kronik böbrek yetmezlikli hastalarda booster fenomeni

TC Sağlık Bakanlığı Süreyyapaşa Göğüs Kalp ve Damar Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi Şef: Doç. Dr. Kemal Tahaoğlu Hemodiyalize giren kronik böbrek yetmezlikli hastalarda booster fenomeni (Uzmanlık Tezi) İstanbul-2005

TEŞEKKÜR Uzmanlık eğitimim boyunca kliniğinde çalışma şansını bulduğum, bilgi ve deneyimlerini büyük bir özveri ile aktaran, ufkumu genişleten, iş disiplini, çalışma azmini ve insani yönünü örnek aldığım değerli hocam, klinik şefimiz Doç. Dr Kemal Tahaoğlu na, Sağladığı olanaklarla uzmanlık eğitimimi başarı ile sürdürmemi sağlayan hastane başhekimimiz ve cerrahi klinik şefimiz Doç. Dr Semih Halezaroğlu na, Bilgi ve tecrübelerinden yararlandığım tezimin seçimi ve yazılması aşamasında bilgi ve tecrübelerini benimle paylaşan değerli uzmanım Dr Gökay Güngör e, Uzmanlık eğitimim boyunca bilgi ve deneyimlerinden yararlandığım Şef Doç. Dr Reha Baran, Şef Doç. Dr Turan Karagöz, Şef Doç. Dr Haluk Çalışır, Şef Dr Esen Akkaya, Şef Dr Hatice Türker, Şef Dr Ali Atasalihi, Doç. Dr Tülin Esen Sevim, Doç. Dr Altan Kır ve Doç. Dr Adnan Yılmaz a, Uzmanlık eğitimim boyunca birlikte çalışmaktan zevk aldığım ve onur duyduğum Uz. Dr Güliz Ataç, Uz. Dr Tülay T. Hatipoğlu,Uz Dr Emine Aksoy, Uz Dr Gülbanu Horzum, Uz. Dr İpek Özmen, Uz Dr Nilüfer Kpaklı, Uz Dr Yasemin Bölükbaşı, Uz Dr Rıdvan Bilgin, Uz Dr Emine Uysal, Uz Dr Bahadır Bıçakçı, Uz Dr Huriye Berk Takır, Uz Dr Tulay Yarkın, Uz Dr Zuhal Karakurt As Dr Gazi Gündüz, As Dr Erkan Öztürk e ve 2. Göğüs Kliniği servis hemşire ve çalışanlarına, S.B. Göztepe Eğitim Hastanesindeki eğitimim boyunca bilgi ve deneyimlerinden yararlandığım 2. Dahiliye Klinik Şefi Prof. Dr Aytekin Oğuz, İntaniye Klinik Doç Dr Nail Özgüneş ve 2. Dahiliye Klinik Şef Yard. Uz Dr. Süleyman Şeker e, Tezimin yapılması aşamasında yaptığı yardımlardan dolayı Uz Dr Dört yıl boyunca dostluğunu paylaştığım ve tezimin yazılması aşamasında yardımlarını esirgemeyen sevgili dostum Uz Dr Emin Maden e, Maddi ve manevi desteklerini hep hissettiğim değerli annem, babam ve kardeşlerime... Sonsuz teşekkürler. Dr Bülent Çelik 2

İÇİNDEKİLER GİRİŞ...4 GENEL BİLGİLER...6 MATERYAL VE METOD...21 BULGULAR...23 TARTIŞMA...31 SONUÇ...35 KAYNAKLAR...36 3

GİRİŞ Son dönem böbrek yetmezlikli hastalarda enfeksiyonlar, morbidite ve mortalitenin en önemli nedenlerinden birisidir K. Bakterilere bağlı gelişen enfeksiyonlar en sık hastaneye yatırılma nedenidir ve çeşitli çalışmalarda mortalite oranları %13.1 ile 35.7 arasında bildirilmektedir 2. Bu hastalarda böbrek fonksiyonlarının kaybıyla paralel olarak immün sistemde yetmezlik ortaya çıkar. Diyaliz gibi renal destek tedavisindeki büyük ilerlemelere rağmen bağışıklık sisteminde anlamlı bir düzelme sağlanamamış, aksine immün yetmezlik durumu daha da ağırlaşmaktadır 3. Üremiye bağlı bozulmuş immün yanıtın sonucu olarak, hemodiyalize (HD) giren kronik böbrek yetmezliği (KBY) hastalarında immunkompetan hastalara göre tüberküloz insidansı yüksek oranda gözlenir 4. HD hastalarında aktif tüberküloz insidansının, normal popülasyona göre 6-16 kat daha fazla olduğu saptanmıştır 5,6,7,8. Araştırmalar, tüberkülozun endemik olduğu ülkelerde hemodiyaliz hastalarında %28 gibi yüksek oranlarda aktif tüberküloz gelişebildiğini ortaya koymaktadır 9,10,11. Ülkemizden yapılan bir araştırmaya göre ise, bu hastalardaki tüberküloz insidansı %23.6 olarak bulunmuştur 12. Hemodiyaliz hastalarında tüberkülozun sık görülmesinin önemli bir nedeni bozulmuş hücresel bağışıklığa bağlı olarak latent tüberküloz enfeksiyonunun aktif hastalığa doğru progresyonudur 13. Yüksek tüberküloz insidansıdan dolayı, HD hastalarında rutin tüberküloz taraması yapılması ve aktif hastalığın gelişimini önlemek için koruyucu tedavi programlarının uygulanması önerilmektedir 14,15. Mycobacterium tuberculosis den hazırlanmış pürifiye protein derivelerinin (PPD) intradermal test şeklinde kullanımı, bu organizmayla gelişen latent enfeksiyonun belirlenmesinde altın standart olarak kabul edilmektedir 16. Halen, 5 ünite PPD ile intradermal yapılan tüberkülin deri testi (TDT), çeşitli dezavantajlarına rağmen enfeksiyonu en iyi belirleyen metoddur 17. Amerika Birleşik Devletleri nde yüksek riskli hastalarda, TDT ne 10 mm ve üstü endurasyon cevabı INH ile koruyucu tedavi için endikasyon kabul edilmektedir 18. Bu amaçla HD hastalarına yıllık TDT takibi yapılması önerilmektedir 19. Bu hastalardaki PPD ye verilen yüksek oranlardaki anerjik yanıt testin kıymetini azaltmaktadır. Yapılan araştırmalarda anerji oranları %32 ile 40 arasında bulunmuştur 14,15. Bu sonuçların Bacille Calmette-Guerin (BCG) aşısı ile aşılanmamış popülasyonlara ait olması dikkat çekicidir. BCG aşısı ile aşılamanın tüberküline karşı duyarlılık kazandırarak, PPD ye verilen yanıtın yorumlanmasını güçleştirdiği bilinen bir gerçektir 20. Ülkemiz şartlarında halen rutin BCG aşısı uygulanmaktadır ve bunun HD 4

hastalarındaki PPD yanıtıyla ilişkisi ve anerji gelişimindeki etkisi açık olarak bilinmemektedir. Tüberkülin deri testinin periyodik kullanımı, tüberküloz gelişim riski yüksek olan hastaların takibinde değerlidir 21. Enfekte olmayan bir kişi, tekrarlanan deri testleriyle tüberküline duyarlı hale gelmez. Bununla birlikte, BCG aşılaması veya mikobakterilerle oluşan PPD yanıtı yıllar içinde dereceli olarak azalır veya kaybolabilir. Bu nedenle ilk kez bakılan PPD yanıtı negatif olabilir. Ancak, bir hafta ile bir yıl içinde ikinci bir PPD testi uygulanması PPD yanıtında artışa neden olabilir. Bu olaya booster etkisi denilmektedir 18. Bu bilgiler sonucunda çalışmamızda S.B. Göztepe Eğitim Ve Araştırma Hastanesi Hemodiyaliz Ünitesi nde ayaktan ve düzenli olarak hemodiyalize giren erişkin hastalar temel alınarak, düzenli hemodiyaliz programına devam eden KBY hastalarında, tüberkülin deri testine verilen negatif ve pozitif yanıtların oranı ve oluşan PPD yanıtına BCG aşısının etkisi, iki-basamaklı tüberkülin deri testine HD hastalarının cevabı ve booster olayı ve booster olayına etki eden faktörlerin araştırılması amaclanmıştır. 5

GENEL BİLGİLER Kronik Böbrek Yetmezliği Böbrek fonksiyonlarının çeşitli nedenlerle geri dönüşümsüz kaybı neticesi ortaya çıkan tablo kronik böbrek yetmezliği diye adlandırılmaktadır. Glomerüler filtrasyon hızında (GFR) azalmaya sekonder böbreğin sıvı-solüt dengesini ayarlama ve metabolik-endokrin fonksiyonlarında kronik ve ilerleyici bozulma mevcuttur 22. Bunun yanı sıra kardiyovasküler sistem, gastrointestinal sistem, nörolojik, immünolojik, hematolojik ve endokrin sisteme ait çeşitli patolojiler oluşur 22,23. Kronik böbrek yetmezliği ilerleyici karakterdedir. Fonksiyon kaybının oranına göre klinik ve laboratuar bulgular ortaya çıkar 22,23,24. İlk döneminde (azalmış yedek güç) basit olarak kreatinin klirensi ile belirlenebilen GFR azalması dışında kronik böbrek yetmezliğinin belirgin klinik ve laboratuar bulgusu yoktur. İkinci döneminde ise GFR düşüklüğünün yanı sıra BUN-kreatinin yüksekliği, anemi, polidipsi-noktüri kronik böbrek yetmezliğinin üçlü semptomunu oluşturur. Çocukluk çağında bu semptomlara gelişme geriliği eklenir. Üçüncü dönemde (ağır renal yetmezlik) ikinci dönemde gözlenen değişiklikler dahada belirgin hale gelir. Bunlara ek olarak kalsiyum düşüklüğü, fosfat yüksekliği, asidoz ve ürik asit yüksekliği eklenmiştir. Dördüncü dönem (terminal dönem böbrek yetmezliği) üremi dönemi olup bu dönemde yukarıdaki bulguların yanı sıra sistemlere ait bozukluklar klinik tabloya eklenmiştir. Hastalar diyaliz, transplantasyon gibi renal replasman tedavilerine ihtiyaç duyarlar. Bununla beraber bazı presipitan faktörler bu evrelerin birbirlerine geçişlerinde rol oynayabilirler. Bunlar farkına varılıp tedavi edilirse böbrek fonksiyonları bir miktar düzelebilir 22,23. Kalıcı böbrek harabiyetinin ilerleyici karakterde olmasında hipertansiyon, ağır egzersiz, genetik faktörler, büyüme hormonu, glukagon, glukokortikoidler, atrial natriüretik peptidler, tiroid hormonu, seks hormonları ve beslenme rol oynar 22,23,24. İlerlemeyi yavaşlatmak için sıklıkla diyet tedavisi uygulanır. Fazla protein verilmesi glomerulosklerozu hızlandırır ve düşük proteinli diyet progresyonu yavaşlatır 4. Diyalize girmeyen son dönem böbrek yetmezliğinde günlük protein alımı 0,3-0,4 g/kg a kadar indirilebilir 25. Kronik böbrek yetmezliği sürecindeki hastalarda kan basıncı 130/85 mm Hg 6

altında tutularak ilerleme yavaşlatılabilir 26. Son dönemde ACE inhibitörlerinin de glomerül içi basıncı ve proteinüriyi azalttığı gösterilmiştir 27. İnsidans: Kronik böbrek yetmezliği görülme sıklığı ülkemizde kesin olarak bilinmemektedir. Türk Nefroloji Derneği verilerine göre 1998 yılı içinde kronik böbrek yetmezliği nedeni ile 13288 hasta yatırılarak, 52891 hasta ise poliklinikte takip edilmiştir. Böbrek yetmezliği için ülkemizdeki prevalans (65 milyon nüfusa göre) 350/1.000.000 olarak belirlenmiştir. Etioloji: Kronik böbrek yetmezliği etiolojisinde çok çeşitli faktörler rol oynar. Nefroloji Derneğinin verilerine göre ülkemizdeki olguların bir çoğunda etioloji kesin olarak belirlenememektedir 28. Belirlenenler arasında en sık görülen neden kronik glomerulonefrit, primer nefroskleroz, diabetes mellitus, amiloidoz, ürolojik ve kalıtsal nedenlerdir 28. Kronik böbrek yetmezliğinde altta yatan neden ne olursa olsun son döneminde histolojik bulgu olarak glomeruloskleroz, ekstraselüler matriks artışı, periglomerüler ve interstisyel fibrozis, tubuler atrofi gözlenir 23,24. Kronik Üremi ve Hemodiyalizin İmmün Sisteme Etkisi Kronik böbrek yetmezliği olan hastalarda immün sistemde bazı bozukluklar olduğu ilk kez 1957 yılında G.J Dammin ve arkadaşlarının bu hastalarda, cilt homograftlarının uzun ömürlü olduğuna dikkat çekmeleri ile anlaşılmıştır 29. Terminal dönem kronik böbrek hastaları anerjiktir; özellikle başta mikobakteri ve virüs enfeksiyonları olmak üzere çeşitli enfeksiyonlara oldukça duyarlıdırlar 30 ve enfluenza ya da hepatit B gibi timusa bağımlı antijenler ile olan aşılamalara yeterli yanıt vermezler. Üremik hastalardaki hücresel immünite bozukluğunun, lenfositlerdeki sayısal azalma sonucu geliştiği düşünülebilir; nitekim üremik hastaların belirgin lenfopenileri olduğu saptanmıştır 31. Bununla birlikte üremik hasta lenfositlerinin çeşitli antijen ve mitojenlere invitro olarak daha düşük proliferatif cevap verdiği de gösterilmiştir 32,33. Hemodializin, lenfositlerdeki bu bozukluğu düzeltici etkisiyle ilgili değişik sonuçlar elde edilmiştir. Bazı çalışmalarda, hemodiyalize giren hastalarda lenfosit proliferasyonunun düzeldiği, bazı araştırmalarda ise mitojenlere yanıtın hemodialize rağmen bozuk kaldığı gösterilmiştir 30. Bir başka çalışmada, hemodializin ilk iki saatinde bozukluk devam ederken hemodializden 4 saat sonra lenfosit cevabının hemodializ öncesi normal değerlere döndüğü bildirilmiştir 34. 7

Üremik hastalarda, periferik T lenfosit alt gruplarının dağılımında anormallik saptanmamış sadece mutlak lenfositopeni (alt gruplar dahil) olduğu gösterilmiştir. Ayrıca, normal kontroller ile karşılaştırıldığında CD4+/CD8+ oranında değişiklik gözlenmemiştir. Kronik böbrek yetmezliği olan ve bir yıldan fazla hemodialize giren hastalarda, mutlak T lenfosit sayısının düştüğü, özellikle T4 alt grubunun azaldığı, bu azalmanın hasta yaşı ile bağlantılı olduğu bildirilmiştir. Otuz yaşın altında olan hastalarda T4 (helper) lenfositleri azalırken, 30-60 yaş arası her iki lenfosit grubunun azaldığı, 60 yaş üzerinde ise sadece T4 lenfositlerinin azaldığı gösterilmiştir 35. Kronik böbrek hastalarında hücresel immünitede önemli rol oynadığı bilinen lenfokin yapımı da bozuktur. Interleukin-2 (IL-2), antijenik veya mitojenik uyarı sonrası T lenfositleri tarafından üretilen glikolize bir proteindir 36. Üremik hastalardan elde edilen T lenfositleri, in-vitro olarak çeşitli antijenik ve mitojenik uyarılara proliferasyon yanıtı vermez. Altta yatan mekanizma bilinmemekle beraber bu hastalarda lenfositlerin defektif proliferasyonunun ortamda düşük düzeyde IL-2 bulunması ile ilgili olduğu düşünülmektedir 37. Kronik böbrek yetmezliği olan 24 hasta ile aynı sayıda sağlıklı kişilerden oluşan kontrol grubunun karşılaştırıldığı bir çalışmada, hasta grubunda lenfopeni ile birlikte T4 ve T8 lenfositlerinde azalma, T4/T8 oranında ise değişiklik olmadığı saptanmıştır. IL-2 salınımının ise kontrol grubuna göre çok düşük bulunduğunu gösterdiler 38. Hemodializ hastalarında, kültürlere IL-2 eklendiğinde, T lenfositleri yeniden proliferasyon yeteneği kazanmaktadır 33,37. Hücresel immünitede, monosit/makrofaj sistemi tarafından salgılanan, lenfokin yapısındaki Interleukin-1 de önemli bir rol oynamaktadır. IL-1, sadece aktive olmuş monosit ve makrofajlar tarafından salgılanarak, IL-2 yapımını ve IL-2 reseptör ekspresyonunu sağlar 39. Yine aynı monosit/makrofaj sistemi, çeşitli araşidonik asit derivelerinin ve özellikle prostaglandin E2 (PGE2) salgılanmasını sağlayarak, direkt ve endirekt olarak T-supressor lenfositleri uyarıp IL-2 yapımını inhibe ederler 40. IL-1 Monosit/Makrofaj T-helper Proliferasyon PGE2 (inhibitör) Şekil-1 T-helper lenfasit proliferasyonunun aktivasyonu ve inhibisyonu 8

Hemodiyaliz hastalarında yapılan çalışmalarda, monosit/makrofaj sistemi tarafından yüksek oranda PGE2 salgılandığı saptanmamıştır 40,41. Meuer ve arkadaşları ise, hemodiyalizdeki hastaların monositlerinin daha az IL-1 salgıladığı ve bunun düşük IL-2 düzeylerini açıklayabileceğini ileri sürmüşlerdir. Fakat son zamanlarda yapılan bir başka çalışmada ise, hemodiyaliz hastalarının monositlerinin fazla miktarda IL-1 salgıladığı gösterilmiştir 42. Diyaliz membranlarından endotoksin ve fragmanları geçebilmekte ve mononükleer hücreleri aktive ederek IL-1 salımını arttırabilmektedir. Hemodiyaliz Hastalarında Tüberküloz Enfeksiyonu Tüberküloz, Mycobacterium tuberculosis complex diye tanımlanan bir grup mikobakteri (M. tuberculosis, M. bovis. M. africanum) tarafından oluşturulan, çok değişik klinik görünümlere sahip, kronik nekrotizan bir bakteriyel enfeksiyondur. Hastalığın oluşumundan %97-99 oranında M. tuberculosis sorumludur. Enfekte dokularda, hücre aracılıklı aşırı duyarlılık reaksiyonunun yol açtığı granülomların varlığı ile karakterizedir. Tüberküloz, tüberküloz enfeksiyonu ve klinik belirti veren aktif hastalık olarak birbirini izleyen iki farklı süreçte gelişir. Tüberkülozun tüm dünya ülkelerinde, özellikle de gelişmekte olan ülkelerde, ciddi olarak ihmal edilmesi, 1980 lerde ortaya çıkan HIV (human immunodeficiency virus) epidemisi ve çok ilaca direnç sorunu, tüberküloz salgınının ileri derecede ağırlaşmasına yol açmıştır. Dünya Sağlık Örgütü (WHO) tarafından 1993 de yapılan açıklamada, insanlık tarihinin hiç bir döneminde günümüzdeki kadar çok tüberkülozlu hastanın bulunmadığı, dünyanın çoğu bölgesinde tüberkülozun artık kontrol edilemez hale geldiği duyurulmuştur 43,44. Hemodiyaliz Hastalarında Tüberküloz Kliniği M. tuberculosis e karşı konakçı yanıtı esas olarak hücre aracılıklı immün cevap yoluyla verilir. KBY de hücre aracılıklı immün cevap bozulduğu için, diyalize giren hastalarda tüberküloz insidansı artmış olarak bulunur 4. 1974 yılında ilk kez 5 tüberkülozlu hasta rapor edildiğinde, diyaliz hastalarında tüberküloz insidansının artmakta olduğu öne sürülmüştür 45. Takip eden yıllar içinde pek çok raporda, diyaliz ilişkili tüberkülozun önemli bir risk oluşturduğu ortaya konmuştur 5,9,46. Normal popülasyonla karşılaştırıldığında HD hastalarında tüberküloz gelişme sıklığı 6-16 kat artmış olarak bulunur. Tüberkülozun nispeten 9

sık olduğu ülkemizde yapılan bir çalışmada, HD hastalarında tüberküloz insidansı %23.6 olarak bildirilmiştir 12. HD hastalarında tüberkülozun klinik prezentasyonu farklılık arz etmektedir. Normal popülasyondaki tüberküloz hastaları gibi, HD hastalarında da akciğer tüberkülozu en sık görülen klinik formdur 12,47. Ancak, akciğer dışı tüberküloz formu küçümsenmeyecek oranda artmış olup bazı serilerde %50 ye varan oranlar bildirilmiştir 4,48. Ekstrapulmoner tüberkülozun yüksek insidansı hastalığa geç tanı konulmasına neden olur. Bu hastaların bir kısmı otopsi sırasında tanı alabilmektedir. Nedeni bulunamayan ateş, kilo kaybı ve yorgunluk en sık ortaya çıkan semptomlardır. Tüberkülin deri testine çoğu hastanın anerjik yanıt verdiği saptanmıştır. Mikrobiyolojik ve histolojik olarak kesin tanı, hastaların yarısından fazlasına konulabilmektedir. Tüberküloz enfeksiyonunun, HD e giren hasta popülasyonunda taranması ve uygun olanlara koruyucu tedavi verilmesinin tüberküloz insidansının azaltılmasında çok önemli rolü vardır. Bu taramayla, klinik olarak aktif ve bulaştırıcı vakalar da belirlenebileceğinden, hastaların tam olarak tedavi edilmesiyle, hastalığın diğer bireylere yayılması önlenecektir. Enfekte kişilerin çoğunda klinik bir rahatsızlık göze çarpmaz. Enfeksiyonun tek kanıtı tüberkülin deri testine reaksiyon olabilir. Bununla birlikte, baskı altındaki enfeksiyon odağı, yıllar içinde immün sistemin zayıflamasıyla birlikte, aktif tüberküloz gelişimi için risk oluşturur. Kesin tanı konulamayan hastalarda, klinik ve radyolojik olarak tüberkülozdan şüphelenildiğinde tedavi edici dozda anti-tüberküloz ilaç verilmesi önerilmektedir 5,12,48. Kronik Üremide Tüberküloza İmmün Yanıt Kronik üremide ve hemodiyalizde, tüberküloz insidansındaki artışın nedenini anlamak için öncelikle, M. tuberculosis e karşı verilen konakçı yanıtının bilinmesi gerekir. Kısaca özetlenecek olursa, tüberküloz, hücresel immün yanıtla kontrol edilen hücre içi enfeksiyonların tipik bir örneğidir. Mikroorganizmaya karşı zengin bir antikor yanıtı oluşmakla birlikte, humoral immünitenin konakçı savunmasında anlamlı bir katkısı yoktur. İnhalasyon yoluyla alınan ve alveole yerleşen tüberküloz basili, alveoler makrofajlarca fagosite edilir. Makrofajların yok edici etkisinden kurtulmayı başarabilen virulan basiller, fagozomlarda çoğalmaya başlar. İlk iki haftada konakçıda hiç bir immün yanıt oluşmaz ve basiller makrofaj içinde, alveol boşluğunda ve bu dönemde lenfo-hematojen yolla yayıldığı odaklarda immün yanıt gelişinceye kadar serbestçe çoğalırlar. Makrofajlar içinde küçük parçalara ayrılan ve işlenen basil antijenik yapılarından bazıları, makrofajın sitoplazmasında 10

majör histokompatibilite kompleksine (MHC) bağlanır ve bu yapı, makrofaj hücre yüzeyine taşınır. Daha sonra makrofajlar, basil antijenlerini MHC molekülleri ile birlikte T lenfositlere sunarlar. Antijen-MHC kompleksi ile bağlanan antijene özgül T lenfositler, bundan sonra aktive olurlar ve ürettikleri IL-2 ile benzer şekilde reaksiyon veren bir T lenfosit klonu oluştururlar. Bu klon, M. tuberculosis basil antijenleri ile uyarıldığında, koruyucu immünitenin, gecikmiş aşırı duyarlılığın, sitolizin, antikor üretimi ve hafıza hücrelerinin uyarılması veya baskılanması gibi değişik immünolojik reaksiyonlara katılır 49. İnsanlarda M. tuberculosis enfeksiyonuna karşı gelişen hücresel immün yanıtın düzenlenmesinde esas sorumlu hücreler T lenfositlerdir. Basil antijenleri ile karşılaşan T lenfositler, IL-2 üreterek klonal genişleme göstermekte ve salgıladığı çeşitli sitokinlerle (IFN-gama gibi) inaktif durumdaki makrofajları aktive etmekte, böylece hücre içi basil çoğalmasını kontrol etmektedirler 14. Tüberküloz enfeksiyonu sırasında aktive lenfosit topluluğu belirli bir büyüklüğe ulaşınca, yaklaşık olarak enfeksiyonun başlangıcından 3-9 hafta sonra, doku aşırı duyarlılığı veya TDT pozitifliği oluşur. Aynı dönemde, hücre aracılıklı immün yanıt veya bir başka deyişle artmış makrofaj aktivitesi de ortaya çıkar. Tüberkülin Deri Testi (TDT) Tüberkülin deri testi, M. tuberculosis ile oluşan enfeksiyonu göstermede kullanılan geleneksel bir yöntemdir. Günümüzde kullanılan TDT leri tüberküloz enfeksiyonunu saptamada %100 sensitivite ve spesifiteye sahip değildir, fakat daha iyi bir tanı yöntemi henüz geliştirilememiştir. O nedenle deri test sonuçlarının doğru olarak yorumlanması bu testte kullanılan antijen konusunda, antijene karşı gelişen yanıtın immünolojik temeli konusunda, testin uygulanması ve okunması konusunda yeterli bilgiye sahip olmakla olasıdır. Tüberkülozda primer enfeksiyonun 2-3. haftasından sonra gelişen immün yanıt, tüberkülin diye tanımlanan basil antijenlerine karşı gecikmiş tip aşırı duyarlılık reaksiyonlarının oluşmasına neden olmaktadır. R. Koch un ilk tüberkülini (old tüberkülin) bulduğu 1890 yılından beri, tüberküloz enfeksiyonunun varlığını saptamada ve epidemiyolojik araştırmalarda TDT yaygın bir şekilde kullanılmaktadır. TDT immüniteyi değil, aşırı duyarlılık reaksiyonunun derecesini gösterir. O nedenle pozitif bir test sonucu, hastalığın varlığını veya yokluğunu göstermez, sadece o kişinin tüberküloz basili ile daha önce karşılaştığını ve enfekte olduğunu gösterir 43,50. Günümüzde, tüberküloz enfeksiyonun kontrolünde üç temel stratejiye öncelik verilmesi önerilmektedir 18. Birinci öncelik, aktif tüberkülozlu tüm hastaların saptanıp tam 11

olarak tedavi edilmesidir 51,52. İkinci öncelik, aktif tüberkülozlu hastalarla yakın teması olan kişilerin belirlenip, enfeksiyon veya aktif hastalık yönünden taranması ve uygun olanlara tedavi verilmesidir 53. Üçüncü öncelik ise, tüberküloza yakalanma riski yüksek olan gruplarda, tüberküloz ile enfekte kişileri lokalize ederek, latent enfeksiyonun aktif hastalığa progresyonunu önlemek amacıyla koruyucu INH tedavisi verilmesidir 51,54. Yüksek risk grubu dışındaki kişilere tüberküloz taraması yapılması önerilmemektedir (Tablo 1). Çünkü, düşük risk gruplarının taranması diğer öncelikli faaliyetlerin yapılması için gerekli kaynakları azaltır. Ayrıca, düşük risk gruplarındaki tüberkülin deri testine olan pozitif sonuçların çoğu, tüberküloz enfeksiyonunu yansıtmaz. Taramanın hedefi açık olarak tanımlanmalıdır: Tarama, yüksek risk grubundaki enfekte kişiyi belirlemeli ve koruyucu tedaviden yaralandırmalıdır veya klinik olarak aktif hastalığı olan kişilerin tedavisini sağlamalıdır 18. Tablo 1. Tüberküloz gelişme riski yüksek olan gruplar. Tüberküloz tanısı kesin veya şüpheli birisiyle yakın teması olan kişiler, HIV enfekte kişiler, Uyuşturucu madde bağımlısı olanlar, Tüberküloz için yüksek riskli kişilere sağlık hizmeti sunanlar, Tüberküloz insidansının veya prevalansının yüksek olduğu ülkelerde doğan, çocukluğunu geçiren veya yakınlarda (son 5 yıl içinde) orada yaşayanlar, Yüksek risk kategorisindeki erişkinlerle yakın teması olan bebekler, çocuklar ve adelosanlar, Lokal olarak belirlenmiş yüksek riskli bazı ırklar veya etnik küçük topluluklar, Altta yatan medikal probleme bağlı olarak, latent tüberküloz enfeksiyonun aktif tüberküloza ilerlemesinde artmış risk bulunan kişiler (Diabetes mellitus, uzun dönem yüksek doz kortikosteroid veya diğer imünosupresif ilaçları kullananlar, kronik böbrek yetmezliği, lösemi veya lenfoma gibi bazı hematolojik hastalıklar, diğer malignensiler, silikosis, gastrektomi, jejeno-ileal bypass, ideal vücut ağırlığında %10 dan fazla olan kilo kaybı). Kaynak (18) Günümüzde Kullanılan Tüberkülin Tipleri Günümüzde old tüberkülin ve PPD olmak üzere iki tip tüberkülin kullanılmaktadır. TDT lerinde en çok kullanılan tüberkülin PPD dir. Old tüberkülin daha çok veterinerlikte kullanılmaktadır. İnsanlarda ise sadece çok delikli test metodunda (Multiple Puncture Metodu) kullanılabilmektedir. 1890 da Koch tarafından bulunan old tüberkülin, kaynatılmış basil kültürlerinin bir özütüydü ve 1930 yılına kadar sağlıklı kişilerde M. tuberculosis 12

enfeksiyonunu saptamada kullanıldı. 1932 de old tüberkülin amonyum sülfatla çöktürülerek daha saf bir ürün, tüberkülinin saflaştırılmış protein türevi (purified protein derivative of tuberculin-ppd) elde edildi. PPD, et suyunda üretilmiş insan tüberküloz basil kültürünün öldürülmüş, saflaştırılmış ve steril hale getirilmiş türevidir. Çoğu düşük ve orta molekül ağırlıklı birçok antijenik bileşik içermektedir, old tüberküline göre daha az karbonhidrat içerdiği için de özgül olmayan reaksiyonlar daha az ortaya çıkmaktadır. PPD, 1941 yılında Amerikan Ulusal Sağlık Enstitüsü tarafından standart tüberkülin (PPD-S) olarak kabul edildi. Buna göre, hazırlanan tüm tüberkülin preparatlarının gücü Tüberkülin Ünitesi (TÜ) ile tanımlandı ve 1 TÜ, 0.00002 mg PPD-S içeren birim olarak kabul edildi. Buna göre 0.1 ml solüsyonda 5 TÜ dozundaki PPD, 0.0001 mg PPD-S proteinine eşdeğerdir. Daha sonraları tüberkülinin içinde saklandığı kaplar tarafından emilimini önlemek amacıyla tüberkülin solüsyonlarına Tween-80 deterjanı eklendi 55. Tüberküline İmmün Yanıt Mikobakterilerle enfekte olan kişilerde, enfeksiyondan sonra T lenfositler basil antijenlerine karşı duyarlı hale gelmektedirler. Duyarlılaşan bu T lenfositler, birkaç hafta içinde dolaşıma katılmaktadırlar. Deriye tüberkülin maddesinin enjeksiyonu, bu lenfositleri uyarmakta ve gecikmiş tip aşırı duyarlılık reaksiyonunun oluşmasını sağlayan birçok olayı aktive etmektedir. Deride oluşan reaksiyon gecikmiş tip bir yanıttır, çünkü tüberkülin verildikten 24-48 saat sonra oluşan immün yanıt görülür hale gelebilmektedir. Deride gözlenen yanıt vazodilatasyon ve ödem ile lenfosit, monosit, bazofil ve nötrofil hücre infiltrasyonudur. Antijenle uyarılan T lenfositler, çoğalmakta ve sitokinler üreterek birçok hücrenin derideki enjeksiyon yerinde toplanmasını sağlamaktadır. Testin yapıldığı yerde oluşan hücre infiltrasyonu veya endürasyon, gelişen gecikmiş tip aşırı duyarlılık yanıtını göstermektedir. Testin okunmasında, oluşan endurasyonun büyüklüğü değerlendirilir. Enjeksiyon yerinde oluşan eritem ise, deri test antijenine karşı gelişen bir akut inflamatuar yanıtı göstermektedir. Bu reaksiyon, vazodilatasyon ve kapiller konjesyonla oluşur, pozitif reaksiyonu göstermez ve testin değerlendirilmesinde dikkate alınmaz. M. tuberculosis enfeksiyonundan 2-10 hafta sonra TDT pozitifleşir. Lenfosit duyarlılığı yıllarca sürebilmektedir. Fakat, tüberkülin test pozitifliği ileri yaşlarda azalabilmekte, hatta kaybolabilmektedir 55. Tüberkülin Deri Testinin Uygulanması ve Okunması 13

Tüberkülin deri testinin uygulanmasında; deri içi testi (Mantoux Metodu) ve çok delikli test metodu olmak üzere başlıca iki metot kullanılmaktadır. Mantoux metodunda, 5 TÜ PPD (0.1ml), ön kolun dış veya iç yüzünde deri içine, 26-27 kalibreli platin iğnesi ve özel tüberkülin enjektörü (dereceli 1 ml lik) kullanılarak uygulanır. Tüberkülin solüsyonu şişesinden aseptik koşullarda özel enjektörü ile çekilmeli ve bekletilmeden hemen uygulanmalıdır. Geri kalan solusyon, buzdolabında dondurulmadan (2-10 derece), karanlıkta ve kuvvetli ışıktan korunarak saklanmalıdır. Testin uygulanmasında, iğnenin kesik kısmının yukarıya gelmesine, iğnenin kol eksenine paralel tutulmasına, bu sırada diğer elin işaret parmağı ile derinin gerilmesine, enjeksiyonun deri yüzeyinin hemen altına yapılmasına ve 0.1 ml lik solüsyonun verilmesinden sonra deride 6-10 mm çapında bir kabarıklığın gelişip gelişmediğine dikkat edilmelidir. Eğer bu çapta bir kabarıklık gelişmemişse, solüsyon deri içine değil, deri altına verilmiş demektir ve bu durumda ilk enjeksiyondan farklı bir yerde (birkaç cm ilerisinde) test yeniden tekrarlanılmalıdır. Testin uygulandığı yerde oluşan reaksiyon genellikle 48-72 saat sonra okunur. Fakat reaksiyon hacminde 7 gün içinde önemli bir değişiklik olmaz. Bu metotta enjeksiyon yerinde oluşan eritemin değil endurasyonun çapı ölçülür. Çünkü endurasyon, yerel aşırı duyarlılığı yansıtan özgül bir yanıttır. Endurasyonun büyüklüğü palpasyon veya kalem metoduyla ölçülür. Palpasyon yönteminde parmak ucu reaksiyona doğru yavaşça yaklaştırılır, endurasyonun dış kenarına gelindiğinde doku sertliği hissedilir ve burası işaretlenir. Aynı işlem karşı yönde de yapılır. Endurasyonun yatay en geniş çapı cetvelle ölçülerek mm olarak ifade edilir. Kalem yönteminde ise, aynı işlem bir kalemle yapılır. Tüberkülin testi deneyimli kişilerce değerlendirilmelidir. Buna rağmen bu kişiler arasında bile endurasyonu ölçmede %15 lik (2 mm) farklılık saptanmıştır. Deri içi uygulamada kullanılmak üzere 1 TÜ ve 250 TÜ dozundaki tüberkülinler de piyasada bulunmaktadır. Fakat bunlar standardize edilmemişlerdir ve yüksek oranda yanlış pozitif/negatif reaksiyonlara neden oldukları için çok az klinik yararlılığa sahiptirler. Bugün önerilen doz 5 TÜ PPD-Tween 80 dir 55. Çok delikli test metodu, hızlı ve kolay uygulanabilirliği, deneyimli personel gerektirmemesi nedeniyle yaygın olarak kullanılmaktadır. Fakat bu yöntemle deriye verilen tüberkülin miktarı tam olarak kontrol edilemez. Mantoux testiyle yapılan karşılaştırmalı çalışmalarda çelişkili sonuçlar elde edilmiş, yalancı pozitiflik/negatiflik oranı yüksek bulunmuştur. O nedenle çok delikli test metodunun sadece düşük prevalanslı toplumlardaki taramalarda kullanılması önerilmektedir 55. 14

Tüberkülin Deri Test Sonuçlarının Yorumlanması Büyük katılımlı popülasyon çalışmaarında, TDT ne olan yanıtın geniş bir spektrum gösterdiği ortaya konulmuştur. Reaksiyonlar, test uygulanan popülasyonun tüberküloza maruziyet derecesiyle ilişkilidir. Tüberküloz ile temas hikayesi olan kişilerde, sıklıkla deri testine anlamlı cevap görülür. Bu popülasyonlarda, endurasyonun ortalama çapı 16-17 mm dir ve pek azında 10 mm den daha küçük reaksiyon oluşur. Buna karşılık, tüberkülozla temas hikayesi bulunmayan popülasyonlarda reaksiyon geniş bir dağılım gösterir. Ortalama reaksiyon 10 mm den daha küçüktür ve çoğu ya çok küçük ya da orta derecede büyük reaksiyonlardır. Bu şekilde bir reaksiyon dağılımı, özellikle atipik mikobakterilerle çapraz reaksiyonun fazla olduğu bölgelerde sıktır. Bu sonuçlardan dolayı, ATS (The American Thoracic Society) ve CDC (The Centers for Disease Control) tarafından, M. tuberculosis ile oluşacak enfeksiyonun doğru olarak tanımlanabilmesi için, ayırt edici bazı kriterler önerilmiştir. Buna göre, aside resistans bakteri (ARB) pozitif balgam yayması ve göğüs filminde tüberküloz şüphesi olan hastalarla, yenilerde yakın teması olan bir kişinin, TDT ne cevabı 5 mm ve üstü ise pozitif olarak kabul edilmelidir. Ayrıca HIV enfeksiyonlu kişilerde, PPD ye 5 mm ve üstü cevapların tümü pozitif olarak düşünülmelidir. Yüksek risk grubundan kişilerde, 10 mm ve üstü tüberkülin cevabı pozitif olarak kabul edilir. Tüberküloz enfeksiyonu için spesifik bir risk faktörü taşımayan kişilerde ise, 15 mm ve üstü TDT cevabı pozitif olarak düşünülebilir. Ancak, genellikle bu kişilerdeki deri test sonuçları, yalancı pozitiflik nedeniyle güçlükle yorumlanır 56. Türkiye gibi atipik mikobakterilerle enfeksiyon yaygınlığının çok düşük olduğu, buna karşılık M. tuberculosis enfeksiyonunun yaygın olduğu gelişmekte olan ülkelerde, tüberküloz enfeksiyonu tanısında 10 mm den küçük reaksiyonların negatif kabul edilmesi önerilmektedir. Fakat malnütrisyon, altta yatan hastalığın şiddeti vb nedenler tüberkülin reaksiyonunu baskılayabileceğinden, 10 mm altındaki reaksiyon büyüklüğü enfeksiyon (veya çocuklarda hastalık) tanısını dışlamamaktadır. 5-10 mm arası tüberkülin reaksiyonu BCG aşısı ile aşılanmaya, atipik mikobakterilerle olabilecek çapraz reaksiyona veya yanlış negatif sonuca (anerji) bağlı olabilir. BCG aşısı ile aşılanmamış (sol omzunda aşıya bağlı skar yok) çocuk ve yetişkinlerde 10 mm ve daha üstü reaksiyonlar pozitif kabul edilir 55. BCG Aşılı Kişilerde Tüberkülin Deri Testi 15

BCG aşısı ile aşılanma, TDT sonuçlarının yorumlanmasını güçleştirir. Ancak, tüberkülin sensitivitesinin derecesi aşı dozajı, aşı uygulama metodu, aşılama yaşı ve aşı uygulaması esnasında oluşabilecek zorlamalara bağlı oldukça yüksek değişkenlik gösterir. Aşı uygulamasından sonra aylar ve yıllar boyunca devam eden tüberkülin sensitivitesinin kalıcığı da, yukarıda sayılan faktörlere ek olarak, tekrar edilen aşıların sıklığı, aşılama sonrası yapılan TDT nin sıklığı, atipik mikobakterilere maruziyet ve M. tuberculosis ile oluşacak enfeksiyona bağlı olarak değişkenlik gösterir 20. Daha önceden BCG ile aşılanmanın oluşturduğu anlamlı tüberkülin reaksiyon oranı pek çok raporda yer almıştır ve %0-90 arasında değişen sonuçlar bildirilmiştir 57. Tüberkülin reaksiyonunun doğal mikobakteriyel enfeksiyondan mı, yoksa BCG aşısından mı olduğunu ayırt edecek güvenilir bir yöntem yoktur. Aynı şekilde, tüberkülin reaksiyonunun M. tuberculosis den mi, yoksa atipik mikobakterilerden mi kaynaklandığını anlamak da kolay değildir. Geçmişte BCG aşısı yapılmış olması TDT için kontrendikasyon oluşturmaz 18. Ancak aşağıdaki kriterlere bakılarak oluşan reaksiyonun orjini saptanabilir 18,20,57. 1. Endurasyon ne kadar büyükse, tüberküloz enfeksiyonu olma olasılığı o kadar yüksektir. 2. Yenilerde aktif tüberkülozlu bir vakayla yakın temas kurulmuşsa, bu kişi enfeksiyon ve hastalık gelişimi için büyük risk taşır. Çalışmalara göre BCG hematojen yayılımı azaltmakta ancak, enfeksiyon gelişimini önleyememektedir. Böylece BCG aşılaması, menenjit gibi primer enfeksiyonunun komplikasyonlarını önleyebilir. Aktif tüberkülozlu birisiyle temas sonrasında TDT ne verilen pozitif yanıt tüberküloz enfeksiyonunu düşündürür. 3. Ailede tüberküloz hikayesi varsa veya tüberkülozun insidansını yüksek olduğu bir yerde yaşıyorsa, gelişen pozitif yanıt tüberküloz enfeksiyonunu düşündürmelidir. 4. BCG aşı yapılma yaşıyla TDT arasındaki zaman intervali ne kadar uzunsa, oluşan reaksiyonun BCG ye bağlı olma olasılığı da o kadar düşüktür. BCG aşılı bir kişide tüberkülin reaktivitesini değerlendirirken ilk önce aşı yapılma yaşı sorulmalıdır. Yapılan bir çalışmada infant döneminde aşı yapılanlarda anlamlı PPD yanıt oranı %7.9, 1-5 yaş arası aşı yapılanlarda anlamlı PPD yanıt oranı %18 ve 5 yaş üzerinde aşı yapılanlarda anlamlı PPD yanıt oranı % 25.4 bulunmuştur. İnfant döneminde aşı yapılanlarda 10 mm ve daha üstü PPD ye yanıt oranı hiç aşı yapılmamış olanlarla aynıdır 57. Yapılan çalışmalarda, BCG aşısının koruyucu etkisinin, en ideal şartlarda 15 yılın üstüne çıkmadığı tespit edilmiştir. Hatta bazı çalışmalarda çok az veya hiç koruyucu etkisinin olmadığı ifade edilmektedir. Sonuç olarak, bir kişi, tüberküloz prevalansının yüksek olduğu bir bölgeden gelmişse veya halen orada yaşıyorsa, BCG aşılanmasının yaşı hatırlanamayacak 16

kadar geri zamanlara gidiyorsa (en azından 10 yılı geçmişse) ve yenilerde aktif tüberkülozlu birisiyle yakın temas hikayesi varsa, o kişide oluşacak olan pozitif PPD yanıtı yüksek oranda tüberküloz enfeksiyonunu yansıtır. İki Basamaklı Tüberkülin Deri Testi ve Booster Olayı Tüberkülin deri testinin periyodik olarak kullanımı, M. tuberculosis e maruziyet riski yüksek olan kişilerin takibinde değerlidir. Enfekte olmamış kişilerde testin tekrar edilmesi, kişiyi duyarlı hale getirmez. Bununla birlikte, BCG aşılaması veya atipik mikobakterilerle oluşan gecikmiş tip aşırı duyarlılık reaksiyonu yıllar içinde kademeli olarak azalır. Başlangıç TDT negatif iken, 1 hafta ile 1 yıl içinde ikinci bir TDT uygulanması oluşan yanıtta bir artışa neden olur. Bu reaksiyona Booster Olayı denilir ve 50 yıldan fazladır bilinmektedir. Booster olayı, herhangi bir yaşta görülse de, sıklığı 55 yaş üzerinde artar. Erişkinlerde TDT periyodik olarak yapılıyorsa, booster olayını yeni gelişmiş bir enfeksiyon olarak yorumlamamak için, başlangıçta iki basamaklı test yapmak daha akıllıcadır. Birinci test negatif (özellikle testin uygulanmasından 7 gün sonra da negatif ise) veya endurasyon çapı çok küçük ise, ikinci test 5 TÜ PPD ile 1-3 hafta sonra tekrarlanmalıdır. Eğer ikinci test de negatif ise, bundan sonra yapılacak testlerden elde edilecek pozitif bir sonuç, yeni bir enfeksiyon geçirildiğini gösterecektir (gerçek konversiyon). Eğer ikinci test pozitif ise (10 mm den büyük veya birinci test sonucundan en az 6 mm daha büyükse), bu durum geçirilmiş eski bir enfeksiyonu veya BCG ile aşılanmaya bağlı kazanılmış aşırı duyarlılığı gösterecektir (yalancı konversiyon). Sonuçta, ilk testten elde edilen sonucun yalancı negatif (anerji) olduğunu ve yine ilk testten elde edilen 5-10 mm lik sonucun aslında pozitif olduğunu gösterecektir. Bir hafta-12 ay ve daha uzun aralarla yapılan TDT leriyle de booster olayı gerçekleşebilir, böylece yanlış pozitif sonuçlar elde edilebilir 18. BCG aşılaması ve atipik mikobakterilerle sensitisazyon booster olayının en önemli nedenleridir. BCG aşısının booster cevabına etkisini inceleyen çalışmalarda, aşının sayısından çok, yapıldığı yaşın önemli olduğu bulunmuştur. BCG aşılama yaşı azaldıkça booster sıklığı da azalmaktadır. İnfant iken aşılananlarda bu reaksiyon çok az görülür 58. İki basamaklı TDT sonrası yapılan takiplerde, yeni ortaya çıkan bir tüberkülin konversiyonu yüksek risk taşır. Otuz beş yaş altı kişilerde 10 mm ve daha üstü endurasyon artışı ve 35 yaş üstü kişilerde 15 mm ve daha üstü endurasyon artışı gerçek konversiyon olarak tanımlanır. Ayrıca, yaşa bakılmaksızın tüberküloza gelişme riski yüksek olanlarda, 10 mm ve daha üstü endurasyon artışı konversiyondur 18. 17

MATERYAL VE METOD Hastalar: Bu çalışmaya Göztepe Eğitim Ve Araştırma Hastanesi nde ayaktan ve düzenli olarak hemodiyalize giren 58 erişkin hasta alındı. Testler kasım ve aralık 2004 tarihleri arasında yapıldı. Hastalar test yapılmadan önce çalışma hakkında bilgilendirildiler ve her bireyden çalışma için sözlü onay alındı. Çalışmaya katılan her bireye geçmiş tüberküloz ve BCG aşısı ile sosyal öyküsü soruldu. Hasta dosyaları geçmişteki tüberküloz hikayesi, demografik bilgiler (yaş, cinsiyet, vb.), medikal hikayesi (diyaliz süresi ve sıklığı, diğer altta yatan hastalıklar, renal yetmezliğin etiyolojisi, renal transplantasyon, vb.) ve laboratuar değerleri (Hb, PTH, HCV ve HBV serolojisi, ferritin) yönünden gözden geçirildi. Diyaliz yeterliliğini değerlendirmek için kt/v oranına bakıldı. Serum albumin düzeyi hastaların beslenme durumunu ölçmek için kullanıldı. Geçmişte tüberküloz hikayesi olan hemodiyaliz hastaları da çalışmaya dahil edildi. Çalışma esnasında hastaların hiçbirisinde viral veya bakteriyel akut bir enfeksiyonla uyumlu olabilecek klinik bulgu yoktu.çalışmaya alınan hastaların hiçbirisinde immünsüpresif ve kortikosterid ilaç kullanımı yoktu. Hemodiyaliz hastalarının tümü tüberküloz yönünden klinik olarak değerlendirildi ve tümünün göğüs filmleri çekildi. Göğüs filmlerindeki bulgular tüberkülozla uyumlu lezyonlar açısından pozitif,negatif yada ikisinin arasında olmak üzere üç guruba ayrıldı. Pulmoner opasiteler, nodüller (hilus yada üst lobtaki kalsifikasyonla bereber yada değil ), üst loblardaki ve plevradaki sekel lezyonlar pozitif bulgu olarak kabul edildi. Hiç lezyonu olmayanlar negatif, net olarak tüberküloza bağlanmayacak şüpheli lezyonlar arada vakalar olarak değerlendirildi. Tüberkülin Deri Testi ve Booster Etkisi: Başlangıç testi olarak, hastaların arteriovenöz fistül bulunmayan kollarının volar yüzeyine 0.1 ml (5 TU) PPD (Intervax Biologicals, Kanada) Mantoux metoduyla deri içine yerleştirildi ve kalıcı bir kalemle çevresi işaretlendi. Test, yorumlamada zorluklara neden olabileceği için test sahasında bulunabilecek skar, lezyon ve görünür venlerin en az 30 mm uzağında yapıldı. Deri testleri tek bir kişi tarafından 26-27 kalibreli özel enjektör kullanılarak ve 6-10 mm lik bir kabarıklık oluşması sağlanacak şekilde konuldu. Tüm testler hastaların bir sonraki düzenli hemodiyaliz programı çerçevesinde merkeze geldiği sırada, 48-72 saat içinde yine aynı kişi tarafından okundu. Endurasyon sahası fiberglas bir cetvel ile palpasyon yöntemi kullanılarak ölçüldü ve hasta bilgi kartına kaydedildi. 10 mm yada daha fazla endurasyon 18

pozitif olarak kabul edildi. PPD test sonucu <10 mm olan 28 kişiye ilk aşama testlerini takiben 1 hafta sonra ikinci basamak PPD testi uygulandı ve iki test arasındaki booster olayı araştırıldı İkinci test bir önceki enjeksiyonun 10 cm ilerisine yapıldı En az 10 mm endurasyonu olan ve bir önceki teste göre 6 mm yada daha fazla büyüme saptanan reaksiyon booster olarak değerlendirildi. Bulguların Analizi: Elde edilen bulgular, bilgisayar yardımıyla ve SPSS 11.5 for Microsoft Windows programı kullanılarak istatistiksel açıdan uygun analiz yöntemleri ile test edildi. Mann- Whitney U-Wilcoxon rank sum nonparametrik test metodu ve Pearson correlation coefficientients testi kullanılarak iki bağımsız değişken arasındaki anlamlılık istatistiksel açıdan değerlendirildi. Kullanılan testler two-tailed idi ve bir P değeri 0.05 den daha küçük ise istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi. 19

BULGULAR Çalışmaya katılan 58 hemodiyaliz hastasının 37 si (% 63.8) erkek, 21 i (% 32.8) kadındı. Yaşları 25 ile 79 (ortalama yaş 50 13 yıl) arasında değişen olguların tümü haftada 3 defa HD e giriyordu. HD e girme süresi ortalama 7.92 4.57 yıl olup 1 ile 22 yıl arasında değişmekteydi. Hastaların 57 sine (% 98.3) 3 yıl içinde hepatit aşısı yapılmıştı. 51 hastada (% 87.9) Hbs antikor pozitifliği ve 7 hastada (% 12.1 ) HCV antikor pozitifliği bulunuyordu. Renal transplantasyon uygulanan sadece 1 hasta (%1,7) vardı. Hemodiyaliz hastalarının 4 ünde (% 6.9) geçirilmiş tüberküloz anamnezi mevcutken, 43 (% 77.6) hastada BCG aşısı neonatal yada çocukluk döneminde uygulanmıştı. Çalışmaya alınan 58 hemodiyaliz hastasının karakteristik özellikleri Tablo 2 de belirtilmiştir. Tablo 2: Çalışmaya alınan 58 hemodiyaliz hastasının karakteristik özellikleri. Karakteristik özellik Sayısı Yüzdesi (%) Ortalama yaş ( SD) 50 13 yıl Erkek 37 66 Kadın 21 34 Ortalama diyaliz süresi 5.71 5.14 yıl BCG aşılı olanlar 43 77.6 BCG aşısız olanlar 15 22.4 AntiHCV pozitifliği 7 12.1 AntiHbs pozitifliği 51 87.9 Renal trans. öyküsü 1 1,7 Geçirilmiş tbc. öyküsü 4 6.9 belirtilmiştir. Hastaların kronik böbrek yetmezliğinin etiolojilerine göre sınıflandırılması Tablo 3 de Tablo 3: Hastaların KBY etiolojilerine göre sınıflandırılması 20

PRİMER RENAL HASTALIK Sayı % Bilinmeyen 21 36,2 Hipertansiyon 13 22,4 Diyabet 9 15,5 Polikistik böbrek 5 8,6 Ürolitiasis 4 6,9 Kronik pyelonefrit 2 3,4 Vur 2 3,4 İgA nefropatisi 1 1,7 Amiloidoz 1 1,7 Booster Etkisi ve Tüberkülin Deri Test Sonuçları Başlangıç tüberkülin deri testi (PPD-T1) uygulanan 58 hastanın tüberkülin reaktivitesi, oluşan endurasyon cevabının derecesine göre 6 grupta sınıflandırılmıştır. Endurasyon 28(% 48.3) 1-4 mm arası 1 (% 1,7) 5-9 mm arası 1 (% 1.7) 10-14 mm arası 7 (% 12.1), 15-20 mm arası 5 (% 25.9) >20 mm olanlar 6 (% 10.3) Grafik 1 de PPD-T1 sonucundaki endurasyon çaplarına göre hastaların sınıflandırılması gösterilmiştir 21

Grafik1:PPD-T1 sonucundaki endurasyon çaplarına göre hastaların sınıflandırılması 30 25 Hasta Sayısı 20 15 10 5 0 0 1-4 5-9 10-14 15-19 <20 15-19 İlk tüberkülin testi sonucunda 58 olgunun 28 de (%48,2) pozitif tüberkülin reaksiyonu saptandı. Geçirilmiş tüberküloz hikayesi olan 4 olgunun 3 de tüberkülin reaktivitesi >15 mm iken 1 olguda endurasyon saptanmadı. PPD-T1 sonucu <10 mm olan 30 (%51,8) hastaya bir hafta sonra ikinci basamak tüberkülin deri testi (PPD-T2) uygulandı. PPD-T2 de oluşan endurasyon cevaplarına göre hastalar aşağıdaki gibi sınıflandırıldı. Endurasyon 15 (%50.0) 1-4 mm arası 4 (%13.4) 5-9 mm arası 2 (%6.6) 10-14 mm arası 3 (%10.0) >15 mm olanlar 6 (%20.0) Grafik 2 deppd-t2 sonucundaki endurasyon çaplarına göre hastaların sınıflandırılması gösterilmiştir. 22

Grafik 2: PPD-T2 sonucundaki endurasyon çaplarına göre hastaların sınıflandırılması PPD Negatif Pozitif Cinsiyet BCG Erkek Kadın Aşısız Aşılı n % n % p 12 20,7 25 43,1 0,427 9 15,5 12 20,7 6 10,3 7 12,1 0,515 15 25,9 30 51,7 AC grafisi AntiHBs AntiHCV Negatif 16 27,6 26 44,8 Pozitif 0 0 5 8,6 Belirsiz 5 8,6 6 10,3 Negatif 2 3,4 5 8,6 Pozitif 19 32,8 32 55,2 Negatif 20 34,5 31 53,4 Pozitif 1 1,7 6 10,3 0,191 0,977 0,403 23

PPD (+) (n=37) ORTALAMALAR PPD (-) (n=21) p Yaş 48,22±12,44 54,57±13,80 0,064 Diyaliz süresi 5,95±5,65 5,29±4,20 0,890 kt/v 1,30±0,17 1,25±0,22 0,560 Hgb 10,66±1,30 10,93±1,26 0,264 Albumin 3,95±0,32 3,90±0,60 0,072 Ferritin 944,89±461,06 849,67±412,05 0,423 PTH 514,68±333,81 385,24±258,22 0,154 Hasta Sayısı 16 14 12 10 8 6 4 2 0 0 1-4 5-9 10-14 15-19 20 0-24

PPD-T2 deki endurasyon cevabının aynı olguların inisiyal tüberkülin testindeki endurasyon cevabına göre istatistiksel olarak anlamlı derecede artış gösterdiği saptanmıştır. Tablo 4 te inisiyal testi < 10 mm olan 30 olgunun PPD-T1 ile PPD-T2 arasındaki endurasyon cevabındaki değişiklikler belirtilmiştir. Tablo 4: İnisiyal (PPD-T1) ve ikinci basamak (PPD-T2) tüberkülin deri testine göre endurasyon PPD p PPD-T1(+) (n=28) Booster (n=9) n % n % BCG Aşısız Aşılı 4 10,8 3 8,1 24 64,9 6 16,2 0,327 AC grafisi AntiHBs Negatif 19 51,4 7 18,9 Pozitif 4 10,8 1 2,7 Belirsiz 5 13,5 1 2,7 Negatif 3 8,1 2 5,4 Pozitif 25 67,6 7 18,9 0,845 0,577 AntiHCV Negatif 24 64,9 7 18,9 0,620 Pozitif 4 10,8 2 5,4 yanıtındaki değişiklikler*. Test Sayısı Endurasyon (mm) PPD-T1 PPD-T2 0 28 15 1-4 1 4 5-9 1 2 10-9 Ortalama Endurasyon (mm) 0,3 5,46** *PPD-T1 değeri < 10 mm olan 30 hastaya ikinci basamak tüberkülin testi uygulandı **p<0,001 25

İkinci basamak tüberkülin testinde 10mm endurasyonu ve 6mm den fazla endurasyon artışı olan 9 olgu ile birlikte toplam 37(%63,8) olguda tüberkülin pozitifliği saptanmıştır. İkili tüberkülin testi sonucunda toplamdaki 37 pozitif ve 21 negatif olgu yaş, ORTALAMALAR PPD-T1(+) Booster (n=9) p Yaş 48,61±11,5 47,00±15,74 0,595 Diyaliz 6,00±5,63 5,78±6,03 0,543 kt/u 1,31±0,18 1,27±0,13 0,535 Hgb 10,67±1,29 10,62±1,41 0,818 Albumin 3,95±0,33 3,96±0,32 0,943 Ferritin 1003,14±448,68 763,67±477,83 0,096 PTH 509,68±353,21 530,22±282,91 0,723 cinsiyet, BCG aşısı öyküsü, AC grafisinde aktif yada sekel tbc lehine anormal bulgu varlığı, diyaliz yeterliliği (Kt/v), diyaliz süresi, antihbs, antihcv varlığı, serum albümin, hemoglobin, ferritin, parathormon düzeyi açısından karşılaştırıldığında anlamlı farklılık saptanmadı (Tablo 5 ve Tablo 6). Tablo 5: PPD-T2 sonrasında PPD (-) kalan olgularla toplam PPD si (+) olan olguların cinsiyet, BCG, AC grafi ve Hepatit B ve C ye karşı immunite açısından karşılaştırılması Tablo 6: PPD-T2 sonrasında PPD (-) kalan olgularla toplam PPD si (+) olan olguların diyaliz etkinliği ve biyokimyasal değerlerinin karşılaştırılması 26

PPD-T1 sonucunda PPD(+) olgularla PPD-T2 sonucunda PPD(+) olan (Booster fenomeni) olguların özelliklerinin benzer şekilde karşılaştırılmasında da anlamlı farklılık bulunmamıştır( tablo 7 ve tablo 8). Tablo 7: PPD-T1 sonucunda PPD(+) olgularla Booster fenomenli olguların cinsiyet, BCG, AC grafi ve Hepatit B ve C ye karşı immunite açısından karşılaştırılması Tablo 8: PPD-T1 sonucunda PPD(+) olgularla Booster fenomenli olguların diyaliz etkinliği ve biyokimyasal değerlerinin karşılaştırılması 27

TARTIŞMA Tüberküloz, kronik böbrek yetmezliğine bağlı hemodiyalize giren hastalarda önemli bir sağlık sorunu olmaya devam etmektedir. KBY nedeniyle diyalize giren hastalarda tüberküloz insidansı normal populasyona göre yaklaşık 10 kat artmış bulunmaktadır 4. Bu hasta grubunda tüberkülozun erken tanı ve tedavisi hayat kurtarıcıdır. Tüberkülin deri testi, yüzyılı aşkın süredir klinik pratikte kullanılmasına karşın diğer mikobakteriyel antijenlerle çapraz reaksiyonlar verebilmesi, BCG aşısından etkilenir olması, uygulanması ve okunmasında teknik hatalar yapılabilmesi ve uygulanan kişideki olası immünolojik anormallikler varlığı testin sensitivesi ve spesifitesini etkileyen sorunlar olmuştur 59. (74). Bunlara rağmen TDT, m.tuberculosis enfeksiyonun tanısında halen önemli yer tutan bir testtir. Son dönem böbrek yetmezliği olan hasta grubunda hücresel immunitedeki defektlerden dolayı tüberküloz gelişebilme riskinin artması hemodiyalize giren hasta populasyonunda tüberküloz insidansının daha rastlanılmasına neden olmaktadır. Hemodiyalize giren hastalarda geçen yıllarla birlikte yüksek oranlarda anlamlı tüberkülin pozitifliği meydana gelmesi, bu hastaların önemli bir tüberküloz tehditi altında olduklarını ortaya koymaktadır. Bu sonuca varmada, bağışıklık sisteminin baskılanması nedeniyle latent tüberküloz enfeksiyonunun aktif hastalığa doğru progresyonu yanında, hemodiyaliz ünitelerinde yaşamlarının önemli bir kısmını beraberce aynı ortamda geçiren hastaların tüberküloz enfeksiyonunu birbirlerine bulaştırabilmeleri de büyük rol oynar. Tüberkülozun ülkemiz kadar önemli bir halk sağlığı problemi oluşturmadığı gelişmiş batı ülkelerinde tüberkülin deri testinin kullanılması üzerinde daha fazla durulduğu görülmektedir. ATS ve CDC tarafından, M. tuberculosis ile oluşacak enfeksiyonun doğru olarak tanımlanabilmesi için ayırt edici kriterler önerilmesine karşın ülkemizde henüz kendi koşullarımıza göre tüberkülin deri testinin uygulanması ve yorumlanması hakkında herkes tarafından kabul görmüş bir algoritma yapılamamıştır. Mycobacterium tuberculosis den hazırlanmış pürifiye protein derivelerinin intradermal test şeklinde kullanımı, bu organizmayla gelişen latent enfeksiyonun belirlenmesinde altın standart olarak kabul edilmektedir Amerika Birleşik Devletleri den son zamanlarda yayınlanan iki çalışmada ise, hemodiyaliz hastalarındaki anlamlı tüberkülin deri testi pozitifliği oranı %16 ve %19 olarak bildirilmiştir 14,15. Ülkemizdeki başka bir merkezden yapılan çalışmada da tüberküloz prevalansındaki yüksek değerler gösterilmiştir 12. Bu çalışmalardaki tüberkülin testlerinin tek 28

basamak olarak yapılması ve belki de ikinci bir testin yapılmasıyla oluşacak booster yanıtının ortaya konulamaması nedeniyle, rapor edilen daha düşük pozitiflik yüzdeleri tam olarak gerçeği yansıtmayabilir. Bizim çalışmamız, ayaktan ve süreli olarak hemodiyalize giren son dönem böbrek yetmezliği hastalarında tek basamakta yapılan tüberkülin deri testine göre, iki basamaklı testin daha fazla yol gösterici olduğunu ortaya koymaktadır. İnisyal testte hiç endurasyon cevabı gözlenmeyen 30 olgunun 9 unda ikinci basamak TDT uygulanması sonucunda belirgin endurasyon cevabı geliştiği görülmüştür. İnisyal tüberkülin testinde hastaların %48,2 de anlamlı endurasyon cevabı ( 10 mm) görülürken, ikinci basamaktaki testte bu oran %63.8 e çıkmıştır Bu sonuçlar, hemodiyaliz hastalarında booster fenomeninin yüksek oranlarda (% 15,6) ortaya çıktığını göstermektedir. Akçay ve arkadaşlarının 53 hemodiyaliz olgusunu içeren çalışmalarında, başlangıç tüberkülin testi sonucu %35.8 olan anlamlı endurasyon cevabı ikinci TDT sonrası %54.6 ya çıkmıştır 60. Wauters A. ve arkadaşlarının 224 olguluk serilerinde ise ikinci TDT uygulanması sonucu %13,1 vakada daha 10 mm lik endurasyon gözlenmiştir 61. Kronik bakım hastalarında ve sağlıklı yaşlılarda booster olayının yüksek oranlarda geliştiği rapor edilmiştir 21,62,63. Kanada dan yapılan bir çalışmada, BCG aşılı genç erişkinlere uygulanan iki basamaklı tüberkülin deri testinde booster olayının %10.1 sıklıkta geliştiği bildirilmiştir 58. Böylece normal popülasyonla karşılaştırıldığında çalışmamızda olduğu gibi hemodiyaliz hastalarında booster olayı sıklığının arttığı görülmektedir. İmmünolojideki anamnestik reaksiyonun bir benzeri olarak kabul edilen bu fenomen, gecikmiş tip aşırı duyarlılığın yaşla birlikte azalması ve daha sonra yapılan minör bir stimülasyonla abartılı bir şekilde yanıt verilmesidir. Booster reaksiyonunun tüberküloz enfeksiyonu için anlamlı bir risk oluşturmadığı ifade edilmektedir. Ülkemizde de yoğun olarak uygulanan BCG aşılamasının, hemodiyaliz hastalarındaki yüksek tüberkülin pozitifliğinden sorumlu olabileceği öne sürülmektedir. Yapılan çalışmalarda, BCG aşısının en azından ilk 10-15 yılda tüberkülin deri testinde anlamlı reaksiyonlara yol açtığı gösterilmiştir. Ancak bu süreyi aştıktan sonra BCG aşısının etkinliğinin giderek azaldığı savunulmaktadır. Çalışma grubundaki hastalarımızın 45 inde (% 77.6) da BCG ile aşılanma öyküsü bulunuyordu. Buna karşılık TDT-1 sonucunda BCG li 24 (%53,3) olguda anlamlı (+) lik sağlanmışken aşılı olmasına karşın 21(% 46,7) olguda <10 mm endurasyon mevcuttu. İki grub arasında gerek sayısal karşılaştırılma gerekse yaş ortalamaları açısından anlamlı farklılık saptanmadı.(46,17±9,38/46,76±12,57, p=0,802) Booster fenomeninin, BCG aşılı toplumlarda veya atipik mikobakterilerle yoğun 29