STATUS EPİLEPTİKUS, İNME BEYİN ÖLÜMÜ

Bilinç Değişikliği Bilinç değişiklikleri iklikleri yoğun bakım ünitesinde en sık s k nöroloji n konsultasyonu nedenidir.

Bilinç Değişikliği meningoensefalit, hipotermi, hipoglisemi, elektrot anormallikleri tiamin eksikliği, i, hipernatremi, nöbetler - SE hiponatremi, hiperkapni, hiperkalsemi hiperglisemi, ensefalopatiler hipertiroidi, hepatik, septik, hipotermi, üremik hipoksi, ilaçlar, lar, hipotansiyon, inme hipotiroidi, septik ensefalopati

Status Epileptikus

Status Epileptikus 20 dakikanın üzerinde nöbet n aktivitesinin devam etmesi

Status Epileptikus 20 dakikanın üzerinde nöbet n aktivitesinin devam etmesi Konvulsif status epileptikus Jeneralize Basit parsiyel Epilepsia parsiyalis kontinua

Status Epileptikus 20 dakikanın üzerinde nöbet n aktivitesinin devam etmesi Konvulsif status epileptikus Jeneralize Basit parsiyel Epilepsia parsiyalis kontinua Nonkonvulsif status epileptikus Jeneralize (absans) Kompleks parsiyel

Nonkonvulsif Status Epileptikus (NKSE) NYBÜ Ü de %18 NKSE görülüyorg Komalı hastaların %8 inde NKSE görülüyor Pandian et al., 2004 Towne et al., 2000 NKSE olan komadaki hastaların %70 inde subtle hareketler; %10 hastada klinik bulgu yok

Nonkonvulsif Status Epileptikus (NKSE) %90 üzerinde sürekli s EEG çekimi ile gösteriliyor Claaseen et al., 2004 Jeneralize konvülzif nöbet %14-20 oranında nda NKSE ile devam ediyor

Nonkonvulsif Status Epileptikus (NKSE) Koma ve NKSE mortalite yüksek Mental etkilenim hafif olan hastalarda morbidite ve mortalite yüksek değil

Nonkonvulsif Status Epileptikus (NKSE) Koma ve NKSE mortalite yüksek Mental etkilenim hafif olan hastalarda morbidite ve mortalite yüksek değil Tanı ve tedavisi tartış ışmalı Tanı koymak zor Sürekli EEG izlemi gerekir Tedavisi iyi ya da kötük gidişli olmasına göre g değişiyor iyor

Nonkonvulsif Status Epileptikus Klinik Bulgular Ajitasyon/agresyon agresyon Anoreksi Afazi/mutizm Otomatizmalar Göz z kırpmak Katatoni Koma Konfüzyon Delirium Bulantı-kusma Ağlama Nistagmus

Nonkonvulsif Status Epileptikus Klinik Bulgular Perseverasyon Delüzyon Ekolali Kişilik ilik değişikli ikliği Şarkı söyleme Psikoz Göz deviasyonu Yüz z atmalar Bakakalma Gülme Genel titremeler Letarji

Nonkonvulsif Status Epileptikus Tanı Belirtiler: EEG: Benzodiazepinlere yanıt:

Nonkonvulsif Status Epileptikus Tanı Belirtiler: Konvülzif hareketler EEG: Ritmik epileptiform anomali Benzodiazepinlere yanıt: BDZ sonrası EEG ve klinik iyileşme

Nonkonvulsif Status Epileptikus Tanı? Belirtiler: Koma EEG: Ritmik epileptiform anomali Benzodiazepinlere yanıt: BDZ sonrası EEG iyileşme

Nonkonvulsif Status Epileptikus Tanı? Belirtiler: Koma? EEG: PLED, PED Benzodiazepinlere yanıt: BDZ sonrası EEG iyileşme

SE Tedavisi Diazepam 20 mg PR/IV Midazolam 10 mg intranazal/bukkal bukkal/im Fenitoin 20 mg/kg, 150 mg/dk dk- glukoz ile karşı şılaşmayacak

SE Tedavisi Diazepam 20 mg PR/IV Midazolam 10 mg intranazal/bukkal bukkal/im Fenitoin 20 mg/kg, 150 mg/dk dk- glukoz ile karşı şılaşmayacak Valproat 40 mg/kg IV + 20 mg/kg ek doz Fenobarbital 20 mg/kg IV 50-100 mg/dak

SE Tedavisi Midazolam 0.2 mg/kg yükleme y (max( 2 mg/kg) - 0.05-2 2 mg/kg/saat civ Propofol 1-22 mg/kg yükleme y (max( 10 mg/kg) 1-1515 mg/kg/saat

Nonkonvulsif Status Epileptikus Komplikasyon Hastane komplikasyonları %39 enfeksiyonlar, solunum sistemi, nörolojik, dermatolojik Akut medikal hastalıkta %55 Epilepsili hastada %22

Nonkonvulsif Status Epileptikus Mortalite Mortalite %18 Akut medikal probleme bağlı NKSE: %27 Kriptojenik NKSE: %17 Epileptik hastada NKSE: %6

Nonkonvulsif Status Epileptikus Mortalite Varolan sistemik hastalık önemli Hastanede akut komplikasyonlar önemli Mental durum değişikli ikliğinin inin derecesi önemli EEG bulguları ile bir ilişki yok

Nonkonvulsif Status Epileptikus Epilepsi sekeli Epilepsi sekeli %43 Tekrarlayan NKSE %29 EEG de lateralizasyon gösterenlerde daha sıks

Status Epileptikus Kötü prognoz İleri yaş Hipoksi, akut semptomatik SE süresi EEG de burst supresyonların olması EEG de periyodik lateralize edici deşarjlar arjların olması (PLED)

İnme Tipleri İskemik: : % 80-85 85 Hemorajik % 15-20

PCA ACA

Genel Yaklaşı şım Akut inmeli hastada medikal destek: Hava yolu açıkla klığı ve solunum Kalp Kan basınc ncı Kan şekeri Vücut ısısı Sıvı ve elektrolit dengesi

Medikal Destekte Hedefler Solunum: Aspirasyonu önleme Kalp: Kan Basınc ncı: SDS < 20 SaO2 > %92-9595 Kalp hızıh 60-100/dakika Hipotansiyonun önlemek SKB > 100 mmhg DKB > 70 mmhg

Medikal Destekte Hedefler Kan Şekeri: < 150 mg/dl dl dede tutmak; gereğinde SC veya İV insülin tx Tedavi ne kadar agresi olmalı?? Vücut Isısı: < 37.5 C de tutmak

Vücut ısısı ve prognoz ölüm veya SSS<30 100 % 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 20% 10% 2% hafif 45-58 hipotermi normotermi hipertermi 40% orta 30-44 15% 10% 70% 50% 25% ağır 15-29 başlangıç strokşiddeti (SSS) 90% 70% 65% çok ağır 0-14

Medikal Destekte Hedefler Övolemi sağlanmas lanması: İzotonik NaCl: : 1-2cc/kg/saat1 Hipotonik sıvı (%5 dekstroz) kaçınmal nmalı Beslenme: Oral alım m kesilmeli Bulantı/ / kusmanın önlenmeli Ağrı kontrolü sağlanmal lanmalı

Antihipertansif Tedavi Sistolik KB>220 mmhg, Diastolik KB>120 mmhg (q5 dakika x 3) 1. seçenek: enek: Brevibloc premix protokolü 2. seçenek: enek: Beloc amp=5 ml=5 mg: IVP 5 mg, toplam 15 mg a kadar, 10-20 dakika ara ile

Antihipertansif Tedavi 24 saatte bazalin %15 ni ninden nden fazla KB düşürülmemeli Mümkün n olduğu u kadar nitratlar ve nitroprussid den den kaçınılmal lmalı (intrakranial basınç artışı ve kontrolsüz z KB düşmesi) d

İntraserebral kanama (İSK) Derin / subkortikal Kortikal / lobar

Lokalizasyon Derin - %49: Putaminal Talamik kaudat Lobar - %35 Serebellar - %10 Beyin sapı - %6 Pons ağırlıklı N. Afşar 6 Şubat Flaherty 2009 Stroke 2005;36: 934 YBU 93 Kursu

Tedavi: Genel Prensipler Nörolojik ve vital bulguların n yakın n takibi gerekli Nörolojik takip standart skalalar ile yapılmal lmalı: : NIH ve Glascow koma skalası (veya SSS, unified NS) KB, nabız, oksijenasyon,, ateş, beslenme, sıvı-elektrolit s bakımı

Tedavi: Genel Prensipler Komplikasyonların önlenmesi ve tedavisi Nöbet, aspirasyon,, enfeksiyon, DVT/PE Erken tekrarın önlenmesi Erken rehabilitasyon Spesifik tedavi Hematom büyümesini engelleme Cerrahi

Tedavi: Genel Prensipler Tüm İSK hastaları varsa inme ünitesi, yoksa YBÜ Ü nde en az 24 saat takip edilmeli (AHA, EUSI) Prognoz belirlemesi dikkatli yapılmal lmalıdır r (ilk 24 st içinde inde verilen DNR order ı kötü prognoz için in belirleyici olabilir) Becker, Neurology 2001; Hemphill III, Stroke 2004

ICH grading scale 5 ila 13 puan Ruiz-Sandoval, Stroke 2007;38: 1641 1644

Kan Basıncı: düzenlenmesi Kılavuzlar: AHA 2007, EUSI 2006 RCT çalışmalara dayalı değil KB yüksekliy ksekliği hematom genişlemesi ile ilgili olabilir Völüm artışı ise kötük prognoz ile ilişkili Hızlı KB düşmesi d olası iskemik alanı genişletebilir

AHA Kılavuzu 2007 SKB > 200 veya MAP > 150 mmhg: İV infüzyon ile agresif tx,, 5 dk KB takibi SKB > 180 veya MAP > 130 mmhg ve KİBAS VAR: İCP monitorizasyonu eşliğinde inde ve CPP > 60-80 mmhg olacak şekilde sürekli/arals rekli/aralıklı İV V tedavi SKB > 180 veya MAP > 130 mmhg ve KİBAS YOK: ılımlı KB düşürülmesi d (MAP 110 veya hedef 160/90 mmhg), sürekli/arals rekli/aralıklı İV V tedavi ve 15 dak.. klinik değerlendirme erlendirme

KB: Özet Hiperakut dönemde HT dikkatli olarak normalize edilebilir: SKB >160-180 mmhg; ; MAP >110-130 mmhg Güvenli Seçenekler: enekler: Metoprolol (Beloc 5mg/5ml) Esmolol (Brevibloc 100mg/10cc): Furosemid (lasix 20mg/2cc) Son seçenekler: enekler: Nitrogliserin (Perlinganit( 10mg/10cc, Nitroglycerin Na-Nitroprussid Nitroprussid (Nipruss): 0.25-(5)10 μg/kg/ g/kg/dak IV inf

DVT / PTE PROFLAKSİSİ Kompresyon çorabı, intermittant pnömatik kompresyon: ilk günden g başlanmal lanmalı (düşük k kanıt t düzeyi) d Yüksek riskli hastada yarı dozda sc UFH veya LMWH başlanabilir 7.ACCP kılavuzu: k Alberts, Chest 2004; Kelly-Stroke Stroke-2003

DVT / PTE PROFLAKSİSİ Kullanılan lan ajana göre g aptt veya anti- FXa takip edilmelidir Nörolojik olarak stabil hastada LMWH 2. günde g başlanabilir İnferior vena cava filtresi 7.ACCP kılavuzu: k Alberts, Chest 2004; Kelly-Stroke Stroke-2003

BEYİN ÖLÜMÜ

Beyin Ölümü Klinik tanım m / her koşulda olması gereken: Beyin fonksiyonlarının geri dönüşsüz kaybı Fizyopatolojik olarak intrakranial dolaşı şım m durmuştur.

Beyin Ölümü Nedenleri Erişkinler kinler: * Masif kafa travması * Kardiopulmoner arrest * İntraserebral hemoraji/sak * Geniş iskemik inme ve herniasyon * Fulminant hepatik ansefalopati

Beyin Ölümü Nedenleri Çocuklar: * Travmatik beyin hasarı * Bakteriyel menenjit * Asfiksi * Boğulma

Beyin ölümü tanısı konulabilmesi için dışlanması gereken durumlar Şiddetli elektrolit, asit-baz veya endokrin bozukluk Vücut ısısının n 32 o C altında olduması Hipotansiyon İlaç entoksikasyonu (örn: barbituratlar) Zehirlenmeler Nöromüsküler blok yapan ajanlar

Komanın geri dönüşlü nedenleri Metabolik ve Endokrin Adrenal Yetmezlik Hiperglisemi/keto asidoz Hiponatremi Hipoglisemi Üremi Hiperkalsemi İlaçlarlar IV anestezikler Kas gevşeticiler eticiler Trisiklik antidepresanlar Antikolinerjikler Bretilyum Diğer Nedenler Beyin sapı ansefaliti Hipotermi Şok Guillaine Barre Sendromu Besin zehirlenmesi Locked-in sendromu

Yaşa a Göre G Bekleme SüresiS YD - 2 ay; 48 saat 2 ay - 1 yaş; ; 24 saat 1 yaş 18 yaş; ; 12 saat Erişkin Ülkelere göre g değişken

Beyin ölümünün klinik tanısı Koma ve yanıts tsızlık Serebral yanıts tsızlık k ( Spontan / Uyaran ) Deserebre, dekortike postürü ( - ) Spinal kord refleksleri (primitif R. ±) Beyin sapı fonksiyonlarının n kaybı

Ağrılı uyarana yanıt Dekortike Postur: Hemisferik/Diensefalik Deserebre Postur: mezansefalon/üst pons

Beyin ölümünde refleksler Tendon refleksleri segmental spinal reflekslerdir Beyin ölümünde spinal şok döneminde d arefleksi olabilir

Beyin ölümünde refleksler Bir süre s sonra lezyon düzeyi d altında spinal kord canlılığı ığına bağlı anormal refleksler görülebilirg Ekstremitelerdeki refleks paterninin beyin ölümünde prognostik değeri eri yoktur

Beyin sapı fonksiyon kaybı Beyin Sapı (Mezensefalon, Pons, Medulla oblangata) Refleks yollarının n işlevleri i değerlendirilir. erlendirilir.

Beyin sapı fonksiyon kaybı Pupillerin büyüklüğü ve ışığa a reaksiyonu Göz z hareketleri Okülosefalik refleks Okülovestibuler refleks

Beyin sapı fonksiyon kaybı Fasiyal duyu ve motor yanıtlar tları Kornea refleksi Çene refleksi Ağrılı uyarı ile yüz buruşturma turma nın değerlendirilmesi erlendirilmesi Öğürme ve öksürme refleksi Apne testi

Pupiller 2. ve 3. kafa çiftleri Parlak ışığa a yanıts tsız, fiks, dilate ( 4-9 mm ) Yanlış değerlendirme erlendirme İlaç zehirlenmesi (narkotikler) CPR sonrası (adrenalin - atropin) Ağır r yüz y z yaralanmaları

Göz hareketleri Okülosefalik refleks Servikal travmada yapılmaz ( 2238 nolu kanun ) Başın orta hattan 90 o vertikal ve horizontal hareketi ile Normal Beyin Ölümü Gözler, baş hareketinin tersi yönünde hareket eder. Gözler, orbitada hareketsiz kalır

Göz hareketleri Okülovestibüler refleks Kalorik test 3, 6 ve 8. kraniyal sinirler değerlendirilir. Kulak zarı sağlam ve dış kulak yolu tıkalı olmamalıdır.

Kalorik test: buzlu su (10 100cc) Her bir kulak 50 ml buzlu suyla yıkanır. Buzlu su sonrası 1 dk beklenmelidir. Diğer kulak için 5 dk beklenmelidir.

Göz hareketleri Okülovestibüler refleks Kalorik test Normal Beyin Ölümü Gözler, yıkanan tarafa doğru deviye olur. Gözler, orbitada hareketsiz kalır.

Fasyal duyu ve motor yanıtları Kornea refleksi ( - ) Çene refleksi ( - ) Yüz z buruşturma ( - )

Öğürme ve öksürme refleksi Posterior farenks uyarımına öğürme yanıtı elde edilmez Trakeal aspirasyon işlemine öksürük yanıtı elde edilmez

Atropin testi 2 mg Atropin enjeksiyonu TAŞİKARDİ Beyin ölümünde görülmezg

Apne testi En önemli beyin sapı refleksi : solunum Test için i in ön n koşullar ; Vücut ısısı normale yakın n olmalı Sistolik kan basınc ncı > 90 mmhg olmalı Hipovolemik olmamalı PCO2 ve PO2 değerleri erleri normal olmalı PCO2; 30-40 mmhg PO2 > 200 mmhg (10-30 dk; %100 O2 )

Apne testinde karşılaşılan problemler Gerekli ön n koşullar ulların n sağlanmas lanmasında nda zorluk Apne testi sırass rasında hipoksi,, hipotansiyon, aritmi gelişimi imi Daha önceden akciğer problemi olması *Hipoksi *Kronik hiperkapni

Apne testi algoritması Gerekli ön koşulları sağla Mekanik ventilatörden ayır

Apne testi algoritması Gerekli ön koşulları sağla Mekanik ventilatörden ayır 8 dakika süresince solunumu gözle Karina üzerine O2 kanülü yerleştir (%100 O2 ve 6lt/dk)

Apne testi algoritması Gerekli ön koşulları sağla Mekanik ventilatörden ayır 8 dakika süresince solunumu gözle Karina üzerine O2 kanülü yerleştir (%100 O2 ve 6lt/dk) Solunum Var

Apne testi algoritması Gerekli ön koşulları sağla Mekanik ventilatörden ayır 8 dakika süresince solunumu gözle Karina üzerine O2 kanülü yerleştir (%100 O2 ve 6lt/dk) APNE Hipotansiyon Desatürasyon Kardiyak Aritmi YOK PCO2 > 60

Apne testi algoritması Gerekli ön koşulları sağla Mekanik ventilatörden ayır 8 dakika süresince solunumu gözle Karina üzerine O2 kanülü yerleştir (%100 O2 ve 6lt/dk) APNE Hipotansiyon Desatürasyon Kardiyak Aritmi YOK PCO2 < 60

Apne testi algoritması Gerekli ön koşulları sağla Mekanik ventilatörden ayır 8 dakika süresince solunumu gözle Karina üzerine O2 kanülü yerleştir (%100 O2 ve 6lt/dk) APNE Hipotansiyon Desatürasyon Kardiyak Aritmi VAR PCO2 < 60

Apne testi algoritması Gerekli ön koşulları sağla Mekanik ventilatörden ayır 8 dakika süresince solunumu gözle Karina üzerine O2 kanülü yerleştir (%100 O2 ve 6lt/dk) APNE Hipotansiyon Desatürasyon Kardiyak Aritmi VAR PCO2 > 60

Apne testi komplikasyonları Hipotansiyon Asidoz Kardiak aritmi Hipoksemi

Beyin Ölümü Destekleyici Testler Transkranial Doppler Ultrasonografi EEG BT Anjiografi / MRA Serebral anjiografi SPECT Duysal uyarılm lmış potansiyeller

Destekleyici Testler YD - 2 ay; 2 test 2 ay - 1 yaş; ; 1 test 1 yaş 18 yaş; Ülkelere göre g değişken Erişkin Ülkelere göre g değişken

Destekleyici testlerin yapılmas lması zorunlu durumlar Göz, kulak, akciğer hasarına bağlı klinik bakının n tam yapılamad lamadığı durumlar (ciddi fasyal travma, pupil deformitesi) Sedatif ilaç, aminoglikosid,antikolinerjik antikolinerjik, antiepileptik, kemoterapatik veya nöromuskuler bloker ilaçlar ların toksik düzeyi

Destekleyici testlerin yapılmas lması zorunlu durumlar Uyku-apne veya şiddetli akciğer hastalığı ığına bağlı kronik CO2 retansiyonu Organ naklinin hızlandh zlandırılması amacı ile Medikolegal olarak objektif dayanak içini in

TCD: beyin ölümü Klinik şüphe veya uyumsuz bulgular varsa gerekir Anjiyografiye göre g daha kolay EEG ye göre g YBÜ artefaktı daha az Multipl damardan kayıt t gerekli 30 dakika monitorizasyon öneriliyor Beyin ölümü riski olan kişilerde ilerde bazal tetkik olması önemli

TCD: beyin ölümü Diastolik akım kaybı Diastolik ters akım Ters akım Diastolik akım kaybı

Teşekkürler...