PLAN PEDIATRIK NÖBET VE STATUS EPILEPTIKUS Afebril nöbet Febril nöbet Status Epileptikus Yaklaşım Tedavide kullanılan ilaçlar Dr. Deniz Dedeoğlu Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı NÖBET Bir grup nöronun senkron tetiklenmesi ile ortaya çıkan paroksismal istemsiz motor, davranış değişikliği. Parsiyel (Basit, Komplike-konvulzif/nonkonvulzif) Jeneralize (konvulzif/nonkonvulzif) AFEBRİL NÖBET Epilepsi, provakasyonsuz 2 ya da daha fazla nöbet. ÖYKÜ ÖYKÜ Nöbetin karakteri Tetikleyebilecek olay Bilinç düzeyi Süresi Postiktal fenomen Sırıtma, dudak hareketi, dili ısırma İdrar- gaita inkontinansı Aura ya da görsel-işitsel halüsinasyon Ateş, travma, önceki nöbetleri, ilaç kullanımı, başka tıbbi hastalıkları ve aile öyküsü 1
ALTıN SORU YAŞANıLAN DURUM NÖBET MI YOKSA BAŞKA PAROKSISMAL OLAY Mı? Senkop (gözde kararma, sersemlik, soluk, terleme) GÖR (öz. yemekten sonra ağlama,bilinç açık) Siyanotik nefes tutma nöbetleri (nefes almayı keser, bilinç kaybı, gevşeme (bazen jeneralize kasılma- inkontinans ve hatta postiktali+) Dalıp gitme (daydreaming) (baş ve vücut postürü korunur, ismen çağırmakla ya da dokunmakla uyandırılabilir) Psödonöbet (gözünü sıkıca kapatır, açmanıza izin vermez, ağrılı uyarana yanıt vermez, postiktali yok) Migren, uyku bozukluğu, davranış boz., tik, psikojenik(psödonöbet, panik atak) MUAYENE Nöbet devam ediyorsa (A-B-C) Nöbet durmuş ise Vital bulgular Bilinç durumu (açık/postiktal/konfuze) Muayene (başta hematom? travma izi?) Pupiller refleks, meningismus, fotofobi, cilt peteşi, cafe au lait, ash leaf (kül yaprağı) döküntü LABORATUAR BULGULARı Stik ile kan glukozu Toksikoloji (ilaç maruziyeti/madde kull.) TKS, Biyokimya, kurşun düzeyi, amonyak, idrar aminoasiti, organik asit, antikonvulzan ilacın kan düzeyi LP > SSS enfeksiyonundan şüpheleniliyorsa. GÖRÜNTÜLEME Jeneralize nöbetse, fokal bulgu yok, travma öyküsü yoksa > BT ve MR ın katkısı sınırlı. Postiktal fokal defisiti (todd) uzun süre devam ettiyse, her zamanki bilinç düzeyine bir kaç saat sonra geri dönmediyse çekilmesi daha anlamlı. Travma varsa BT akut hemorajiyi, MR beyin hasarını ve kronik hemorajiyi daha iyi gösterir. TODD PARALIZISI Geçici, unilateral (bilateral, dizartri, görme boz.) fokal defisittir. 36 saate uzayabilir. Ort: 15 sa. SVO ile ayrımı imkansız olabilir. Hastaya SVO gibi yaklaşılmalıdır. l l 2
EEG TEDAVI Çoğu nöbet durmuştur. A-B-C. En yararlısı iktal EEG (nadir) Nöbet? Nöbetin tipi, rekürrensi, epilepsi, tedavi %10-20 epilepsili çocukta negatif çıkabilir. %5 normal çocukta ise anormal çıkabilir. Rektal diazepam > iv forma göre daha yavaş emilir ancak solunumu baskılama riski düşük. 0.2-0.5 mg/kg 5 yaşa kadar maks. 5mg 5 yaşından sonra 10 mg. 2. Dozdan sonrası?? TABURCULUK Anormal nörolojik muayene > yatış? İlk afebril nöbet, muayenede fokal bulgu yok, lab. testleri normal ve stabil ise > poliklinik İlk jeneralize nöbette yatışa gerek olmadığı gibi EEG si çekilene kadar ilaç da başlanmayabilir. TABURCULUK Aileler çocuklarını eve götürmek istemeyeceklerdir. Tek nöbetin beyine zarar vermediği Tekrar nöbetin önceden saptanamayacağı ancak çoğunlukla ilk 2 yıl içinde olabileceği Altta yatan nörolojik problemi, anormal EEG bulgusu ya da uyku ilişkili nöbet varsa risk artar. TABURCULUK Nöbetin süresi, status epileptikus gelişmesi, hatta ilk nöbetten sonra tedaviye başlanması rekurrensi etkilemez. Tedaviyi bekletmek uzun dönem prognozu değiştirmez. Hatta nöbet karakterini tanımamızı sağlar. ÖNERILER Tek başına banyo yapmaması, havuz kenarında dolaşmaması. Gereksiz kısıtlamalardan kaçınmak (spor) Tedaviye başlama kararı nörolog ile beraber karar verilmeli. 3
FEBRİL NÖBET FEBRIL NÖBET 6 ay 5 yaş arasında ateşle beraber olan ancak SSS enfeksiyonu, intrakranial patoloji, metabolik, toksik nedeni olmayan nöbettir. Basit FK; jeneralize TK, 15 dak kısa süren, 24 saate içinde bir daha tekrarlamayan nöbet. Komplike FK; fokal, 15 dak uzun süren, 24 saatte tekrarlayan nöbet. <6 ay ya da >5 yaş. EPIDEMIYOLOJI Çocuk populasyonun %2-5 Sıklıkla 2 yaş altı % 25-30 u 2. febril nöbetini geçirir. İlk nöbet 6-12 ay arasında ise rekürrens riski artar. Epilepsi riski; uzamış, fokal nöbet, gelişme geriliği olan, aile öyküsü olanlarda artar. 4
ÖYKÜ Ateşi yükselten her durumdan kaynaklanabilir (gastroenterit, ÜSYE,... aşılanma) Nöbetin tipi ve süresi Gelişme geriliği, ailede epilepsi Ateşe yol açan enfeksiyon odağı ğ bulunmalı l (SSS dışında) Nörolojik muayene intaktır. LABORATUAR BULGULARı Stik kan glukoz seviyesi İlk febril nöbet için lab. çalışmaya gerek yok. Komplike nöbette tam kan? (psödo-lökositoz) Elektrolit, TİT, kan ve idrar kültürü. BT?? MR?? EEG?? İlk febril nöbette yeri yok. LP?? TEDAVI 12 aydan küçüklerde öneriliyor. 12-18 ay arası düşün. 18 aydan büyük, nontoksik görünen hastada LP e gerek yok. Hava yolu > O₂ vermek. 5 dak uzun sürüyorsa antikonvulzan tedavi Asetaminofen 15 mg/kg po-pr İbuprofen 10 mg/kg po TEDAVI-PROFILAKSI FK benign doğası AKİ yan etki yelpazesi geniş Oral-rektal diazepam ateşli dönemde rekürrensi azalttığı kanıtlanmış. (ataksi, letarji, asabiyet) Antipiretik? Tek başına faydalı bulunmamış. TABURCULUK İlk nöbetten sonra taburculuk uygun. Bakteriyel enfeksiyon varsa uygun antibiotik başlanır. Aileye olayın benign doğası, ğ rekurrensin düşük olduğu, daha sonra epilepsi gelişme riskinin düşük olduğu anlatılmalı. 5
EPILEPSI RISKINI ARTTıRAN FAKTÖRLER Ailede epilepsi öyküsü Çok sayıda febril nöbet öyküsü İlk nöbet 12 ayın altında ise Gelişme geriliği, fokal nöbet, muayenede fokal defisit, i herhangi h bir nedenle çekilmiş i anormal EEG, BT, MR. STATUS EPİLEPTİKUS STATUS EPILEPTIKUS Nöbetin 30 dk ya da daha fazla sürmesi ya da 2 veya daha fazla nöbet arasında bilincin açılmaması (5 dk??). Jeneralize (konvulzif/nonk.) parsiyel (k/nk) Çoğunluğu ilk yıl olmak üzere genelde ilk 3 yılda Status 1/3 ü epilepsi başlangıcını gösterir. 1/3 bilinen epilepsili hastada görülür. 1/3 ü izole beyin hasarında görülür. STATUS EPILEPTIKUS Refraktör SE ise kan düzeyi sağlanmış 2 ya da daha fazla standart ilaçla kontrol altına alınamayan uzamış nöbet. Uzamış postiktalle gelen hastada; Öyküsünde uzamış postiktali olmayan hastalarda nonkonvulzif status epileptikus akla gelmeli. Acil EEG çekilemiyorsa antikonvulzan başlanması denenmelidir. ETIYOLOJI SSS ye ait ya da olmayan enfeksiyon İlaç değişimi Kafa travması Toksik madde maruziyeti (etanol) Tümör, vasküler lezyon, ilerleyen nörolojik bozukluk TEDAVI Hava yolu > O₂ vermek. Aspiratör hazır. Damar yolu aç. Entübasyon için hazır ol. (benzodiazepin) Stik şeker TKS, biyokimya (Ca, Mg), kanda AKİ düzeyi, toksikoloji. 6
TEDAVI AKİ AKİ ilk 5-10 dakikada başlanmalı, daha çok gecikmede nöbetin durması uzayabileceği gibi mortalite riski de söz konusu olabilir. 1. basamak: benzodiazepin 2. basamak: fosfenitoin, fenitoin, fenobarbital 3. basamak: valproik asit, levetirasetam, propofol LORAZEPAM 2-3 dk başlar >> 12-24 sa sürer. Respiratuar depres., sedasyon 0.1 mg/kg iv maks. 4 mg doz başına DIAZEPAM 1-3 dk başlar >> 15 20 dakika 0.1-0.3 mg/kg yavaş iv puşe Resp. depresyon, hipotansiyon, bradikardi, sedasyon Rektal olarak iv formu verilebilir. İlk doz 0.5 mg/kg ve sonraki dozlarda 0.25 mg/kg (mak. 20 mg) >> 5-10 dak. başlar. MIDAZOLAM 0.1 mg/kg IV...(2-3 dk.) 0.2 mg/kg IM...(15 dk.) 0.5 mg/kg (buccal mukozaya iv formu) Benzodiazepinler kısa etkililer. Nöbet kontrol altına alınınca uzun etkili ajanlara geçilmeli. FOSFENITOIN Fenitoin in ön ilacı, suda eriyebilir. Fenitoine tercih edilir. (daha güvenli) 1.5 mg fosfenitoin = 1 mg fenitoin IM verilebilir ve dozu, iv dozu ile aynıdır. Kanda pik düzeyine 3 saatte ulaşır. Parestezi Kc, bb yetm. olanlarda overdoz açısından dikkat! 20 mg PE/kg yükleme dozu 3-150 mg PE/kg/dk hızıyla infüzyonu yapılır. 7
FENITOIN Etkisi 10-30 dk başlar. Yükleme dozu 20 mg/kg Yetişkin: 50 mg/dk Çocuk: 1 mg/kg/dk. Hipotansiyon, kalp iletim bozukluğu (uzun QT) ki olursa infüzyon stoplanabilir, yavaşlatılabilir. Glukozlu solusyonda presipite olur. İdame: Başlangıç dozun yarısı 2-3 saatte (iv/oral) >> 4-8 mg/kg FENOBARBITAL Etki 10-20 dk başlar. 48 saatin üzerindedir. 20 mg/kg iv...100 mg/dk. Resp. depr, sedasyon, hipotansiyon (adiktif) Tüm doz verilmeden nöbet durursa geri kalan doz 1-2 saat içinde i oral ya da iv verilebilir. 4-6 mg/kg/gün >> kan değerine göre ayarla. VALPROIK ASIT BZ+FB > devam BZ ya da FB Hala devam ediyorsa BZ ya da FB bir doz daha verilebilir >> apne için yüksek risk >> hasta iyi ventile edilmeli gerekirse entubasyon için de hazır olunmalıdır. BZ verildi ise FB yerine fosfenitoin tercih edilmeli (tintinalli) SE, parsial, jeneralize, v.a. kullanan hastalarda. 15-20 mg/kg yükleme. Her 10-15 dk da tekrar mak. 40 mg/kg a kadar 5 mg/kg/st ten infüzyon. Yan etki düşük. (hipotansiyon) Sedasyon etkisi düşük. Metabolik hast. olanda dikkat > hepatik yetm. LEVETIRASETAM Jeneralize ya da partial refraktör SE. Böbrek ile elimine olur. Kc de metabolize olmaz. Daha fazla çalışma? PROPOFOL Hızlı ve kısa etkili Ciddi yan etki Hipotansiyon, apne, bradikardi 1-3 mg/kg yükleme sonrası 2-10 mg/kg/st inf. Monitörize et. Ambu ve entübasyon aletleri hazır bulundurulmalı. 8
GLUKOZ VE ELEKTROLIT Glukoz ve elektrolit boz. özellikle düşük değerleri nöbet nedenidir. AKİ lara yanıt vermez. Yerine koyma tedavisi yanıt verir. Glukoz 60 mg/dl (50 mg/dl tintinalli) i altında ise 0.5-1 g/kg Dx > %25 Dx 2-4 ml/kg GLUKOZ VE ELEKTROLIT Hiponatremi Öz <120 riskli. Hızlıca 120 üzerine çıkartılmalı. 24 saatten uzun dönemde normal değere yükseltilmeli. Hiponatremi+ i aktif nöbet = 3% NaCl HIPONATREMI <120 + nöbet HIPONATREMI <120 + nöbetsiz 3% NaCl (513 meq/1000 ml): Na deficit in total meq = [(kg) x (130 serum Na seviyesi) i) x 0.6] 20 dk fazla ya da.. 3% NaCl: 4 to 6 ml/kg ya da 20 ml/kg SF 1 saatin üzerinde. 3% NaCl: 4 to 6 ml/kg 20 dk fazla HIPOKALSEMI- HIPOMAGNEZEMI Hipokalsemi %10 Ca glukonat 0.3 ml/kg iv 5-10 dk. Hipomagnezemi 50 mg/kg iv 20 dk. EPILEPSI İlaç dozlarına bak. İlaçları düzenli kullanıyor mu? Yeni eklenen dozu değiştirilen ilaç? Enfeksiyon odağı araştır > bul ve tedavi et. Menenjit düşünülmüyorsa LP gereksiz. 9
VENTIKÜLOPERITONEAL ŞANT Altta yatan epilepsi? Şant çalışmaması? SSS enfeksiyonu? Farklı nöbet öyküsü, sıklaşan nöbet, uzamış nöbet > nöbet araştırılmalı. l Şant enf. > şant çalışmaması. Öz. daha önce enfeksiyon bulgusu varsa, ataksi varsa. ÇOCUK ISTISMARı Tam bir yere konamayan şikayet + nöbet?? Öz. <2 yaş nonfebril nöbet..sallanmış bebek send. Çoğu zaman subdural hematom. Başka travma bulgusu olmayabilir. (%30-70 kafa dışı travma) Şüphe: KCFT, pankreas enz. yüksekse batın-pelvik bt. Kemik grafileri, retinal muayene. TABURCULUK Uzun etkili AKİ verilen hastalar yatırılmalı. Sadece diazepam verildi, hasta stabil ise taburcu olabilir. Hala status içinde i olan hastanın yoğun ğ bakım ihtiyacı vardır. Teşekkürler.. Pediatric Emergency Medicine, 3e Tintinalli's Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide, 7e 10