltur (mortalite; %8.6 ve %10.5). >75 yafl n üzerindeki hastalarda da t- PA'n n mortalite faydas benzer olmufltur (%1.3 ve %1.1) ancak hasta say s azl ndan bu alt grupta istatistiksel olarak anlaml bulunamam flt r. Mortalite 2 saat içerisinde tedavi uygulananlarda %4.3, 2-4 saatte %5.5, 4-6 saatte %8.9 bulunmufltur bu çal flmada tedaviye bafllanma zaman tedavinin etkinli ini belirleyen önemli bir faktör bulunmufltur. Sekonder analizde ise yafl önemli bir mortalite öngöreni bulunmufltur- Mortalite; <65 yafl %3, 65-74,75-85, >85 yaflta %9.5, %19.6, %30.3 saptanm flt r (Circulation 1996;94:1826). Çal flman n önemli bir bulgusu t- PA'n un faydas 1 y l devam etmifltir ve 30 günden 1 y la mortalite sadece %1.4 artm flt r. Çal flman n sekonder analizinde ise aptt 50-70 saniyede 30 günde mortalite daha az olmufltur (optimal aptt). Heparinin kesilmesinden ilk 10 saat içerisinde rem artm flt r (Circulation 1996; 93:870). Çal flman n anjiyografik alt grubunda (90,180 dakika, 24 saat, 5-7 günlerde anjiyografi damar aç kl ve sol ventrikül fonksiyonlar de erlendirilmifltir. 90 dakikada TIMI -2 ve TI-

640 TROMBOKARD YOLOJ : AM MI -3 ak m; t-pa veintravenöz heparin ile %81, streptokinaz ve subkutan heparin ile %54, streptokinaz ve intravenöz heparin ile %60, kombine flitik tedavi ile %73 saptanm flt r. Streptokinaz ve t-pa gruplar n n karfl laflt r lmas (p <0.001). TIMI -3 ak m (normal ak m); t -PA ile %54, di erleri ile %29, %32, %38 olmufltur. Ancak 180 dakikada anjiyografide streptokinaz ile t-pa aras ndaki fark kaybolmufltur. 4 grupta da reokluzyon az bulunmufltur (%4.9-%6.4). 90 dakikadaki anjiyografik bulgulara paralel olarak sol ventrikül fonksiyonlar t-pa ile daha iyi görülmüfltür. Mortalitede 90 dakikadaki aç kl k ile kuvvetli korelasyon göstermifltir. Buna göre mortalite 90 dakikada TIMI -3 ak mda %4.4, TI- MI -I'de ise %8.9 olmufltur (p =0.009) (Tablo 1-7). 90 dakikadaki TIMI-3 ak m 30 günün ötesinde faydas daha fazla artm flt r (TIMI-3'e göre < TIMI -2 hazard ratio; 30 günde 0.57,688 günde 0.39) (Circulation 1998;97:1549). 5 - TIMI -4: H zland r lm fl- alteplaz, anistreplaz ve kombinasyonlar karfl laflt r lm flt r (JACC 1994; 24:1602-1610). Hastane dönemi toplanm fl sonuçlar (ölüm, ciddi kalp yetersizli i veya kardiyojenik flok, düflük ejeksiyon Fraksiyonu, 90 dakikada, 18, 36 saatlerde <TIMI -2 ak m, sestamibi ile nükleer görüntülemede reokluzyon, major spontan kanama). 60 dakikada TIMI-2 veya -3 ak m aç kl k oran alteplaz ile di er 2 gruba göre daha yüksek bulunmufltur(%78 ve %59, p =0.02). 90 dakikada TIMI-3 ak m alteplaz, ile %60, tekbafl na anistreplaz ile %43, kombinasyon ile %44 bulunmufltur. Toplanm fl primer sonlanma noktas ise gruplarda anlaml olarak farkl görülmemifltir (Alteplaz ile %41.3, Anistreplaz ile %49, kombinasyon ile Tablo 1-7. TIMI ve GUSTO çal flmalar nda (B Çal flma) toplam 4281 hastada 90 dakikada TIMI ak m ile mortalite aras ndaki iliflki (Am Heart J 2000; 140: 707-716). TIMI Ak m Hasta Say s n= % Mortalite P TIMI-0/1 1163 9.5 *p=0.026 (TIMI 2-0/1) TIMI-2 944 6.6* **p=0.0006 (TIMI 3-2) TIMI-3 2174 3.6** TIMI-0/1 1171 9.5 ***p<0.0001 (TIMI-0/1-2/3) TIMI-2/3 3110 4.5***

SEMPTOMDAN-TEfiH SE, TEfiH STEN-TEDAV YE 641 %53.6. 6 hasftada mortalite ise alteplaz iledaha düflük bulunmufltur (Alteplaz ile %2.2, anistreplaz ile %8.8%, p = 0.02, kombinasyon ile %7.2, p = 0.06). Ayr ca alteplaz, ile daha az major kanama geliflmifltir (%10.9, %21.8, %21.6). 6 - PAP D: AM 'de bolus reteplaz ile alteplaz infüzyonuna göre daha h zl, tam, stabil reperfüzyon sa lanabilece i hipotezi araflt r lm flt r (Circulation 1995; 91:2725-32). Hastalar bolus reteplaz (15MU-tek bolus/10mu+5mu-30 dakika ara ile/10mu+10mu veya alteplaz infüzyonu olarak (100 mg/3 saatte) randomize edilmifllerdir. Primer sonlanma noktas 90 dakikada TIMI-2 veya -3 ak m. 90 dakikada ve 5-14 günde TIMI-3 ak m; 10+10MU reteplaz ile alteplaza göre daha iyi bulunmufltur (ile %88 ve %71, grubun hastaneden ç k flta EF'si ise s ras ile %53 ve %49, p =0.034). 4 gruptada kanama komplikasyonlar benzer oranlarda görülmüfltür. Sonuç olarak bu çal flmada bolusreteplaz h zland r lm fl protokol ile uygulanm yan alteplazdan anjiyografik olaralk daha etkili bulunmufltur. 7 - NJECT: AM 'de çift- bolus reteplaz (10 +10 MU) ile streptokinaz (1.5 MU/1 saatte karfl laflt r lm flt r (Lancet 1995; 346: 329-336). Çal flman n primer sonlanma noktas 35 günde mortalite al nm flt r. Mortalite 2 gruptada benzer bulunmufltur (Reteplaz ile %9.0, Streptokinaz ile %9.5). Reinfarkt vekanama oranlar da benzer olmufltur (s ras ile %5.0, %5.4 ve %0.7, %1.0). Sonuç olarak AM 'de reteplaz en az streptokinaz kadar etkili bulunmufltur. 8 - RAP D -2: AM 'de çift bolus reteplaz ile h zland r lm fl-alteplaz protokolu karfl - laflt r lm flt r (Circulation 1996;94:891-898). nfarkt arterinin tedavi sonras aç kl ve major olaylar de erlendirilmifltir. 90 dakikada TIMI-3 ak m daha iyi (%60, %45, p = 0.01) ve perkutan gitiflim ihtiyac ise %51 daha az olmufltur (%13.6, %26.5, p <0.01). Mortalite ise statistiksel olarak anlaml olm yan düflmüfltür (%4.1 ve %8.4). Transfüzyon, kanama veya inme gruplarda benzer görülmüfltür. 9 -GUSTO-III: AM 'de reteplaz ile(10+ 10 MU) h zland r lm fl-alteplaz protokolu kar-

642 TROMBOKARD YOLOJ : AM fl laflt r lm flt r (N Engl J Med 1997; 337: 1118-1123). Primer sonlanma noktas 30 günde mortalite al nm flt r. 30 günde mortalite heriki grupta benzer görülmüfltür (%7.47, %7.24, p =0.54). Mutlak mortalite fark - %1.1- % 0.66 olmufltur. nme oran, kombine edilmifl ölüm, no nfatal M, sekelli inme heriki tedavi ile benzer görülmüfltür (%1.64, %1.79 ve %7.89,%7.91). 10 - InTIME: Tek-bolus lanoteplaz (n-pa) ile h zland r lm fl -alteplaz karfl laflt r lm flt r. 30 günde mortalite 2 grupta istatistiksel olarak benzer bulunmufltur (- eflit; %6.6 ve %6.77 ancak intrakraniyal kanama n-pa ile daha fazla geliflmifltir (%1.13 ve %0.62, p=0.003). Sekonder sonlanma noktalar ; ölüm + M, rem, acil revaskülarizasyon ciddi kalp yetersizli i n-pa ile azalma e ilimi göstermifltir. 11 -ASSENT-2: Tek-bolus Tenekteplaz (TNK-PA) ile h zland r lm fl - alteplaz karfl laflt - r lm flt r (Lancet 1999; 354: 7816-722). Primer sonlanma 30 günde her sebepten ölüm al nm flt r. 30 günde mortalite 2 gruptada benzer bulunmufltur (%6.18, %6.15). ntrakranbiyal kanama ise benzer oranda olmufltur (%0.43, %0.44). Non-serebral kanamalar daha az olmufltur (%26.4 ve %29.0, p = 0.0003). Transfüzyon ihtiyac da daha az olmufltur (%4.3, %5.5, p =0.0002). Altgrup analizinde semptomlar n bafllamas ndan <4 saatte tedavi uygulananlarda TNK-PA ile mortalite anlaml olarak daha az görülmüfltür (%7.1, %9.2, p =0.018). Bu bulgu tenekteplaz n yüksek fibrin spesifitesine ba lanm flt r. 12 - TEAM -2: Streptokinaz ve anistreplaz n damar aç kl na etkisi karfl laflt r lm flt r (Circulation 1991; 83:126-140). Anjiyografi tedaviden 90-240 dakika ve 18-48 saat sonra yap lm flt r. Erken aç kl k (TIMI-2 veya -3 ak m); %82' ye %73 ve mortalite; %5.9, %7.1) benzer bulunmufltur. Ayr ca TIMI-3 ak m anistreplaz grubunda daha yüksek (%83, %72, p =0.03) ve infarkt arterinde rezidüel darl k daha az bulunmufltur (%74, %77,p =0.02). 13 -TAPS: H zland r lm fl -alteplaz ve APSAC karfl laflt r lm flt r (JACC 1992;19:885-891). 90 dakikada TIMI-2 veya -3 ak m alteplaz ile daha yüksek bulunmufltur (%84, %70, p =0.0007). Mortalite de

SEMPTOMDAN-TEfiH SE, TEfiH STEN-TEDAV YE 643 daha az olmufltur (%2.4, %8.1, p<0.01). Reinfarkt ise 2 grupta benzer bulunmufltur (%3.8, %4.8). Ancak reteplaz ile erken reokluzyon daha fazla geliflmifltir (%10.3, %2.5). 14 -TEAM -3: Anistreplaz ve alteplaz AM 'de mortaliteve morbiditeye etkileri karfl - laflt r lm flt r (JACC 1992; 20: 753-766). Hastanede ç k flta alteplaz ile EF daha yüksek bulunmufltur (%51.3, %54.2, p<0.05). Birinci günde infarkt arterinin aç kl k oran 2 grupta benzer bulunmufltur (%89, %86). Mortalite ise istatistiksel olarak farkl bulunmam flt r (%6.2, %7.9). II- AM 'de Trombolik Tedavinin/Plasebo'ya göre Etkinli inin Kan tland Çal flmalar: 1 - GISSI-1: ntravenöz streptokinaz n etkinlik ve güvenilirli i ile a r -tedavi zamana ba ml herhangi bir etkinin varl - araflt r lm flt r. Primer sonlanma noktas 21 gündeki mortalite al nm flt r (Lancet 1986; 327: 397-401). Çal flmaya semptomlar n 12 saati içerisinde görülen ve EKG'de ST elevasyonu veya depresyonu (herhangi bir derivasyonda prekordiyallerde 2 mm, ekstremite derivasyonlar nda 1 mm) gösteren hastalar al nm flt r. Streptokinaz 1.5 mm/1 saatte verilmifltir. Streptokinaz ile 21 günde mortalite plaseboya göre %18 daha düflük bulunmufltur (%10.7, %13, p =0.0002) mortalite ilk 3 saatte uyguland zaman daha fazla bulunmufltur (%23, p =0.0005). Rölatif Risk; tedavinin gecikme zaman <3 saatte 0.74, 9-12 saatte ise 1.19 olmufltur. 1 y ll k takipte ise mortalite faydas devam etmifltir (%17.2, %19.0, p =0.0008). 10 y ll k takipte ise mortalite faydas anlaml olarak devam etmifltir (1000 tedavi verilende 19 hayat kurtar lm flt r, p = 0.02) (Circulation 1998; 98: 2659). 2 - ISIS 2: ntravenöz streptokinaz ile kombine edilmifl aspirinin AM 'de vasküler mortaliteye etkisi plasebo -kontrolu ile karfl laflt r lm flt r (Lancet 1988; 332: 349-360). Streptokinaz ve tekbafl na aspirin ile 5 haftal k mortalite %25, %23 düflmüfltür (%9.2 ile %12.0 -plasebo, p<0.0001 ve %9.4 ile %11.8 -plasebo, p<0.0001). Aspirin ve streptokinaz ile mortalite faydas daha fazla bulunmufltur (%8, %13.2). Kombinasyon tedavisi sol dal blo unda da etkili gö-

644 TROMBOKARD YOLOJ : AM rülmüfltür (%14, %27.7 streptokinaz ile %10 hipotansiyondaha fazla transfüzyon ihtiyac olan kanama saptanm flt r (%0.5,%0.2). Fakat inme daha az geliflmifltir (%0.6, %0.8). 3 - SAM: ntravenöz streptokinaz n 21 günde mortalite, morbidite ve infarkt büyüklü üne etkisi araflt r lm flt r (N Engl J Med 1986; 314: 465-471). Streptokinaz ile 21 günlük moretalite düflmüfltür (%6.3, %7.1, p=anlams z). Sol ventrikül -EF ise anlaml olarak daha yüksek bulunmufltur (%56.8, %53.9). CK-MB tepe noktas na ise daha erken ulaflm flt r (13.9, 19.2 saat). 3 saat içerisinde tedavi edilenlerde mortalite %5.2, %6.5 bulunmufltur (p =anlams z). Anteriyor M ve streptokinaz ile tedavi edilenlerde EF daha yüksek görülmüfltür (%50, %42, p=0.013). Özellikle 3 saatin içerisinde art fl daha belirgin olmufltur (p =0.0004) (Eur Heart J 1990; 11:885-896). Bu farklar 3 y ll k takiptede devam etmifltir (JACC 1991;18:1610). 3 - ASSET: t-pa'n n AM 'nin 1 ayl k mortalitesine etkisi, araflt r lm flt r. Primer sonlanma noktas 1 ayl k mortalite (Lancet 1998; 332: 525-530). Çal flmaya infarkt semptomlar n n ilk 5 saatindeki 18-75 yafllar ndaki hastalar al nm flt r. t-pa; 10 mg- bolus + 50 mg infüzyon/1 saatte verilmifltir. 1 ayda mortalite t-pa ile %26 daha düflük bulunmufltur (%7.2, %9.8). Sa lanan fayda 6 ay devam etmifltir (%10.4, %13.1). M tan s kan tlanm fl hastalarda ise mortalite fark daha belirgin bulunmufltur (%12.6, %17.1). t-pa grubunda kanama ve bradikardi daha s k geliflmifltir. 4- TAM -6: nfarkt arteri t kal ve semptomlar n >ilk 6 saatinde görülen (6-24 saat) hastalarda randomizasyon ile t-pa (%10'u bolus olarak ilk saatte 1 mg/kg, 20 mg ikinci saatte) veya plasebo verilmifltir. Primer sonlanma noktas 6-24 saatteki infarkt arteri aç kl al nm flt r. 24 saatteki anjiyografide infarkt arteri t - kal hastalar PTCA için randomize edilmifltir. t-pa ile plaseboya göredaha iyi erken aç kl oran sa lanm flt r (%65, %27). Ancak 6 ayda aç kl k oranlar benzer bulunmufltur (herikiside %596 yada mortalite ve sol ventrikül EF'si) bak lm flt r. Sol ventrikül end -diyastolik volumu plasebo grubunda %25 artarken t-pa grubunda artmam flt r. PTCA grubunda rekanalizasyon oran

SEMPTOMDAN-TEfiH SE, TEfiH STEN-TEDAV YE 645 %85 olmufltur ancak bu 1 ayda sol ventrikül fonksiyonlar n n düzelmesine bir avantaj sa layamam flt r (Circulation 1992; 85:2090-2099. 5- EM P: Hastane öncesi trombolitik kullan lmas n n etkinlik ve güvenilirli i hastande trombolitik kullan m iflle karfl laflt r lm flt r (N Engl J Med 1993; 329: 383-389). Semptomlar n ilk 6 saatinde görülen hastalar anistreplaz veya plasebo olarak randomize edilmifltir. Çal flma iki y l n sonunda hasta say s azl ndan sonland r lm flt r. Hastane öncesi anistreplaz hastane tedavisine göre 55 dakika daha erken verilmifltir. Tüm mortalite hastane öncesi anistreplaz ile %13 azalm flt r (%9.7, %11.1, p=0.08). Kardiyak mortalite ise %16 anlaml olarak azalm flt r (%8.3, %9.8, p=0.49). Hastane öncesi tedavi ile kardiyak komplikasyonlar daha fazla görülmüfltür; ventrikül fibrilasyonu (p=0.02), flok; p (<0.001), semptomatik hipotansiyon (p<0.001). semptomatik bradikardi (p=0.001). 6- MITI: Semptomlar n ilk 6 saatinde görülen hastalarda hastane öncesi ve hastanede verilen trombolitik tedavinin (Alteplaz 100 mg/3 saat + 325 mg Aspirin) ölüm, inme, major kanama veinfarkt alan na (kombine edilmifl) etkileri karfl laflt r lm flt r (JAMA 1993; 270:1211-1216). Hastane öncesi tedavi daha erken bafllanmas na ra men (77'ye göre 110 dakika) toplanm fl sonlanma skoru farkl olmam flt r (p=0.64, mortalite;%5.7, %8.1, p =0.49). Sekonder analizde ise <70 dakikada bafllanan hastane öncesi tedavi ile mortalite %1.2 ve %8.3 sol ventrikül EF'si ise %53 ve %49 bulunmufltur (p =0.03). 2 y ll k takipte ise bu alt gruptaki mortalite faydas anlaml kalmam flt r/< 70 dakikada %2. %12, p =0.12)(Am J Cardiol 1996; 78:497). 7- LATE: M semptomlar n n 6-24 saatinde uygulanan alteplaz n (10 mg/3 saatte) 35 günlük mortaliteye etkisi plasebo ile karfl laflt r lm flt r. 35 günde mortalite alteplaz ile %14 anlams z düflmüfltür (%8.9, %10.3). lk 12 saatte tedavi uygulananlarda ise alteplaz grubunda mortalite anlaml düflmüfltür (%8.9, %11.9, p=0.023). 12-24 saatteki tedavi demnortsalite alteplaz ile %5 anlams z olarak düflmüfltür (%8.87, %9.2). Alteplaz ile kardiyak rüptür daha fazla olmamas na karfl l k daha erken

646 TROMBOKARD YOLOJ : AM görülmüfltür; Tromboliz sonras ilk 24 saat içerisinde (Lancet 1993; 342: 759-762). 8- GREAT: lk evde genel-pratisyenler taraf ndan uygulanan trombolitik tedavinin (Anistreplaz) etkinlik ve güvenilirli i hastanede tromboliz ile karfl laflt r lm flt r (JACC 1994; 23: 1-5). Evde tromboliz 2 saat daha erken uygulanm flt r (101 ile 240 dakikada). 1 y lda mortalite evde tedavi uygulananlarda %52 daha düflük bulunmufltur (%10.4, %21.6, p =0.007). Bu çal flmada erken randomize edilen hastalar n mortalitesi daha yüksek bulunmufltur. lk 2 saatte randomize olanlarda 30 gündeki mortalite her 1 saatlik gecikmede 30 ayl k mortalite ise her saat gecikmede ise %6.9 daha yüksek olmufltur. %2.1 daha yüksek bulunmufltur (BMJ 1996; 312:212). Yukar daki çal flmalar n ço unlu- unda STE- AM de trombolitik tedavinin etkinli i ve güvenilirli i kan tlanm flt r (Circulation 1998; 97: 1150-56). Ancak önemli say daki hastada bu tedavi indike olmas na ra men kullan lmamaktad r. NRMI-2 de 84663 AM hastas trombolitik tedaviye uygun bulunmufltur.ancak bunlar n %24 ne trombolitik tedavi kontrindikasyonu bulunmsmas na ra men verilmemifltir. Çok de iflkenli analizde reperfüzyon tedavisinin verilmemesi ile iliflkili ba ms z faktörler; sol dal blo u (HSR= 0.22), gö üs a r s olmay fl (HsR= 0.22), Yafl >75 (HSR), kad n cinsiyet (HsR=0.88). Daha yeni çal flma GRACE in sonuçlar na göre: Çal flmaya al nan 9251 hastadan 1763 ü STEM nin semptomlar n n ilk 12 saatinde görülmesine ra men bunlar n %30 una reperfüzyon tedavisi uygulanmam flt r. Reperfüzyon tedavisinin daha az verildi i grup; >75 yafl hastalar, gö üs a r s olm yanlar, diyabet, konjestif kalp yetersizli i, Mi veya ACBG operasyonu hikayesi olanlar (Lancet 2002; 359: 373-77). Trombolitik Tedavinin Yan t Bekleyen Sorular : 1. >12 saatte uygulanan trombolitik tedavi hangi hastalarda faydal d r. 12-18 araas nda uygulanan trombolitik tedavi ile mutlak fayda; 1000'de 10 hayat kurtar lm flt r. Ancak FTT çal flmas nda 9000 hastal k bu çok-geç tromoliz alt grubunda trombolitik tedavinin faydas istatistiksel olarak anlaml bulunamam flt r. Bundan dolay sistemik tromboliz >12 saatteki hastalara önerilmemektedir. *Özellikle bu altgrupta trombolitik

SEMPTOMDAN-TEfiH SE, TEfiH STEN-TEDAV YE 647 tedavinin erken mortalite art fl daha belirgin görülmüfltür. 2. Subendokardiyal miyokard infarktüsünde tromboliz indikasyonlar. Trombolitik tedavi ST-segment elevasyonu veya sol dal blo unun bulunmad durumlarda etkili bulunmam flt r. Ancak ST-depresyonlu yüksek-riskli hastalarda trombolitik tedavinin durumu belirsizdir**. 3. Kardiyojenik flokta intravenöz trombolik tedavinin etkisi kardiyojenik flokta primer PTCA tercih edilmektedir. FTT'de sistolik kan bas nc <100 mmhg hastalarda spontan mortalite %60 olmufltur. Bu çok yüksek riskli grupta tromboliz, ile 1000'de 73 ölüm kurtar lm flt r. Ancak bu hasta say s - n n azl nedeni ile istatistiksel olarak anlaml bulunamam flt r. 4. Trombolize ba l erken mortalite art fl n n mekanizmas. Tromboliz ile ilk 1-2 günde, tekbafl na serebral kanama ile izah edilemiyen 1000'de 5 ilave ölüm meydana gelmifltir. GISSI-I'de geç trombolitik uygulananlarda kardiyak rüptür insidensi yüksek bulunmufltur(j am Coll Cardiol 1990;16:359-67). Kardiyak rüptürün nedenleri; Yerleflmifl infarkt n hemorajik infarkta dönüflmesi, reperfüzyon Hasar,çok-faktörlü mekanizmalar; arritmi, stunned miyokard, mikrovasküler hasar, intramiyokardiyal kanama. *ED TÖRÜN ÖNER S : Bu hasta grubunada iv- tromboliz hastaya faydadan öte riskini tafl maktad r. Yüksek riskli hasta grubunda önce iv- GPIIb/IIIa inhibitörü ve hemodinamik stabilite ile mutlaka primer PKG yap lmal d r.anteriyor M de a r >12 saate ra men tam olarak geçmemifl ve fliddeti art yor ve EKG de ST elevasyonu art yor (aç kl yukar bakan yükselme, T dalgas yüksekjli inde artma veya negatif olmuflken pozitifleflme, Q dalgas yokken yeni Q geliflimi = akut lezyona ba l lokal ventrikül depolarizasyon blo u); kanama riski bulunmuyorsa h zland r lm fl t- PA vprotokolu yap labilir (Streptokinaz de il). **Posteriyor M (V1-4 ST depresyonu, V7-9 ST elevasyonu), ACBG operasyonu veya daha önce M geçirmifl hastalarda EKG de ST segmenti yorumunda dikkat etmeli son iki durumda T dalgas n n yönü ST deviasyonun yönünden daha belirleyicidir.

648 TROMBOKARD YOLOJ : AM 5. Trombolitik tedavi sonuçlar nas l düzeltilebilir. 6. Hastane öncesi trombolitik tedavi stratejisinin gelifltirilmesi. Kolay uygulanabilen Bolus- Trombolitikler ile hastane öncesi trombolitik tedavinin faydas hastanede tromboliz zaman n yaklafl k bir saat azaltabiliyor ise hastane öncesi tromboliz prognozu iyilefltirebilmifltir. CAPTIM ve AIR-PAM çal flmalar nda hastane öncesi tromboliz ve primer PTCA için transfer karfl laflt r lm flt r. Bu iki çal flmada hastane öncesi tromboliz veya PTCA için hastan n transferi san ld - n n aksine güvenli bir yöntem bulunmufltur buna karfl l k stratejininin etkinli i transfer süresi<30 dakika ve hastane öncesi tromboliz ile teedavinin bafllamas nda 1 saat kazan ld nda hastane öncesi tromboliz veya PTCA için hasta transferietkin bulunmufltur. ii-) Yeni trombolitik ilaçlar. Proürokinaz ile COMPASS çal flmas nda 3.089 hastada streptokinaza eflit mortalite göstermifltir(jacc 1998 ;31:487-493). BIRD çal flmas nda ise Saruplaz tek doz-bolus fleklinde uygulamas bolus + infüzyon protokolu kadar etki bulunmufltur. TIMI-10B, ASSENT-I çal flmalar nda ise TNK- PA koroner reperfüzyon ve güvenilirlik profili olarak h zland - r lm fl- t -PA ile oldukça benzer bulunmufltur. ASSENT-2'de 16.500 hastada mortalite tek doz-bolus TNK-PA ile h zland r lm fl t-pa'ya benzer bulunmufltur. Bir baflka üçüncü jenerasyon t-pa *ED TÖRÜN GÖRÜfiÜ: a- ntravenöz tromboliz indike olmas na ra men 10 hastadan 3 üne kullan lmamaktad r. Kullan lan 7 hastan n ise 1-2 tanesinde uygulanma hatas vard r. b- AM de tedavinin hedefi mortalite olmufltur. Günümüzde bu hedef de ifltirilmelidir; FTT sonuçlar n n yorumunda AM nin hastane mortalitesinin reperfüzyon tedavileri ile <%4 olmas bilimsel ve istatistiksel platformda mümkün de ildir. Nedenleri; tüm hastalara semptomlar n bafllamas ndan <1 saatte tedavinin uygulanamamas :>1saatte ise nekroz bafllam flt r. %4 mortalitenin koroner trombotik oklüzyondan ba ms zd r. b- Tromboliz ile kurtar lan hastalar n yaklafl k %35 inin 1 y l sonra sol ventrikül fonksiyonlar bozulmufltur (Sol ventrikül remodelingi sonucunda). Dolay s ile yeni görüfl: Hedef sadece etkili reperfüzyonu (>TIMI-3 ak m) sa lamak + agressif ve yo un miyokardiyal korunma yapmak olmal d r (Betabloker,/ACE,/ARB,/Aldesteron antagonisti).

SEMPTOMDAN-TEfiH SE, TEfiH STEN-TEDAV YE 649 mutant Lanoteplaz (npa) in-time- I çal flmas nda koroner reperfüzyonu art rd gösterilmifltir (Tablo 1-8). 7. Fibrinolitik direk-trombin veya GP-IIb/IIIa inhibitörü kombinasyonlar ndan beklenen. Fibrinolitik tedavinin etkinli i art rmak için flu iki görüfl öne fl km flt r; i- Reperfüzyonu h zland rmak ve kalitesini art rmak<90 dakikada >TI- MI-3 epikardiyal ak m/mikro-dolafl m n reperfüzyonu/ve malperfüzyonun azalt lmas, ii- Özellikle reperfüzyonun erken döneminde <72 saatte reoklüzyon/ve reinfarkt önlemek. Bu hipotezlerin kan tlanmas STelevasyonlu AM tedavisinin üçüncü - bin y l ndaki hedefidir. Bu amaçla fibrinolitik tedavinin litik etkisini art rmak ve h zland rmak ver erken reoklüzyonu önlemek için bunlar n fizyopatolojisinde önemli rolleri olan trombin ile trombositlere yönelik tedaviler direk-trombin inhibitörleri ve GP-IIb/IIIa inhibitörleri fibrinolitik tedaviye kombine edilmifltir. Ancak Faz -II çal flmalardaki umut verici sonuçlar n aksine faz-iii çal flmalar beklenenin uza nda sonuçlar vermektedir. Bu yeni kombine stratejilerin en önemli dezavantaj trombolitik ilaçlar ile aspirin ve heparine göre daha yüksek kanama riski olmas d r. B. PR MER KORONER ANJ YOPLAST (Tablo 1-9): PTCA Koroner reperfüzyonu süratle sa layabilen bu nedenle tromboliz yerine geçen birinci s radaki reperfüzyon stratejisidir (Tablo 1-10). PTCA daha h zl ve tam reperfüzyon sa layarak infarkt alan n küçülterek sol ventrikül fonksiyonlar n korumufltur ve ayr ca trombolizin önemli dezavantaj reokluzyonu ve tekrarlayan iskemiyi azaltm flt r. 7 randomize çal flman n metaanalizinde (Circulation 1995; 91: 4676-4685) toplam 1.145 hastada primer PTCA ve intravenöz tromboliz karfl - laflt r lm flt r. Anjiyoplasti ile mortalite %54 azalm flt r (1.000'de 40 hayat kurtar lm flt r). Ayr ca mortalite ve rem kombinasyonu %75 azaltm flt r. Oldukça eski ve bu konudaki öncü çal flmalar n metaanalizinde sonuçlar n tart flmas ; hasta say s tromboliz çal flmalar ile karfl laflt r ld nda oldukça azd r. Anjiyoplasti oldukça deneyimli ekipler taraf ndan yap lm fl olup baflar oran %90 olmufltur ve ifllem s ras ndaki gecikme klinik pratiktekinden daha k - sad r. Prognoza etkisi de erlendirilmemifltir ayr ca yüksek riskli grupta (PA- M 'ye göre; anteriyor M, >70 yafl, taflikardi, geliflte >100/dakika kalp h - z ). Optimal trombolitik tedavi kabul

650 TROMBOKARD YOLOJ : AM Tablo 1-8. ST Elevasyonlu akut koroner sendromlu hastalarda de iflik reperfüzyon stratejilerinin uyguland büyük çal flma sonuç ve meta analizlerinde etkinlik ve güvenilirlik. GUSTO-3 COBALT, ASSENT-2, InTIME GUSTO-5 ve ASSENT-3 META ANAL Z ve HERO-2 ASSENT-3 Çal flma Kontrol Etki* Prosedür Rateplaz, Çift Bolus alteplaz, Alteplaz ön-yükleme lanoteplaz veya tenekteplaz, aspirin, fraksiyone olaspirin, fraksiyone olmayan mayan heparin infüzheparin infüzyonu yonu Hasta Say s 32,222 22,015 Ölüm %7.0 %.6.7 2±2 daha yüksek M %4.4 %4.3 1±3 daha düflük nme %1.8 %1.6 1±1 daha yüksek ntrakraniyal %1.0 %0.8 2±1 daha yüksek Hemorraj Prosedür Rateplaz veya tenekteplaz Rateplaz veya tenek- (ikisi de düflük dozda), aspi- teplaz, aspirin, frakrin, abciximab, fraksiyone ol- siyone olmayan hemayan heparin infüzyonu parin infüzyonu Hasta say s 10,345 10,298 Ölüm %5.8 %5.9 1±3 daha düflük M %2.3 %3.6 14±2 daha düflük nme 1.1 %1.0 1±1 daha yüksek ntrakraniyal %0.7 %0.7 0±1 eflit Hemorraj Prosedür Streptokinaz veya alteplaz ön- Streptokinaz veya alyüklemesi, aspirin, hirudin teplaz ön-yüklemesi, veya bivalirudin (hirulog) aspirin, fraksiyone olmayan heparin infüzyonu Hasta say s 13,664 13,356 Ölüm %8.3 %8.4 1±3 daha düflük M %2.7 %3.5 8±2 daha düflük nme %1.2 %1.0 3±1 daha yüksek ntrakraniyal %0.5 %0.4 1±1 daha yüksek Hemorraj Prosedür Tenekteplaz, aspirin, enoxa- Tenekteplaz, aspirin, parin fraksiyone olmayan heparin infüzyonu Hasta say s 2.040 2,038 Ölüm %5.3 %6.0 6±7 daha düflük M %2.7 %4.2 16±6 daha düflük nme %1.6 %1.5 1±4 daha yüksek intrakraniyal %0.9 %0.9 0±3 eflit Hemorraji * Deney grubuna kat lan her 1000 hasta etki

SEMPTOMDAN-TEfiH SE, TEfiH STEN-TEDAV YE 651 Tablo 1-9. AM de Anjioplasti Primer (Direk) Kurtar c (Rescue) Acil Gecikmifl Trombolitik tedavi kullan lmadan PTCA Yetersiz tromboliz (TIMI 0-1 infarkt arterinde) Baflar l trombolizden sonra anlaml rezidüel darl a PTCA Trombolizden 1-7 gün sonra ak flta anlaml reziduel darl kta PTCA Tablo 1-10. Primer PTCA Trombolize göre avantajlar Litik tedavi-uygun olmayan hastalara uygulanabilir TIMI-3 ak m sa lamada daha üstün Koroner anatomi ve sol ventrikül fonksiyonlar n tan mlar/de erlendirir Daha az iskemi tekrar ve reoklüzyon Yüksek-riskli hastalarda daha fazla hayatta kalma oran Daha az reperfüzyon hasar ve miyokardiyal rüptür Hayat -tehdit eden daha az intrakraniyal kanama Hastane süresi ve maliyeti daha az Tek dezavantaj Sa lanabilme imkan az (%10) edilen h zland r lm fl t-pa protokulu kullan lmam flt r, ayr ca PTCA için dezavantaj ise Stent ve GP-IIb/IIIa inhibitörlerinin yayg n olarak kullan lmad dönemde yap lm flt r. Yukar daki tart flmay destekleyen deneyimli merkezler d fl nda yap lan primer PTCA ile bu tedavinin trombolize üstünlü ü azalm flt r. MITI ve NRMI-2'de baflar s zl k ile sonuçlanan giriflim say s artm flt r ve buna ba l olarak her ikisinde de mortalite trombolitik tedaviden farkl bulunmam flt r (Engl J Med 1996; 335: 1253-1260./ JACC 1998;31:1240-1245). Ayr ca ifllem s ras nda gecikme de uzad kça fayda azlm flt r. USIK'te reperfüzyondan sonra 5 günde mortalite tromboliz ve PTCA gruplar nda benzer bulunmufltur (JACC 1997; 30:1598-1605). GUSTO-IIb'de (N Engl J Med 1997; 336: 1621-1628) ise radikal strateji olarak sunulan primer PTCA'n n k s tlamalar tan mlanm flt r. Bu çal flmada PTCA'n n trombolitik tedaviye üstünlü ü çok az olmufltur 30 günde toplanm fl sonlanma noktas (ölüm, rem sekeli serebrovasküler olay) anlaml olarak azalm flt r (%9.6 ve %13.7, p =0.033). Mortalite %5.7 ve %7, rem %4.5 ve %6.5, sekelli serebrovasküler olay ise %0.2 ve %0.9 s kl klarda bulunmufltur (p =anlams z).

652 TROMBOKARD YOLOJ : AM 6 ayda toplanm fl sonlanma noktas da gruplar aras nda farkl bulunmam flt r(%14.1 ve %16.1, p =anlams z). Bu çal flmada PAM 'de tarif edilen yüksek-risk hastalar nda anjiyoplasti daha faydal bulunmufltur. GUSTO-IIb ile önceki çal flma sonuçlar aras ndaki uyumsuzlu un (diskordans) önemli nedeni giriflimdeki gecikme (1.9 saat, PAM 'de 1 saat) ve sa lanabilen düflük TIMI-3 reperfüzyon oran (%73 ve PAM 'de %95). Weaver ve ark GUSTO-IIb'yi de içeren 10 randomize çal flman n metaanalizinde (JAMA 1997; 278: 2093-2098) (Tablo 11); Toplam 2.606 hastada primer PTCA daha üstün bulunmufltur mortalite %33 (mutlak olarak ise %2.1) azalm flt r. Nonfatal rem riski ise %47 azalm flt r (mutlak %2.4). Sonuç olarak; Primer PTCA 24 saat haz r invaziv ekibi bulunan merkezlerde hasta buraya ulaflt ktan <1 saat içerisinde t kal bulunan arterde reperfüzyon sa land durumda Primer PTCA intravenöz trombolizden daha üstün olmufltur. Risk-fayda oran anteriyor ve yayg n M 'de stabil olmayan hemodinamik durumda, Trombolizin hemorajik riski yüksek hastalar (yafll lar) primer PTCA lehine e ilim göstermektedir (fayda>risk). Primer anjiyoplastinin dezavantajlar ; M 'nin hiperakut akut faz nda artm fl trombojeniteye ba l olarak %10-15 erken reokluzyon riski ve %30-50 restenoz oran, ayr ca No-reflow riski Primer PTCA ile vard r ve t kan kl n aç lmas na ra men %10-20 hastada yavafl ak m saptanm flt r. Bunun sebebi ise çok-faktörlüdür; distal embolizasyon, akut endotelyal reperfüzyon hasar, nötrofil kümelenmesi. Tablo 1-11. Fibrinolitik tedavi ve primer PTCA karfl laflt r lmas nda mortalite ve non-fatal M oranlar (Am J Cardiol 1998; 82: 3P-11P) MORTAL TE (%) PTCA Litik P SKZ Subtotal n= 17/301 40/37 <0.003 Mortalite 5.6 3.0 t-pa Subtotal n= 16/288 31/300 <0.05 Mortalite 5.6 10.3 H zland r lm fl Subtotal n= 61/701 85/709 <0.05 t-pa Mortalite 8.7 1.0 Total n= 94/1,290 156/1,316 <0.001 Mortalite (%) 7.2 11.9

SEMPTOMDAN-TEfiH SE, TEfiH STEN-TEDAV YE 653 Weaver ve ark'n n metaanalizinde 10 randomize çal flmada toplam 2.606 hastada AM 'de trombolitik tedavi ve primer PTCA karfl laflt r lm flt r (JA- MA 1997; 278:2093-98) (Tablo 1-12). 30 günde mortalite PTCA ile daha düflük bulunmufltur (HsR 0.66, p =0.02). Ayr ca reinfarkt insidensi de daha düflük olmufltur (HsR =0.58, p<0.001). Bu metaanalizdeki çal flmalar stent ve glikoprotein kullan m n n yayg n olmad y llarda yap lm flt r. PAM -1'de (N Engl J Med 1993; 328: 673-679) iskemik a r n n ilk 12 saatinde randomize edilen AM 'lilerde trombolitilk tedavi (100 mg t- Pa/3 saatte) ve acil PTCA karfl laflt r lm flt r. Hastane mortalitesi PTCA ile %60 daha düflük bulunmufltur (%2.6, %6.5, p =0.06) ayr ca ölüm veya rem PTCA ile anlaml olarak %58 daha az görülmüfltür (%5.1, %12.0, p =0.02). Ayr ca PTCA grubunda intrakraniyal kanama daha az olmufltur (%0, %2.0, p =0.05). EF heriki grupta da farkl bulu nmam flt r (istirahat ve egserisiz ile). Çal flmada PTCA'n n faydas 2 y ll k takipte de devam etmifltir (ölüm veya M ; %24.9, %23.0, p = 0.034). Tekrarlayan iskemi (%36.4, %48, p =0.034) ve tekrar giriflim (%27.2, %36.5, p<0.0001) ve tekrar hastaneye yat fl (%58.5, %69, p =0.035) daha az olmufltur (Circulation 1999; 33:640). Bu çal flmada önemli olarak kap -balon süresi 62 dakika, kap -i ne süresi ise 42 dakika bulunmufltur. 6 ayl k takipte PTCA faydas devam etmifltir (ölüm veya rem ; %8.2, %17.0, p=0.02). Yüksek-riskli hastalarda (>75 yafl, anteriyor M, flok) acil PTCA daha fazla faydal bulunmufltur. Tablo 1-12. Primer PTCA/Trombolitik tedavi AM altgruplarda karfl laflt rma (JAMA 1997; 278: 2093-2098) Primer PTCA Litik 100 Tedavi görende Gruplar n=1348 n=1377 OR Önlenen Olay Yafl <60 4.3 8.2 0.48 41 Yafl 60-70 6.3 12.8 0.51 64 Yafl >70 13.3 23.6 0.43 118 Erkek 5.7 12.2 0.53 61 Kad n 11.7 16.4 0.29 82 Diabet Ø 6.5 11.8 0.45 59 Diabet 9.2 19.3 0.52 97 Öncesinde M Ø 6.6 11.5 0.43 58 Öncesinde M 9.7 22.7 0.57 114 Anteriyor 6.2 12.0 0.48 60 nferiyor 8.2 14.5 0.43 73