TÜKRÜK BEZLERİ (CAP PROTOKOLÜ ) Prof.Dr.Fulya Çakalağaoğlu İzmir Katip Çelebi Üniversitesi Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi Tıbbi Patoloji Kliniği 10.11.2012
TÜKRÜK BEZLERİ (CAP- 2012 HAZİRAN A GÖRE HAZIRLANMIŞTIR) MAKROSKOPİK BULGULAR Spesmen (Kapsadığı yapıların tümü) (A) Parotis bezi Superfisyel lop Derin lop Total parotis bezi Submandibular bez Sublingual bez Diğer Belirtilmemiş Spesimenin alınma şekli Formalinde Taze Diğer
İşlem Şekli Insizyonel biyopsi Eksizyonel biyopsi Rezeksiyon,Parotis bezi -Süperfisyel parotidektomi -Total parotidektomi Submandibuler rezeksiyon Sublingual rezeksiyon Boyun (lenf nod) diseksiyonu (türü): Diğer: Spesifiye edilmemiş
Spesimen Bütünlüğü Tam Parçalanmış
Tümör Tanımlaması Kapsüllü/sınırlı İnvaziv Solid Kistik Diğer Makroskopik Tümör Yayılımı:
MİKROSKOPİK BULGULAR Histolojik Tür (B) Asinik hücreli karsinom Adenoid kistik karsinom Adenokarsinom (spesifiye edilemeyen-[nos]) Düşük derece Orta derece Yüksek derece Bazal hücreli adenokarsinom Karsinom ex pleomorfik adenom (malignant mixed tumor) Düşük derece Yüksek derece İnvaziv(minimal invaziv ; invaziv) Intrakapsuler (noninvaziv) Karsinom, tipine karar verilemeyen Karsinosarkom (gerçek malign miks tümör) Berrak hücreli adenokarsinom Kistadenokarsinom Epitelyal-myoepitelyal karsinom Büyük hücreli karsinom Düşük dereceli kribriform kistadenokarsinom Lenfoepitelyal karsinom
Metastaz yapan pleomorfik adenom Mukoepidermoid karsinom Düşük derece Orta derece Yüksek derece Musinöz adenokarsinom(kolloid karsinom) Myoepithelyal karsinom (malign myoepitelioma) Onkositik karsinom Polimorfik düşük dereceli adenokarsinom Salivary duktus karsinomu Sebasöz adenokarsinom Sebasöz lenfadenokarsinom Sialoblastoma Küçük hücreli (nöroendokrin) karsinom Skuamoz hücrelil karsinom, primer Undifferansiye karsinom, büyük hücreli tip Diğer Karsinom tipi belirlenemeyen
Histologic Derece (C) Uygulanamıyor GX: Belirlenemiyor G1: İyi diferansiye G2: Orta derecede diferansiye G3: Az diferansiye Diğer
Mikroskopik Tümör Yayılımı: Sınırlar (D; E) Belirlenemiyor Karsinom bulunmayan sınırlar: Tümörün en yakın sınırdan uzaklığı: mm veya cm. Karsinom bulunan sınır (lar) Tedavi Etkileri (Neoadjuvan tedavi alan karsinomlara uygulanır) Yok Var Belirlenemiyor
Lenfo-Vasküler İnvazyon Yok Var Belirlenemiyor Perinöral İnvazyon (F) Yok Var Belirlenemiyor Lenf Nodları (ekstranodal yayılım) (G) Yok Var Belirlenemiyor
Patolojik evreleme (ptnm) (H) TNM m (multipl primer tümörler) r (nüks) y (tedavi sonrası Primer Tümör (pt) ptx: Belirlenemiyor pt0: Primer tümör yok pt1: Tümör en büyük çapı 2 cm den küçük ve extraparankimal yayılım yok pt2: Tümör en büyük çapı 2 cm çok fakat 4 cm den büyük değil extraparankimal yayılımı yok. pt3: Tümör 4 cm den büyük ve /veya extraparankimal yayılım var. pt4a: Orta derecede ileri hastalık.tümörün deri,mandibula, dış kulak yolu, ve /veya fasiyal sinira invazyonu var. pt4b: Çok ileri hastalık: Tümör kafa tabanı, ve/veya pterogoid tabaka ve /veya karotis arterini sarıyor.
Bölgesel Lenf Nodları (pn) pnx: belirlenemiyor pn0: Bölgesel lenf nodu metastazı yok pn1: Tek, aynı taraf lenf düğümü metastazı var ve en büyük çapı <3 cm. pn2a: Tek,aynı taraf lenf düğümü metastazı var ve en büyük çapı >3 cm. <6 cm. pn2b: Çoklu aynı taraf lenf düğümünde metastaz var tümü<6 cm. pn2c: Bilateral veya kontrlateral lenf düğümlerinde metastaz var, tümü<6 cm. pn3: >6 cm lenf düğümü metastazı var.
Değerlendirilen lenf düğümü sayısı Metastatik lenf düğümü sayısı Metastatik lenf düğümlerinin yerleri Varsa perinodal invazyon ve perinodal invazyon olan lenf düğümlerinin yerleri: Orta hat lenf düğümleri karşı taraf olarak kabul edilir. Uzak metastaz (pm) -Belirlenemiyor -pm1: Uzak metastaz Yeri: Diğer patolojik bulgular Sialadenit Tümör associated lenfoid proliferasyon (TALP) Diğer
Diğer incelemeler (N) Türü: Sonucu: Klinik Özgeçmiş Neoadjuvan tedavi -Evet -Hayır -Bilinmiyor Diğer TANI:
A-Primer Bölge Bu guide sadece büyük tükrük bezleri için kullanılır. Minör tükrük bezleri bölgesine göre değerlendirilir (oral kavite, farenks, sinonazal traktüs vb)
B-Histolojik Tip WHO nın modifikasyonu önerilmektedir.
C-Histolojik Derece Histolojik derece tükrük bezi tümörlerinde davranışı belirlemede bağımsız bir faktör Tedavi optimizasyonunda rol oynar. Histolojik derece ve klinik evre arasında pozitif bir korelasyon vardır. Tükrük bezi tümörlerinin çoğu tek bir histolojik derecedir. Asinik hücreli karsinom-histolojik düşük dereceli karsinom, salivary duktus karsinomu histolojik yüksek dereceli karsinom vb. Bazı istisna tümörlerde iyi-orta kötü diferansiye histolojik derece kullanılır.
Histolojik Derece-2 Düşük Dereceli Ka. Polimorfik düşük de. Adeno Asinik Hücreli Ca. Bazal Hücreli Adeno ca. Kistadenokarsinom Epitelyal myoepitelyal Ca. Yüksek Dereceli Ka. Salivary Duct karsinom Onkositik karsinom Undiferansiye karsinom Skuamoz hücreli karsinom Karsinom ex pleomorfik adenom Ellis GL AFIP Tumors of Salivary Gland 2008
Histolojik Derece-3 Bir tümörde 1 den farklı diferansiasyon var ise raporda hem en yüksek, hem de en yaygın derece belirtilmelidir. Bazı kanserlerde histolojik derece, büyüme paternine dayanır. örn :adenoid kistik karsinom solid patern %30 dan fazla ise histolojik olarak yüksek dereceli
Adenoid Kistik Karsinom
Histolojik Derece-4 Mukoepidermoid karsinom histolojik derecelendirme-hücre tipi, büyüme paterni + sitomorfolojik bulgular (solid,kistik, nörotropizm vb.+anaplazi,mitoz, nekroz)
Histolojik Derece-5 Karsinom ex pleomorfik adenom histolojik derece (düşük ve yüksek ) ve invazyona göre subklasifiye edilir. -Minimal invaziv kanser- ekstrakapsüler yayılım<1.5mm -İnvaziv kanser-invazyon>1.5mm -Noninvaziv kanser-tamamen kapsül ile sınırlı, ekstrakapsüler penentrasyon yok Prognoz invazyon derecesi ile ilişkili
D-Cerrahi Sınırlar Tam komplet cerrahi ekzisyon- primer tedavi Pozitif cerrahi sınır artmış rekürrens, azalmış survi gösterir. Tükrük bezi tümörlerinde insitu karsinom relatif olarak yok. İstisna low grade kribriform kistadenokarsinom ( intraduktal karsinom)
Cheuk W.et al Histopathology 2007;51:1-20
E-Spesmen Oryantasyonu Kompleks spesmenler cerrah yardımı ile oryante edilmeli Direkt cerrah-patolog iletişimi spesmen oryantasyonunda çok önemli Patoloji istek formuna tümör ve onunla ilişkili anatomik yapıların resmi çizilmeli Patoloji istek formuna rezeksiyon içeriği ve sınırları belirtilmeli
F-Perinöral İnvazyon Baş boyun bölgesi tüm tümörleri için perinöral invazyon kötü prognoz belirteçi Primer tükrük bezi karsinomlarında perinöral invazyon tümör rekürrensi ve azalmış sürvi ile ilişkili Perinöral invazyon okkült metastaz habercisi? Mutlaka patoloji raporlarında perinöral invazyon belirtilmeli
G-Ekstranodal Yayılım Ust solunum sistemi kanserlerinde servikal lenf nodu durumu tek en önemli prognostik faktör Makroskobik negatif lenf nodları- total alınmalı Pozitif lenf nodları partial alınabilir. Metastatik lenf nodları yazılırken ekstranodal yayılım olup olmadığıda belirtilmeli Ekstrakapsüler yayılım- stromal reaksiyon (+/-) Ektrakapsüler yayılım bölgesel relaps beklentisi ve postoperatif radyoterapi kriteri.
H.TNM ve Evreleme TX-Primer tümör belirlenemiyor T0-Primer tümör kanıtı yok T1-Tümör <2cm,ekstraparankimal yayılım yok T2-Tümör >2, 4cm den küçük, ekstraparankimal yayılım yok. T3-Tümör >4cm ve/veya ekstraparankimal yayılım var T4a-Orta derece ilerlemiş hst.tumor deri, mandibul,kulak kanalı ve/veya fasiyal sinir T4b-Çok ilerlemiş hst.tümör kafa tabanı, ve/veya pterigoid kemik ve/veya karotis arteri kapsar.
Bölgesel Lenf Nodları * NX- Belirlenemiyor No-Lenf nodu metastazı yok N1-İpsilateral tek 3cm veya < metastatik lenf N2a- İpsilateral metastatik 3cm den küçük, 6cmden büyük lenf nodu N2b-Multple metastatik ipsilateral lenf nodları, hiçbiri 6 cm den büyük değil N2c- Bilateral veya kontrlateral metastatik lenf nodları, hiçbiri 6 cm den büyük değil. N3-6cm den büyük bir lenf nodunda metastaz *Süperior mediastinal lenf nodları bölgesel lenf nodu Midline nodlar- ipsilateral düşünülmeli
Uzak Metastaz M0- Uzak metastaz yok M1-Uzak metastaz T- önceden tedavi edilmemiş tümör p patolojik evre T4a- tümör temiz cerrahi sınır ile rezeke edilmeli T4b- tümör temiz cerrahi sınır ile rezeke edilemez. m tek bölgede mutple primer tumor pt(m)nm y evrelemenin multimodal tedavi sonrası yapıldığı r disease free interval sonrası rekürren tümör olduğunu.rtnm a otopside evreleme yapıldığını atnm.
Rezidüel Tümör Cerrahi rezeksiyon - kuratif tedavi sonrası ise RX-rezidüel tümör varlığı belirlenemiyor R0-rezidüel tümör yok R1-Mikroskobik rezidüel tümör, R2-Makroskobik rezidüel tümör.
I.Ekstraparankimal Yayılım Ekstraparankimal yayılım klinik veya makroskobik yumuşak doku veya sinir invazyonu Mikroskobik kanıt tek başına yeterli değil.
J.Boyun Diseksiyonları 1.Radikal boyun diseksiyonu 2.Modifiye radikal boyun diseksiyonu, internal juguler ven ve/veya sternokleidomastoid kas 3.Selektif boyun diseksiyonu a.supraomohyoid boyun diseksiyonu b.posterolateral boyun diseksiyonu c.lateral boyun diseksiyonu d.santral kompartman boyun diseksiyonu 4.Selektif boyun diseksiyonu 5. Genişletilmiş radikal boyun diseksiyonu
K.Bölgesel lenf nodları-izole tümör hücreleri İzole tümör hücreleri(itc)- tek hücreler veya en büyük çapı 0.2mm den büyük olmayan küçük hücre kümesi. İzole tümör hücreleri histolojik inceleme veya immunhistokimya veya nonmorfolojik tetkikler( flow sitometri, DNA analizi, PCR ) ile bulunur. ITC- olası metastatik hastalık kanıtı pn0- Bölgesel lenf nodu metastazı histolojik olarak yok.itc s yok, pno(i-) IHK (-) pn0(i+)-ihk(+) pno(mol-)-mol. Veya nonmorfolojik tetkikler (-) pn0(mol+)- Mol. Veya nonmorfolojik tetkikler (+)
Lenf NodlarıSeviyeleri Level I- A-Submental, B-Submandibuler Level II-Üst Juguler grup Level III- Orta Juguler grup Level IV-Alt Juguler grup Level V- Posterior üçgen Level VI-Santral (anterior) bölge Level VII-Superior Mediastinal
L.Lenf Nodları Lenf Nodu Sayısı: Selektif boyun diseksiyonu- 6 veya daha fazla lenf nodu Radikal veya modifiye radikal boyun disek.- 10 veya daha fazla Metastatik lenf nodu boyutu: Gidişi gösteren belirteç Lenf nodlarına spesifik işlemler:rutinde(-). IHK, PCR vb tetkikler- araştırma
N:Yardımcı Tetkikler Tükrük bezi tümörlerinde rutin histolojiden başka diğer özel tetkikler gerekli değil HER2/neu IHK Tükrük bezi karsinomunda FISH- araştırma amacıyla ER-beta,androjen reseptör, tükrük bezi karsinomlarında (+). Hedefe yönelik tedavilerde muhtemelen yer alacaktır.
Sonuç Tükrük bezi tümörlerinde CAP protokollerinin kullanılması, patoloji raporlarının standardizasyonu Prognostik patolojik faktörlerin patoloji raporlarında yer almasını Baş boyun çalışma grubunun (patolog,onkolog ve cerrahın) işbirliği ve dil birliğini sağlayacaktır.